Шамрей владислав Казимирович Официальные оппоненты
|
|
Скачать 339.54 Kb.
|
|
На правах рукописи КУЗЬМИНА Наталья Семеновна ВОЗМОЖНОСТИ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.06 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011 Работа выполнена в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации ^ доктор медицинских наук доцент ФОКИН Владимир Александрович доктор медицинских наук профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ^ доктор медицинских наук профессор ИВАНОВ Михаил Владимирович Ведущее учреждение: ФГУ Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства Росмедтехнологий Защита состоится « 23 » декабря 2011 г. в ______ на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Автореферат разослан «___» _________ 2011 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ГОЛОВКО Александр Иванович ^ Актуальность проблемы. Поиск новых методов диагностики и лечения депрессивных расстройств является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Данный факт объясняется увеличением их частоты и тяжести, распространенностью фармакорезистентных депрессивных состояний и необходимостью, в связи с этим, улучшения качества оказания психиатрической помощи (Шамрей В.К., 2007; Абриталин Е.Ю., 2009). Расстройства депрессивного регистра среди населения составляют от 6 до 20,6% (Смулевич А.Б., 2003; Литвинцев С.В., 2005; Точилов В.А., 2006; Нечипоренко В.В., 2007; Колчев А.И., 2008). Вместе с тем, депрессии, распознаваемые клинически, выявляются только у 3-8% взрослого населения. Эпидемиологические исследования последних лет прогнозируют дальнейший рост депрессивных состояний и их неблагоприятное влияние на течение многих соматических заболеваний (Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н., 2009; Тювина Н.А., 2009; Adrews G., Poulton R., Skoog I., 2005). В последнее время, несмотря на определенные успехи в фармакотерапии депрессивных расстройств (Левин О.С. с соавт., 2003; Литвиненко И.В., 2004; Иванов М.В., 2009; Babb Т., Treiman D., 2001; Sachdev P. et al., 2001; Annegers J., 2001; Ahlskog J., 2003; Ryu E., Chen X., 2008; Kalbe E., 2009), 19-34% пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et. al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Литературные данные свидетельствует о том, что одной из причин такого положения является отсутствие объективных критериев оценки динамики состояния пациента во время лечения, и как следствие, поздняя выявляемость депрессивных состояний (Шустин В.А., Литвиненко И.В., 2004; Annegers J. , 2001; Farber N., 2002; Emre M., et al., 2003; Herholz К., 2003; Zheng X., et al., 2004; Zipursky R., et al., 2007). До последнего времени диагностический поиск в психиатрии базировался, в основном, на изучении клинических проявлений патологического процесса с использованием клинико-психопатологического метода. При этом, клиническая диагностика, лечение и прогноз депрессивного состояния существенно затруднялись в связи с их полиморфностью, большим количеством маскированных, атипичных и смешанных форм (Мосолов С. Н., 2002; Летникова З.В., 2006; Захарова К.В., 2008; Иванов М.В. с соавт., 2009; Rush A.J. et al., 2006; Paykel E., 2008), что определяло необходимость поиска дополнительных методов диагностики, в том числе и с использованием современных методов нейровизуализации (Амосов В.И., 2008; Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008; Поздняков A.B. и соавт., 2008; Станжевский А.А., 2009; Amat J. et al., 2006; Maier S. et al., 2006). К наиболее информативным из них в настоящее время относят совмещённую ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), которая используется для изучения не только патофизиологических механизмов формирования депрессивной симптоматики, но и оценки эффективности антидепрессивной терапии (Станжевский А.А., 2009; Pizzagali D. et al., 2003). Вместе с тем, научные сведения по применению совмещенной ПЭТ/КТ единичные и, как правило, носят противоречивый характер (Корзенев А.В., 2003; Поздняков А.В., 2008; Абриталин Е.Ю., 2011). Не в полной мере разработаны, в частности, вопросы методики проведения исследования, семиотики и показаний к применению совмещённой ПЭТ/КТ у больных депрессивными расстройствами. Практически отсутствуют сведения об использовании метода для оценки эффективности лечения больных, прогноза заболевания, в целом недостаточно разработаны вопросы взаимосвязи клинических данных с нейровизуализационными характеристиками (Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008; Абриталин Е.Ю., 2011; Mayberg H., Lozano A., 2005). С учетом выше изложенного были определены цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение возможностей использования совмещённой ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой в оценке изменений метаболизма головного мозга у больных с депрессивными расстройствами на различных этапах лечения. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
^ Разработанная нами методика совмещённой ПЭТ/КТ головного мозга у больных с депрессивными расстройствами позволила получать новые данные о функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга. При этом, выявлены типичные изменения в виде очагов гипометаболизма ФДГ в головках хвостатых ядер, орбитофронтальных отделах коры, зрительных буграх, передних отделах поясных извилин, затылочных (зрительный анализатор), височных и теменных отделах коры головного мозга у больных депрессивными расстройствами различной этиологии. Впервые установлены варианты значений показателей уровня захвата радиофармацевтического препарата (РФП), которые позволяют оценивать степень выраженности нарушений метаболизма ФДГ в «зонах интереса» головного мозга у больных с депрессивными расстройствами. Установлены нейровизуализационные критерии дифференциальной диагностики «эндогенных» и «невротических» депрессий. Изучена корреляция между клинической выраженностью основных форм депрессий и интенсивностью метаболизма по данным совмещенной ПЭТ/КТ. В зависимости от выраженности нарушений метаболизма ФДГ в «зонах интереса» головного мозга выделены три степени тяжести депрессивного расстройства. Установлено, что в процессе лечения восстановление метаболизма происходит медленнее, чем нормализация клинической картины. Показано, что степень восстановления метаболизма ФДГ может являться прогностическим показателем динамики депрессивного расстройства в процессе лечения. ^ Результаты проведенного исследования показали, что использование совмещенного ПЭТ/КТ с ФДГ у пациентов с депрессивными расстройствами позволяет визуализировать функциональные изменения метаболизма ФДГ головного мозга у больных с депрессиями различного генеза, что дает возможность повысить качество их дифференциальной диагностики. Установлено ведущее значение полуколичественного анализа в индивидуальной оценке ПЭТ-данных при диагностике изменений метаболизма головного мозга. Показана целесообразность применения программного пакета SPM для группового анализа ПЭТ-данных. Определены параметры измерений и диагностически значимые показатели уровня захвата РФП, а также порядок оценки «зон интереса» головного мозга у больных с депрессивными расстройствами. Обоснована целесообразность и периодичность выполнения повторных ПЭТ/КТ с ФДГ на различных этапах лечения больных с депрессивной патологией. ^
^ Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: XI Всероссийском научном форуме «Радиология – 2010» (М., 2010), научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (СПб, 2011), Юбилейной конференции в честь 80-летия кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2010) и научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2009, 2010). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 122590/1 от 14.01.2011 года). ^ Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов для исследования. Автором проведено совмещенное ПЭТ/КТ исследование и анализ результатов обследования 108 пациентам. Тема диссертационного исследования согласуется с планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии. Автор является исполнителем по теме НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Тракт» № VMA.03.12.08.0609/0180). Результаты комплексного обследования составили содержание работы и основу положений, выносимых на защиту. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками и двумя клиническими наблюдениями. Список литературы включает 232 источников (78 отечественных и 154 зарубежных). Текст диссертации изложен на 154 страницах. ^ Этапы, материал и методы исследования Диссертационное исследование выполнялось в три этапа. На первом этапе изучалась текущая отечественная и зарубежная литература, анализировались данные пациентов, проходящих лечение по поводу депрессивной патологии, для формирования основной группы с целью их дальнейшего углубленного клинико-лабораторного обследования. На втором этапе были отобраны 78 пациентов основной группы с верифицированным диагнозом и ведущим депрессивным синдромом. Данные о нормальной структурно-функциональной картине головного мозга при совмещенной ПЭТ/КТ получили при обследовании 30 пациентов, психически и соматически здоровых, включенных в контрольную группу. На третьем этапе выполнялась обработка ПЭТ-данных и проводился анализ полученных результатов, формулировались выводы и практические рекомендации. Для решения поставленных задач обследовано 78 пациентов, (средний возраст 43,6+3,2 лет). Из них: женщин – 40 (51,3%), мужчин – 38 (48,7%). Длительность заболевания варьировала от 1 до 34 лет (в среднем 5,8±3,1 лет). Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: больные с «эндогенными» депрессиями – (69,2%) и пациенты с «невротическими» депрессиями – (30,8%). В первую подгруппу были включены пациенты с биполярным аффективным расстройством текущим депрессивным эпизодом (F31.3-F31.5), рекуррентным депрессивным расстройством (F33) и шизоаффективным расстройством депрессивного типа (F25.1). Во вторую подгруппу вошли пациенты с депрессивными состояниями преимущественно психогенного генеза (F43.20 и F43.21). Кроме того, были обследованы 30 пациентов, составивших контрольную группу. Результаты обследования контрольной группы (по возрастному и гендерному составу сопоставимых с основной группой) использовались в качестве сравнения при анализе результатов ПЭТ-исследования и психологических исследований. Совмещенное ПЭТ/КТ исследование проводилось на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА, куда пациенты направлялись из клиники психиатрии ВМедА, где проходили стационарное обследование и лечение по поводу депрессивного состояния. При оценке психического статуса использовался клинико-психопатологический метод, наряду с которым применялись стандартизированные шкалы для оценки выраженности депрессивного расстройства. Количественная оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилось по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D). Использовалась 17-пунктная версия HAM-D и структурное интервью к данной методике. Результаты шкальной методики выражались в баллах: по HAM-D – от 0 до 45. Критерии отбора на ПЭТ/КТ-исследование были следующими: наличие ведущего в клинической симптоматике верифицированного депрессивного синдрома (по поводу которого пациент получал основное лечение); возраст от 18 до 65 лет (что позволяло ограничить влияние возрастных факторов на клиническую и нейровизуализационную картину); способность пациента соблюдать требования необходимые для подготовки и проведения исследования и отсутствие по данным КТ или МРТ морфологических изменений головного мозга. ^ Подготовка больного к ПЭТ/КТ исследованию включала 6-ти часовое голодание и контроль уровня глюкозы в крови. После внутривенного введения РФП в дозе 100 МБк на 1кв. м площади поверхности тела на протяжении 30-40 мин пациент находился в условиях, максимально снижающих возможность двигательной, речевой и эмоциональной активности с целью снижения вероятности возникновения ложноположительных результатов. Исследование выполнялось на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе сканере «Biograph» Siemens (Германия). Аппарат состоит из компьютерного спирального томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещенных в единый диагностический комплекс на одном столе-транспортере. Плоскость сканирования устанавливали параллельно орбитомеатальной линии. Далее выбирали зону сканирования, которая включала при положении больного лежа на спине область от основания черепа до окончания костей свода черепа. Для КТ сканирования использовали протокол совмещенного ПЭТ/КТ сканирования, причем область для сбора ПЭТ-данных (количество «кроватей») закладывалась сразу по топограмме КТ. Использовали следующие параметры для проведения КТ: напряжение – 130 кВ; экспозиция – 110-120 мАс; толщина среза – 5 мм; шаг стола – 8 мм; pitch – 1,6; алгоритм реконструкции – H 40s medium. После проведения КТ-исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования в том же объеме той же области, соответствующий одной «кровати» (bed), примерно 15 см. Реконструкцию полученных ПЭТ-данных проводили с фильтром толщины максимума томографического слоя 2 мм, методом фильтра обратных проекций (FBP) с возможностью постпроцессорной реконструкции полученных данных. Общее время ПЭТ/КТ сканирования головного мозга составило 7 минут. Полученные ПЭТ-данные на основной рабочей станции конвертировались в отдельный пакет с возможностью измерения уровня захвата РФП (SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ-изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию. Общая лучевая нагрузка при ПЭТ/КТ исследовании головы составила 5 мЗв. Оценку ПЭТ/КТ-данных осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ/КТ-данных проводили с использованием как черно-белой (Gray Scale), так и цветовой шкалы, позволяющих определить интенсивность захвата РФП в очаге, его локализацию и размеры. Основной методикой являлся полуколичественный анализ серийных ПЭТ-сканов на интересующих нас срезах. В «зонах интереса» вычислялось среднее значение стандартизованного уровня захвата РФП. Значения уровня захвата РФП регистрировались преимущественно на трех последовательных аксиальных срезах в обоих полушариях. Расчет SUV производился программным комплексом автоматически в условных единицах. Диагностически значимым показателем в исследовании мы считали максимальное значение SUV. В цифровом значении нормой считался SUVmax в пределах 3,5-6,5 условных единиц. В процессе исследования определялись границы его колебания. Для группового статистического анализа нами использовался пакет программного обеспечения SPM. Сначала проводилась постпроцессинговая обработка полученных ПЭТ/КТ изображений каждого пациента отдельно, состоящая из нескольких этапов (виртуальное устранение артефактов и внемозговых структур, регистрация полученных данных, пострегистрационная обработка (с использованием атласа Талайраха или MNI 152) и конвертацией их в изображения), выполняемая с помощью различных инструментов, встроенных в программу, для последующего выполнения группового статистического анализа выбранных групп. Затем, с помощью инструмента-приложения к программе модуля XJView, создавалась статистическая модель, на которой «зоны интереса» со статистически значимым снижением (р<0,05) уровня захвата РФП картировались определенным цветом. На этом этапе закладывалась степень статистической значимости полученных результатов. Основным преимуществом SPM являлась возможность группового анализа «сырых» ПЭТ-данных с обработкой информации о SUV в структуре всего головного мозга и получении визуальных результатов, с локализацией участков снижения/повышения SUV. Также мы имели возможность получить среднее значение SUV одного «объекта», либо группы «объектов». Таким образом, нами была разработана методика совмещенного ПЭТ/КТ исследования у больных психиатрического профиля на аппарате «Biograph» Siemens, позволяющая одновременно получать морфологические (КТ) и функциональные (ПЭТ) данные о головном мозге, тем самым чётко определять локализацию очагов нарушения метаболизма, а также количественно оценивать метаболическую активность в них. Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных уровневой оценки психического состояния и ПЭТ/КТ исследований. Для ввода, хранения и обработки информации была создана база данных в программе Microsoft Excel 2007 из пакета Microsoft Office 2007, SPSS 13.0. С целью объективной характеристики возможностей совмещенной ПЭТ/КТ в диагностике депрессивных расстройств использовали методы описательной и доказательной статистики (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Достоверность различий между показателями в различных группах оценивалась для параметрических данных на основании t-критерия Стьюдента и для непараметрических – по t-критерию Уилкоксона. В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа:
Оценка значимости различия показателей диагностической эффективности для сравниваемых методов диагностики проводилась с использованием точного критерия Фишера (двусторонний тест). Гипотеза об отсутствии значимости различия отвергалась при уровне значимости p≤0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена – для непараметрических с использованием соответствующих модулей программы «Statistica for Windows» 8.0. Результаты совмещенного ПЭТ/КТ исследования у больных с «эндогенной» депрессией Все 54 больных с «эндогенными» депрессиями поступили в клинику психиатрии на стационарное лечение с тяжелыми или средней тяжести депрессивными расстройствами. Из них у 69,2% больных с длительностью заболевания более 3 лет выявлены участки гипометаболизма ФДГ головного мозга. При этом, с помощью программного пакета SPM, было выявлено статистически значимое снижение уровня захвата РФП в следующих зонах: головки хвостатых ядер, орбитофронтальные отделы коры, зрительные бугры, передние отделы поясных извилин, затылочные (зрительный анализатор), височные и теменные отделы коры. Для получения количественных показателей было проведено измерение значений уровня захвата РФП у каждого пациента и лиц контрольной группы в вышеперечисленных «зонах интереса». Усредненные результаты уровня захвата РФП представлены в таблице 1. ^ и контрольной группы
Как следует из представленных в таблице данных, у пациентов с «эндогенными» депрессиями зафиксированы самые низкие показатели SUV в затылочных отделах коры (3,3±0,7, при норме 6,0±0,5). Данный факт мог быть связан с тем, что первичный зрительный анализатор наиболее активен, так как зрительные стимуляции сложно контролировать. Выраженное снижение уровня захвата РФП определялось в головках хвостатых ядер до 4,2±2,3 – по сравнению с неизмененными участками головного мозга, где значение SUV – 5,2±0,5 и в орбитофронтальных отделах коры – (3,65±1,85, при норме – 4,8±0,5). По отношению к различным отделам головного мозга следует отметить, что нарушение метаболизма ФДГ одновременно в нескольких отделах головного мозга отмечалось у 94% больных с «эндогенными» депрессиями. Распределение больных с различной длительностью течения «эндогенной» депрессии по локализации участков гипометаболизма головного мозга представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных с различной длительностью течения «эндогенной» депрессии по локализации участков гипометаболизма головного мозга (%)
Как следует из данных представленных в таблице, у 34,6% больных были поражены головки хвостатых ядер и орбитофронтальные отделы коры с анамнезом заболевания более трех лет. Вовлечение зрительных бугров и затылочных отделов коры наблюдалось в 20,5% случаев, а теменных – в 17,9%, поражение данных структур головного мозга превалировало в группе больных «эндогенной» депрессией с непродолжительным анамнезом заболевания, от одного до трех лет. Правосторонняя локализация участков гипометаболизма также была установлена при «эндогенных» депрессиях с длительным анамнезом заболевания, более трех лет. Допустимой считалась разница в значениях SUV с контралатеральной стороной на 12-15%. Для пациентов с длительностью заболевания более трех лет было характерно вовлечение большего количество «зон интереса» (на 15,5%), в которых были зафиксированы нарушения метаболизма ФДГ, что указывает на объем поражения головного мозга при данном генезе депрессивных расстройств. Таким образом, на основе группового статистического анализа, визуальной и полуколичественной оценки ПЭТ-данных выявлены морфофункциональные изменения в «зонах интереса» у больных с депрессивной патологией, определена норма стандартизованного уровня захвата РФП, а также разработана ПЭТ/КТ-семиотика у больных с «эндогенной» депрессией. При этом, мы можем утверждать, что зрительные бугры, затылочные и теменные отделы коры у пациентов с «эндогенными» депрессиями в первые годы заболевания чаще вовлекаются в патологический процесс, т.е. более нейролабильны, чем головки хвостатых ядер и орбитофронтальные отделы коры. Поражение головок хвостатых ядер и орбитофронтальных отделов коры свидетельствует в пользу более длительного течения «эндогенной» депрессии, соответственно худшего прогноза и возможной фармакорезистентности. Одной из задач исследования явилось распределение больных по степени выраженности метаболических изменений. Нами были выделены 3 степени тяжести нарушений метаболизма: легкая – до 20%, средняя – от 20 до 40% и тяжелая – более 40%. Распределение больных по степени выраженности метаболических расстройств депрессии «эндогенной» природы представлено в таблице 3. При этом было установлено, что в данной группе пациентов, чем выше степень нарушения метаболизма, тем большее количество участков головного мозга было вовлечено в патологический процесс. Так у пациентов с легкой степенью нарушения метаболизма ФДГ было выявлено снижение SUV менее трех отделов головного мозга в 28,6% случаев. Таблица 3 Распределение больных по степени выраженности метаболических нарушений при «эндогенных» депрессиях (%)
Таким образом, длительность течения заболевания и количество зон интереса у больных при «эндогенной» депрессией является существенным обстоятельством, влияющим на характер и течение заболевания. Следующей задачей исследования явилась оценка эффективности лечения депрессивных расстройств различного генеза. По результатам ПЭТ/КТ у больных с «эндогенными» депрессиями до лечения снижение метаболизма наиболее часто выявлялись в головках хвостатых ядрах и орбитофронтальных отделах коры. Анализ уровня захвата РФП, с применением программного пакета SPM у группы больных с «эндогенной» депрессией в динамике показал статистически значимое (p<0,05) повышение SUV. В процессе стационарного лечения, на фоне фармакотерапии, нормализация метаболизма отмечалась в первую очередь в зрительной коре (19 поле по Бродману) и в нижней теменной коре (40 поле по Бродману), что возможно свидетельствует о том, что данные отделы головного мозга более «нейропластичны» в ответ на лечение. По данным шкалы депрессии Гамильтона, в процессе стационарного лечения после начала приема антидепрессантов улучшение клинической картины происходило преимущественно в первый месяц терапии. При повторных ПЭТ/КТ исследованиях у пациентов статистически значимого повышения показателей метаболизма в головках хвостатых ядер и орбитофронтальных отделах коры не наблюдалось в течение нескольких месяцев после выписки из стационара (на фоне поддерживающей терапии препаратами из группы селективных ингибиторов захвата серотонина). На основании данного факта мы можем говорить, что нормализация показателей метаболизма ФДГ носит отсроченный характер. При этом, в затылочных и теменных отделах нормализация метаболизма ФДГ происходит раньше, к исходу 4-го месяца после начала терапии, а в головках хвостатых ядер и орбитофронтальных отделах коры статистически значимое увеличение на 15-20% наступает лишь через 4-7 месяцев, после нормализации клинической картины и при условии приема поддерживающей терапии антидепрессантами. На основании изложенного можно сделать предположение, что чем длительнее анамнез заболевания, тем вероятнее наличие изменений метаболизма ФДГ головного мозга. Наиболее достоверными для выявления таких изменений является головки хвостатых ядер. В результате фармакотерапии происходит восстановление нарушений метаболизма глюкозы головного мозга. Следовательно, можно говорить о различной сохранности «зон интереса» при «эндогенных» депрессиях в ответ на фармакотерапию. ^ у больных с «невротической» депрессией Из 24 пациентов с «невротической» депрессией нарушения метаболизма ФДГ выявлены в 79,1% случаев, с анамнезом заболевания один – два года. Среди пациентов с анамнезом до одного года статистически значимого снижение уровня захвата РФП не наблюдалось. При сравнительном анализе данных пациентов (24 больных) с контрольной группой (30 человек) использовалось статистическое параметрическое картирование. Выявлено статистически значимое (p<0,04) снижение уровня захвата РФП в следующих зонах: головки хвостатых ядер, орбитофронтальные отделы коры, зрительные бугры, затылочные (зрительный анализатор) и теменные отделы коры. Результаты измерения уровня захвата РФП в «зонах интереса» головного мозга у контрольной группы и больных «невротической» депрессией представлены в таблице 4. Таблица 4 Результаты измерения SUV в «зонах интереса» головного мозга у больных «невротической» депрессией и контрольной группы
В данной группе пациентов статистически достоверных различий между «заинтересованными» участками головного мозга и контрлатеральной стороной не выявлено. Уровень захвата РФП у больных в среднем был снижен на 5-10% в головках хвостатых ядер до 4,5±1,05 (норма 5,2±0,5); орбитофронтальных отделах коры до 4,14±1,45 (норма 4,9±0,5); теменных и затылочных отделах коры до 4,1±0,8 и 4,5±1,3 соответственно и в зрительных буграх – до 4,3±0,8. Таким образом, в ходе исследования при «невротических» депрессиях было получено подтверждение наличия определенных функциональных нарушений в виде снижения уровня захвата РФП в различных зонах головного мозга. Однако, в отличие от «эндогенных» депрессий, было выявлено значительно меньшее количество вовлеченных зон («зон интереса»). Из 19 пациентов с нарушением метаболизма ФДГ у 14 (74%) отмечалось сочетанное поражение нескольких отделов головного мозга одновременно. Распределение больных с различной длительностью течения «невротической» депрессии (n=19) по локализации участков гипометаболизма головного мозга представлено в таблице 5. Таблица 5 Распределение больных с различной длительностью течения «невротической» депрессии по локализации участков гипометаболизма (%)
Как следует из данных представленных в таблице, нарушения метаболизма ФДГ, в виде снижения уровня захвата РФП, при «невротической» депрессии, выявлено только у пациентов с анамнезом заболевания более года. При этом, основной локализацией участков гипометаболизма ФДГ у больных с анамнезом заболевания более одного года явились головки хвостатых ядер (в 54,2% случаев). Для пациентов с анамнезом заболевания менее одного года определенный гипометаболизм (статистически недостоверный, р>0,05) отмечался лишь в зрительных буграх, теменных и затылочных отделах коры. Таким образом, выявленные морфофункциональные отличия у больных с «невротической» и «эндогенной» депрессией можно объяснить разными пусковыми механизмами, приводящим к нейрометаболическим нарушениям. Так генез «невротической» депрессии в большей степени определяется внешними психогенными факторами и общим психо-соматическим состоянием пациента, тогда как развитие и течение «эндогенной» депрессии в значительно большей степени обуславливается «внутренними» патогенетическими механизмами, теми или иными морфофункциональными особенностями головного мозга. Уровневая оценка выраженности психических расстройств удобна также и для «измерения» степени нарушений каких-либо процессов с целью последующего сопоставления с данными клинической картины. Используя данный подход, мы распределили пациентов с «невротической» депрессией (аналогично пациентам с «эндогенными» депрессиями) на несколько подгрупп, в зависимости от степени снижения метаболизма глюкозы, при поступлении на стационарное лечение (табл. 6). Таблица 6 Распределение больных по степени выраженности метаболических нарушений при депрессиях «невротического» генеза (%)
Как следует из данных представленных в таблице, в группе пациентов с «невротической» депрессией тяжелой степени нарушения метаболизма глюкозы не наблюдалось. Для легкой степени нарушения метаболизма было характерно поражение в 42,1% случаев одной-двух зон головного мозга. В процессе лечения при «невротических» депрессиях также отмечается более ранняя нормализация клинической картины в среднем на 2-3 недели после начала лечения, чем восстановление метаболизма ФДГ по данным ПЭТ/КТ. Вместе с тем, различия значений нормализации метаболизма в «зонах интереса» головного мозга оказались статистически незначимыми в динамике. Таким образом, выявленные закономерности нарушений метаболизма ФДГ в головном мозге могут использоваться в качестве дополнительных (к клиническим) критериям для дифференциальной диагностики депрессий «эндогенной» и «невротической» природы, а также определения их степени тяжести, исходя из уровня снижения метаболизма ФДГ в определенных зонах головного мозга. Метаболические изменения в орбитофронтальных зонах и головках хвостатых ядер могут при этом, являться специфическими маркерами патологических изменений при депрессивных состояниях. Учитывая «отсроченный» характер нейровизуализационных изменений в процессе проводимого лечения, использование совмещенной ПЭТ/КТ позволяет не только определять и количественно отражать метаболические различия функциональных состояний головного мозга, у больных с патологией депрессивного регистра на различных этапах лечения, но и оценивать эффективность проводимой терапии. Это особенно важно в прогнозировании течения заболевания и планировании лечебной тактики. ВЫВОДЫ 1. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография с ФДГ является эффективным (дополнительным к клинико-психопатологическому) методом лучевой диагностики депрессивных расстройств, применение которого позволяет выявлять изменения на морфофункциональном уровне и давать полуколичественную оценку степени захвата радиофармпрепарата в «заинтересованных» участках головного мозга. 2. Использование статистического параметрического картирования для анализа ПЭТ-данных дает возможность визуализировать функциональные нарушения, получить статистические данные о метаболизме ФДГ головного мозга при депрессивных расстройствах различного генеза. 3. Использование совмещенной ПЭТ/КТ у больных с «эндогенными» депрессиями позволяет определять очаги гипометаболизма ФДГ головного мозга: в головках хвостатых ядер (до 4,2±2,3); в орбитофронтальных отделах коры (до 3,65±1,85); зрительных буграх (до 3,9±2,0); в первичном зрительном анализаторе (до 3,3±0,7); в передних отделах поясных извилин (до 4,5±0,5) в теменных (до 3,45±0,55) и височных (до 3,9±0,3) отделах коры головного мозга. Для «невротических» депрессией характерно понижение уровня захвата РФП в головках хвостатых ядер (до 4,5±1,05); в орбитофронтальных отделах коры (до 4,1±1,45); в зрительном бугре (до 4,3±0,8); теменных и затылочных отделах (до 4,24±0,65 и 4,5±1,3 соответственно) коры головного мозга. 4. В ходе терапии больных с «эндогенной» депрессией нормализация метаболизма в головках хвостатых ядер и орбитофронтальных отделах коры наступают медленнее на 4-7 месяцев, чем нормализация клинической картины. При этом, неблагоприятным прогностическим критерием является снижение уровня захвата РФП более чем на 40% в «зонах интереса». ^
^
СОКРАЩЕНИЯ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям