Ластовка александр Сергеевич органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК: 616.316-089.843: 617.52 ЛАСТОВКА Александр Сергеевич ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ МИКРОХИРУРГИЯ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (экспериментально-клиническое исследование) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.27 – хирургия Гродно 2009 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет» ^ Жук Игорь Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Артюшкевич Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Аничкин Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней № 3 УО «Гомельский государственный медицинский университет» ^ ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Защита состоится 29 мая 2009 г. в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.17.01 при УО «Гродненский государственный медицинский университет» по адресу: 230009 г. Гродно, ул. М. Горького, 80, тел. 54 26 47. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Гродненский государственный медицинский университет». Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г. Ученый секретарь совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук, профессор О.И. Дубровщик ВВЕДЕНИЕ Большие слюнные железы выполняют пищеварительную, выделительную, защитную и эндокринную функции, а также участвуют в поддержании водно-электролитного гомеостаза в организме человека и животных (А.Г. Бабаева, Е.А. Шубникова, 1979; О.И. Сукманский, 1990; А.Б. Денисов и др., 1996; S. Dagogo-Jack et al., 1986; P. Karen, B. Morris, 1986; R. Baba, M. Kurokawa, 1987). Болезни слюнных желез составляют от 3,0 до 24,0 % всей патологии челюстно-лицевой области (И.К. Ромачева и др., 1987; А.М. Солнцев и др. 1991; В.В. Афанасьев и др. 1994). Спектр их достаточно широк: пороки развития, закрытые и открытые механические повреждения, воспалительные процессы, реактивно-дистрофические изменения, слюннокаменная болезнь, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. Хирургический метод лежит в основе лечения большинства болезней больших слюнных желез, среди которых ведущее место занимают слюннокаменная болезнь и доброкачественные опухоли. Слюннокаменной болезнью преимущественно (91–95,4 %) поражаются поднижнечелюстные железы (А.М. Солнцев, и др. 1991; В.В. Афанасьев и др., 1994, 1999; P. Laudenbach, 1992), доброкачественные опухоли в 80,8–90,1 % встречаются в околоушных железах (А.И. Пачес, 1983; И.В. Антонова, 1990; А.Б. Денисов и др., 1996; Н.А. Добромыслова, 2000; Т.М. Недзьведь, 2001; N.R. Kubler et al., 1998; I. Satko et al., 2000; A. Garcia-Perla et al., 2002). Однако, несмотря на большую функциональной значимости слюнных желез для организма в целом, на сегодняшний день по-прежнему достаточно широко применяется хирургический принцип, когда с целью устранения патологического очага в железе проводится полное удаление пораженного органа. Как правило, это обусловлено тем, что попытка проведения органосохраняющей операции с применением традиционных методик, в большинстве своем, либо не обеспечивает должной эффективности лечения, либо имеется большой риск развития послеоперационных осложнений. В современной сиалологии микрохирургические методы лечения применяются узконаправленно и, в основном, только при повреждениях выводных протоков слюнных желез, слюнных свищах и хирургии периферических отделов лицевого нерва, когда необходимо его выделение, или при проведении нейропластики (Т.Б. Людчик, 1992; А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая, 1997; Г.И. Прихватилов, 1997; А.С. Ластовка, 2007; N.R. Kubler et al., 1998; N. Papadogeorgakis et al., 2004; M. Fasolis et al., 2008). Разработка новых методов лечения болезней больших слюнных желез, основанных на применении микрохирургических принципов операций, позволит, не только радикально устранить патологический очаг в железе и значительно сократить количество послеоперационных осложнений, но и даст реальную возможность провести органосохраняющую операцию в ситуациях, при которых традиционно проводится экстирпация железы. ^ Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами Тема диссертации включена в утвержденный научный план работы кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета «Разработка новых методов диагностики и лечения в челюстно-лицевой хирургии», срок выполнения 01.01.2004–31.12.2008 гг. (госрегистрация № 20032938 от 02.10.2003 г.). Исследования также выполнялись по заданиям Государственных научно-технических программы «Разработать новые эффективные материалы, инструменты, оборудование, средства профилактики, диагностики и лечения для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» («Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»), утвержденная постановлением № 382 Кабинета Министров Республики Беларусь от 10.06.1996 г. (госрегистрация № 1997954 от 08.04.97, срок выполнения 1997–1998 гг. и госрегистрация № 19994625, срок выполнения 1999–2000 гг.). Иммуногистохимическое исследование экспериментального материала проводилось в рамках совместной белорусско-немецкой исследовательской программы «Изучение трансмиттерной пластичности нейронов периферической нервной системы (№ госрегистрации 1998129). ^ Цель исследования — разработать и экспериментально-клинически обосновать новое направление в органосохраняющем хирургическом лечении болезней больших слюнных желез, основанном на применении микрохирургических методик операций. ^
^
^ Все разделы диссертации выполнены автором самостоятельно. Экспериментальная разработка микрохирургических операций проводились автором лично. Техническое выполнение операций на животных осуществлялось автором при участии сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета: канд. мед. наук, доц. Л.И. Тесевича; канд. мед. наук, доц. Т. Б. Людчик; канд. мед. наук, доц. А.Б. Шабановича; Н.Л. Мазитовой. Исследования экспериментального материала проводились на кафедрах нормальной анатомии и нормальной физиологии Белорусского государственного медицинского университета, а также в институте анатомии университета г. Любека (Германия), при участии: д-ра мед. наук, проф. В.В. Руденка; д-ра мед. наук, проф. В.А. Переверзева; В.А. Антиповой. Описание результатов гистологического и иммуногистохимического исследований проводилось при научном консультировании д-ром мед. наук, проф. В.В. Руденком. Разработка магнитно-резонансно-компьютерного исследования больших слюнных желез проводилась при совместном участии канд. мед. наук, доц. Т.Б. Людчик и врача отделения лучевой диагностики Республиканской клинической больницы «Аксаковщина» С.В. Гнипеля. Клиническое обследование всех пациентов, набор клинических групп, выполнение операций и послеоперационный контроль осуществлялось автором, при участии в качестве ассистентов на операциях: канд. мед. наук, доц. Т.Б. Людчик; канд. мед. наук, доц. А.Б. Шабановича; Н.Л. Мазитовой. Обобщение полученных результатов и их анализ проводились автором самостоятельно при научном консультировании д-ром мед. наук, проф. О.П. Чудаковым. ^ Результаты исследований, включенные в диссертацию, были доложены и обсуждены на научных форумах: международном конгрессе по пластической и реконструктивной хирургии (Ойбин, Германия, 1989); 6-й научно-практической конференции онкологов Республики Беларусь (Минск, 1994); 2-м национальном конгрессе молодых ученых-медиков (Киев, Украина 1994); научной сессии Минского государственного медицинского института (Минск, 1999); научно-практической конференции «Новые технологии в современной медицине» (Минск, 1999); юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию Белорусского государственного медицинского университета (Минск, 2001); научной сессии Белорусского государственного медицинского университета (Минск, 2002); 16-м конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Мюнстер, Германия, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, Российская Федерация, 2004); 5-м съезде стоматологов Беларуси (Брест, 2004); 18-м конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона, Испания, 2006); научно-практической конференции «Челюстно-лицевая хирургия в XXI веке» (Минск, 2006); 2-м международном стоматологическом форуме «Стоматология Беларуси», 5-й Международной стоматологической конференции (Минск, 2006); межкафедральных научных семинарах БГМУ (Минск, 2007, 2008). ^ По теме диссертации опубликована 35 печатных работ, из них: 1 монография и 16 журнальных статей в изданиях, включенных в перечень ВАК Республики Беларусь (15,28 авторских листов); 8 статей в сборниках научных работ, материалов съездов и конференций; 3 методических рекомендаций МЗ Республики Беларусь; 4 тезисов докладов; имеется 1 авторское свидетельство СССР и 3 патента на изобретение Республики Беларусь. ^ Работа носит экспериментально-клинический характер. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Состоит из введения, общей характеристики работы, семи глав, заключения, библиографического списка литературных источников и приложения. В работе содержится 13 таблиц и 62 рисунка, занимающих 31 страницу. В библиографическом списке, размещенном на 31 страницах, приведены публикации 105 русскоязычных, 281 иностранных авторов и 35 собственные публикации. Приложение включает материалы по внедрению результатов диссертации, авторское свидетельство и патенты на изобретения. ^ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДОВ И ОБОРУДОВАНИЯ Экспериментальный раздел исследования Экспериментальные исследования проведены на базе экспериментально-биологической клиники центральной научно-исследовательской лаборатории Белорусского государственного медицинского университета. Объектом экспериментального исследования являлись поднижнечелюстные слюнные железы и их выводные протоки 26 беспородных собак. Поднижнечелюстные железы выбраны в качестве объекта исследования как наиболее «чувствительные» среди всех слюнных желез к операционной травме. Распределение животных по группам:
При выполнении микрохирургических операций использовалось 5–10-кратное оптическое увеличение операционного микроскопа, набор микрохирургического инструментария и атравматический шовный материал (этилон 7-10/0). Через 1 месяц после проведенных экспериментальных операций проводилась клиническая оценка полученных результатов и забор материала для последующего гистологического и иммуногистохимического исследования. Забор материала для последующего исследования проводился путем прижизненной экстирпации оперированной ранее поднижнечелюстной железы вместе с ее выводным протоком (по типу операционной эксцизионной биопсии). Подготовка материала для последующего гистологического исследования проводилась по общепринятым методикам с окраской микропрепаратов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Для иммуногистохимических исследований использован непрямой иммунопероксидазный метод с применением первичных антител к синаптофизину. Иммуногистохимическое и гистологическое исследования экспериментального материала проводились на кафедре нормальной анатомии Белорусского государственного медицинского университета и институте анатомии университета г. Любека (Германия) при научном консультировании д-ром мед. наук, проф. В.В. Руденком. Все оперативные вмешательства на животных (экспериментальные операции и забор материала для последующего морфологического исследования) проводились под внутривенным тиопенталовым наркозом. ^ Проведено обследование 118 пациентов со слюннокаменной болезнью поднижнечелюстных желез и 192 пациентов с доброкачественными опухолями околоушных желез. Предоперационное обследование и послеоперационный контроль пациентов осуществлялся в Минском консультационно-диагностическом центре и отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы «Аксаковщина». План обследования включал обще клинические и специальные методы исследования. Из специальных методов исследования применялись: обзорная рентгенография, контрастная рентгенография (сиалография, фистулография), ультразвуковое исследование (сонография), рентген-компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), цитологическое исследование пунктатов и гистологическое исследование операционного материала. Диагностическая эффективность (ДЭ) применяемых методов исследования рассчитывалась по формуле:
Хирургическое лечение пациентов проводилось на базе отделений челюстно-лицевой хирургии 9-й городской клинической больницы г. Минска. Хирургическому лечению подвергнуты 118 пациентов со слюннокаменной болезнью поднижнечелюстной железы (60 мужчин и 58 женщин, средний возраст которых составил 40,7 ± 1,2 лет), а также 165 пациентов с доброкачественными опухолями околоушной железы (70 мужчин и 95 женщин, средний возраст которых составил 45,0 ± 1,0 лет). При лечении слюннокаменной болезни применялись разработанные в экспериментальных условиях микрохирургические методики органосохраняющих операций: 1) удаление конкремента и формирование сиалодохостомы в дистальном части выводного протока поднижнечелюстной железы (30 пациентов); 2) наружный поднижнечелюстной доступ удаления конкремента из проксимальной части выводного протока железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта (25 пациентов). При локализации конкремента в проксимальной части выводного протока железы выше или на уровне мышечной диафрагмы дна полости рта применялась стандартная методика удаления конкремента внутриротовым доступом и дренированием центрального отдела протока резиновой полоской с подшиванием ее к слизистой оболочке челюстно-язычного желобка (36 пациентов). У 27 пациентов конкременты удалены путем экстирпации поднижнечелюстной железы. Экспериментально разработанная микрохирургическая методика препарирования ткани слюнной железы применена при проведении микрохирургических органосохраняющих операций у пациентов с доброкачественными опухолями околоушных желез. В зависимости от локализации и гистологической формы доброкачественной опухоли, а также объема поражения опухолевым процессом околоушной железы, применены следующие виды разработанных органосохраняющих операций: микрохирургическая энуклеация опухоли (27 пациентов), микрохирургическая частичная паротидэктомия (107 пациентов), микрохирургическая поверхностная субтотальная паротидэктомия (24 пациента), микрохирургическая глубокая субтотальная паротидэктомия (7 пациентов). Все микрохирургические операции выполнялись с использованием 5–10-кратного оптического увеличения операционного микроскопа, набора микрохирургического инструментария, аппарата диатермокоагуляции и микрохирургического шовного материала (этилон 7-10/0). С целью проведения статистического анализа полученных результатов группу сравнения составили пациенты, лечившиеся в отделениях челюстно-лицевой хирургии 9-й городской клинической больницы г. Минска с применением традиционных хирургических методик (до периода применения в данной клинике микрохирургических методик операций). Путем выборки архивного материала анализу подвергнуты 108 историй болезни пациентов со слюннокаменной болезнью поднижнечелюстных желез (72 мужчин и 36 женщин, средний возраст составил 40,3 ± 1,4 лет) и 92 истории болезни пациентов с доброкачественными опухолями околоушных желез (22 мужчин и 70 женщин, средний возраст составил 40,4 ± 1,5 лет). Статистический анализ полученных данных был выполнен с применением программного пакета SPSS 11 и STATISTICA 6.0 для Windows. Для выявления взаимосвязи между собой качественных характеристик двух и более изучаемых групп применен логистический регрессионный анализ. Для оценки клинической эффективности мы использовали показатель NNT (number needed to treat, англ.; число больных которых надо пролечить, рус.) — способ выражения эффекта, основанный на расчете количества пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить дополнительный положительный результат у одного больного основной группы по сравнению с контрольной группой. NNT рассчитывался по формуле:
где «n 1 эффект» — число больных получивших изучаемую терапию и достигшие положительного эффекта; «n 1 общ.» — общее число больных получавших изучаемую терапию; «n 2 эффект» и «n 2 общ.» — то же, но для группы сравнения Чем меньше NNT, тем более эффективна терапия в опытной группе по сравнению с контрольной. Чем больше NNT, тем меньше различие между контрольной и опытной группами. Считается, что NNT до 4 — очень высокая эффективность, а от 5 до 10 — высокая эффективность применяемой методики лечения. ^ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ ЖЕЛЕЗ СОБАК ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМЫХ ^ В результате проведенного экспериментального исследования выявлено, что при выполнении резекции поднижнечелюстных желез собак, микрохирургическая методика анатомического разъединения железистой ткани по междольковым соединительнотканным прослойкам с одномоментной диатермокоагуляцией междольковых кровеносных сосудов и выводных протоков по конечному результату больше соответствует органосохраняющему характеру операции по сравнению с традиционно применяемыми с этой целью хирургическими методиками (тупое разъединение железистой ткани кровоостанавливающим зажимом или острое отсечение части железы скальпелем). Экспрессия синаптофизина в клетках концевых секреторных отделах поднижнечелюстной железы и нервных волокон является характерным признаком функциональной активности оперированного органа. При этом распределение иммунореактивных к структурному пептиду элементов и выраженность иммуногистохимической реакции в поднижнечелюстных железах трех групп экспериментальных животных зависели от применяемого метода оперативного вмешательства. Гистологическим и иммунопероксидазным методами доказано, что микрохирургическая методика проведения органосохраняющей операции позволяет практически полностью сохранить структурно-функциональную полноценность сохраняемой части слюнной железы. Полученные в результате экспериментальной работы данные позволили применить микрохирургические принципы операций на железистой ткани в клинике при органосохраняющем хирургическом лечении доброкачественных опухолей околоушной железы. ^ ПРОТОКОВОЙ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ МИКРОХИРУРГИИ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Экспериментальная разработка микрохирургической методики сиалодохотомии с формированием сиалодохостомы в области дистальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы собаки Разработанная нами методика операции заключается в следующем. В подъязычной области в проекции дистального отдела выводного протока поднижнечелюстной железы экспериментального животного проводится линейный разрез слизистой оболочки полости рта. Выделяется верхняя стенка выводного протока железы и продольно рассекается на протяжении 1–1,5 см. Затем под контролем операционной оптики, с использованием микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала 7/0, проводится сшивание краев рассеченной стенки выводного протока с прилежащими к ним краями слизистой оболочки подъязычной области. В созданную таким образом сиалодохостому вводится разработанный нами фигурный дренаж, который вырезается и моделируется хирургом непосредственно во время операции из пласта тонкой эластичной резины с соблюдением конкретных индивидуальных размеров сиалодохостомы (рисунок 1).  ^ Срединная часть дренажа распластывается и фиксируется в правильном положении за счет подшивания его в четырех местах по углам и одним швом за основание к дну сиалодохостомы. Концевые отделы дренажа вводятся в просвет центрального и периферического концов выводного протока по обе стороны формируемой сиалодохостомы. При введении концевых отделов дренажа в просвет протока, он складывается пополам по своей продольной оси. При этом концевые отделы повторяют внутренний трубчатый контур протока, а срединная часть дренажа приобретает V-образную форму, выходя из сиалодохостомы в полость рта и возвышаясь над уровнем слизистой оболочки подъязычной области (рисунок 2).  ^ Результаты клинического исследования через 1 месяц после проведенных операций свидетельствуют о том, что применение данной методики операции обеспечивает формирование в послеоперационной области стойкой сиалодохостомы, функционирующей по принципу эластичного клапана (аналогично естественному устью выводного протока), с беспрепятственной эвакуацией слюны из протоковой системы и созданием ее адекватного ретроградного герметизма. Предлагаемая методика операция не влечет за собой каких-либо патологических структурных изменений со стороны самой слюнной железы, что позволяет говорить о минимальной операционной травме, а ее применение в клинических условиях целесообразно при хирургическом лечении слюннокаменной болезни, ранениях и рубцовых стриктурах дистальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы. Микрохирургическая методики сиалодохотомии с восстановлением целостности стенки проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы собаки Экспериментально разработанная методика операции заключается в следующем. Проводится линейный разрез в поднижнечелюстной области с послойным рассечением тканей и вскрытием фасциального футляра поднижнечелюстной железы. После этого проводится выделение только верхнего и внутреннего полюсов слюнной железы с ее ротацией по продольной оси кнаружи до уровня визуального определения проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока. Под контролем операционной оптики (увеличение в 5–10 раз) и с применением микрохирургического инструментария, на протяжении 1–1,5 см продольно рассекается стенка проксимальной части выводного протока (со вскрытием его просвета). Затем проводится микрохирургическое восстановление анатомической целостности рассеченной стенки выводного протока путем наложения отдельных узловых швов из этилона 8-10/0 на атравматической игле. Железа возвращается в исходное положение, восстанавливается целостность ее фасциального футляра, и рана послойно зашивается. В результате клинико-гистологического исследования через 1 месяц после проведенных операций выявлено, что данная методика операции не сопровождается какими-либо патологическими структурно-функциональными изменениями со стороны оперированной слюнной железы. Экспериментальное подтверждение отсутствия патологической реакции со стороны слюнной железы обосновывает возможность проведения органосохраняющих операций по данной методике у пациентов со слюннокаменной болезнью при локализации конкремента в проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям