Изучение закономерностей эстетического восприятия зубных рядов с использованием компьютерного редактирования 14. 00. 21 Стоматология
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
На правах рукописиУСАНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНАИЗУЧЕНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ЭСТЕТИЧЕСКОГО ВОСПРИЯТИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОГО РЕДАКТИРОВАНИЯ 14.00.21 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Ряховский ^ доктор медицинских наук, профессор И.М. Рабинович доктор медицинских наук, профессор С.И. Абакаров Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» Защита состоится «19» декабря 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Автореферат разослан «17» ноября 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина Общая характеристика работы. Актуальность темы. Люди с древних времен обращали внимание на красоту зубов, изменяли их согласно своим вкусам и представлениям (Максимовский Ю.М., Макеева И.М., 1998). Прогресс стоматологии, появление новых технологий, материалов, методов лечения сформировался в отдельное направление – эстетическую стоматологию. Сегодня красивая улыбка стала неотъемлемой частью имиджа благополучного человека и важным показателем качества жизни общества (Леонтьев В.К., 1999; Максимовский Ю.М., 1998). Требования пациентов к эстетике в области стоматологии резко возросли, что связано с изменяющимся менталитетом общества, появлением других жизненных целей и ценностей. Врач стоматолог- ортопед, создающий объект эстетического восприятия, которым является восстановленный зубной ряд, должен четко и определенно представлять себе критерии эстетики и ее роль в человеческом мировоззрении (Герасимович И.С., Болдырев Ю.А., 2002). Зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, расположение относительно свободных краев губ, пропорциональность и многое другое, все вместе взятое формирует красоту улыбки. И если на этом фоне появляется хотя бы один аномалийный признак, то он разрушает эту гармонию (Лебеденко И.Ю., 2000; Перегудов А.Б., 2006). Каждому человеку свойственно свое «эстетическое чувство». Неудивительно, что эстетические суждения, отношение к одним и тем же вещам и явлениям так несхожи, а порой противоречивы (Новак Н.В., 2002; Луцкая И.К., 2005). К сожалению, по окончанию лечения врач может столкнуться с такой проблемой, как неудовлетворенность пациента результатом лечения. Может иметь место «отсроченный эффект», когда спустя некоторое время пациент предъявляет претензии на несоответствие ортопедической конструкции его эстетическим вкусам и представлениям (Бойко В.В., 1999). Зрительное восприятие пациентом зубного ряда является решающим в оценке его эстетических качеств. Поэтому изучение особенностей зрительного восприятия является важной и актуальной темой в современной стоматологии. На наше зрительное восприятие оказывают влияния множество факторов, в том числе насколько часто мы смотрим на тот или иной объект. Те предметы, которые мы видим постоянно лучше «распознаются» нами, и какие-либо отклонения от их привычного образа быстрее замечаются. Размеры зубов, их форма, цвет, положение центральной линии и окклюзионной плоскости играют важную роль для оценки эстетических качеств зубного ряда. Разнообразные клинические ситуации в полости рта не всегда позволяют смоделировать идеальную, с точки зрения эстетики, ортопедическую конструкцию. В связи с развитием компьютерных технологий и широким их внедрением в медицинскую практику, появились новые возможности для изучения эстетических параметров зубов и улыбки. Выявление закономерностей эстетического восприятия зубных рядов может существенно облегчить задачу планирования эстетического результата стоматологического лечения. В современной отечественной литературе отсутствуют сообщения о том, какие нарушения эстетических параметров зубного ряда и в каких пределах являются заметными для зрительного восприятия. А так же на что обращают внимание врачи с различным опытом работы, зубные техники и пациенты при оценке эстетических качеств зубных рядов. В этой связи вышеизложенное подтверждает актуальность данной проблемы и определяет необходимость настоящего исследования. Цель исследования: Повысить качество ортопедического лечения на основе изучения особенностей зрительного восприятия зубных рядов для оптимизации планирования и достижения эстетического результата лечения. Задачи исследования:
Научная новизна исследования. Впервые определены отличия в зрительном восприятии врачами с различным опытом работы, зубными техниками и пациентами таких нарушений эстетических параметров зубных рядов, как изменение формы, яркости, пропорций зубов, смещение центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов, а так же изменение наклона резцовой линии и линии улыбки. Установлено, что способность замечать эстетические нарушения зубных рядов убывает в следующем порядке: врачи со стажем работы более 5 лет, зубные техники со стажем работы более 5 лет, врачи без опыта работы, и, наконец, пациенты. Впервые выявлены определенные закономерности зрительного восприятия зубных рядов. Установлено, что изменения длины и ширины зубов на верхней челюсти заметны в большей степени и определяются, в первую очередь, на верхних центральных резцах, затем на клыках и боковых резцах. На нижней челюсти обнаружена другая закономерность: боковые резцы, центральные резцы и, наконец, клыки. Любые симметричные изменения заметны в меньшей степени, чем асимметричные. Впервые установлено, что респонденты всех групп, в первую очередь, обращают внимание на изменения связанные с яркостью зубов, а потом уже на остальные эстетические нарушения. Впервые выявлено, что изменение длины зуба заметно в большей степени, чем увеличение его по ширине. Причем увеличение длины за счет режущего края замечается быстрее, чем за счет десневого края. Впервые определены пределы, в которых изменения эстетических параметров зубов не нарушают гармонию зубного ряда. Установлено, что эстетику зубного ряда не нарушает симметричное изменение по ширине верхних центральных резцов в пределах 10%. Является допустимым асимметричное изменение ширины верхних боковых резцов и клыков до 10% и симметричное увеличение их ширины в пределах 20%. Симметричное увеличение длины верхних центральных резцов за счет режущего и десневого края возможно в пределах 10%. Является допустимым изменение длины одного из верхних боковых резцов за счет десневого края до 10%, а так же симметричное увеличение их длины за счет режущего края до 10% и за счет десневого края до 20%. Симметричное увеличение верхних клыков за счет десневого края возможно в пределах 10%. Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о различии зрительного восприятия эстетических параметров зубных рядов среди врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов. Таким образом доказана целесообразность предварительного эстетического планирования результатов лечения. Использование полученных данных на практике позволит повысить эффективность планирования и достижения эстетического результата лечения зубов. Разработанные графические материалы могут быть использованы в учебных программах для проведения профессиональных тренингов специалистов. ^
^ Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и интернов. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ЦНИИС (2007), IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС. Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений современных технологий протезирования, сложного челюстно-лицевого протезирования «ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них в центральной печати - 1. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 16 таблицами и 125 рисунками. Список литературы содержит 140 источников, из них отечественных – 62, зарубежных – 78. ^ Материал и методы исследований Исследование особенностей зрительного восприятия эстетических параметров зубных рядов проводилось в четырех группах респондентов. Каждая группа состояла из 10 человек: 50% мужчин, 50% женщин. Общее количество респондентов: 40 человек. Первую (1-ю) группу составили стоматологи-ортопеды, имеющие стаж работы более 5 лет - 10 человек. Во вторую (2-ю) группу вошли начинающие врачи, не имеющие самостоятельного опыта работы (ординаторы) - 10 человек. Третья (3-я) группа состояла из зубных техников (стаж работы более 5 лет) - 10 человек. Четвертая (4-я) группа была представлена пациентами - 10 человек. Все респонденты имели нормальное цветовосприятие, а также 100% остроту зрения (исходную или скорректированную оптикой). При отборе в группы учитывался опыт работы по специальности стоматология: 1-я группа – более 5 лет; 2-я группа – до 1 года; 3-я группа – более 5 лет; 4-я группа – без опыта работы. Исследование проводилось в 2 этапа. На 1 этапе - было обследовано 240 человек в возрасте от 18 до 27 лет. Из них было отобрано 30 человек с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом. Были сделаны фотографии их лиц в фас, фотографии улыбки и зубных рядов. Полученные фотографии зубных рядов демонстрировались 1 и 2 группам респондентов. Из 30 фотографий врачи-стоматологи выбрали 7 зубных рядов, которые, по их мнению, обладали наилучшими эстетическими качествами, гармонично сочетали цвет, форму, размер и положение зубов. Особое внимание уделялось пропорциональности и симметричности зубных рядов, а так же расположению центральной стоматологической и резцовой линий. На 2 этапе исследования на отобранных электронных фотографиях зубных рядов и лиц с помощью компьютерного двухмерного моделирования были проведены следующие виртуальные изменения эстетических параметров: - увеличена ширина передних зубов верхнего и нижнего зубных рядов на 10%, 20% и 30% от их первоначального размера (252 фотографии); - увеличена длина передних зубов верхней челюсти за счет десневого и режущего края на 10%, 20% и 30% от их первоначального размера (252 фотографии); - изменена форма (треугольная, квадратная) передних зубов (42 фотографии); - изменена яркость передних зубов верхней и нижней челюсти на 5%, 10%, 15% (504 фотографии); - смещена центральная линия верхнего и нижнего зубных рядов относительно средней линии лица на величину, равную 10%, 20% и 30% от ширины верхнего центрального резца (42 фотографии); - изменен наклон на 4°, 5°, 6° (63 фотографии): а) резцовой линии зубов относительно зрачковой линии; б) линии улыбки относительно зрачковой линии; в) резцовой линии зубов и линии улыбки относительно зрачковой линии. В результате было получено 1155 изображений. Их демонстрация группам респондентов проводилась в несколько этапов. Был создан электронный каталог изображений зубных рядов и лиц, на основе которого составлялась презентация. Картинки демонстрировались в случайном порядке. В исследовании размеры зубов, демонстрируемых на экране монитора, соответствовали естественным. При оценке эстетических аспектов зубных рядов и улыбок респонденты не были ограничены во времени. Изучение особенностей зрительного восприятия видоизменений зубного ряда проводилось с помощью анкетирования. Анкета по каждому зубному ряду включала вопросы, касающиеся геометрических размеров, формы, яркости зубов, а так же расположения зубных рядов относительно зрачковой и средней линий лица (рис. 1.).
Рис. 1. Анкета. Все ответы респондентов оценивались по трем критериям:
Для решения поставленных задач использовалось следующее оборудование и компьютерная техника: персональный компьютер на базе процессора Celeron с тактовой частотой 2.5 MHz и оперативной памятью 1Gb; видеокарта GeForce 6600GT 256Mb; цифровой фотоаппарат OLIMPUS 140 S; фотоаппарат YASHICA DENTAL EYE. В качестве программной оболочки использовалась операционная система WINDOWS XP. Изменение эстетических параметров на электронных фотографиях зубных рядов проводилось с помощью графического редактора «Adobe Photoshop 7.0» (русскоязычная версия). Результаты собственных исследований и их обсуждение. Особенности зрительного восприятия зубов при изменении их ширины. При асимметричном увеличении по ширине одного из передних зубов верхней челюсти, наиболее заметным для всех респондентов оказалось изменение центральных резцов (табл. 1). Увеличение боковых резцов по ширине было чуть менее заметно по сравнению с клыками. ^
При асимметричном изменении ширины одного из нижних фронтальных зубов, в отличие от зубов верхней челюсти, респонденты в большей степени обращали внимание на дисгармонию в области боковых резцов, затем центральных и, в последнюю очередь, клыков (табл. 2). ^
На симметричное увеличение ширины верхних боковых резцов и клыков на 10% респонденты всех групп вообще не обратили внимания, определив данные изменения как норму. Симметричные изменения ширины на 20% в области боковых резцов и клыков отметили меньше 50% респондентов всех групп. Симметричное увеличение зубов по ширине на 30% так же больше всего оказалось заметным в области центральных резцов, а меньше всего в области боковых резцов (табл. 3). ^
Симметричное изменение ширины нижних центральных резцов на 20% менее заметно, чем боковых резцов. Это объясняется тем, что нижние центральные резцы являются самыми маленькими зубами. И их увеличение по ширине в пределах 20% воспринимается как норма и не нарушает эстетических качеств зубного ряда. В то время как увеличение боковых резцов по ширине заметно в большей степени и влияет на восприятие центральных резцов (табл. 4). ^
При увеличении ширины зубов достаточно распространенными были «относительные ошибки», когда ответ респондента был связан с проведенным изменением. Так, при увеличении ширины нижних боковых резцов на 20% и 30%, респонденты обращали внимание, в первую очередь, на то, что центральные резцы выглядят узкими. Так же на фоне широких нижних клыков нижние резцы кажутся уже, чем они есть на самом деле. При симметричном увеличении нижних центральных резцов на 30%, когда данные зубы преобладали по ширине над боковыми резцами и клыками, большинство пациентов (4-я группа) воспринимали данное изменение, как норму по аналогии с верхним зубным рядом. ^ Асимметричное изменение по длине верхнего центрального резца за счет режущего края на 10% отметило больше 50% респондентов всех групп. Следующим наиболее заметным оказалось изменение в области клыков, увеличение которых по длине уже при 10% давало достаточно большой процент правильных ответов. Увеличение по длине в области боковых резцов было в меньшей степени заметно, чем центральных резцов и клыков. Их клиническая коронка изначально, как правило, меньше, чем у других зубов фронтальной группы и поэтому изменения в пределах 10% для большинства респондентов оставались незамеченными (рис.2).  центральный резец боковой .резец клык ^ Асимметричное увеличение длины на 20%, передних зубов в области режущего края так же менее всего заметно для боковых резцов. При увеличении длины верхнего бокового резца за счет режущего края на 20% были достаточно распространены относительные ошибки (рис.3), из которых следует, что уровень расположения режущего края бокового резца влияет на восприятие положения соседних зубов и резцовой линии. В том случае, когда правый боковой резец был длиннее левого, респонденты отмечали, что правый клык расположен ниже левого, а резцовая линия во фронтальном участке имеет наклон.  центральный резец боковой .резец клык ^ Несимметричное изменение длины за счет режущего края на 30% одинаково заметно, как в области центральных резцов, так и в области боковых резцов и клыков (рис.4).  центральный резец боковой резец клык ^ Те же закономерности были отмечены и при изменении длины передних зубов за счет десневого края, однако, эти изменения заметны в меньшей степени, чем в области режущего края (табл. 5). ^
Симметричные изменения по длине верхних центральных резцов за счет режущего и десневого края незаметны в пределах 10%. Увеличение по длине на 30% данных зубов, как за счет режущего, так и за счет десневого края существенно нарушает гармонию зубного ряда и отмечалось всеми респондентами. При увеличении на 20% мнение респондентов разделилось, как среди пациентов, так и врачей, и определялось индивидуальными предпочтениями. Респонденты в разных группах считали преобладание центральных резцов над боковыми резцами и клыками эстетичным. При увеличении центральных резцов по режущему краю их доминирование над остальными зубами фронтальной группы становится более выраженным, чем при удлинении за счет десны (табл. 6, 7). ^
Симметричное увеличение длины бокового резца на 10% за счет режущего края воспринималось всеми респондентами как норма. При удлинении на 20% режущий край боковых резцов располагается на одном уровне с центральными резцами, что было заметным в основном для врачей и зубных техников. Только 20% пациентов отреагировали на данное изменение, остальные - не увидели в этом нарушение эстетики. Симметричное увеличение длины боковых резцов за счет режущего края на 30% отметили все респонденты, так как при этом их клиническая коронка становится больше, а режущий край выступает за пределы окклюзионной линии и нарушает эстетическую гармонию зубного ряда (табл. 6). Симметричное увеличение длины боковых резцов за счет десневого края на 30% воспринимается, как эстетический изъян, в то время как, изменение на 10% воспринимается, как норма (табл. 7). Симметричное увеличение длины клыка за счет десны становится достаточно заметным при 20%, а изменение на 30% большинством респондентов, оценивалось как нарушение эстетических характеристик зубного ряда (табл. 7). ^
Симметричные изменения длины зубов за счет режущего и десневого края менее заметны, чем асимметричные изменения тех же зубов. Исключением из данной закономерности является симметричное удлинение клыков по режущему краю, которое становится заметным уже при 10% для всех респондентов (рис.5). Симметричное удлинение клыков придает зубному ряду «агрессивное» выражение и воспринимается негармонично.  центральный резец боковой .резец клык ^ Таким образом, увеличение по длине центральных резцов является заметным в большем проценте случаев, чем боковых резцов и клыков. В целом, изменение длины зубов за счет десневого края респонденты видели реже, чем за счет режущего края. Несимметричные отклонения в области отдельных зубов в большей степени обращают на себя внимание, чем симметричные изменения. Изменение по длине зубов заметно в большей степени, чем их увеличение по ширине. ^ По результатам нашего исследования наиболее заметным является асимметричное изменение формы центрального резца. На различия по форме боковых резцов в большей степени обращали внимание врачи и зубные техники. Пациенты отличие формы видели в меньшей степени и обращали внимание на данный эстетический дефект в самую последнюю очередь. Изменение формы одного из верхних клыков является чуть менее заметным, по сравнению с центральным и боковым резцами для всех групп респондентов (рис.6).  центральный резец боковой .резец клык ^ В то же время, когда оба центральных резца имеют треугольную форму, при наличии квадратных по форме боковых резцов и клыков, это выглядит гармонично и воспринималось всеми респондентами как норма. Напротив, если центральные резцы квадратные по форме, а боковые – треугольные, этот факт вызывает чувство дисгармонии и обращает на себя внимание. При этом респонденты указывали не на то, что зубы разные по форме, а то, что у них отличается десневой контур. Поэтому положение десны играет важное значение, и её коррекция может повлиять на восприятие формы зубов в зубном ряду. На симметричное изменение формы клыков респонденты практически не обращали внимание (рис.7).  центральный резец боковой .резец клык ^ Таким образом, несимметричное изменение формы зубов является более заметным, чем симметричное изменение. Чем дальше зуб располагается от центральной стоматологической линии, тем изменение его формы заметно в меньшей степени. ^ Наиболее заметно изменение яркости как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения верхних центральных резцов. Причем, уменьшение яркости, в результате которого зубы приобретают темный цвет, определялось респондентами быстрее, чем увеличение яркости (табл. 8,9,10,11). При изучении особенностей восприятия цвета зубных рядов достаточно были распространены относительные ошибки. Так, например, увеличение яркости центральных резцов воспринималось как норма, однако, при этом соседние зубы, выглядящие на их фоне более темными, показались респондентам не эстетичными. При увеличении яркости боковых резцов на 5% и 10% центральные резцы воспринимались респондентами, как самые темные зубы на верхней и нижней челюсти. В свою очередь яркость клыков влияет на восприятие цветовой гармонии всей передней группы зубов. Если яркость клыков уменьшить, то есть придать ^
Таблица 9^
Таблица 10^
Таблица 11^
им более темный оттенок, то резцы будут выглядеть на их фоне светлее, чем они есть на самом деле, что воспринимается гармонично. При увеличении яркости клыков, центральные и боковые резцы будут зрительно казаться темнее и соответственно менее эстетичными. Таким образом, изменяя яркость клыков в пределах 5-10%, можно влиять на восприятие цвета остальных зубов фронтальной группы. При оценке яркости все респонденты большее внимание уделяли фронтальной группе зубов верхней челюсти. Довольно часто даже явные изменения на 15% яркости зубов нижней челюсти оказывались не замеченными. ^ На смещение центральной линии верхней челюсти на 10% обратили внимание только врачи (1-я и 2-я группы). Дисгармонию при смещении на 20% отметили так же в основном респонденты 1-ой и 2-ой групп. Смещение на 30% оказалось заметно в большой степени, чем на 20%, но так же в основном только для врачей и зубных техников. В то время как 60% пациентов не обратили на данное изменение внимания (рис.8).  10% 20% 30% ^ На смещение центральной линии нижнего зубного ряда относительно средней линии лица респонденты обращали меньше внимания, чем на смещение верхнего зубного ряда. Смещение центральной линии нижней челюсти на 10% и 20% пациентами вообще оказалось незамеченным. А на смещение на 30% отреагировали только 20% респондентов 4-ой группы (рис.9). Зрительно определить центральную линию нижнего зубного ряда часто бывает трудно из-за того, что нижние центральные и боковые резцы похожи по размеру и форме.  10% 20% 30% ^ Таким образом, на дисгармонию при смещении центральной линии зубного ряда относительно средней лицевой линии обращали внимание в основном врачи. Зубные техники реагировали больше на несовпадение центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов. Для пациентов большее значение имело одинаковое обнажение зубов с правой и левой стороны, а смещение центральной линии относительно средней линии лица оставалось часто ими незамеченным. ^ В большей степени респонденты обращали внимание на изменение наклона зубного ряда относительно зрачковой линии, в то время как изменение наклона губ респонденты считали более естественным. Наклон зубного ряда и линии улыбки относительно зрачковой линии равный 4° отметили респонденты 1-ой и 2-ой группы. В то же время, наклон равный 6° обратил на себя внимание всех респондентов и воспринимался как эстетический изъян (табл. 12). Наше исследование показало, что изменение наклона резцовой линии или линии губ заметно в меньшей степени, если не происходит оголения маргинальной десны. В том случае, если маргинальная десна видна только с одной стороны, не зависимо от угла наклона, это нарушает эстетическое восприятие зубного ряда. Если резцовая линия наклонена параллельно линии губ, то для зрительного восприятия это заметно в меньшей степени, чем только наклон резцовой линии относительно зрачковой линии. Наклон линии улыбки до 5° градусов, по мнению респондентов 2, 3 и 4 групп, не нарушает эстетических характеристик лица и выглядит естественным. А, равный 6° уже негативно отражается на зрительном восприятии респондентов (табл. 12). ^
ВЫВОДЫ
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям