Ю. С. Сидоренко Официальные оппоненты
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
На правах рукописи ДАШкова Ирина Рудольфовна Индивидуализация реконструктивно- Пластических операций в лечении злокачественных Опухолей поверхностных локализаций 14.00.14 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов-на-Дону 2009 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ^ (директор института – академик РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко) Научный консультант – академик РАН и РАМН, ^ Официальные оппоненты: – доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов – доктор медицинских наук, профессор ^ – доктор медицинских наук, профессор О.М. Конопацкова Ведущая организация: – Волгоградский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится «_16__» _октября____ 2009 г. в _11__ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий». Автореферат разослан «____» _________ 2009 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корр. РАМН, профессор Г.А. Неродо ^ Актуальность темы. Рак кожи составляет приблизительно 10% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком кожи и меланомой в динамике имеет тенденцию к росту. Прирост заболеваемости раком кожи за десять лет составил 44%, среднегодовой темп прироста – 4,4% (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет 5% (Россия – 3,9%, США – 4%) (Гельфонд М.Л., 2008; Avril M.F., 2004). Среди больных с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей значительное число составляют страдающие упорно рецидивирующими формами, которые неоднократно подвергались лучевому воздействию и хирургическим вмешательствам. Основным методом лечения таких больных является операция – удаление опухоли в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности (Напалков Н.П. и соавт., 1979). Анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показывает практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в общей схеме лечения онкологических больных. В частности, хирургический метод развивается по пути реконструктивно-пластического устранения анатомо-функционального дефекта, возникшего при противоопухолевом лечении (Махсон А.Н., 2000; Chen H., 2004; Hasen K.V., 2005). В настоящее время практически нет разногласий о целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны без использования дополнительно пластического материала. Гипотеза о повышенной чувствительности кожного трансплантата к поражению опухолевым процессом и о том, что пластическое замещение раневого дефекта после удаления опухоли способствует развитию местных рецидивов, не нашла клинического подтверждения (Сигал М.З., Фаты- хова Г.Ф., 1981; Winter Н., Lehnert W., 1999). Более того, отказ от восстановления тканей ведет к сужению границ иссечения опухоли, что является одной из основных причин увеличения частоты локальных рецидивов. Об этом на протяжении многих лет напоминали разные авторы (Сигал М.З., Володина Г.И., 1982; Jones N.F. et al., 2006). Авторы убедительно показали, что подобные операции заметно улучшают результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи. При этом отмечено, что наиболее рациональна именно одномоментная с удалением опухоли пластика, которая обеспечивает быстрое заживление раны, сокращает длительность послеоперационного периода, предупреждает развитие уродующих рубцов и контрактур. Использование многоэтапных и отсроченных пластических операций неоправданно малорационально, требует длительного времени и задерживает возобновление других этапов специального лечения. На сегодняшний день предложено большое количество способов восстановления тканей в зоне удаления, однако большинство из них имеют те или иные недостатки. Недостаточно изучены показания и противопоказания к этим способам пластики, выбор метода в зависимости от локализации, размеров и рельефа раневого дефекта, а также выбор донорской зоны, результаты дальнейшего специального лечения. Таким образом, разработка современных методик реконструкции является актуальной и современной. В ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении первичных и рецидивных опухолей поверхностных локализаций. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяет изучить клинические особенности течения заболевания после различных оперативных приемов и определить показания к ним. ^ Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций при новообразованиях поверхностных локализаций путем индивидуализации хирургических методик пластики дефекта тканей с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны. ^
^
^ Анализ обширного клинического материала позволил сформулировать представление о значении дифференцированного подхода к виду реконструктивно-пластических операций при комплексном лечении больных местно-распространенными злокачественными опухолями поверхностных локализаций.
Практическая значимость работы На большом клиническом материале обоснована необходимость выполнения реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных злокачественных образованиях поверхностных локализаций, позволяющих увеличить безрецидивный период и улучшить качество жизни пациентов. Дана сравнительная оценка эффективности реконструктивно-пластических операций у больных, получавших в различные сроки облучение и химиотерапию. С учетом этого разработаны дифференцированные показания к способу пластики дефекта. Предложены новые подходы к выбору оптимального варианта пластических операций для реконструкции раневого дефекта у больных опухолями поверхностных локализаций; разработаны новые способы выполнения восстановительного этапа операции при новообразованиях волосистой части головы, шеи, конечностей, туловища и дана оценка эффективности пластических операций. Относительная простота и высокая эффективность разработанных способов реконструкции дефектов позволяют использовать их в любом специализированном онкологическом учреждении. ^ Разработанные способы реконструктивных операций при опухолях поверхностных локализаций внедрены в практическую работу отделения реконструктивно-пластической хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкологического диспансера города Ростова-на-Дону. Публикации По материалам диссертации опубликованы 19 научных статей. ^ Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 13 ноября 2008 г. (протокол № 22). Основные положения диссертации доложены на II съезде ОПРЭХ (Москва, 2002), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов н/Д, 2005), на X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов н/Д, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008). ^ Диссертационная работа изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования и лечения, пяти глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 306 наименований источников, в том числе 120 отечественных и 186 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 180 рисунками. ^ Характеристика материала, методов исследования и лечения В основу диссертационной работы положены сведения о 290 больных раком кожи и меланомы, которым было проведено хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в клиниках ФГУ РНИОИ в период с 1999 по 2008 гг. Гистологическое строение опухоли и резектабельность процесса стали критерием включения больных в данное исследование. Источником информации послужили амбулаторные карты больных, истории болезни, операционные журналы, протоколы ультразвуковых исследований перфорантных сосудов, патогистологические заключения, данные опросников оценки качества жизни (Life Satisfaction Index). Для оценки отдаленных результатов использовали данные индивидуальных карт пациентов, информациию, содержащуюся в ответах на запросы в ЗАГСы, региональные адресные и статистические бюро. Всем пациентам, находившимся на лечении в отделении реконструктивно-пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института (1999–2008 гг.), выполнялись различные варианты кожной пластики для закрытия послеоперационного дефекта в качестве завершающего этапа операции. Пик заболеваемости приходился на возрастную группу 60–69 лет, и включал 89 человек (30,7%). Доля мужчин и женщин была практически одинаковой. Злокачественные новообразования кожи представляли меланому и немеланомные раки кожи, в основном плоскоклеточный и базально-клеточный гистотип. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры нашло отражение в таблице 1. Таблица 1 ^
В большинстве случаев диагностирован базально-клеточный рак – 103 (35,5%) случаев. Меланома кожи отмечена у 95 (32,8%) пациентов. Редкие злокачественные новообразования кожи в нашем исследовании составили 17 (5,9%) наблюдений, саркомы мягких тканей – в 11 (3,8%). У 115 (58,9%) пациентов рак кожи локализовался на голове и лице (табл. 2). Таблица 2 ^
Чаще всего первичный очаг меланомы у мужчин локализовался на коже туловища – 68,7%, у женщин – на коже нижних конечностей – 36,4%. Наличие меланомы в области верхних конечностей и головы наблюдалось реже и не имело значимых различий по половому признаку (табл. 3). Таблица 3 ^
Для установления степени распространения меланомы нами были проанализированы глубина инвазии по Clark, толщина опухоли по Breslow. Результаты исследования и распределение больных меланомой по стадиям представлены в таблице 4. Таблица 4 ^
Инвазия в подкожную клетчатку (V уровень) оказался самым многочисленным, к этой категории относилось 45,3% наблюдений. При поступлении в клинику из 95 больных у 23 (24,2%) определялось поражение регионарных лимфатических узлов метастазами, что подтверждено гистологическим исследованием после операции. Хирургическое вмешательство происходило чаще на поздних стадиях заболевания. Доля больных с начальными стадиями рака кожи были лишь в 18,4%. Число больных с III и IV стадиями составило 123 (63,0%). Рецидивные опухоли отмечены в 18,5% наблюдений (табл. 5). Таблица 5 ^
Метастазы в регионарные лимфатические узлы клинически обнаружены при II стадии – у 4 (21,1%), при III стадии – у 22 больных (25,6%), при IV стадии – у 16 больных (43,2%). Во всех этих случаях одновременно с удалением первичного очага опухоли и пластическим замещением образовавшегося дефекта производилась лимфодиссекция. Из 290 больных, включенных в работу, 36 (12,4%) страдали рецидивными формами опухолей, а у 96 (33,1%) на предыдущих этапах проводилось хирургическое, лучевое или многократное комбинированное лечение (табл. 6). Таблица 6 ^
Одномоментное удаление опухоли и пластика дефекта была выполнена 228 пациентам, а отсроченная пластика – 62, в сроки от 3 до 38 мес. после радикально выполненной операции. Наиболее сложную группу для пластического возмещения дефекта представляли пациенты, поступившие после излечения первичного очага рака с хроническими лучевыми язвами (26 случаев), после ранее предпринятого локорегионального воздействия: операция, лучевая терапия в радикальной дозе. При гистологическом исследовании препаратов, полученных после операции, рецидивы рака наблюдались у 20 из 64 больных с плоскоклеточным раком (чаще низкодифференцированным), и у 4 из 8 больных с саркомой. Используемые нами лоскуты для замещения дефектов мы классифицировали по следующим параметрам:
К определению способа закрытия раневого дефекта после адекватного – по границам – иссечения новообразования подходили строго индивидуально, применяли 8 видов реконструктивно-пластических операций (табл. 7). Таблица 7 ^ при первичной и рецидивной опухоли кожи и, абс. ч. (%)
Наиболее часто производили пластику кожно-жировым лоскутом на питающей ножке в 79 (24,8%) случаях и свободным полнослойным кожным лоскутом – в 61 (19,1%) случае; если же принять во внимание комбинацию свободной аутодермопластики и кожно-жировых лоскутов на питающей ножке в комбинированной пластике, общее число случаев их применения достигает 90 (28,2%). Кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на широком основании выкраивали из тканей, прилегавших к ране, и перемещали на нее. Донорский участок закрывали или местными тканями, или полнослойным кожным лоскутом при их дефиците. В эту группу включены также больные, которым выполнена пластика двумя ротационными кожно-фасциальными лоскутами, лобным, носогубным лоскутом, а также 7 случаев перекрестной («итальянской») пластики кожно-фасциальными лоскутами при локализации опухолей на кисти (3), предплечье (3) и в области пятки (1). Комбинированная кожная пластика при раке кожи представляла собой сочетание местной кожной пластики с пластикой свободным аутодермотрансплантатом дефекта, образовавшегося после перемещения лоскута, взятого рядом с дефектом кожи после удаления опухоли, либо в комбинации со способами, разработанными нами. Варианты комбинированной пластики, используемой в работе, представлены в таблице 8. Таблица 8 ^ раком кожи, абс. ч. (%)
Виды реконструктивно-пластических операций, выполняемых для замещения дефектов мягких тканей шеи, волосистой части головы и лица представлены в таблицах 9, 10. Таблица 9 ^ на шее и волосистой части головы, абс. ч. (%)
Таблица 10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям