Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения
|
|
Скачать 289.64 Kb.
|
 На правах рукописи Седых Екатерина Юрьевна ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ Специальность 14.00.21 - стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении в ысшего профессионального образования "Воронежская государственнаямедицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". ^ Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадиевич кандидат медицинских наук Шалаева Маргарита Юрьевна ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится "__" __________ 2007 года в "____" часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Автореферат разослан «___» __________ 2007 г.  Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов ^ Актуальность проблемы. Своевременная и правильная диагностика заболеваний слюнных желез остается актуальной проблемой современной медицины (А.Г. Кац, 1982; В.В. Афанасьев, 1993; I. Haubrich, 1981; F. Marchal et al., 2000). Установлено, что более чем в 70% случаев имеет место расхождение диагнозов при поступлении пациента на следующий этап лечения (В.С. Колесов, 1987; В.С. Коваленко, О.Ю. Громова, 1989; P.H. Gordon, 1984). Сложившаяся ситуация объясняется не только увеличением общего числа больных, отсутствием единых алгоритмов, унифицированных критериев и эффективных методик диагностики, но и тем, что различные заболевания слюнных желез имеют сходную клиническую симптоматику, а дифференциальная диагностика требует большого клинического опыта и использования специальной аппаратуры (Л.А. Юдин, 1972; И.Ф. Ромачева, 1987). Структура заболеваемости различными сиаладенитами демонстрирует преобладающее большинство (85-96%) поражений околоушных слюнных желез хроническим воспалительным процессом (А.Ф. Коваленко, 1981). При этом анатомическая и функциональная идентичность больших слюнных желез позволяет судить о схожести возникающих в них патологических изменений и проецировать результаты исследований на группу воспалительных заболеваний больших слюнных желез в целом (А.Г. Бабаева и соавт., 1979). На современном этапе развития хирургической стоматологии большой интерес представляют биофизические и биохимические исследования слюны. Накопленный экспериментальный и клинический материал исследований, посвященных использованию данных методов в различных областях медицины, позволяет с уверенностью говорить об их высокой диагностической ценности (Е.Е. Дубинина, 1989; В.И. Гайворонская, 2000; И.Н. Михалева, 2000; М.А. Флеров, 2003). Известные современные методики исследования физических и химических свойств слюны в большинстве случаев подразумевают исследование «ротовой жидкости», а не чистой слюны. Ротовая жидкость помимо суммарного секрета слюнных желез включает в своем составе слизистый секрет трахеи и бронхов, десневую жидкость, содержимое десневых карманов, микрофлору, детрит полости рта, продукты жизнедеятельности микрофлоры, лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, жидкость из полости среднего уха. На её состав и свойства влияют многочисленные факторы, такие как качество употребляемой воды и баланс содержания в ней органических и неорганических веществ, характер пищи, патологические процессы, внешние воздействия. Метод сбора слюны непосредственно из протока железы позволяет исключить влияние этих факторов на показатели исследований, что подразумевает получение достоверных результатов (А.Н. Морозов, 2003; Л.А. Шумихина, 2005). Все сказанное, послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы. Совершенствование методик дифференциальной диагностики различных форм заболеваний больших слюнных желез и фаз воспалительного процесса, прогнозирование вариантов их течения и развития осложнений, разработка эффективных методов оценки проводимого лечения продолжают оставаться практически значимыми и в настоящее время. ^ Повышение эффективности диагностики воспалительных заболеваний больших слюнных желез путем разработки и внедрения в практику методов биофизического и биохимического исследования слюны. ^
^ Проанализированы особенности частоты, клинического течения и характера воспалительных заболеваний больших слюнных желез в современных условиях. Впервые представлена характеристика кристаллических структур чистой слюны в норме, а также изменения характера и вида этих структур у пациентов с различными формами воспалительных заболеваний больших слюнных желез. Впервые определены параметры ГРВ-грамм слюны в норме и у больных с различными формами сиаладенита. Впервые изучены показатели окислительной модификации белков слюны в норме, в условиях воспаления и после курса лечения. Доказана диагностическая ценность использования биофизических и биохимических методов исследования в комплексной диагностике воспалительных заболеваний больших слюнных желез. ^ Разработан инновационный способ диагностики и оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний больших слюнных желез с использованием биофизических и биохимических методов исследования слюны. Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность предлагаемых методик. Предложенные методы диагностики отличаются простотой и надежностью, ориентированы на конечного практического пользователя. Результаты работы существенно повысят доступность и упростят диагностику и контроль за эффективностью лечения данной категории больных, позволят снизить процент врачебных ошибок, а, следовательно, и предотвратить развитие осложнений. ^ Предложенные биофизические и биохимические методы исследования слюны внедрены в лечебную работу клиники кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Данные проведенных исследований позволили обосновать необходимость использования предложенных методик как составляющей части комплексной диагностики воспалительных заболеваний больших слюнных желез. Результаты исследований используются в учебно-методической работе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. ^ Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии», (Краснодар, 20-22 мая 2004), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии», посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (Ижевск, 2005), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 8-10 декабря 2005), межрегиональном клиническом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 28 февраля-1марта 2007). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии ИПМО, пропедевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2007). Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение. ^ Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 26 рисунками. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель литературы содержит 226 источников: 168 отечественных и 58 иностранных авторов. ^
^ Материалы и методы исследования. Исследование проведено в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии совместно с кафедрами биохимии и биологии с экологией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко в период с 2004 по 2006 годы. За это время осуществлялось комплексное обследование 60 больных с различными формами воспалительных заболеваний больших слюнных желез. В соответствии с целями и задачами исследования все пациенты были разделены на группы по наиболее часто встречающимся клиническим диагнозам. В первую группу вошли лица с диагнозом «хронический паротит». Она включала в себя хронические паренхиматозные и интерстициальные паротиты. Вторую группу составили пациенты с клиническим диагнозом «обострение хронического паротита». Третья была представлена пациентами с диагнозом «острый гнойный паротит». Таблица 1. Распределение больных в зависимости от формы заболевания.
В качестве контроля исследовали слюну 30 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе и на момент исследования какой-либо патологии слюнных желез. Для оценки возрастной структуры воспалительных заболеваний больших слюнных желез все пациенты были разделены на три группы: «20-39 лет», «40-59 лет», «60 лет и старше». Данное разделение обусловлено наличием возрастных изменений больших слюнных желез в каждой группе. Последнее обстоятельство позволяет более точно проводить сравнительную оценку клинических проявлений и результатов лечения. Кроме этого при разделении на возрастные группы учитывался трудоспособный возраст пациента. Наибольшее число пациентов отмечалось в возрастной группе «40-59 лет» - 28 (46,7%) человек. Исходя из этого, можно заключить, что большинство (65%) лиц с воспалительными заболеваниями больших слюнных желез были в трудоспособном возрасте. Согласно задачам исследования была составлена схема (рисунок 1) комплексного обследования больных. Последняя включала в себя клинические (для подтверждения диагноза) и экспериментальные методы. Клинические исследования Экспериментальные исследования слюны Общие методы      Частные методы Кристаллография Газоразрядная визуализация Определение интенсивности перекисного окисления белков Рис. 1. Схема обследования пациента. Общеклинические исследования во всех группах проводились с использованием традиционных методических подходов и включали в себя анамнез, оценку соматического статуса и показателей гомеостаза. Локальный статус изучался по следующим критериям. К ним отнесли размеры пораженной слюнной железы, ее консистенцию, болезненность, качество и количество слюны. Группу частных методов исследования составили контрастная сиалография, сиалометрия, бактериологическое исследование секрета слюнных желез. Методика сбора слюны сводилась к следующему. Забор нестимулированной слюны производили в утренние часы, натощак, в положении больного сидя. Для сбора слюны использовали стандартный анестезиологический полиэтиленовый катетер диаметром 0,6-1,0 мм, который плотно прилегал к стенкам протока и в