Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение, врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной. Современное оборудование и оснащение.

Показания к применению	Материалы	Методы изготовления
	дня изготовления вкладок
При патологической	Сплав на основе золота	Прямой
стираемости зубов	Платина	Косвенный
При всех 5-ти классах	Серебряно-палладиевый
кариозных полостей	сплав
по Блэку	Пластмасса
Как опорная часть	Фарфор
включенных	Воск для вкладок
мостовидных протезов

Учебные ситуационные задачи.

1. После моделирования вкладки воском прямым способом врачу не удаётся извлечь восковую репродукцию из полости.

В чем ошибка врача? Ваша тактика?

2. Во время припасовки вкладки, при изготовлении её косвенным путём, произошёл отлом стенки зуба.

В чем ошибка врача? Ваша тактика?

3. После формирования восковой репродукции вкладки и выведения её при помощи штифта штифт отделяется от восковой модели.

В чем ошибка? Ваша тактика?


Контрольные ситуационные задачи

1. При припасовке пластмассовой вкладки, изготовленной косвенным способом, вкладка не полностью входит в полость?

В чем ошибка? Ваша тактика?

2. После припасовки готовой вкладки, изготовленной прямым способом, поверхность вкладки оказалась ниже уровня поверхности зуба.

В чем ошибка? Ваша тактика?


Задание на дом

1. Опишите детально клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок из фарфора.

2. Опишите клинико-лабораторные этапы изготовления металлической вкладки.


Литература

Обязательная:

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.

2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. -М., 1977.

3. Илъина-Маркосян Л.В. Руководство по ортопедической стоматологии. - 1974.

4. Копейкин В.Н. и др. Зубопротезная техника. - 1978.

5. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. - 1993.

6. Лекционный материал.


Дополнительная:

1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов. - 1994.

2. Копейкин В.Н., Пономарева В.А., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология.-1988.


^ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 6.


Тема занятия: "Искусственные коронки, их виды, классификация слепки и слепочные массы, методика определения центральной окклюзии. Требования препарирования зубов при изготовлении штампованной коронки".

^ Цель занятия: изучить виды и классификации искусственных коронок, показания и противопоказания к их изготовлению; научиться снимать слепки различными оттискными массами; освоить методику определения центральной окклюзии.


^ Структура практического занятия

Этапы	Обеспечение занятия		Время
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля	(мин)
1. Инструктаж преподавателя		Метод, рекомендации,	5
		таблицы, ЛДС
2. Контроль исходных знаний		Контрольные вопросы	20
1. Решение ситуационных		Ситуационные	10
учебных задач		учебные задачи
4. Теоретический разбор темы			40
5. Курация студентами боль-	Кресло стома-	Фантомы головы,	1 ч 45 мин
ных. Самостоятельная рабо-	тологическое,	слепочные материалы
та студентов. Препарирование	инструментарий,
на фантоме головы под штампов,	слепочные ложки
коронку
6. Подведение итогов
7. Контроль результатов усвоения			10
8. Задание на дом			5

Вопросы для повторения

1. 
   Клинические обоснования ортопедического лечения искусственными цельнометаллическими штампованными коронками.
   
2. 
   Препарирование зубов при изготовлении коронки. Методы обезболивания.
   
3. 
   Набор инструментов для препарирования зубов.
   
4. 
   Требования к правильно отпрепарированному зубу под цельнометаллическую штампованную коронку.
   
5. 
   Снятие слепка (рабочего и вспомогательного) эластическими материалами.
   

6. 
   Характеристика альгинатных оттискных материалов. Оттискные массы.
   
7. 
   Получение гипсовых моделей.
   
8. 
   Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.
   

Содержание занятия

Разрушение коронки зуба кариозным процессом происходит в несколько стадий, в результате изменяются конструкции протезов и методы протезирования. При сохранении большей части коронки протезирование производят вкладками, а в случаях значительного разрушения коронки зуба для восстановления анатомической формы приходится изготавливать искусственные коронки.

Искусственная коронка - это несъемный протез, воспроизводящий форму естественного зуба.

Показаниями к изготовлению коронок являются:

• 
  значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломб и вкладок;
  
• 
  изменение цвета коронки зуба;
  
• 
  неправильная форма коронки зуба;
  
• 
  неправильное положение зуба на челюсти.
  

К изготовлению коронок прибегают при восстановлении высоты нижнего отдела лица, при патологической стираемости твердых тканей зубов, при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки (шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки являются опорными элементами, и когда коронки являются опорой для кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки зависит от величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду, назначения ортопедического аппарата, опорным элементом которого является коронка.

Препарирование - это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба в целях создания условий для покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу путем сошлифовывания необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба.

При препарировании зубов важным моментом является положение руки, удержание наконечника в руке и, самое главное, фиксация руки во избежание нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта.

Препарирование зуба под цельнометаллическую штампованную коронку начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным карборундовым или алмазным металлическим диском. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащую слизистую. Диску следует придать направление, параллельное апроксимальным стенкам обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой, равный толщине металла (0,25-0,3 мм), сохраняя контуры жевательной поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной бумагой, сложенной в восемь слоев, или полоской разогретого носка, помещенной между препарируемыми зубами и антагонистами. Затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной п оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.

Препарирование зубов без обезболивания бывает очень болезненно, а нередко сопровождается общей реакцией, выражающейся в изменении кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувстве страха, возбуждении. Для предупреждения подобного осложнения перед препарированием зубов с живой пульпой необходимо произвести обезболивание.

^ Методы обезболивания при препарировании зубов.

1. 
   Общие: наркоз закисью азота, фторотаном, ротиланом.
   
2. 
   Местные: инфильтрационная, проводниковая анестезии (новокаин, тримекаин, лидокаин, байкаин, сентакаин).
   
3. 
   Премедикация (малые) и ранее - большие транквилизаторы (андаксин, амизил, триоксазин, трифтазин).
   
4. 
   Сочетание транквилизаторов с анестезией.
   
5. 
   Применение острых, центрированных абразивных инструментов и сочетании с водяным охлаждением и частыми паузами.
   

При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анестезией.

При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести про-иодниковую анестезию. По окончании препарирования снимают рабочий и вспомогательный слепки.

В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по хи-мческому составу и свойствам оттискные массы. Каждая из них имеет положительные и отрицательные качества, позволяющие применять её в определённых случаях. Следует помнить, что не может быть массы, пригодной для всех видов оттисков. Врач должен иметь в своем распоряжении большой ассортимент оттискных масс, чтобы выбрать наиболее соответствующий поставленным задачам.

В настоящее время делаются попытки классифицировать оттискные массы. Так, И.М. Оксман разделяет все оттискные материалы на четыре группы: 1) кристаллизирующиеся (гипс, эвгенолоксицинковые пасты); 2) термопластические массы (стенс, воск, массы Вайнштейна, Керра, адгезаль и др); 3) эластические (альгеласт, стомальгин, упин, кальцинат, гидроколлоидная масса и дупльфлекс); 4) полимеризующиеся (редонт, норакрил и др.). В последнее время выделена ещё одна группа - 5) силиконовые массы (сиэласт, дентафлекс, экзофлекс и др.).


^ Примерная схема классификации слепочных материалов

^ СЛЕПОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ЭЛАСТИЧЕСКИЕ					ТВЁРДЫЕ
альгинатные	силиконовые	поливинил-силоксановые	тиоколовые		обратимые	необратимые
					термоплас-тические	Гипс цинкоксиэв-геноловые
альгиноселиконовые				гидроколлоидные

^ Кристаллизующиеся оттискные массы.

Гипс-сульфат кальция. Он получается из природного путём специальной обработки, во время которой его дробят и подвергают обжигу. В процессе обжига двухводный сернокислый кальций (CaSO₄ • 2Н₂О) теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный (полугидрат -(CaSO₄)2 Н₂О). Затем гипс просеивают через сито, добавляют красители и вещества, улучшающие вкус. В качестве последнего используют мятное масло.

Гипс долгое время был основным материалом для оттисков. Это объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и др.).

Оттискную массу готовят путём замешивания порошка гипса с водой. Время затвердевания гипса может быть сокращено путем добавления к воде или к порошку ускорителей (сульфат калия, сульфат натрия, хлорид натрия). Чаще всего слепочную массу готовят путем замешивания порошка гипса с 2,5-3% раствором хлорида натрия. Каждая новая партия гипса должна проверяться на скорость схватывания, в соответствии с чем и подбирается концентрация хлорида натрия.

Гипс применяется в ортопедической стоматологии для снятия оттисков с зубного ряда и челюсти при изготовлении штампованных металлических коронок, съемных протезов и для отливки моделей.

При снятии оттиска гипсом на верхней челюсти ложку с гипсом отдавливают в направлении от дистальных зубов к медиальным. На нижней челюсти - наоборот.

При снятии оттиска гипсом возможны осложнения: рвота, травма мягких тканей, удаление зубов, перелом зуба, вывих нижней челюсти, перелом челюсти, аспирация.

Репин (Чехия) - цинкоксиэвгеноловый материал, выпускается в тубах (основная и катализаторная массы). Используется при снятии оттисков с беззубых челюстей индивидуальными ложками.

^ Эластические оттискные материалы.

В настоящее время для слепков широко применяют так называемые альгинатные оттискные массы. Для их получения была использована способность альгиновой кислоты образовывать с некоторыми металлами, главным образом натрием и калием, эластические нерастворимые гели (стомальгин, альгеласт, эластик-дупльфлекс, упин).

Стомальгин представляет собой порошок тонкоизмельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен.

Для получения оттискной массы в резиновую колбу насыпают порошок и мерным сосудом добавляют воду в пропорциях, указанных в инструкции. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля, и масса может не приобрести необходимой эластичности. Замешивать массу надо быстро, путем растирания её о стенки резиновой чашки. После замешивания образуется густая, иногда липкая, прилипающая вначале к рукам масса. Для того, чтобы распределить ее равномерно по ложке, шпатель следует смочить холодной водой. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять ложки с отверстиями диаметром 2-3 мм, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 мм. При отсутствии подобной ложки на дно стандартной или индивидуальной ложки следует наклеить полоску липкого пластыря. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смачивают холодной водой и вводят в полость рта.

При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса, вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к металлу ложки. Вводя ложку в рот, следует удерживать её в этом положении определенное время. Давление на ложку или её передвижение вызовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что будет причиной искажения отпечатка. Альгинатные массы эластичны при резкой и кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает остаточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка.

Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике. К этим свойствам относятся простота употребления, эластичность. Последнее позволяет слепку растягиваться без нарушения принятой при отделении формы. Это свойство делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Масса позволяет при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта.

^ Термопластические оттискные массы.

К этой группе оттискных масс относятся масса Вайнштейна, стене, ортокор, дентафоль, масса Керра.

Масса Вайнштейна является отечественным термопластическим материалом. Массы №1 и №2 применяются при снятии оттисков с беззубых челюстей, масса №3 - для снятия оттисков с одиночных зубов при изготовлении вкладок и полукоронок. Составными частями термопластической массы Вайнштейна являются эфиры канифоли, церазин, парафин, тальк, красители, ванилин. К массе №3 добавляют воск (18%).

Термопластическая масса размягчается при нагревании ее до 50-60°С.

К термопластическим оттискным массам относятся дентафоль и ортокор. Дентафоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал становится пластичным при нагревании и затвердевает при температуре полости рта, давая точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного ложа, слюной не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. По качеству аналогичен австрийскому оттискному материалу адгезиаль.

Ортокор - оттискной материал с продолжительной фазой пластичности, применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев протеза при их коррекции с использованием функциональных проб. Его можно применять при отвесных и пологих, не имеющих поднутрений альвеолярных отростках, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза может вызвать оттяжки, и таким образом происходит деформация края оттиска. Материал непригоден для получения компрессионных оттисков.

Разновидностями эластомерных слепочных материалов являются силиконы. Различают два вида силиконовых слепочных материалов: С-силиконы и А-силиконы.

1. 
   вид - широко распространенная группа слепочных материалов, таких, как сиэласт, Stomaflex, Xantopren, Optosil, Alphasil. Название С-силиконы произошло от первой буквы английского слова condensation (конденсация), указывающей на то, что реакция полимеризации происходит по конденсационному типу. Одним из главных недостатков этих материалов является их значительная усадка в короткое время после получения слепков, что обязывает отливать модель почти сразу после снятия слепка. Другой минус - гидрофобность. Поэтому перед введением материала в полость рта протезное поле должно быть по возможности сухим.
   
2. 
   вид (А-силиконы) назван так по первой букве слова additional (дополнительный). Это означает, что реакция полимеризации происходит по дополнительному типу без выделения побочных продуктов. Эти материалы называются ещё виниловыми силиконами или винилполисиликонами. Представители этой группы - Reprasil, Provil, Express, Rapid, Extrude,Correct VPS Panasil, Ermocil и др. Размерная стабильность их настолько велика, что отливку моделей можно откладывать на недели. Специальные добавки делают их гидрофильными, т.е. они допускают наличие небольшого количества влаги в области протезного поля. Эти материалы универсальны и могут использоваться для разных типов слепков с различной степенью вязкости:
   

1. 
   очень высокая - для предварительных слепков и съемного протезирования;
   
2. 
   высокая — для предварительных слепков, несъемного и съёмного протезирования;
   
3. 
   средняя - в основном для съемного протезирования;
   
4. 
   низкая - корригирующая, для двойных слепков.
   

Чем выше вязкость - тем меньше текучесть. Существуют также материалы, обладающие свойством тиксотроптости. Это проявляется в том, что во время замешивания и сразу после него материал текуч, затем он становится более вязким, сохраняя смачивающие свойства, что позволяет намести его из шприца на зубы верхней челюсти, не боясь, что он стечет вниз.

Материалы средней вязкости должны быть низкостатическими -не сдавливать и не сдвигать слизистую во время снятия слепка. А-силиконы представлены в виде основной и каталитической паст одинаковой консистенции, замешиваемых в пропорции 1:1, А-силиконы могут выделять водород в первые часы после реакции полимеризации, и если модель отливается в то время, когда выделение газа еще не закончено, гипс будет испещрен мелкими пузырьками. Отливку модели лучше отложить на 1-2 часа, не опасаясь усадки. Микропористость может вызвать и попадание воздуха it материал во время замешивания. Наложение корригирующей пасты вокруг зуба должно быть непрерывным, совершающимся одним круговым движением. Если этого не сделать, можно получить дефект в слепке. Кроме того издержками могут быть оттяжки. Они характеризуются смазанным контуром проснимаемой детали. Чаще всего это вызвано тем, что при введении материала он уже начал твердеть и терять пластичность. Основная и корригирующая пасты должны принадлежать к одной группе материалов.

^ Определение центральной окклюзии. Термин "окклюзия" определяет любые возможные положения зубных рядов, при наличии меньшего или большего количества контактирующих зубов в течение какого-то определенного промежутка времени. Термин "артикуляция" (А.Я. Катц) определяет положение нижней челюсти по отношению к верхней челюсти, образующееся при перемещении нижней челюсти, осуществляемом жевательной мускулатурой. Все зубные протезы изготавливают на основе анатомических соотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии. Чтобы сопоставить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии, врач в клинике предварительно должен зафиксировать ее в полости рта, а затем перенести клинические ориентиры на модели. Для этой цели служат восковые базисы с окклюзионными валиками.

Основные признаки центральной окклюзии:

1. 
   Смыкание зубов при наибольшем количестве контактов.
   

Одновременное сокращение жевательных и височных мышц (поднимателей).

3. Суставная головка располагается у основания ската суставного бугорка.

Дополнительные признаки центральной окклюзии:

1. 
   Средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами.
   
2. 
   Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки при ортогнатическом прикусе.
   
3. 
   В области боковых зубов перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров зубов нижней челюсти (в трансверзальном направлении), каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб также имеет двух антагонистов - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют11, 21, 38 и 48 зубы, которые имеют только одного антагониста). Медиально-щечный бугор верхнего первого моляра при центральном соотношении челюстей находится в поперечной борозде между мезиальным и дентальным щечными буграми нижнего первого моляра.
   

ЛДС

^ Показания к ор- топедическому лечению искус- твенными корон- ками.	Обширные де-фекты коронко-вой части зуба кариозного и не-кариозного про-исхождения	^ Изменение цве-та коронковой части зуба (при флюорозе, гибе-ли пульпы)	При патологи-ческой стирае-мости для повы-шения высоты нижнего отдела лица и предуп-реждения даль-нейшего стира-ния эмали	^ Аномалии фор-мы зуба и его положения на челюсти
Для фиксации ортодонтических аппаратов		^ Как опорная часть протезов при дефектах зубных рядов		Для шинирова-ния (объедине-ния в блок под-вижных зубов)
Для фиксации кламмера съём-ного протеза	^ В качестве фик-сирующего эле-мента съёмного протеза

Различные конструкции искусственных коронок

^ 1 По функции:	1) восстановительные; 2) опорные; 3) фиксирующие; 4) защитные (временные)
II. По конструкции:	^ 1) полные; 2) экваторные; 3) полукоронки (трехчетвертные); 4) со штифтом (по Ахметову); 5) культевые; 6) комбинированные (по Белкину); 7) телескопические
^ III. По материалу изготовления:	1) из сплавов металлов (хромоникелевые, сереб-ряно-палладиевые, золотые 900 пробы); 2) пластмассовые; 3) фарфоровые; 4) комбинированные (с пластмассой, с фарфором); 5) композитные
^ 1V. По технологии:	1) штампованные; 2) литые (на керамические модели) вне модели; 3) паяные (с литой жевательной поверхностью); 4) полимеризованные; 5) полученные методом обжига; 6) напыленные

Схема ориентировочной основы действий (ООД) по теме: "Снятие оттиска гипсом"

^ Последовательность действий	Орудия и средства	Критерии, способы контроля
студентов
^ Снятие оттиска
1. Подбор оттискной ложки.	Зубоврачебное кресло.	Правильное положение больного во время
	Стакан с водой для полоскания.	снятия оттиска: с наклоненной вперед и вниз
2. Приготовление оттискной массы	Стандартные металлические ложки для	головой.
и наложение ее на ложку.	верхней и нижней челюсти.	Правильная методика снятия оттиска.
3. Введение ложки с массой в полость	Гипс.
рта.		Оценка качества оттиска - четкое отображе-
4. Формирование краев оттиска.	Резиновая чашка для замешивания гипса	ние всех зубов, альвеолярного отростка и
	и шпатель.	окружающих мягких тканей до переходной
5. Выведение оттиска из полости рта.	Солевой раствор. Лоток для сбора частей	складки.
	оттиска.
6. Собирание частей оттиска в ложке.	Воск. Спиртовка, зуботехнический шпа-	Отсутствие пор в гипсе; плотное соединение
7. Склеивание оттиска.	тель.	всех частей гипсового оттиска между собой
8. Оценка оттиска.		и с ложкой.

Вопросы для контроля знаний по теме занятия


1. Виды дефектов коронковой части зуба.

2. Виды искусственных коронок по функции, технологии изготовле­ния, конструкции, материалам.

3. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки.

4. Методика (общие правила) препарирования зубов под штампован­ные коронки. Возможные осложнения и меры их предупреждения.

5. Обезболивание при обработке зубов.


Учебные ситуационные задачи

1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 11, 21,22 на ¼ . Остальные зубы интактны.

Ваша тактика в этом случае?

2. 
   Больному 25 лет, коронки зубов у 15,16,17, 25,26,27, 35,36,37, 45,46,47 разрушены кариозным процессом, имеются полости по 2 в каждом зубе. Режущие поверхности 11,12,13 / 21,22,23 и 31,32,33 / 41,42,43 стёрты незначительно. Диагноз? План лечения?
   

Контрольные ситуационные задачи

1. 
   Правила заполнения истории болезни.
   
2. 
   У больного два центральных резца в/ч разрушены кариозным процессом на ½ коронки.
   

Диагноз? План лечения?

3. 
   Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на разрушенный и изменённый в цвете 22.
   

Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала?


Литература



Обязательная:

1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1984.

2. Буман М.Г., Каламкаров Х.А. Ошибки при зубном протезировании и их про­филактика. - Кишинев, 1980.

3. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1978.

4. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1978.


Дополнительная:

1. Евдокимов А.И., Илъина-Маркосян Л.В. Руководство по ортопедической стома­тологии. - М.: Медицина, 1974.

2. Журнал "Медтех-Стоматология".


^ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 7.