|
Агентство «Софийское» СЗРЦ «РЕСО-Гарантия», www.ig-spb.ru, тел./факс:(812) 601-05-16
ОПИСАНИЕ ПРОграмм
«Доктор РЕСО»
санкт-петербург
последнее обновление 01.04.2012 г.
1.1Краткое описание продукта
Продукт базируется на:
а) “Правилах медицинского страхования граждан”;
б) “Условиях предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования»
Доступны следующие риски и программы:
Санкт-Петербург
-
Базовая программа:
Стандартная: Амбулаторная помощь, Помощь на дому, Скорая медицинская помощь
Экстренная помощь: Скорая медицинская помощь, Стационар экстренный.
-
Дополнительные программы:
Стоматология
Стационар экстренный
-
Диагностические программы
«Азбука здоровья» (для взрослых)
«Скоро в школу/детский сад» (для детей)
В рамках продукта возможен выбор одной из следующих страховых программ:
1. «Стандарт» (взрослые до 75 лет, дети от 1 до 18 лет)
2. “Экстренная помощь» (от 0 до 75 лет)
Для всех регионов страховая программа включает оказание экстренной медицинской помощи застрахованным на территории России.
предусматривается оказание медицинской помощи по рискам «Амбулаторная помощь», «Помощь на дому», «Скорая медицинская помощь», «Диагностическая программа», «Стоматология» и «Стационар экстренный».
Риски «Амбулаторная помощь», «Помощь на дому», «Скорая медицинская помощь» являются базовой составляющей продукта и всегда продаются единым комплексом.
Риски «Диагностическая программа», «Стоматологическая помощь» и «Стационар экстренный» являются дополнительными опциями и могут быть приобретены страхователем по своему усмотрению дополнительно к базовой составляющей.
Внутри каждой программы амбулаторные лечебные учреждения разделены на несколько ценовых категорий – отдельно для взрослых и отдельно для детей.
Различие между этими категориями заключено только в самом перечне ЛПУ и в стоимости этой категории. ^ .
Страхователь выбирает для полиса ту программу и ту ценовую категорию, которые отвечают его предпочтениям и возможностям (цена, перечень ЛПУ и т.д.)
Каждая последующая категория клиник каждой программы включает в себя все клиники предыдущей категории.
^
Каждой категории амбулаторных ЛПУ соответствует категория ЛПУ по диагностической программе.
^ I категорию амбулаторных клиник по программе «Стандарт», то для диагностической программы ему будут предоставлены клиники, которые определены для I категории в разделе «диагностическая программа».
По другим рискам (стоматология, стационар экстренный) лечебные учреждения по категориям не группируются, а предоставляются единым списком.
Программа «Экстренная Помощь»
Предусматривает оказание медицинской помощи по рискам «Скорая медицинская помощь» и «Стационар экстренный».
Дополнительно к «Экстренной помощи» может быть дополнительно приобретена только Диагностическая программа.
По одному полису может быть принято на страхование несколько застрахованных.
^
Дети моложе 1 года и взрослые старше 74,5 лет на страхование не принимаются.
Для программы «Экстренная помощь» - дети и взрослые от 0 до 75 лет.
Медицинская помощь оказывается посредством обращения Застрахованного на круглосуточный медицинский диспетчерский пульт.
Замена застрахованных лиц, изменение страховой программы в течение срока действия договора не допускается.
В рамках одного договора для каждого застрахованного может быть предусмотрен индивидуальный набор рисков в страховой программе.
Страхователем может выступать как физическое, так и юридическое лицо.
Тарифы указываются в рублях на 1 человека в год.
^
Страховой суммой считается объем услуг страховой программы.
По продукту "Доктор РЕСО" устанавливаются:
- отсрочка начала действия договора: Договор начинает действовать через 15 календарных дней после оформления заявления в Информационной Системе ОСАО РЕСО-Гарантия.
При условии беспрерывной пролонгации договора страхования на следующий срок, отсрочка начала действия договора не устанавливается.
Для программ и «Экстренная помощь» - при страховании ребенка в возрасте до 2-х месяцев отсрочка начала действия договора не устанавливается.
Дата начала действия договора не может превышать дату оформления договора более, чем на 45 дней.
Пролонгация полиса не может быть оформлена ранее, чем за 45 дней до даты окончания.
- временнáя франшиза сроком 1 месяц с даты начала действия договора по риску «Стационар экстренный».
При пролонгации договора на второй и последующий сроки временнáя франшиза по риску «Стационар экстренный» не устанавливается при условии, что риск «Стационар экстренный» действовал в предыдущем договоре.
Например: Если дата оформления заявления (внесения данных в Систему) – 01 июля 2009 г., то:
Дата начала действия договора (кроме риска «Стационар экстренный») – 15 июля 2009 г.,
дата начала действия риска «Стационар экстренный» - 15 августа 2009 г.,
дата окончания действия договора (всех рисков) – 14 июля 2010 г.
^
Для расчета тарифов применяется система возрастных коэффициентов:
-
-
-
-
-
^
|
Коэффициент
|
1 – 60 лет
|
1,0
|
61 – 70 лет
|
1,6
|
71 – 75 лет
|
2,0
|
При наличии определенных заболеваний, андеррайтером может быть установлен дополнительный поправочный коэффициент к базовой стоимости страховой программы в пределах от 1.1 до 3.5 на одно заболевание.
При одномоментном включении в договор ДМС нескольких застрахованных - членов одной семьи действует следующая система скидок к действующим тарифам (семейные скидки):
включение двух детей-близнецов – скидка 7% (коэффициент к базовой цене - 0.93)
Заключение договора на семью из 3-х и более человек (не зависимо от возраста застрахованных) – скидка 10% (коэффициент к базовой цене - 0.9)
Заключение договора на семью из 3-х и более человек, при условии, что все застрахованные лица моложе 60 лет - скидка 20% (коэффициент к базовой цене - 0.8)
При этом все застрахованные должны быть объединены близким родством со страхователем. Степень родства указывается в Анкете-заявлении.
Родственниками для продукта признаются: супруги, дети, родители, внуки, бабушки и дедушки, родные братья и сестры.
^ – скидка 5% при условии страхования юридическим лицом не менее 3-х сотрудников (т.е. Страхователь и плательщик – юридическое лицо, застрахованные – не менее 3-х чел. старше 18 лет).
^ . Из возможных вариантов скидок выбирается наибольшая.
При заключении договоров по другим видам страхования – скидки по продукту «Доктор РЕСО» не предоставляются.
1.4АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
Для заключения договора страхования по продукту "Доктор РЕСО" необходимо предварительное заполнение Страхователем/ Застрахованным (Лицом, принимаемым на страхование) «Анкеты – заявления на заключение договора ДМС» (далее – Анкета) на каждое застрахованное лицо (см. Приложение 1).
Анкета является опросным листом о состоянии здоровья принимаемого на страхование лица и основанием для проведения медицинского андеррайтинга.
Анкета содержит раздел о согласии Застрахованного лица на обработку его персональных данных, необходимое на основании Федерального Закона «О персональных данных». В случае, если Застрахованным лицом является несовершеннолетний ребенок, подписью Застрахованного в Анкете должна быть подпись его законного представителя (родителя, опекуна).
Анкета содержит согласие Страхователя / Застрахованного с тем, что все данные, указанные в ней соответствуют действительности.
При пролонгации полиса так же необходимо заполнение Анкеты в обязательном порядке на каждого Застрахованного.
Анкету возможно заполнить двумя способами, в зависимости от того, какой из них удобнее:
Заполнение Анкеты производит Страхователь на бумажном носителе, подписывает Анкету.
Заполнение Анкеты производится под диктовку ответов Страхователя на вопросы Анкеты. Затем Анкета распечатывается из Системы и подписывается Страхователем и Застрахованным.
Анкета является неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса).
^
1.5.1ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
1.5.1.1АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
Обслуживание производится через круглосуточный диспетчерский пульт ОСАО «РЕСО-Гарантия» в г. Санкт-Петербург на базе следующих лечебных учреждений (см. прайс-лист):
Предоставляемые услуги:
первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: аллерголога; гастроэнтеролога; гинеколога; дерматолога; кардиолога; трихолога (1 прием); маммолога; невропатолога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; психоневролога (1 прием); пульмонолога; терапевта; уролога; физиотерапевта; хирурга; эндокринолога; фониатора (1 прием); и других специалистов;
медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
лабораторная диагностика: биохимические исследования; онкомаркеры (3 исследования за период действия договора); гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; аллергодиагностика- скарификационные пробы; ПЦР-диагностика заболеваний передающихся половым путем (5 показателей за период действия договора);
инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография;
проведение лечебных манипуляций и процедур; физиотерапия (не более 10 сеансов одного вида воздействия по одному страховому случаю), ЛФК в группе (1 курс (1 курс - 10 сеансов)); лечебный массаж (1 курс (1 курс - 10 сеансов));
^
консультации и лечение у психоневролога; консультации профессоров; консультации академиков; консультации доцентов;
лабораторная диагностика: определение иммунного / аллергологического статуса;
мануальная терапия; иглорефлексотерапия;
услуги дневного стационара;
проведение диагностических и лечебных манипуляций сверх указанного объема;
^
Помощь через диспетчерскую службу ОСАО "РЕСО-Гарантия" оказывается в пределах:
- в пределах административной границы г. Санкт—Петербург, за исключением: г. Ломоносов, г. Зеленогорск, Всеволожский район: не далее нас.пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД; Гатчинский район: не далее г. Коммунар
Вызов врача осуществляется до 12-00.
Обслуживание производится на базе:
КРУГЛОСУТОЧНАЯ ДИСПЕТЧЕРСКАЯ СЛУЖБА ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ" в г. Санкт-Петербург.
Предоставляемые услуги:
терапевтом на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача;
^
Для программы «Стандарт» - количество вызовов не ограничено
Для программы «Экстренная помощь» - не более 3-х вызовов в течение срока действия полиса.
Помощь через диспетчерскую службу ОСАО"РЕСО-Гарантия" оказывается в пределах:
- в пределах административной границы г. Санкт—Петербург, за исключением: г. Ломоносов, г. Зеленогорск, Всеволожский район: не далее нас.пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее КАД; Гатчинский район: не далее г. Коммунар
В случае необоснованного вызова (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
Обслуживание производится на базе:
СКОРАЯ ПОМОЩЬ ЧЕРЕЗ КРУГЛОСУТОЧНУЮ ДИСПЕТЧЕРСКУЮ СЛУЖБУ ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ" в г. Санкт-Петербург.
^
выезд бригады скорой помощи; осмотр больного; проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи"; купирование неотложного состояния; организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации;
^
Программа представляет собой проведение диспансеризации в рамках указанного списка специалистов и исследований.
Предоставляемые услуги:
Анализы:
• крови клинический с определением лейкоцитарной формулы и СОЭ;
• общий мочи;
• кровь на ПСА (для мужчин);
^ рачебные приемы специалистов:
• терапевта;
• акушера – гинеколога (для женщин);
• офтальмолога или отоларинголога (по направлению врача – терапевта);
• кардиолога;
• уролога (для мужчин);
^ иагностические функциональные исследования:
• комплексное УЗИ-иследование органов брюшной полости (для мужчин);
• УЗИ-исследование органов малого таза и молочных желез (для женщин);
• электрокардиограмма в 12 отведениях с расшифровкой (для мужчин);
• велоэргометрия (для мужчин);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
Заключительный осмотр врачом – терапевтом с проведением ознакомительной беседы по результатам комплексного осмотра и выдачей медицинского заключения и рекомендаций.
^
Предоставляемые услуги:
консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга, пародонтолога;
анестезия местная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая);
диагностика: рентгеновизиография (дентальные и панорамные снимки);
терапевтическая стоматология: механическая и медикаментозная обработка и пломбирование каналов; снятие пломбы в лечебных целях; пломбирование кариозных полостей композитами светового и химического отверждения; восстановление коронковой части зуба с использованием штифта - в случае травмы, полученной в результате несчастного случая; зарегистрированного в период действия договора; покрытие зубов фторлаком при гиперестезии зубов (1 раз (в теченние срока действия договора)); снятие зубного камня в лечебных целях; восстановление коронковой части зуба, при поражении менее 1/2 объема твердых тканей, без использования анкерного штифта;
хирургическая стоматология: удаление дистопированных, ретенированных зубов, за исключением случаев ортодонтической коррекции и подготовки к зубопротезированию; удаление зубов; вскрытие абсцессов челюстно-лицевой области;
профилактические мероприятия: снятие зубных отложений в области всех зубов (1 раз (в течение срока действия договора)); покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками (1 раз (в течение срока действия договора));
стоматологические физиотерапевтические процедуры;
купирование острых состояний при заболеваниях пародонта: вскрытие пародонтальных абсцессов, наложение лечебных пародонтальных повязок, медикаментозная обработка патологических зубодесневых карманов (однократно);
стоматологическая ортопедия: подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками, если необходимость в протезировании возникла в результате; несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования;
^
медицинская документация: выдача листков нетрудоспособности;
диагностика: панорамные снимки, проводимые с целью дальнейшей ортодонтической коррекции и/или зубопротезирования и подготовки к нему;
терапевтическая стоматология: использование горячей гуттаперчи; использование штифтов сверх указанного объема;
профилактические мероприятия: отбеливание зубов;
лечение: заболеваний пародонта сверх указанного объема;
депоферез;
имплантация зубов; проведение диагностических и лечебных манипуляций сверх указанного объема; подготовка к протезированию и протезирование сверх указанного объема; стоматологическая ортодонтия; стоматологическая пластика;
^
При стационарном лечении предоставляется маломестная палата (3-4 местная).
Одна экстренная госпитализация не более 15 дней в течение срока действия договора.
При невозможности предоставления палат указанной категории госпитализация осуществляется на свободные места, с последующим переводом в палаты указанной категории.
^
пребывание на койке в стационаре (питание, медикаментозное лечение); консультации специалистов; лабораторная диагностика; инструментальная диагностика и лечение; анестезиологические пособия; оперативные вмешательства; реанимационные мероприятия; ангиографические исследования;
^
стационарное лечение, связанное с проведением пластических операций; стационарное лечение, связанное с проведением кардиохирургических операций; стационарное лечение, связанное с проведением трансплантации органов и тканей; стационарное лечение, связанное с проведением сложных реконструктивных операций (наложение анастомозов, шунтов, установка протезов и т.д.); нейрохирургические операции (кроме оперативного лечения острых травм);
^
1.5.2.1 АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
1.5.2.1.1ПО ПРОГРАММЕ «СТАНДАРТ»
Предоставляемые услуги:
первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: аллерголога; врача ЛФК; невролога; гастроэнтеролога; гематолога; гинеколога; дерматолога; инфекциониста; кардиоревматолога; логопеда (1 прием); нефролога; онколога (до установления диагноза); отоларинголога; офтальмолога; педиатра; проктолога; психоневролога (1 прием); пульмонолога; ревматолога; травматолога-ортопеда; уролога; физиотерапевта; хирурга; эндокринолога; и другие специалисты;
Медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
профилактические мероприятия: проведение вакцинации импортными вакцинами в сроки, предусмотренные Национальным календарем прививок; проведение плановых осмотров в декретированные сроки (не чаще 1 раза за период страхования);
лабораторная диагностика: биохимические исследования; онкомаркеры (3 исследования за период действия договора); гистологические исследования; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические исследования; общеклинические исследования; цитологические исследования; аллергодиагностика- скарификационные пробы; ПЦР-диагностика (5 показателей за период действия договора);
инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика; ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; эндоскопическая диагностика; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография;
проведение лечебных манипуляций и процедур; физиотерапия (не более 10 сеансов одного вида воздействия по одному страховому случаю), ЛФК в группе (1 курс (1 курс - 10 сеансов)); лечебный массаж (1 курс (1 курс - 10 сеансов));
^
консультации и лечение у психоневролога; логопеда; консультации профессоров; консультации академиков; консультации доцентов;
лабораторная диагностика: определение иммунного / аллергологического статуса;
мануальная терапия; иглорефлексотерапия;
услуги дневного стационара;
проведение диагностических и лечебных манипуляций сверх указанного объема;
^
Помощь предоставляется через круглосуточную диспетчерскую службу ОСАО «РЕСО-Гарантия» в г. Санкт-Петербург:
- в пределах административной границы г. Санкт—Петербург, за исключением: г. Кронштадт, г. Ломоносов, г. Зеленогорск, Всеволожский район: не далее нас.пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее нас.пунктов Горбунки, Новоселье, Низино; Гатчинский район: не далее г. Коммунар
Вызов врача осуществляется до 12-00.
Обслуживание производится на базе:
КРУГЛОСУТОЧНАЯ ДИСПЕТЧЕРСКАЯ СЛУЖБА ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ" в г. Санкт-Петербург.
^
первичный, повторный осмотр врачом-педиатром на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача;
медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности по уходу за больными детьми;
Не оказываются:
медицинские услуги, выполняемые по желанию пациента (без медицинских показаний);
^
Для программ «Стандарт» - количество вызовов не ограничено
Для программы «Экстренная помощь» - не более 3-х вызовов СМП в течение срока действия полиса.
Помощь через диспетчерскую службу ОСАО "РЕСО-Гарантия" в г. Санкт-Петербург оказывается в пределах:
- для продукта «Доктор РЕСО. Санкт-Петербург» - в пределах административной границы г. Санкт—Петербург, за исключением: г. Ломоносов, г. Зеленогорск, Всеволожский район: не далее нас.пунктов Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка; Ломоносовский район: не далее нас.пунктов Горбунки, Новоселье, Низино; Гатчинский район: не далее г. Коммунар
В случае необоснованного вызова (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
Обслуживание производится на базе:
СКОРАЯ ПОМОЩЬ ЧЕРЕЗ КРУГЛОСУТОЧНУЮ ДИСПЕТЧЕРСКУЮ СЛУЖБУ ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ" в гг. Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород
^
выезд бригады скорой помощи; осмотр больного; проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи"; купирование неотложного состояния; организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации;
^
Программа представляет собой диспансерный осмотр указанных специалистов и проведение ряда исследований только в целях оформления справки для поступления в школу или дошкольное детское учреждение (форма 026-у).
ВНИМАНИЕ! Общая диспансеризация для детей предусмотрена риском «амбулаторная помощь»
Предоставляемые услуги:
Диагностические приемы врачей - специалистов:
педиатра;
невролога;
офтальмолога;
отоларинголога;
хирурга;
ортопеда;
логопеда (при необходимости);
Лабораторная диагностика:
крови клинический с определением лейкоцитарной формулы и СОЭ;
общий мочи;
кал на яйца гельминтов;
соскоб на энтеробиоз;
Медицинская документация:
оформление карты по форме ф-026у
^
Предоставляемые услуги:
консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга;
анестезия местная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая);
диагностика: рентгеновизиография (дентальные снимки);
терапевтическая стоматология: лечение поверхностного кариеса серебрением; снятие пломбы в лечебных целях; пломбирование кариозных полостей композитами светового и химического отверждения; восстановление коронковой части зуба с использованием анкерного штифта - в случае травмы, полученной в результате несчастного случая; зарегистрированного в период действия договора; восстановление коронковой части зуба, при условии разрушения менее 1/2, без использования анкерного штифта; покрытие зубов фторлаком при гиперестезии зубов; снятие зубного камня в лечебных целях;
хирургическая стоматология: удаление дистопированных, ретенированных зубов, за исключением случаев ортодонтической коррекции и подготовки к зубопротезированию; удаление зубов; хиругическое лечение при острых стоматологических заболеваниях; удаление кист; вскрытие абсцессов; вскрытие абсцессов челюстно-лицевой области;
профилактические мероприятия: обучение гигиене полости рта; снятие зубных отложений в области всех зубов (1 раз (в течение срока действия договора)); покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками (1 раз (в течение срока действия договора));
лечение: заболеваний слизистой оболочки полости рта;
стоматологические физиотерапевтические процедуры;
купирование острых состояний при заболеваниях пародонта: вскрытие пародонтальных абсцессов, наложение лечебных пародонтальных повязок, медикаментозная обработка патологических зубодесневых карманов (однократно);
стоматологическая ортопедия: подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками, если необходимость в протезировании возникла в результате; несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования;
^
терапевтическая стоматология: "условное" лечение зубов (лечение без гарантии); использование горячей гуттаперчи; использование штифтов сверх указанного объема;
профилактические мероприятия: отбеливание зубов;
лечение: заболеваний пародонта сверх указанного объема;
стоматологическая ортопедия; имплантация зубов; проведение диагностических и лечебных манипуляций сверх указанного объема; подготовка к протезированию и протезирование сверх указанного объема; стоматологическая ортодонтия; стоматологическая пластика;
^
При стационарном лечении предоставляется маломестная палата (3-4-местная).
Одна экстренная госпитализация не более 15 дней в течение срока действия договора.
Госпитализация детей до 3-х лет осуществляется вместе с мамой или другим родственником по уходу за ребенком.
При невозможности предоставления палат указанной категории госпитализация осуществляется на свободные места, с последующим переводом в палаты указанной категории.
^
проведение лечебных манипуляций и процедур;
пребывание на койке в стационаре (питание, медикаментозное лечение); консультации специалистов; лабораторная диагностика; инструментальная диагностика и лечение; анестезиологические пособия; оперативные вмешательства; реанимационные мероприятия; ангиографические исследования;
^
стационарное лечение, связанное с проведением пластических операций; стационарное лечение, связанное с проведением кардиохирургических операций; стационарное лечение, связанное с проведением трансплантации органов и тканей; стационарное лечение, связанное с проведением сложных реконструктивных операций (наложение анастомозов, шунтов, установка протезов и т.д.); нейрохирургические операции (кроме оперативного лечения острых травм);
^
1.6.1Валюта договора.
Договор ДМС заключается в рублях.
1.6.2Страховая премия и порядок ее оплаты.
Размер страховой премии определяется исходя из выбранного пакета рисков, стоимости каждого риска, индивидуального коэффициента, назначенного для данного застрахованного и предоставленных скидок
Оплата страховой премии может быть произведена Страхователем:
Для программ «Стандарт»:
единовременно до начала действия договора страхования
двумя страховыми взносами по полугодиям.
Для программы «Экстренная помощь» :
единовременно до начала действия договора страхования
В случае, если в одном полисе застраховано несколько человек по разным программам, причем часть из них по программе «Стандарт», а часть по «Экстренной помощи», то при необходимости оформления рассрочки платежа, премия по программам Экстренная помощь (или Экстренная помощь и диагностическая программа) взимается в первом платеже.
Страховая премия может быть уплачена в кассу Страховщика или перечислена на расчетный счет безналичным платежом.
При уплате страховой премии безналичным платежом, счета на оплату страховых взносов также формируются и распечатываются Агентством только из Системы.
В случае расторжения полиса из-за неуплаты Страхователем очередного платежа, новый полис с данным Страхователем может быть заключен только с условием единовременной оплаты страховой премии. Данное условие не имеет срока давности.
^
Для получения медицинских услуг Застрахованное лицо обращается по телефону на круглосуточный медицинский диспетчерский пульт Страховщика.
Оплата стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, производится Страховщиком непосредственно медицинскому учреждению в рублях исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, после выставления медицинским учреждением Страховщику счета по оказанным услугам.
На руки Застрахованному / Страхователю страховые выплаты не производятся.
Страховщик не оплачивает и не возмещает стоимость медицинских услуг, если Застрахованный получил их самостоятельно, без согласования со Страховщиком (без направления диспетчерской службы).
^
Страховая сумма ограничивается объемом медицинской помощи, оговоренной программой страхования.
Страховая сумма не ограничивается в денежном эквиваленте.
^
В соответствии с действующими Правилами медицинского страхования граждан и условиями ст.48 ГК, при расторжении договора по инициативе Страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.
^
Изменение условий договора в течение срока его действия (изменение объема страховой программы, категорий ЛПУ, срока действия договора, списка застрахованных лиц) не допускается.
^
Тарифы по данному продукту представлены в виде Прайс-листа и представляют собой стоимость рисков в руб. на 1 человека в год.
Прайс-лист сформирован отдельно для каждой возрастной категории (взрослые, дети по возрастам).
Для каждого риска указана его базовая стоимость в зависимости от набора входящих в него лечебных учреждений.
К базовой стоимости могут быть применены поправочные коэффициенты (возраст, хронические заболевания).
^
Для физических лиц:
|
1
|
Физическое лицо имеет право на получение социальных налоговых вычетов в размере до 120 000 руб. в год при заключении договора ДМС в свою пользу, а так же в пользу супруга (супруги), своих родителей и своих детей в возрасте до 18 лет.
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая) ст.219, п.1 подпункт 3):
1. 1. При определении размера налоговой базы в соответствии с пунктом 3 статьи 210 настоящего Кодекса налогоплательщик имеет право на получение следующих социальных налоговых вычетов:
…
3) в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств.
При применении социального налогового вычета, предусмотренного настоящим подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет, заключенным им со страховыми организациями, имеющими лицензии на ведение соответствующего вида деятельности, предусматривающим оплату такими страховыми организациями исключительно услуг по лечению.
Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного абзацами первым и вторым настоящего подпункта, принимается в сумме фактически произведенных расходов, но с учетом ограничения, установленного пунктом 2 настоящей статьи.
Вычет сумм оплаты стоимости лечения и (или) уплаты страховых взносов предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение, приобретение медикаментов или на уплату страховых взносов.
Указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата лечения и приобретенных медикаментов и (или) уплата страховых взносов не были произведены организацией за счет средств работодателей;
2. Социальные налоговые вычеты, указанные в пункте 1 настоящей статьи, предоставляются на основании письменного заявления налогоплательщика при подаче налоговой декларации в налоговый орган налогоплательщиком по окончании налогового периода.
^ (за исключением расходов на обучение детей налогоплательщика, указанных в подпункте 2 пункта 1 настоящей статьи, и расходов на дорогостоящее лечение, указанных в подпункте 3 пункта 1 настоящей статьи), предоставляются в размере фактически произведенных расходов, но в совокупности не более 120 000 рублей в налоговом периоде. В случае наличия у налогоплательщика в одном налоговом периоде расходов на обучение, медицинское лечение, расходов по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения и по договору (договорам) добровольного пенсионного страхования налогоплательщик самостоятельно выбирает, какие виды расходов и в каких суммах учитываются в пределах максимальной величины социального налогового вычета, указанной в настоящем пункте.
|
^
|
1
|
Со страховой премии, уплаченной по договорам ДМС не взимаются страховые взносы в пенсионный фонд, фонд социального страхования, федеральный и территориальные фонды ОМС.
^
1. Не подлежат обложению страховыми взносами для плательщиков страховых взносов, указанных в пункте 1 части 1 статьи 5 настоящего Федерального закона: …
5) суммы страховых платежей (взносов) по обязательному страхованию работников, осуществляемому плательщиком страховых взносов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, суммы платежей (взносов) плательщика страховых взносов по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов этих застрахованных лиц, суммы платежей (взносов) плательщика страховых взносов по договорам на оказание медицинских услуг работникам, заключаемым на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими лицензии на оказание медицинских услуг, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, суммы платежей (взносов) плательщика страховых взносов по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым исключительно на случай наступления смерти застрахованного лица и (или) причинения вреда здоровью застрахованного лица, а также суммы пенсионных взносов плательщика страховых взносов по договорам негосударственного пенсионного обеспечения;
|
2
|
Страховая премия включается в состав расходов на оплату труда в размере до 6 % от ФОТ
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации ст.255 п.16
«В расходы налогоплательщика на оплату труда включаются любые начисления работникам в денежной и (или) натуральной формах….
^ в целях настоящей главы относятся, в частности:
16) Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда»
|
3
|
Страховая премия не включается в состав совокупного годового дохода сотрудников
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая), Ст. 213, п.3
«При определении налоговой базы учитываются суммы страховых взносов, если указанные суммы вносятся за физических лиц из средств работодателей либо из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, за которых они вносят страховые взносы, за исключением случаев, когда страхование физических лиц производится по договорам обязательного страхования, договорам добровольного личного страхования или договорам добровольного пенсионного страхования.»
|
4
|
Страховая премия не облагается налогом на добавленную стоимость (НДС).
Основание: Налоговый Кодекс Российской Федерации (Часть вторая), Ст.149, п.3, п/п 7
«3. Не подлежат налогообложению (освобождаются от налогообложения) на территории Российской Федерации следующие операции: …..
7) оказание услуг по страхованию, сострахованию и перестрахованию страховыми организациями, а также оказание услуг по негосударственному пенсионному обеспечению негосударственными пенсионными фондами.
|
^
Договор ДМС может быть заключен только на один год.
Заключение договора на меньший или больший срок, а так же включение в полис новых застрахованных на срок страхования менее одного года не допускается.
^
Продукт «Доктор РЕСО. Санкт-Петербург» предназначен для обслуживания в клиниках Санкт-Петербурга и ближайших к нему районов Ленинградской области.
Других ограничений нет.
Приложение №1
К Техническому описанию продукта "Доктор РЕСО"
|