силу своей гибкости исключал его перфорацию. Из катетера слюна поступала в стерильную стеклянную градуированную пробирку. Сбор слюны осуществлялся в течение 20 минут. После этого проводилась количественная и качественная оценка собранного секрета. Лечение проводилось по стандартизированной схеме, включающей в себя антибактериальную терапию, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, инстилляции пораженной железы через проток 5% раствором ε-аминокапроновой кислоты, атропинизацию железы, короткие ретропаротидные блокады. Экспериментальные исследования включали в себя изучение морфологической картины, параметров газоразрядных изображений и степени окислительной модификации белков слюны. Кристаллизация слюны осуществлялась методом открытой капли как нативного биологического материала, так и с кристаллообразующим веществом (тезиграфия). В качестве кристаллообразующего вещества использовали 2% раствор хлорида меди (Л.В. Саввина, 1992,; В.Н. Шабалин с соавт., 1992; Г.В. Плаксина с соавт., 1995). Биологический материал (3 мкл) наносили в виде капли на поверхность шлифованного кварцевого стекла и высушивали при температуре 25С. Полученные таким образом структуры анализировали в отраженном свете на установке ВИДЕО-ТЕСТ. Изображения вводили в компьютер и обрабатывали с помощью программы Видео-тест (морфо). И   сследование ГРВ изображений слюны проводилось на приборе Корона– ТV (К.Г. Коротков, 1998). В шприц набирается 1 мл исследуемой жидкости (слюны) и формируется висячая капля над диэлектриком. После этого подаются импульсы напряжения от генератора электромагнитного поля. Возникающее свечение скользящего газового разряда с помощью оптической системы и ПЗС–камеры преобразуется в видеосигналы, которые записываются в виде одиночных кадров (ГРВ-грамм) (рисунок 2) в блок памяти, связанный с процессором обработки видеокадров.А) Б) Рис. 2. ГРВ изображения слюны пациентов: а) контрольной группы; б) с диагнозом «острый гнойный паротит». Процессор обработки представляет собой специализированный программный комплекс, который позволяет вычислять такме параметры, как общая площадь изображения (определяется как сумма пикселей), интегральная яркость (число пикселей с определенной яркостью, содержащихся в изображении), коэффициент формы (отношение длины периметра изображения к площади), фрагментарность (число связанных фрагментов, содержащихся в изображении), девиация (отклонение от средней площади), фрактальная дискретность. Оценку интенсивности окислительной модификации белков проводили по методу R.L. Levine (1994) в модификации Е.Е. Дубининой (1989). Принцип последнего основан на реакции взаимодействия окисленных аминокислотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином с образованием производных 2,4-динитрофенилгидразона. Исследовали 0,4 мл чистой слюны. Оптическую плотность образовавшихся карбонильных производных белков регистрировали на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 370 нм. Степень окислительной модификации белков выражали в единицах оптической плотности, рассчитанной на 1 мл слюны. Для статистической обработки полученных результатов использовали критерий Фишера. Анализ полученных данных проведен на персональном компьютере с процессором AMD Athlone 3200+ с использованием универсального статистического пакета программ «SPSS 9.0», электронных таблиц EXCEL for WINDOWS XP. В расчетах использованы методы параметрической статистики. Для подтверждения достоверности полученных результатов использовался метод однофакторного дисперсионного анализа (One Way ANOVA). ^ С целью постановки клинического диагноза всем пациентам с воспалительными заболеваниями больших слюнных желез было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. ^ Все пациенты поступали в стационар в удовлетворительном состоянии. Преобладание общих симптомов над местными проявлениями заболевания не было отмечено ни у одного больного. Рассматривая весь спектр жалоб, предъявляемых больными при поступлении в стационар, были выделены наиболее характерные и часто встречающиеся (таблица 2). Таблица 2. Распределение больных по виду предъявляемых жалоб.
Выраженность местных проявлений воспалительных заболеваний околоушной слюнной железы представлена в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных по виду местных проявлений заболевания.
Анализ данных догоспитального периода позволил установить наличие однотипных проявлений у пациентов всех клинических групп. ^ При обследовании больных с острым воспалительным процессом в слюнной железе отмечалось выраженное изменение соответствующих общеклинических показателей крови (СОЭ, лейкоциты). В таблице 4 представлены среднестатистические значения основных лабораторных показателей у пациентов с различными формами сиаладенитов. Таблица 4. Результаты общеклинического исследования крови при различных формах сиаладенита (М±m).
* эр – эритроциты, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, Л – лейкоциты, Э – эозинофильные формы, Н – нейтрофильные формы, Лф – лимфоциты, М – моноциты. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии сколько-нибудь существенных сдвигов в значениях лабораторных показателей при хронических паротитах. ^ Сиалографическое исследование слюнных желез позволяет судить о структурном состоянии паренхимы и протоков и в большинстве случаев помогает дифференцировать различные формы хронического паротита. Остановимся на нескольких клинических случаях. На рисунке 2 представлена сиалограмма больного с диагнозом «Хронический паренхиматозный паротит». Как явствует рисунок 2, на фоне нечеткого изображения паренхимы имеет место наличие полостей округлой формы и расширенного диаметра, заполненных контрастным веществом. Околоушной проток незначительно и достаточно равномерно расширен, имеет четкие контуры. При этом так же определяются протоки более высокого (II-V) порядка, имеющие вид своеобразных коллатералей, соединяющих между собой полости.  паренхима угол нижней челюсти околоушный проток полости заполненные контрастом Рис. 2. Сиалограмма левой околоушной железы больного А., 48 лет, с диагнозом «Хронический паренхиматозный паротит слева» (передняя прямая проекция). Иная рентгенологическая картина наблюдалась у пациентов с диагнозом «Хронический интерстициальный паротит» (рисунок 3).  околоушный проток паренхима угол нижней челюсти Прерывистость протока III порядка Рис. 3. Сиалограмма левой околоушной железы больной М., 54 года, Диагноз «Хронический интерстициальный паротит слева» (передняя прямая проекция). Неравномерное и нечеткое изображение паренхимы сопровождается неравномерными сужениями и прерывистостью хода протоков II-V порядков. Однако следует отметить сохранение четкости контуров последних. ^ У 26 (43,2%) пациентов в бактериологических посевах, проведенных в день поступления в стационар, рост микрофлоры не был выявлен. Наибольший (89,5%) рост посевов был отмечен в группах пациентов с острым гнойным и обострением хронического паротита. Анализ частоты встречаемости микроорганизмов демонстрирует преобладание в посевах Гр+ аэробов: Staph. epidermidis (32%), Str. haemolyticus (31,8%), Str. salivarius (27,9%). Из группы Гр- анаэробов чаще других встречалась Escherichia coli (22,1%). Представленные данные комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов с воспалительными заболеваниями больших слюнных желез свидетельствуют об идентичности некоторых симптомов различных форм сиаладенитов. В связи с этим необходимо использование дополнительных методов, чтобы достаточно точно и быстро диагностировать заболевание и корректировать лечение. ^ Для оценки уровня воспалительных процессов в тканях слюнных желез было проведено исследование, направленное на наблюдение за изменением морфологической структуры слюны в зависимости от формы сиаладенитов. Результат проведенного исследования позволил определить кристаллическую структуру, соответствующую слюне из здоровой железы и продемонстрировал её различие с таковой из воспаленной железы. Оба метода, использованные для получения результатов (исследование нативной слюны и тезиграфия с раствором CuCl2) дополняют друг друга (рисунок 4). У пациентов контрольной группы морфологическая структура слюны центральной части препарата имеет завершенный структурированный вид с четко выраженными центрами кристаллизации. Наблюдается формирование темных лучей на фоне светлого кристаллизационного поля. Центры кристаллизации распределены равномерно. Имеют место первичные, вторичные и третичные кристаллизационные лучи. Участков свободного кристаллизационного поля мало из-за густого расположения кристаллов. Наблюдается четкая взаимосвязь между центрами кристаллизации и кристаллизационными лучами. Периферическая часть представляет собой несовершенные кристаллические формы, возможно представляющие собой очаги периферического роста кристаллов.   А) Контрольная группа (нативный препарат)   Б) Острый гнойный паротит (нативный препарат)   А) Контрольная группа (тезиграфия слюны с CuCl2)   Б) Острый гнойный пароти (тезиграфия слюны с CuCl2) Рис. 4. Кристаллизация слюны. Кристаллическая структура слюны под воздействием метаболических нарушений, сопровождающих воспалительный процесс претерпевает выраженные изменения. Из рассмотренных препаратов преобладают те, в которых отсутствуют очаги кристаллизации. Имеет место перпендикулярный рост кристаллов, их деструкция, присутствуют включения аморфной формы (дополнительные признаки воспаления). Учитывая вышеперечисленные изменения, целесообразен вывод о том, что при воспалительном процессе кристаллические структуры претерпевают значительные изменения. Об этом свидетельствует нарушение структурной организации, значительное угнетение кристаллообразования и образование дефектных морфологических форм. Последнее обстоятельство может быть связано с изменением химического состава слюны при развитии патологического процесса в слюнной железе. При исследовании газоразрядных изображений слюны пациентов с различными воспалительными заболеваниями больших слюнных желез и лиц контрольной группы, четко прослеживаются изменения всех шести изучаемых параметров.       Рис. 5. Количественные параметры ГРВ-грамм слюны:
При остром гнойном паротите, характеризующемся наиболее ярко клинически проявляющимися местными и общими признаками воспаления, такие параметры ГРВ-грамм слюны, как площадь изображения, фрагментарность, коэффициент формы имели максимальное значение. Параметры, характеризующие яркость и фрактальную дискретность были понижены. У пациентов с хроническими паротитами повышены показатели фрагментарности, девиации и фрактальной дискретности. Таким образом, форма и структура ГРВ-изображений слюны меняется в зависимости от ее химического состава, который напрямую зависит от состояния физиологических и патологических процессов, протекающих в тканях железы. Перекисное окисление белков – это свободнорадикальный процесс, в котором активные формы кислорода реагируют с эндогенными субстратами и образуют перекисные соединения. Изменения этого механизма на том или ином уровне приводят к патологическим нарушениям. Проведен анализ активности процессов ПОБ в слюне пациентов с различными формами воспалительных заболеваний больших слюнных желез с целью оценки эффективности проводимого лечения. В ходе исследования в слюне были выявлены продукты окисления белков, которые прореагировали с 2,4-динитрофенилгидразином. Количественные параметры карбонильных производных белков в слюне пациентов с сиаладенитами свидетельствуют о наличии характерных особенностей в зависимости от формы заболеваний (таблица 5). Предельно высокое содержание карбонильных производных белков в слюне пациентов с острым гнойным паротитом отражает уровень пероксидации слюны, что свидетельствует об угнетении антирадикальной защиты организма и приводит к патологическим изменениям, как на биохимическом, так и на клиническом уровне. Таблица 5. Содержание производных 2,4-динитрофенилгидразона в слюне пациентов с разными формами ВЗБСЖ (M ± m).
Изучение степени окислительной модификации белков слюны у пациентов с воспалительными заболеваниями слюнных желез после курса лечения позволило оценить эффективность проводимого им комплексного лечения. Обнаруженные при биохимическом исследовании показатели интенсивности окислительной модификации белков слюны у пациентов при поступлении в стационар и перед выпиской из стационара (примерно на 10-12 сутки) претерпевали следующие изменения (рисунок 6). Как видно из представленной диаграммы, после проведенного курса традиционного лечения интенсивность окислительной модификации белков слюны уменьшилась до 2/3. Наибольшее снижение степени окислительной модификации отмечено у пациентов с острым гнойным паротитом. Однако подавляющее большинство показателей отличается от принятых нами за норму (контрольная группа). Изменение указанных параметров коррелировало с клинической динамикой воспалительного процесса. На момент выписки из стационара все пациенты отмечали исчезновение общих и местных признаков воспаления. В слюне обследуемых лиц исчезали патологические включения, нормализовались вязкость, уровень секреции. Происходило изменение лабораторных показателей: уменьшался лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, снижалась СОЭ.  Рис. 6. Распределение показателей ПОБ по результатам лечения. Таким образом, динамика показателей интенсивности ПОБ может являться критерием оценки достаточности проводимой терапии и планирования последующих реабилитационных мероприятий. Итоги проведенных исследований позволяют высказаться о биофизических и биохимических методах исследования слюны, как о методах выбора в комплексной диагностике воспалительных заболеваний больших слюнных желез. ВЫВОДЫ
^
^
^ Коротких Н.Г. Метод диагностики воспалительных заболеваний больших слюнных желез / Н.Г. Коротких, Е.Ю. Седых, Д.В. Василенко // Удостоверение на рационализаторское предложение №6053 от 15.12.2006, выдано Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГРВ – газоразрядная визуализация ОГП – острый гнойный паротит ОХП – обострение хронического паротита ПОБ – перекисное окисление белков ХИП – хронический интерстициальный паротит ХПП – хронический паренхиматозный паротит |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям