Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение, врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной. Современное оборудование и оснащение.
|
|
Скачать 2.01 Mb.
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Кафедра ортопедической стоматологии ПАТОЛОГИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ, ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ, СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЁМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ Владикавказ – 2006 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 1. Тема: Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение, врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной. Современное оборудование и оснащение. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории. Система дезинфекции, стерилизации, а также техника безопасности в клинике и лаборатории. Сдача технического минимума с регистрацией в специальном журнале. Медицинская документация, правила её заполнения. Цель занятия: Изучить основополагающие принципы ортопедической стоматологии, принципами организации ортопедического отделения, зуботехнической лабораторией и рабочего места врача-стоматолога ортопеда, и зубного техника, со стоматологическим оборудованием, правилами внутреннего распорядка ортопедического отделения, правилами приёма больных, оформлением медицинской документации. Студент должен знать: структуру стоматологической поликлиники, ортопедического отделения и зуботехнической лаборатории, а также их санитарно-гигиенические нормативы, систему дезинфекции и стерилизации и технику безопасности в клинике и лаборатории. Студент должен уметь: правильно и грамотно заполнять медицинскую документацию. Структура практического тематического занятия
Вопросы для повторения. 1. Ортопедическая стоматология, её цели и задачи. 2. Особенности оказания стоматологической помощи в клинике ортопедической. 3. Гарантийные обязательства по качеству проведённого лечения. 4. Максимальные сроки лечения ортопедического больного. 5. Кто пользуется правом бесплатного протезирования, и кто имеет льготы? Вопросы для контроля знаний.
Краткое содержание занятия. Стоматологическая поликлиника в своем составе имеет следующие отделения (кабинеты): терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое. Ортопедическое отделение состоит из ортопедической клиники и зубопротезной лаборатории. Структура ортопедического отделения представлена в ЛДС 1. Стоматологическое ортопедическое лечение состоит из ряда процедур, осуществляемых врачом-ортопедом в клинике и зубным техником в зубопротезной лаборатории. Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную работу нескольких врачей-ортопедов. Клиническое отделение (кабинет) имеет рабочие места врачей, стол для гипса, сестринский блок, стерилизационный блок. Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано стоматологическим креслом, электрической турбинной бормашиной, врачебным столиком, плевательницей, осветительным прибором, винтовым стулом. Расстановка оборудования. Стоматологическое кресло устанавливают напротив окна так, чтобы обеспечить достаточный доступ дневного света. Стоматологическая установка находится слева от больного. Реостат включения бормашины должен находиться справа от кресла, у ног врача, чтобы можно было работать, сидя на винтовом стуле. Врачебный столик предназначен для размещения необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов. Инструменты ортопедического отделения. Боры колесовидные - для снятия металлических коронок. Дискодержатели. Карборундовые и алмазные камни и головки. Диски сепарационные - металлические и алмазные. Шпатели широкие - для замешивания гипса и других оттискных материалов. Шпатели - для замешивания цемента. Коронкосниматели и крючки - для снятия металлических коронок. Щипцы крампонные - для изгиба кламмера, краев металлических коронок. Наконечники прямые, угловые и турбинные. Щипцы клювовидные - для поправки края металлической коронки. Ножницы для металла. Нож для гипса. Наковальни с зуботехническим молотком из металла - для обработки коронок. Бумага наждачная - для шлифовки пластмассы. Горелка нагревательная спиртовая. Чашки резиновые для замешивания гипса. Металлические ложки - для получения слепков. Фрезы металлические - для поправки пластмассового протеза. Пустер для высушивания коронок. Копировальная бумага - для припасовки на челюсти зубного протеза и проверки смыкания зубов. Зубоврачебное зеркало. Зеркало. Зубоврачебные пинцеты. Зонды прямые и угловые. Структура зуботехнической лаборатории. Рабочее место зубного техника Для изготовления зубного протеза в лаборатории необходима организация в ней нескольких комнат (блоков): заготовительной (основной), гипсовочной, формовочной, полимеризационной, паяльной, полировочной, литейной. ^ предназначена для выполнения ряда основных процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных чубов). Для выполнения процессов, связанных с изготовлением протезов, необходимо иметь специально оборудованное рабочее место для зубного техника. Это специальный стол, высотой 70-75 см. Поверхность стола спереди имеет полукруглый вырез. По центру выреза к краю стола укреплен деревянный выступ (для упора при работе). Непосредственно под вырезом в столе находятся ящики (для хранения инструментария, сбора отходов). К рабочему столу подведен газ (стол оснащен газовой горелкой, необходимой для подогревания инструментов, плавки легкоплавких металлов). На столе также должен быть осветительный прибор, шлифовальный мотор (слева от работающего), на нем целесообразно устанавливать рукав бормашины или специальную зуботехническую бормашину. ^ предназначена для получения гипсовых моделей, гипсовки их в кювету, освобождения готовых протезов от гипса и т.д. Для этого в ней размещают стол с 2-3 отверстиями для отходов гипса, ящиками (для хранения кювет, артикуляторов, окклюдаторов), водопроводными кранами. На столе также устанавливается ящик (бункер) для хранения гипса, пресс для выдавливания гипса из кювет. ^ предназначены для приготовления пластмассы и изготовления пластмассовых протезов (полимеризации пластмасс). Паяльная комната необходима для проведения процесса паяния различных частей протезов. В литейной комнате устанавливаются литейные аппараты, предназначенные для отливки деталей зубных протезов из различных сплавов металлов. ^ оснащена несколькими специальными аппаратами (с мощными пылеуловительными системами), с помощью которых полируют протезы, завершая их изготовление. Зуботехнические инструменты, без которых зубной техник не может приступить к работе:
Оборудование и оснащение. Конструирование современных бормашин идет по пути увеличения скорости вращения бора, уменьшения размеров бормашины и повышения её надежности в работе. В настоящее время широко применяются турбинные бормашины, в которых бор вращается с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. Скорость вращения бора в них составляет 300000-500000 оборотов d минуту. Применяются боры из сверхпрочной стали (твердосплавные) и с нанесением алмазной крошки (алмазные). Современные конструкции стоматологических кресел отличаются более современными формами, лучшей отделкой и надежностью в работе. Управление креслом электрифицированное, отклонение спинки по вертикали в пределах 90° осуществляется с помощью кнопок, расположенных сбоку на спинке кресла. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории. Для организации стоматологического кабинета на одно рабочее место должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным освещением, площадью не менее 14 м2 (примерно 4,3x3,3 м). На каждое дополнительное кресло добавляется площадь не менее 7м2. Кабинет необходимо обеспечить искусственным освещением. Стены должны быть светлые, покрашенные краской мягких тонов, а пол покрыт линолеумом. Мебель в кабинете должна быть расставлена рационально, так, чтобы были созданы благоприятные условия для работы врача и медсестры. В зуботехнической лаборатории основная (заготовочная) комната должна иметь: высоту не менее 3-3,5 м, объем 13 м3 (не менее 4 м2 на каждого работающего), стены гладкие, крашенные в светлые тона, полы кафельные или деревянные, покрытые линолеумом, световой коэффициент не менее 1/5, угол падения световых лучей на рабочем месте не менее 25-27°. Основная комната должна быть снабжена специальной вентиляцией, водой. Система дезинфекции. Дезинфекцию медицинских изделий проводят перед стерилизацией. Дезинфекции подвергают изделия, используемые для проведения оперативных манипуляций при наличии гнойных процессов, при работе с инфекционными больными, с лицами, перенесшими гепатит. Дезинфекции подвергаются также изделия, не имеющие контакта с раневой поверхностью и инъекционными препаратами: а) стоматологические инструменты из металла и стекла, применяемые для осмотра; б) стоматологические наконечники; в) стоматологические зеркала; г) боры, диски; д) шпатели металлические; е) инструменты и другие изделия из пластмассы и резины; ж) медицинские приборы, аппараты, оборудование (в том числе стоматологический столик); з) санитарно-техническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили водопроводных раковин); и) уборочный материал; к) помещения, предметы обстановки. Для дезинфекции изделий медицинского назначения используются следующие методы:
а) погружение в тройной раствор (формалин - 2,0, фенол - 0,3,двууглекислый натрий - 1,5) на 45 мин; б) погружение в хлорамин 1% на 30 мин - при кишечных и воздушно-капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии (гриппи другие болезни); в) погружение в хлорамин 3-5% на 4 часа (при туберкулезе и вирусном гепатите); г) погружение в перекись водорода 3-4% на 3 часа (при туберкулезе и вирусном гепатите). После дезинфекции изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезраствора. Дезрастворы применяются однократно. Стерилизация в клинике и лаборатории. Перед стерилизацией инструменты, лотки, стаканы и другие изделия моют под проточной водой, затем погружают в моющий раствор (20 г пергидроля, 5 г моющего средства и 975 мл воды) на 15 мин. Затем промывают щеткой в течение 3 мин. Обработанные изделия вновь ополаскивают проточной водой, высушивают и стерилизуют. Стерилизации подвергаются: перевязочные материалы, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающихся с раневой поверхностью, стеклянная посуда, изделия из резины и пластмассы. Методы стерилизации:
Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц и бактериологические лаборатории СЭС - 2 раза в год. Срок хранения простерилизованного изделия - 3 суток. Раствор перекиси водорода можно использовать 7 суток при условии его хранения в темной емкости. В настоящее время в клинике ортопедической стоматологии все инструменты ортопедического кабинета, за исключением наконечников и зеркал, стерилизуют в сухожаровых шкафах при температуре 160-180°С, в течение 30-40 мин. Наконечники обрабатывают, протирая снаружи спиртом. Зубные зеркала должны находиться в антисептическом растворе не менее 45 мин. Перед употреблением зеркало следует промыть дистиллированной подои. В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку оттисков (из термомассы и гипса), погружая в раствор диоцида (1:5000) на 5 мин. От палочек Коха (туберкулез) оттиски лучше сначала замочить в 5% растворе хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение 20 мин, предварительно промыв их водой и высушив инфракрасным светом. Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, сдаваемых в починку, используют 5% раствор перекиси водорода в сочетании с моющими средствами. Выдерживают с подогревом 1 час. Врачу-стоматологу в целях профилактики инфицирования во время работы следует пользоваться перчатками и маской. Это является методом предупреждения ВИЧ-инфекции (СПИДа). Техника безопасности в клинике и лаборатории. Техника безопасности при работе на электроприборах. Все электрические приборы должны быть заземлены, причём чем мощнее прибор или аппарат, тем больше должно быть поперечное сечение заземляющего привода. Электроприборы можно включать в специально оборудованные розетки. Большое значение в борьбе с производственной вредностью имеет вентиляция. Вентиляция должна быть приточно-вытяжной. Техника безопасности при работе с газовыми и спиртовыми горелками: горелка должна быть чистой, а рабочее пламя голубого цвета. Лица, пользующиеся газовыми приборами, должны проходить обязательный техминимум с переэкзаменовкой и получением разрешения на право работы. При работе со спиртовыми горелками нужно помнить, что она может вспыхивать вследствие перегрева конденсированных паров. Зажженная горелка должна быть отодвинута от края стола, а волосы работающего спрятаны под шапочку. Пластмасса состоит из порошка и жидкости. Жидкость (смесь эфиров) летуча и огнеопасна. Попадая в организм через органы дыхания и кожу, жидкость оказывает на него неблагоприятное действие. Поэтому нужно работать в маске и перчатках. На работах с профессиональными вредностями показана дополнительная плата за вредность. Для отбеливания металлических деталей используются кислоты. При составлении отбела, в состав которого входит серная кислота, сначала берут нужное количество всех компонентов, а лишь затем вливают серную кислоту в воду. ^ Бензин используется в качестве горючего вещества в паяльном аппарате. Нужно брать только неокрашенный (неэтилированный) бензин. Хранят бензин в герметической упаковке, в холодном помещении, под замком. ^ В технической лаборатории должны быть огнетушители, в паяльной комнате - ящик с песком. К работе в технической лаборатории не допускаются лица моложе 18 лет. Они должны пройти инструктаж по технике безопасности с регистрацией в журнале. Документация ортопедического отделения.
При приеме больных необходимо правильное, тщательное, подробное, т.е. четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни больного. История болезни, являясь юридическим документом, должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться и все осложнения при лечении или в изготовлении протеза. Не допускаются исправления, вычеркивания, подчистка записей. Ошибки бывают у работников всех профессий, но ошибки врача, в силу особенности профессии, приобретают особое значение, поэтому их просто не должно быть, а для этого нужны знания. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения, дату приема пациента и проводимые мероприятия: наставления и рекомендации больному. Учётно-отчётная документация врача-ортопеда представлена в ДЦС 2. ^ Ортопедическое отделение (зав. отделением)
^ Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043У). Дневник учета работы врача (форма № 039-4У). Листок ежедневного учета работы врача (форма № 037-1/У). Заказ-наряд для изготовления протезов. Требование в кассу для оформления заказа-наряда. Талон назначения на приём. Учебно-ситуационные задачи.
Контрольные ситуационные задачи. 1. У больного 30 лет, имеющего частичную потерю зубов в области 25, 26, 27 имеется зубоальвеолярное вертикальное выдвижение зубов-антогонистов. Поставьте диагноз и назначьте лечение. 2. У больного при зондировании 16 на окклюзионной поверхности зонд задерживается в фиссуре. Диагноз? Лечение? 3. Больной жалуется на боли при накусывании в области 43. Объективно: зуб интактный, перкуссия положительна. Диагноз? Лечение? 4. У больного слизистая десны в области 31, 32, 33 и 41, 42, 43 зубов гиперемирована, отёчна, при надавливании выделяется гной. Зубы на перкуссию реагируют положительно. Имеется обильное отложение зубного камня в области указанных зубов. Ваше решение? Задание на дом. 1. Техника безопасности. Общие положения. Обязанности студентов на кафедре и в клинике ортопедической стоматологии. Обязанности медицинской сестры и мед. брата, санитарки и санитара. 2. Перечислить оборудование стоматологического кабинета, отделения. 3. Дать перечень методов обследования стоматологического больного. 4. Документация ортопедического отделения. 5. Правила заполнения истории болезни и другой документации в клинике ортопедической стоматологии. 6. Стерилизация и дезинфекция предметов медицинского назначения. Литература Обязательная:
Дополнительная:
^ Тема: Патология твёрдых тканей зуба. Классификация и этиологические факторы. Методы обследования, диагностика, дифференциальная диагностика. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов. Определение метода лечения: консервативное с применением светоотверждаемых композитов или ортопедическое лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями. Цель занятия: Изучить виды дефектов твёрдых тканей зуба. Ознакомиться с основными зубопротезными конструкциями, восполняющими и замещающими дефекты твердых тканей зуба. Студент должен знать: Виды патологических дефектов твёрдых тканей зуба. Классификацию и этиологические факторы. Студент должен уметь: обследовать, проводить диагностику, дифференциальную диагностику, определять метод лечения патологии твёрдых тканей зуба. Студент должен ознакомится: с основными принципами и понятиями этиологии, клиники и методах ортопедического лечения патологии твёрдых тканей зубов. Структура практического тематического занятия
Вопросы для повторения 1. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета.
Вопросы для контроля знаний
Практическая работа Демонстрация ассистентом больных с патологией твёрдых тканей зубов различной этиологии. Культура врачебного приема. Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям. Самостоятельная работа студентов: приём больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, заполнение истории болезни, оформление наряда на выполнение клинических и лабораторных этапов). Краткое содержание занятия К патологии твёрдых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения. Кариес зуба. Изучению проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике) посвящено много научных исследований. Однако она остается актуальной во всем мире, и поиски ее разрешения продолжаются. Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям после их лечения. Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и её восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полное отсутствие коронки чуба устраняют с помощью штифтовых конструкций. Некариозные поражения зубов делят на две основные группы [В.К. Патрикеев, 1968]:
^ возникает в результате нарушения белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим факторам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию. Очаговая одонтодисплазия возникает в нескольких рядом стоящих зубах. Клинически определяется шероховатая поверхность, желтоватая окраска, неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная гипоплазия возникает в период формирования и минерализации зубов под влиянием заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в организме ребенка. При системной гипоплазии нарушается строение эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Гипоплазия режущих краев способствует повышенной стираемое™ твердых тканей зубов и приводит к эстетической неудовлетворенности пациента. При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один или два зуба, причем только постоянные. Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочтение отдают ортопедическим методам - покрытие пораженных зубов протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний. ^ (эмалевые капли, жемчужины) представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Это поражение твердых тканей нужно учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении металлокерамических конструкций. ^ (пятнистая эмаль) возникает вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений. При флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят разные нарушения как формы и структуры твердых тканей зубов, так и эстетики лица. В.К. Патрикеев (1956) выделяет пять форм флюороза зубов. Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба. При штриховой и пятнистой формах флюороза обычно ортопедическое лечение не проводят. ^ (синдром Стейнтона-Кандепона) - наследственное нарушение развития зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов. Лечение дисплазии Кандепона только ортопедическое. ^ Этиология не выяснена. Возникает в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Эрозия проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде овального дефекта эмали с гладким твердым дном. Если невозможно устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение. ^ Этиология заболевания не выяснена. В прогрессировании клиновидных дефектов играют роль механические и химические факторы (зубные щетки и порошки, деминерализующее действие кислот), а также эндокринные нарушения, заболевания ЦНС и желудочно-кишечного тракта. Клиновидные дефекты обычно располагаются на вестибулярной поверхности зуба в пришеечной области. С.М. Махмуджанов (1968) различает 4 группы клиновидных дефектов: 1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, но с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям; 2) поверхностные клиновидные дефекты, убыль ткани определяется визуально в виде щелевидных повреждений эмали, происходит усиление гиперстезии шеек зубов; 3) средние (глубина 0,2-0,3 мм); 4) глубокие (протяженность более 5 мм с поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы). Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные. При клиновидных дефектах лечение направлено на укрепление структуры зуба и устранение гиперстезии дентина, а также местное пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности перелома коронки зуба показано ортопедическое лечение. ^ - повышенная чувствительность их к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твёрдых тканей зубов и болезнях пародонта. Ю.А. Федоров (1981) выделяет следующие формы гиперстезии дентина. A. По распространенности: ограниченную и генерализованную (ограниченная наблюдается после препарирования зубов под коронки или вкладки, а генерализованная - при болезнях пародонта, патологической стираемое™ зубов). Б. По происхождению: гиперстезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба (в области кариозных полостей, после препарирования зубов); гиперстезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба (в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта). B. По клиническому течению: I степень - ткани зуба реагируют на температурный раздражитель (порог электровозбудимости 5-8 мкА);II степень - ткани зуба реагируют на температурные и химические раздражители (порог электровозбудимости 3-5 мкА); III степень -ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1,5-3,5 мкА. ^ эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает комплекс нарушений в зубочелюстной системе. Ортопедические методы лечения имеют свою специфику. ^ Цель обследования ортопедического больного заключается в выявлении этиологии и pjvjbhtm заболевания, установлении степени и характера морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, связи и взаимодействия этих нарушений с другими органами и системами (см. схему ООД "Обследование больного"). Клиническое обследование проводится по схеме в определенной последовательности, что определяет сущность заполнения истории болезни. Схема истории болезни Субъективные данные: паспортная часть; жалобы больного; анамнез. Объективные данные: осмотр лица больного; осмотр полости рта (слизистой оболочки, зубов, зубных рядов, челюстных костей, прикус). Методы объективного обследования: перкуссия, зондирование, пальпация. При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, влажность, выраженность подслизистого слоя, места прикрепления уздечек и тяжей слизистой. Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Начинают осмотр зубов с правой стороны верхней челюсти, затем осматривают левую с переходом на нижнюю челюсть, продолжают осмотр слева направо. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет - в правой. После осмотра и оценки состояния твердых тканей зуба проводят перкуссию (выстукивание) зуба, зондирование, пальпацию (пальпаторно или с помощью пинцета определяют подвижность зуба). При оценке состояния зубных рядов определяют:
Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют: наличие костных выступов (экзостозов), торуса, выраженность челюстно-подъязычной (внутренней косой) линии, уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани челюстей. Заканчивают описание обследования полости рта видом прикуса. Кроме обследования полости рта, определяют состояние височно-ниж-нечелюстного сустава (пальпация и проведение R-логического исследования - томограмма ВНЧС) и мышц головы и шеи (проведение пальпаторного исследования состояния височной, жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышц). При этом определяют их тонус, устанавливают болезненные зоны. ^ Статические методы определения эффективности жевания основаны на применении цифровых коэффициентов, выраженных в процентах (методы Агапова и Оксмана). Эти методы применяются в практике при постановке функциональной части диагноза. ^ Метод физиологических жевательных проб позволяет получить правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении после протезирования по степени измельчения пищи (метод Христиансена, Гельмана, Рубинова). Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенапол-ненных сосудов, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Проводят реодентографию (исследуют кровообращение в зубе), реопародонтографию (в тканях пародонта) и реоартрографию (в околоушной области). Гнатодинамометрия - метод определения жевательного давления на определенном участке зубного ряда. Этим методом выявляют выносливость пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке, что необходимо знать при протезировании несколькими протезами. Мастикациография - запись жевательных движений нижней челюсти. Рубиновым подробно разработан этот метод, а также расшифровано значение каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение и динамику восстановления движений нижней челюсти. Методы исследования функционального состояния жевательных мышц. Миография - запись изменения биопотенциалов мышцы (каждая скелетная мышца выполняет работу и имеет запас энергии - биопотенциал), которая проводится на электромиографе. Миотонометрия - изменение тонуса жевательной мышцы (в граммах) Вспомогательные методы. Рентгенография (внутриротовой снимок) позволяет осуществлять объективный контроль изменений в пародонте, качества пломбирования корневых каналов, наличия воспалительных изменений в периодонте и т.д. Ортопантомография, панорамная рентгенография позволяют получить рентген снимок всех челюстей с расположенными на них зубами. Проводится также изучение диагностических моделей. Диагностика. Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этио-патогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма, в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или локального характера. В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический характер и состоит из двух частей: 1) морфологический диагноз, в котором отмечают: а) основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов) и его осложнения (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение высоты прикуса и т.д.); б) сопутствующие заболевания - стоматологические (гингивит, кариес) или общего характера (диабет, хронический гастрит); 2) функциональный диагноз (производят расчет эффективности жевания по Оксману). При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез. Проверка гипотез предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием). Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определенному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сходных заболеваний. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство, как по количеству совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний по отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, редко сопровождающих предполагаемое заболевание. Следует использовать принцип исключения через противоположность. Например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой зубов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова-Годона, так как одновременно может быть установлено снижение высоты нижнего отдела лица за счет стираемости фронтальной группы зубов. Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со сходными заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных симптомов, можно приблизиться к основному диагнозу. При дифференциальной диагностике следует придерживаться правила: проверять все возможные варианты, определять сходное в различном и различия в сходном. Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочисленные специфические медицинские способы различения сходных болезней. В основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики, лежит логический закон достаточного основания. Он гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность положения, необходимо привести доказательство ее, указать основание истинности этих исходных позиций. Достаточным обоснованием следует считать совокупность существенных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обуславливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов. Обоснование может в каждом отдельном случае быть различным, но каждая мысль должна быть доказательной. Достоверность диагноза предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые также должны быть обоснованными. Логический закон достаточного основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание и А". Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим объясняется трудность достаточно обоснованного распознавания сложных патологических процессов, требующих применения дифференциальной диагностики. ^ План лечения, т.е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Прогноз заболевания - научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, успехе ортопедического лечения. ^ Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако при дефектах П. IV классов по Блэку решить проблему восстановления формы и функции пломбированием не удается. В настоящее время создана новая перспективная группа пластмасс - "композиты" (в полимерный материал в большом количестве введен минеральный наполнитель). Считают, что композиционные пластмассы можно использовать для пломбирования любых видов кариозных полостей. Имеется около 60 композиционных систем (адаптик, консайз, эвикрол, микрорест и др.). Но в связи с необходимостью предварительного протравливания эмали кислотой при применении композитов отмечают реакцию пульпы в случае использования их без прокладки даже при среднем кариесе. При наличии дефектов зубов рекомендуют применять вкладки (инлей). Это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях. Применение вкладок сокращает частоту возникновения вторичного кариеса. При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные виды коронок и штифтовых конструкций (см. ЛДС "Несъемные протезы"). Определение метода лечения: консервативное - с применением светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями. Композитные материалы, отвердевающие под воздействием галогенного света, применяются для реставрации зубов и для пломбирования (вследствие кариеса, гипоплазии, стираемое™, повреждения, аномалии). При помощи композитов можно восстанавливать коронки зубов, производить облицовку передних зубов при цветоизменении, коррекцию формы и цвета для улучшения эстетики, накладывать пломбы при всех классах по Блэку. Их можно применять и для реконструкции углов зубов и культи зуба. Реставрацию выполняют в одно посещение. При пломбировании композитами учитываются все оттенки цветовой гаммы, степень прозрачности соответствующих участков зуба. Реставрацию зубов производят композитами: коризма, корадент, ЗМ, призма, дайрект, прайм бонд, изопаст, тетрик, синтак, спектрум, гелио прогресс, силюкс и др. Все эти материалы характеризуются широкой цветовой гаммой, высокой цветоустойчивостью на протяжении нескольких лет, достаточной механической прочностью и малой токсичностью для зуба (его пульпы). Композиты по цвету и прозрачности не отличаются от естественных зубных тканей, а отсутствие оптической границы и окрашивания пищевыми красителями линии соединения между композитом и эмалью свидетельствует об их прочной связи. Композиты отвечают самым высоким эстетическим требованиям. Высокая степень краевого прилегания уменьшает риск возникновения вторичного кариеса. Высокая резистентность к стиранию обеспечивает надежность реставрации. Следовательно, показанием к реставрации могут служить как потеря зубных тканей, так и внешне интактные коронки зубов, если у пациента деформированы зубные ряды. Эти материалы дают долговечные пломбы. Несмотря на возросшие возможности непосредственного восстановления зубов, часто используют непрямые методы изготовления протезов с помощью зубного техника. Ортопедические методы лечения показаны: при нарушении целости и анатомической формы коронок зубов, изменении цвета зубов, нарушении прикуса, патологической стираемое™ зубов, заболеваниях пародонта. Вкладки изготавливают на зубы с интактной пульпой и депульпиро-ванные, когда большая часть коронки сохранена. При поражении более трех поверхностей коронки зуба применяют искусственную коронку. При отсутствии коронки зуба и наличии корня без патологических изменений изготавливают штифтовые конструкции (имеет значение состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них). ^ Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и чашек для замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук и использование врачом маски и перчаток, чистого халата и шапочки. Нельзя отвлекаться, вести посторонние разговоры. Приемы воздействия на пациента могут быть разными: разъяснение, убеждение, успокоение. При приеме больного необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: "Не навреди". Пациент в поликлинике должен чувствовать себя комфортно. Следует обеспечить акустическую изоляцию зала ожидания от кабинета. Желательно использовать музыку, телевизоры. Цвет помещений должен быть мягким. Необходимо сочетание спокойных оттенков. Обеспечить в клинике приятный запах можно с помощью введения естественных масел в систему кондиционирования. В конкурирующем мире клиент требует высоких стандартов и качества обслуживания. ^ Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных эмоций. Во время психотерапевтической подготовки следует устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. Нa возникающие вопросы необходимо давать полные ответы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. С первого же посещения необходимо завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов. Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. Это обычно способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его поведенческие реакции и тип ЦНС. Залогом успеха лечения является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста. Замена врачей крайне нежелательна. Долгое ожидание больным приема усиливает тревожное состояние еще до того, как он встретится с врачом. Одной из важных задач на амбулаторном приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание положительных эмоций на приеме у стоматолога достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на больного. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью, склонностью к эффектным реакциям, больные с невротическими нарушениями. Для больных пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического поражения ЦНС целесообразно применение фенибута, мебикара или препаратов из группы бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам) в сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,0015), пирацетам (0,01-0,2) или бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами. Указанные корректоры уменьшают выраженность побочного действия без существенного ослабления анксиолитического эффекта. Противопоказаниями к применению сильнодействующих транквилизаторов являются тяжелая миастения, заболевание глаукомой, вождение транспортных средств. ^
^
Учебные ситуационные задачи 1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 11, 21, 22 на 1/4. Остальные зубы интактны. Ваша тактика в этом случае? План лечения. 2. Больному 25 лет. Коронки 15,16,17, 25,26,27, 35,36,37, 45,46,47 зубов разрушены кариозным процессом, имеются полости - по 2 в каждом зубе. Режущие поверхности 11,12,13, 21,22,23, 31,32,33, 41,42,43 стёрты незначительно. Диагноз? План лечения? Ваша тактика.
Контрольные ситуационные задачи
Диагноз? План лечения?
Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала? Задание на дом 1. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает дефект коронки зуба. 2. Дефекты твёрдых тканей кариозного и некариозного происхождения. Клиника. Диагностика. 3. Показания и противопоказания к применению искусственной металлической коронки. 4. По каким признакам систематизируют коронки. Литература Обязательная:
Дополнительная:
^ |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям