Н. М. Корецкая И. А. Большакова
|
|
Скачать 1.29 Mb.
|
|
Н.М. Корецкая И.А. Большакова Н.А. Горбач ТУБЕРКУЛЕЗ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Красноярск 2005 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, Н.А. Горбач ТУБЕРКУЛЕЗ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Монография Красноярск 2005 УДК 616-002.5:614.2.07 ББК 55.4 К 66 Корецкая Н.М., Большакова И.А., Горбач Н.А. Туберкулез у медицинских работников: современный взгляд на проблему. – Красноярск: Изд-во «Поликом», 2005 - 147 с. В монографии всесторонне освещена проблема туберкулеза у медицинских работников и показана возросшая степень риска их заболевания в изменившейся эпидемиологической ситуации. Доказана ведущая роль экзогенной суперинфекции и ее нозокомиальный характер в развитии туберкулеза у медицинских работников в период эпидемиологического неблагополучия. Выделены категории медицинских работников с наиболее высокими показателями заболеваемости, установлена бóльшая подверженность туберкулезу врачей; определены особенности структуры клинических форм и характеристики процесса у заболевших, показана их высокая эпидемиологическая опасность для пациентов и коллег. Вскрыты дефекты выявления туберкулеза у медицинских работников, доказана несостоятельность существующих подходов к организации активного выявления и профилактики туберкулеза у них в условиях эпидемиологического неблагополучия. Разработаны принципиально новые методологические подходы к организации этих мероприятий, носящие адресный характер, согласно установленным особенностям эпидемиологии туберкулеза в современных условиях. Показана эффективность внедрения разработанных подходов в практику. Монография предназначена для широкого круга врачей (фтизиатров, организаторов здравоохранения, терапевтов, пульмонологов), клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских ВУЗов. Табл.13, рис.12, библиогр.: 268. © Корецкая Н.М., Большакова И.А., Горбач Н.А. Красноярск, 2005 ^ БД - База данных ГПТД - Городской противотуберкулезный диспансер г.Красноярска КПТД - Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер ЛУ - лекарственная устойчивость МБТ - микобактерии туберкулеза ^ - профилактическое флюорографическое обследование ФЛГО - флюорографическое обследование ^
ВВЕДЕНИЕВ настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация по туберкулезу, характеризующаяся ухудшением всех эпидемиологических показателей, в первую очередь заболеваемости и смертности [12,46,195], что особенно ярко проявилось на территории Красноярского края [109]. В условиях экономического и социального кризиса наиболее незащищенными оказались работающие в бюджетной сфере и в том числе - медицинские работники, заболеваемость туберкулезом которых ежегодно увеличивается и ее показатели варьируют в различных регионах от 496,9 до 1423 на 100000 работающих в отрасли [2,24, 44,46,152]. Медицинские работники по роду своей профессиональной деятельности - не только один из наиболее уязвимых контингентов в плане развития туберкулеза, но они также представляют и эпидемиологическую опасность для своих пациентов и коллег в случае заболевания [28,203]. В современных эпидемиологических условиях значимость проблемы туберкулеза у медицинских работников ни у кого не вызывает сомнения, однако существующая система его выявления у этой категории населения, разработанная в период эпидемиологического благополучия, не соответствует сложившейся обстановке. Рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников наряду с признанием ведущего значения экзогенной суперинфекции в его патогенезе в современных условиях [95,179,181,199,257] позволили отнести туберкулез к нозокомиальной инфекции в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях любого профиля [29, 217,222,241,244]. В этой связи потребовалась разработка новых организационных принципов выявления и профилактики туберкулеза у медицинских работников с учетом ведущих факторов риска его развития в условиях создавшейся эпидемической ситуации, чему и посвящена данная работа. В монографии обобщен материал собственных исследований. Хочется надеяться, что он не только вызовет интерес у врачей различных специальностей, организаторов здравоохранения, ординаторов, интернов и студентов, но и будет использован при формировании региональных противотуберкулезных программ. ГЛАВА 1 ^ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Комитетом экспертов Воз проблема туберкулеза издавна определена как социально-гигиеническая [183], что обусловлено уровнем эпидемиологических показателей, тяжестью и длительностью течения, большими сроками нетрудоспособности и инвалидности, а также особенностями организации медицинской помощи и борьбы с этим заболеванием, требующими дорогостоящих государственных и лечебно-профилактических мероприятий [101]. Прогноз о возможности искоренения туберкулеза в мире или в отдельных его регионах в ближайшем будущем, высказанный экспертами ВОЗ и Международным противотуберкулезным союзом в начале 60-х годов, не оправдался [182] и сегодня туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием, являясь приоритетной проблемой здравоохранения. Уже в середине 80-х годов было зарегистрировано значительное увеличение туберкулезной инфекции во всем мире [234,256], а в 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» [265]. По данным ВОЗ в настоящее время более 1/3 населения планеты инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) [253]; ежегодно 10 млн. человек заболевают бациллярными формами туберкулеза и столько же - небациллярными, 3-4 млн. человек умирают от туберкулеза [184] и эти показатели продолжают расти [209, 211]. Одной из причин сохранения высокой заболеваемости и смертности от туберкулеза считается его связь с распространением ВИЧ-инфекции и заболеванием СПИДом [130,158,181,214,220,223, 230,254]: в мире уже насчитывается 4-5 млн. больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза [238,245]. Не менее важной причиной является и устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. По данным исследования, проведенного еще в 1994-1997 гг. в 30 странах мира, среди впервые выявленных больных у 9,9% (2-41%) обнаружены штаммы МБТ, устойчивые хотя бы к одному противотуберкулезному препарату [248]. ВОЗ считает, что в мире до 50 млн. человек инфицировано штаммами МБТ, резистентными к лекарствам [264]. Полирезистентный туберкулез - один из важных показателей неэффективной борьбы с туберкулезом и основная причина его пандемии [229, 240,247]. По прогнозам ученых к 2030 году ожидается 199-241 млн. новых случаев заболевания и 67-87 млн. смертей от туберкулеза [246] и, если интенсивность распространения инфекции сохранится на нынешнем уровне, то за последующие 50 лет туберкулезом заболеют 0,5 млрд. человек [39]. Одной из важнейших причин активации туберкулеза в России являлось снижение государственного контроля за инфекцией в 1992-1995 гг., когда Правительство России и регионов резко сократило финансирование на охрану здоровья населения: прекратилась налаженная система централизованного обеспечения больных противотуберкулезными препаратами и в целом программы борьбы с туберкулезом [32,145,179,190], что закономерно повлекло за собой сокращение объемов и снижение качества своевременного выявления больных туберкулезом и эффективности их лечения [7,33,64,195,198]. Рост эпидемиологических показателей по туберкулезу охватил все регионы России, особенно, такие как Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Уральский [161,200], что сопровождалось не только резким снижением показателей активного выявления туберкулеза [172], но и одновременным утяжелением клинической структуры, преобладанием деструктивных и распространенных процессов [9,93,163,167,173]. Такие же тенденции прослеживались с 1990-1991гг. и на территории Красноярского края [25,59,89] и отдельных его регионов, в частности, в Эвенкии [56,57]. Нельзя не отметить, что на современном этапе показатель заболеваемости характеризует не только эпидемиологическую обстановку и эффективность работы противотуберкулезной службы, но и социально-экономическую обстановку в стране [13]. Возникшая крайняя степень напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране привела к необходимости принятия закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.01 г. №77-ФЗ [65]. Особо следует подчеркнуть, что в последние десятилетия в России произошло экстремальное изменение среды обитания людей: длительный хронический стресс в связи с утратой устоявшегося образа жизни большинства населения, несбалансированное и недостаточное питание, многообразный прессинг конфликтных ситуаций, естественно обусловили новый виток эпидемической вспышки туберкулезной инфекции [32,72,157,179]. Фактором, повышающим риск развития туберкулеза и утяжеляющим его течение, являлась и неблагополучная экологическая ситуация, сложившаяся в некоторых регионах [15,177,191]. Однако в настоящее время социальные факторы преобладают над экологическими даже в промышленных городах Сибири, где сложилась наиболее неблагоприятная экологическая ситуация [194]. К основным причинам, вызвавшим увеличение распространенности туберкулезной инфекции, кроме вышеперечисленных, относятся военные действия в ряде регионов России и странах СНГ, увеличение миграционных процессов [47], рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений [21,119,151,161,199]. Ведущим фактором эпидемического неблагополучия в России, как и во всем мире, все больше становятся социально-дезадаптированные категории населения (переселенцы, беженцы, мигранты, освобожденные из учреждений исполнения наказания, безработные, лица БОМЖ и др.), характеризующиеся высокой пораженностью туберкулезом [47,96,129,140,168,175,] и его высокой выявляемостью [35,51,69]. Общеизвестно, что заболеваемость туберкулезом спецконтингента пенитенциарной системы в десятки раз выше [1,68,94,119,148, 151,186,197], а среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больных туберкулезом органов дыхания лица, имевшие ранее разные сроки лишения свободы, составляют от 40% до 70% [18, 143]. Туберкулез у таких больных чаще сопровождается обильным бактериовыделением с высокой степенью лекарственной устойчивости (ЛУ) и полирезистентностью [14,91], что создает угрозу заражения окружающих резистентными штаммами МБТ [58, 83]. Полирезистентность снижает эффективность лечения, делает его более длительным и дорогим [266] ввиду индивидуализации лечения, применения препаратов резервного ряда [144,224] и она в первую очередь угрожает медицинским работникам [212,250,251,252,259, 268], что требует разработки мероприятий по профилактике внутрибольничной туберкулезной инфекции. Особенно неблагоприятным моментом в плане развития туберкулеза является сочетание миграции населения с воздействием климатических факторов в условиях северных широт [34,41,191]. Действие вышеперечисленных факторов наиболее резко проявляется в условиях Сибири, отягощая эпидемическую нагрузку на медицинских работников. Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ухудшилась во всем мире и приняла характер эпидемии в условиях Сибири, в связи с чем медицинским работникам приходится сталкиваться со все большим количеством больных туберкулезом. Сложившаяся ситуация требует новых подходов к разработке мероприятий, направленных на повышение показателей своевременного выявления туберкулеза среди медицинских работников, а также к оптимизации его профилактики у этой категории населения.
Снижение охвата населения плановыми осмотрами в последние годы ввиду усиления миграционных процессов, необоснованной радиофобии среди населения, недостаточного финансирования здравоохранения [98,130], учащение остротекущих форм туберкулеза [10,60, 180] привело к увеличению числа зарегистрированных больных туберкулезом, выявленных при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть [29,37,55,89,176,188], что наряду с ростом заболеваемости туберкулезом населения России, в том числе деструктивными формами с бактериовыделением, значительно увеличило профессиональный риск для медицинских работников [8,29,206] и обострило проблему их заболеваемости туберкулезом. Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме туберкулеза у медицинских работников, приводящиеся в них данные подчас носят противоречивый характер, за исключением, пожалуй, констатации практически всеми авторами роста заболеваемости туберкулезом этой категории населения. Лишь в единичных работах приводятся данные об отсутствии различий заболеваемости туберкулезом медицинских работников и всего населения [43,208]. Возросшую заболеваемость связывают с участившимся профессиональным контактом с больными туберкулезом [27,201], постоянными стрессовыми ситуациями, контактом с инфицированным биологическим материалом, работой в условиях суперинфекции [26,155], снижением иммунитета, длительным стажем работы во вредных условиях труда, наличием сопутствующей патологии, снижением жизненного уровня (средняя заработная плата медицинского работника составляет 23% от потребительской корзины) [26,204]. По образному выражению А.К. Стрелиса (2004), медицинские работники стали «новыми бедными» [162]. Анализ заболеваемости туберкулезом медицинских работников на 39 территориях России, проведенный еще в 1988-89 гг. показал, что она составила 64,0 на 100000 работающих в отрасли при средних показателях по России 34,2 [136]. Увеличение почти в 2 раза доли лиц интеллектуального труда среди заболевших туберкулезом в начале 90-х годов [54] произошло в основном за счет медицинских работников [49,120,149]. В этот период в Сибирском регионе каждый третий из заболевших туберкулезом служащих был медицинским работником [174]. В Москве в 1995 г., по сравнению с 1988 г., доля медицинских работников, заболевших туберкулезом, увеличилась с 1,5% до 3,5%, а служащих - с 8% до 12% за счет молодых женщин [142]. Исследования этого же времени, проведенные в Казахском НИИ туберкулеза, показали, что 10% из заболевших туберкулезом молодых женщин работали в сфере здравоохранения [115]. В 90-е годы заболеваемость туберкулезом медицинских работников в различных регионах России продолжала расти: в Рязанской области она возросла в 4 раза [52], в Алтайском крае - в 3,5 раза [155], в Иркутской области - в 1,5 раза [106]. Такая же тенденция наблюдалась и в Приморском крае [61]. Показатель выявляемости туберкулеза на 1000 обследованных медицинских работников был даже выше такового в группах риска (1,58 против 1,47) [155]. Еще более выраженный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников наблюдался в странах ближнего зарубежья - бывших республиках СССР: так, в Украине за период с 1990 по 2000 год она возросла в 20 раз [107]. Среди заболевших туберкулезом медицинских работников преобладают городские жители [67,106], причем наиболее подвержены заболеванию были медицинские работники, проживающие в крупных городах [79,81,105]. По данным Е.А. Бородулиной с соавт. (2002) показатель заболеваемости туберкулезом медицинских работников по г. Самаре в 2001г. составил 189,1 на 100000, что в 3 раза выше, чем на территории [20] и с 1991 по 2001 г. он возрос в 10 раз [19]. Особо следует отметить рост удельного веса туберкулеза в структуре профессиональных заболеваний органов дыхания. Так, в Новосибирской области он возрос с 5,3-15% в 80-е годы до 63,9% в 1999 году [102]; по г. Москве этот показатель в 2000 году был ниже в 2,2 раза [43]. Произошел и рост удельного веса заболевших туберкулезом медицинских работников, входящих в состав декретированного контингента [114]. Так, в Тульской области доля заболевших медицинских работников среди прочих профессий, относящихся к декретированному контингенту, была наиболее высока и они заняли I-е место [98], в Ульяновской - II-е, уступив первое место животноводам [8]; в Кировской области среди заболевших лиц декретированного контингента каждый четвертый являлся медицинским работником [66], в Курской - каждый седьмой [87]. Особый интерес представляют данные о заболеваемости туберкулезом медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, несмотря на то, что они довольно противоречивы. По данным локальных исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения от 3,7 раза [120] до 10-12 раз [2,8,16, 29,43,51], а в Ярославской области в 28 раз [80]. При этом самая высокая заболеваемость отмечена среди лаборантов клинических, патологоанатомических и бактериологических лабораторий, где она превышает средние показатели в 17-30 раз [4,26,105,121,138,204,268], что связано с работой персонала с вирулентными МБТ в помещениях, большинство которых не соответствует санитарно-гигиеническим нормам и где не может быть соблюдена техника безопасности бактериологических исследований [112]. По результатам более масштабных исследований, охвативших 92% территории России и 43 ее региона, заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы превышала средний уровень в 8-12 раз [76,131,134], причем в лечебных учреждениях, где отмечалась низкая эффективность лечения больных туберкулезом, наблюдались более частые случаи заболевания персонала [11,25,218], что требует проведения адекватного лечения [46,75,85,92,110,130]. Было установлено, что более высокий риск заболевания туберкулезом имел место у всех категорий сотрудников отделений для бактериовыделителей, независимо от степени интенсивности контакта медицинских работников с больными [212]. Заболеваемость работников специализированных противотуберкулезных стационаров в 10 раз выше, чем сотрудников диспансеров [43] и она занимает 2-е место после заболеваемости работников бактериологической службы [8,26, 29]. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений в Сибирском Федеральном округе в 2002 г была равной 556,6 на 100000 работающих при 124,7 на 100000 населения в популяции [133]. Соответствующие показатели по России в 2002 г составили 496,9 и 90,7 на 100000, то есть заболеваемость работающих в противотуберкулезных учреждениях была в 7,6 раза выше заболеваемости населения, обслуживаемого противотуберкулезными учреждениями Минздрава России, но в 2 раза ниже, чем заболеваемость туберкулезом взрослых из домашних очагов [196]. Колебания показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников по субъектам Федерации весьма существенны: от 134-200 на 100000 в Липецкой, Тамбовской, Самарской областях до 1808-2094 в Иркутской и Костромской областях [196]. Особо необходимо отметить высокие показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников, оказывающих противотуберкулезную помощь в пенитенциарных учреждениях [155], где у больных туберкулезный процесс сопровождается обильным бактериовыделением с высокой степенью ЛУ и полирезистентности [14, 91], что создает повышенную угрозу заражения работающих в этих учреждениях резистентными штаммами МБТ [58,83] и требует принятия чрезвычайных мер по защите их здоровья [155]. Основными причинами столь высокой заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений кроме непосредственного длительного контакта с больными бактериовыделителями является, как уже отмечалась ранее, работа в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, несоблюдение правил техники безопасности при работе с больными и патологическим материалом, а также отсутствие средств индивидуальной защиты, недостаточная социальная защищенность, молодой возраст работников, среди которых чаще встречаются неинфицированные МБТ до начала работы в этих учреждениях [2,44,51,76,112,131,158,180,216]. Немаловажным является постоянная переполненность отделений за последнее 10-летие, несоответствие площади палат норме (5,0 м2 на 1 койку вместо 7,5 м2), недостаточное количество дезинфекционных средств из-за нерегулярного финансирования [5]; недоукомплектованность кадрами из-за дефицита врачей фтизиатров, медицинских сестер и санитарок, в результате чего в противотуберкулезных учреждениях медицинскому персоналу приходится работать на 1,5 ставки и более, что приводит к переутомлению, увеличивает продолжительность контакта с больными и создает предпосылки к заболеванию туберкулезом [138]. Нельзя не отметить в этом плане и отсутствие планомерных курсов химиопрофилактики, неудовлетворительные социально-бытовые условия (65% заболевших сотрудников противотуберкулезной службы проживает в общежитиях или частных неблагоустроенных домах) [2]. Проведенный контроль за содержанием МБТ в воздухе противотуберкулезных учреждений выявил их наличие в 27 помещениях (палаты, курительные комнаты, столовая и т. д.); отрицательные результаты дали только пробы воздуха операционной до начала работы, помещений аптеки, некоторых административных кабинетов [50], а, как известно, вероятность трансмиссии МБТ зависит от концентрации инфекционных частиц в воздухе и продолжительности экспозиции [31,76]. Факторами, повышающими риск развития туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы являются наличие у 80% сопутствующих заболеваний различных органов и систем [4,131], а также стрессовые ситуации в работе двойной вредности (до 40% контингентов противотуберкулезных учреждений страдают наркоманией, хроническим алкоголизмом) [131]. Персонал хирургических отделений, анестезиолог и медсестра анестезист во время операции и наркоза также испытывают двойную профессиональную вредность (воздействие выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков, газов и вместе с ними МБТ) [136]; кроме этого хирург во время операции непосредственно контактирует с инфицированными патологическими тканями [29]. При изучении иммунной системы у сотрудников противотуберкулезной службы Л.В. Сахно и соавт. (1996) были получены следующие данные: в результате непродолжительного (в течение одного года) контакта с патогенной флорой у 33% регистрировалось снижение тех или иных показателей иммунитета и у 16% - клинические проявления вторичного иммунодефицита, а при стаже работы более года эти отклонения имели место соответственно у 46% и 65% обследованных, причем среди лиц среднего медицинского персонала угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов носило более явный характер [140]. Особенно выраженные изменения в системе фагоцитоза наблюдаются у сотрудников со стажем работы 1-2 года [128]. Следует также отметить, что удельный вес гиперергических реакций и усиление чувствительности к туберкулину у сотрудников противотуберкулезной службы со стажем работы до 5 лет значительно выше, чем у персонала со стажем свыше 15 лет (соответственно 42,5% и 18,3%) [127], что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий. Как уже отмечалось ранее, в последние годы резко увеличилось число больных туберкулезом, выявляемых при обращении в поликлиники и в стационарах общего профиля [55,205]. Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для других больных, особенно в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы), что приводит к нозокомиальному заражению туберкулезом [2,83]. По данным различных авторов удельный вес больных туберкулезом, выявленных по обращаемости в поликлиники и общесоматические стационары, составляет от 38% до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно [3,63,144], достигая по г. Москве 75,8% [84]. В Красноярском крае 70% больных туберкулезом выявляются при обращении в поликлинику за медицинской помощью или за получением различных медицинских документов [116]. По данным аутопсийной и операционной диагностики туберкулеза легких среди больных, выявленных в стационарах общесоматических больниц, до 72,0% имели остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза [189]. В стационары общей лечебной сети такие больные попадают по поводу выраженных признаков заболевания органов дыхания [125]; многие из них доставляются бригадами скорой помощи [63], сотрудники которой в некоторых городах, в частности Красноярске, составляют 1/4 среди всех заболевших туберкулезом медицинских работников [5]. С учетом высокого (до 5,4%) удельного веса активного туберкулеза у больных психиатрических больниц [124,267], а также выявления среди этой категории больных преимущественно распространенных форм туберкулеза легких с деструкцией и обильным бактериовыделением [146], Р.Ш. Валиев и Г.А. Идиятуллина (2002) рекомендуют выделить в особую группу медицинских работников психиатрических учреждений [29], ибо их заболеваемость туберкулезом одна из наиболее высоких [19,138]. Таким образом, преимущественное выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в общесоматических стационарах привело в последние годы к выраженному росту заболеваемости туберкулезом сотрудников общей лечебной сети [79,111], так как в настоящее время его тяжелые формы являются реальной патологией в многопрофильной больнице. Последнее требует от врачей общей лечебной сети фтизиатрической настороженности [38,42,55,159,202, 237], особенно с больными пульмонологического профиля [122,125]. Следует отметить, что в последние годы проблема заболеваемости туберкулезом сотрудников лечебных учреждений нетуберкулезного профиля довольно активно изучается отечественными исследователями [52,62,68,71,73,106,]. Как показали результаты проведенных исследований, доля медицинских работников общей лечебной сети среди заболевших туберкулезом составляет от 50% до 75% [111,155], при этом наибольший удельный вес заболевших работников общей лечебной сети приходится на персонал поликлиник, терапевтических и пульмонологических отделений, скорой медицинской помощи, а также на сотрудников судебно-медицинской экспертизы [20,36,138,258], патологоанатомической служб [2,5,81,136,147,158,166,169]. Практический опыт показывает, что заболеваемость персонала прозектур внутрибольничным туберкулезом зависит от объема и характера исследуемого материала, стажа, соблюдения требований охраны труда, материально-технического состояния помещений отделения [158]. Нельзя не учитывать и тот факт, что медицинские работники, заболевшие туберкулезом, имеют большую эпидемиологическую опасность как для больных, так и для коллег [2,28,29,85,203,], особенно при их работе с детьми, в большинстве случаев неинфицированными туберкулезом [31]. Особую угрозу представляют врачи стоматологи, которые в силу особенностей работы, имеют близкий контакт с пациентами [31]. В работах, посвященных изучению туберкулеза у медицинских работников, выделен ряд особенностей возрастно-полового, профессионального состава заболевших, структуры клинических форм туберкулезного процесса и его характеристики. Среди заболевших туберкулезом медицинских работников преобладают женщины, что связано с особенностями кадрового состава медицинских учреждений [67,105,138]; некоторые исследователи связывают этот факт с более острым реагированием женщин на стрессовые ситуации, большей частотой неврологических расстройств и сопутствующих заболеваний [11]. Наибольшее количество заболевших - лица молодого возраста [2,28,29,81,106,226], то есть вероятнее всего заболевание возникает в период первичного инфицирования [67], что подтверждается данными о туберкулиновой чувствительности. Первичный генез заболевания увеличивает сроки лечения и влияет на развитие хронического, волнообразного течения из-за возможного наличия первичной лекарственной устойчивости (ПЛУ) [29]. Удельный вес заболевших врачей составляет в среднем 20%, среднего медицинского персонала от 36% до 48,6%, младшего - от 16,3% до 32%, вспомогательного - от 10% до 14,8% [2,52,73,88,104, 138]; однако в некоторых регионах среди заболевших преобладают врачи [5,105,120,136,147]. Так, при общей заболеваемости медработников г. Самары в 2001 году 189,1 на 100000, заболеваемость врачей составила 236,4, а средних медработников 157,7 [19, 20]. Заболевание туберкулезом у медицинских работников чаще всего развивается в первые 5-6 лет их профессиональной деятельности [76,105,106,166,204,226]; второй пик роста заболеваемости отмечается при стаже работы 10 лет и более [88]. У большинства заболевших туберкулез выявляется при обращении за медицинской помощью [16], что во многом связано с нерегулярностью прохождения профилактического флюорографического обследования (ПФЛГО), несмотря на то, что значительная часть заболевших относится к декретированному контингенту [2,20,51,68,105]. Структура клинических форм туберкулеза у медицинских работников имеет свои особенности: она характеризуется более частым выявлением внелегочных локализаций процесса, особенно среди сотрудников противотуберкулезной службы [136], экссудативного плеврита [71,120]. Большинство авторов отмечают, что у медицинских работников структура клинических форм туберкулеза более благоприятная, реже встречается деструкция и бактериовыделение [44,68,71,103,201], а эффективность лечения более высока [68,71,73]. Однако сформированное отношение к характеру туберкулезной инфекции, страх возможной лечебной неудачи приводит к быстрому формированию у данного контингента субдепрессивных состояний, а иногда и к более серьезной психологической патологии (гипертрофированный страх при углубленном исследовании, необходимости дообследования и консультаций вне стен «родного» учреждения), в результате чего быстро формируется ипохондрическое состояние [17]. Обращает на себя внимание высокий уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ у заболевших медицинских работников - от 28,5% до 67,6% [136,161,204], причем по данным некоторых авторов этот показатель среди работников противотуберкулезной службы в 3 раза выше, чем у работающих в общей лечебной сети [166]. По г. Москве у 39% заболевших медработников зарегистрирована тотальная лекарственная устойчивость МБТ [204]. Во многих высокоразвитых странах большое внимание уделяется контролю за распространением туберкулеза в госпиталях и других лечебных учреждениях [218,223,241,261]. Зарубежные исследователи, изучая заболеваемость сотрудников пульмонологических отделений, установили, что она в 3-15 раза выше, чем среди остального населения [233,258], однако заболеваемость медицинских сестер, в них работающих, ниже, чем в учреждениях, предназначенных для лечения больных туберкулезом в 1,5 [257] и даже в 6-17 раз [210]. Большинство зарубежных исследователей признают повышенный риск инфицирования [216,221,236,241,242,243,250,251,255,260] и заболевания [226,249] туберкулезом сотрудников лечебных учреждений и студентов медицинских факультетов, подчеркивая особенно высокий риск заражения у бронхологов, лаборантов [222] и считают, что туберкулез остается важной проблемой для общей терапевтической клиники [235] ввиду высокой опасности заражения [225]. Более высокий риск инфицирования и заболевания туберкулезом, а также более частое его развитие у студентов медицинских ВУЗов, по сравнению с популяцией, отмечен и многими отечественными авторами [28,30,48,86]. При этом за последние 18 лет уровень инфицированности студентов 5-6 курсов возрос на 14,3% [77], а студентов 4 курса за последние 6 лет на 11,4% с одновременным с увеличением среднего размера папулы [40]. Установлено, что если на 1-м курсе инфицированность студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля составляла 50,0%, то к концу обучения среди учащихся медицинских училищ она достигала 75,0%, среди студентов медицинского университета - 83,0% [67]. Таким образом, проблема туберкулеза у медицинских работников является важной, актуальной и требует всестороннего изучения, особенно в тех регионах России, где эпидемиологическая ситуация по туберкулезу достигла уровня эпидемии, в частности на территории Красноярского края. ^ Резкое ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России за последнее десятилетие произошло на фоне снижения охвата населения целевыми профилактическими осмотрами, особенно методом флюорографии [141,160,200] и сопровождалось снижением объема профилактических мероприятий за счет недостаточного финансирования здравоохранения [98]. Одной из главных задач лечебно-профилактических учреждений в современных условиях является своевременное выявление туберкулеза, ибо оно прерывает эпидемический процесс и дает шанс на излечение самому заболевшему [156]. Несмотря на всю важность проблемы своевременного выявления туберкулеза, равно, как и его профилактики, организационные принципы этих мероприятий у медицинских работников до сих пор четко не разработаны, а имеющиеся литературные данные довольно противоречивы. Подход к выявлению туберкулеза у медицинских работников среди зарубежных исследователей различен: от обоснования полного отказа в проведении ежегодного скрининга на туберкулез среди сотрудников больниц [208] до резкой критики такой точки зрения [260]. Большинство зарубежных авторов считают необходимым проведение туберкулинодиагностики либо всему персоналу больниц [225,239], либо медицинским работникам, относящимся к группам повышенного риска [221,239,243], или ее сочетание с флюорографическим обследованием (ФЛГО) медицинских работников, имеющих регулярный контакт с больными туберкулезом, а также сотрудников патологоанатомических лабораторий [215]. Такие же мероприятия предлагают и отечественные фтизиатры для студентов медицинских ВУЗов и медицинских работников [19,29,171]. В некоторых странах, в частности во Франции, рекомендуют 100% обследование студентов, стажеров и врачей, включающее сбор анамнеза, рентгенографическое обследование и пробу Манту с 10 ТЕ PPD-S [207,227]. Проведенный отечественными исследователями анализ выявления туберкулеза у медицинских работников показал, что многие из них проходят ПФЛГО нерегулярно, а от 13,3% до 35,7% заболевших не обследовались этим методом более 2-х лет [5,8,20,29]. Однако нельзя не отметить, что в современных условиях туберкулез у значительной части медицинских работников развивается в течение 1 года с момента предшествующего ФЛГО [88,106]. В этой связи большинство российских фтизиатров придерживаются мнения об обязательном одно- [2,68,76,136] - или даже двукратном [19] флюорографическом обследовании всех медицинских работников. Некоторые авторы считают экономически более оправданной замену этого обследования у туберкулино-отрицательных постановкой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год. Они предлагают проведение пробы Манту при устройстве на работу; дальнейшая регулярная постановка пробы с интервалом 1 раз в 6 месяцев позволит выявить вираж туберкулиновой пробы с проведением в последующем обследования и химиопрофилактики этим лицам [30]. Однако следует отметить, что туберкулинодиагностика при приеме на работу проводится очень редко (12,8%) [67]. Особый интерес представляет деление всех работников здравоохранения по риску контакта с больными туберкулезом на 4 группы [28]. Некоторые исследователи считают, что одной из важных современных задач является отработка эффективных вариантов скрининга среди работников здравоохранения с высоким риском заболевания туберкулезом [163]. С учетом высокого удельного веса молодых женщин среди заболевших туберкулезом медицинских работников, некоторые авторы правомерно утверждают о необходимости проведения ПФЛГО после родов [115]. Возрастающий контакт медицинского персонала с больными туберкулезом диктует необходимость информирования всех лиц, имеющих контакт с такими пациентами, в том числе врачей, относительно профилактических мер, которые должны быть ими приняты [11,23,27,104,207,219,227,231]. То же касается сотрудников прозектур: дополнительные знания, которыми они должны владеть при работе с инфицированным микобактериями туберкулеза материалом, определяют тактику поведения при вскрытии умершего от туберкулеза или обнаружении туберкулеза у трупа во время секционного исследования [36,76] и правила дезинфекции. Уменьшению риска заражения туберкулезом персонала патологоанатомической и судебно-медицинской экспертизы должны способствовать: улучшение прижизненной диагностики туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях, извещение прозектора о возможности обнаружения туберкулеза при секционном исследовании трупа, производственно-лабораторный контроль за условиями труда [36,158,189]. Большой практический интерес представляет предложение Б.П. Бубочкина, В.Л. Коваленко, П.Н. Новоселова (2002) о необходимости проведения консультации фтизиатра в отделениях приемного покоя лечебно-профилактических учреждений в случаях тяжелого состояния больного, деструкции легочной ткани, наличия кашля и выделения мокроты, кахексии; после проведения консультации фтизиатр должен дать заключение о возможности госпитализации больного в данный стационар. Во всех сомнительных случаях должен решаться вопрос об изоляции больного в отдельном боксе, изоляторе, палате, или пациент направляется в стационар противотуберкулезного диспансера [23]. Для предотвращения нозокомиального заражения туберкулезом предлагается усиление эпидемиологического режима в лечебно-профилактических учреждениях [75,112,117,155,213,219,239], улучшение условий труда, применение индивидуальных средств защиты в виде масок [27,75,85,113,155,158,164,218,222,227,231,] и соответствующей вентиляции [126,218,219,239]. Необходимость проведения этих мероприятий не вызывает сомнений у всех исследователей [117, 121,139,164,213,218,222] и оно должно контролироваться госпитальным эпидемиологом [113]. Рекомендуется обязательное ФЛГО (при отсутствии такового за последние 6 месяцев) всем больным, поступающим в стационар, а также лицам, находящимся в нем для ухода за больными [2]. Сложнее обстоит дело с вопросом о проведении ревакцинации БЦЖ медицинским работникам молодого возраста. До выхода в свет приказа МЗ и МП РФ от 18.12.1997г №375 «О календаре профилактических прививок» большинство отечественных фтизиатров придерживалось точки зрения о необходимости проведения этого мероприятия лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом и, в частности, медицинским работникам в возрасте до 22-30 лет [22,53, 178,187]. В настоящее время некоторые фтизиатры продолжают придерживаться такой точки зрения, рекомендуя продлить срок ревакцинации до 30-40-летнего возраста [45,170] угрожаемым по туберкулезу контингентам, постоянно контактирующим с больными активным туберкулезом органов дыхания [118,192], а также имеющим низкий прожиточный уровень [150]; другие же отвергают возможность ревакцинации БЦЖ по эпидпоказаниям [100] и студентам медицинских ВУЗов [77]. Мнения зарубежных ученых по данному вопросу также расходятся. Так, некоторые авторы указывают, что протективный эффект ревакцинации БЦЖ медицинскому персоналу и студентам медицинских учебных заведений составляет от 26% до 100% по сравнению с группой невакцинированных и этот метод может применяться для профилактики полирезистентного туберкулеза; ограничения проведения ревакцинации БЦЖ связаны с невозможностью ее назначения туберкулиноположительным и ВИЧ-инфицированным лицам в связи с опасностью развития у последних диссеминированной БЦЖ- инфекции даже в отдаленные сроки и неясной пока эффективностью [213, 263]. Другие исследователи указывают на обязательность проведения ревакцинации медицинским работникам [207,227]. Проанализировав 10 наиболее крупных исследований по эффективности вакцинации БЦЖ, был сделан вывод, что спустя 10 лет защитные действия вакцины БЦЖ прекращаются [262] и в этой связи большая перспектива открывается в плане ведущейся в настоящее время разработки более эффективных новых вакцин против туберкулеза на основе молекулярной генетики [216]. Эти вакцины планируют применять прежде всего подверженным опасности инфицирования медицинским работникам [232]. Однако некоторые авторы считают, что в связи с отсутствием четких доказательств того, что ревакцинация БЦЖ оказывает дополнительный защитный эффект, ее проведение не показано [228]. Вторым методом профилактики туберкулеза у медицинских работников некоторые авторы считают проведение обязательного 6-месячного курса изониазидотерапии при наличии виража туберкулиновой пробы [213,225,261]. Этого же мнения, за исключением срока, придерживаются и отечественные фтизиатры [30,76,127,136], особенно при наличии остаточных посттуберкулезных изменений и виража [76]. Вопрос о преимуществах химиопрофилактики перед ревакцинацией остается предметом споров и дальнейших исследований [251]. Относительно медицинских работников противотуберкулезной службы рекомендовалось организовать наблюдение их в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, показанных для этого контингента [136], что и предусмотрено в настоящее время приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003г №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Важная роль в профилактике профессионального заболевания туберкулезом у сотрудников противотуберкулезной службы принадлежит врачу, ответственному за профилактику туберкулеза у сотрудников, обязанности которого возлагаются на наиболее опытного врача диспансерного отделения; он проводит комплекс мероприятий при устройстве на работу, осуществляет отбор сотрудников для проведения профилактического лечения, контролирует своевременность ПФЛГО, решает вопросы санаторного оздоровления сотрудников [104,126,128]. Комплекс профилактических мероприятий среди медицинских работников должен быть направлен на повышение сопротивляемости организма к инфекции, в том числе, совершенствование диспансеризации, санаторного лечения с предоставлением дополнительного отпуска, сокращение рабочего дня, трудового стажа для выхода на пенсию [24,26,102,126,131,134,136,155,158,164]. Следует подчеркнуть, что увеличение уровня инфицированности МБТ студентов старших курсов медицинских ВУЗов также диктует необходимость активизации среди них профилактических мероприятий [77]. Таким образом, проблема туберкулеза у медицинских работников недостаточно изучена, особенно в плане значимости различных факторов риска его развития, организации активного выявления и профилактики заболевания в условиях изменившейся в сторону резкого ухудшения эпидемиологической и социально-экономической ситуации в стране. ГЛАВА 2 ^ Исследование проблемы туберкулеза у медицинских работников осуществлялось в Красноярском крае, занимающем центральное географическое положение в Российской Федерации. Его протяженность около 3000 км, площадь - 2339,7 тыс. км2. Это один из самых перспективных регионов Российской Федерации, характеризующийся сложными региональными условиями: огромная территория, разнообразие природно-климатических зон в него входящих, высокий природно-ресурсный и производственный потенциал, политическая стабильность, недостаточный уровень транспортной обеспеченности, низкая плотность населения, резко континентальный климат, отдаленность от основных экономических районов России. По данным переписи населения на 01.01.2002 г. в Красноярском крае проживало 2996923 человек; городское население составляло 75,5%, сельское - 24,5%; мужское население - 47,6%, женское - 52,4%. Почти треть населения края проживает в г. Красноярске. При организации и проведении изучения туберкулеза у медицинских работников соблюдалась традиционная этапность [70,101, 108,154,193]: составление программы исследования (формулирование проблемы, цели и задач исследования и т.д.); организация исследования; сбор информации; обработка информации; анализ результатов исследования; внедрение результатов исследования в практику и оценка его эффективности. В качестве объекта исследования были выбраны медицинские работники, больные туберкулезом. Контрольную группу составили больные туберкулезом лица, не занятые в сфере здравоохранения. Предметом исследования послужили их социально-гигиенические и клинические характеристики. Исследование проводилось по следующим этапам:
Таблица 1 Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения по Красноярскому краю (абс., в %, Р±m)
Таблица 2 Распределение впервые выявленных больных медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения по полу (абс., в %, Р±m)
Исследование проведено с позиций комплексного подхода с использованием методов санитарной статистики, экспертных оценок. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, пути его выявления, а также эффективность лечения больных туберкулезом в Красноярском крае изучалась на основании анализа годовых отчетов краевого противотуберкулезного диспансера за 13-летний период (1990-2002гг.) по разработанной нами схеме [89]. Состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу оценивалось по показателям заболеваемости, болезненности и смертности. Нами были изучены динамика и темпы изменения этих показателей, которые для наглядности были представлены в виде линейных диаграмм. При анализе показателей заболеваемости и болезненности дополнительно учитывалось наличие бактериовыделения. Определение тенденции изменения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу (заболеваемости, болезненности и смертности) осуществлялось с применением стандартного пакета Microsoft Excel. Состояние работы по активному выявлению туберкулеза оценивалось по проценту охвата населения профилактическими осмотрами (количественный показатель); по доле больных, выявленных при ПФЛГО; по доле фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и по удельному весу больных, умерших в течение первого года наблюдения, среди всех случаев смерти (качественные показатели) [89]. Социально-гигиенические и клинические характеристики больных туберкулезом были получены по результатам наблюдения и ретроспективного изучения историй болезни 587 больных туберкулезом медицинских работников, и 226 больных, не занятых в сфере здравоохранения, лечившихся в стационаре краевого и городского противотуберкулезных диспансеров за период с 1990 по 2002 годы. Обследование больных туберкулезом легких осуществлялось по схеме, ранее разработанной Н.М. Корецкой [89]. Эта схема была адаптирована нами к медицинским работникам: дополнительно учитывалась профессия (врач, медсестра, лаборант, санитарка), место работы: противотуберкулезная служба, общая лечебная сеть, ветеринарная служба, судебно-медицинская экспертиза и патологоанатомическая служба, студенты и учащиеся медицинских учреждений медицинского профиля, стаж работы по специальности. Нами изучались общепринятые социально-гигиенические, клинические характеристики больных туберкулезом медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения. Информация заносилась на специально разработанную карту, которая включала в себя 104 позиции: паспортные данные (возраст, пол), адрес места жительства, социальный статус; сведения об образовании, месте работы и профессии, принадлежности к декретированному контингенту, семейном положении, наличии контакта с больными туберкулезом с указанием его характера (семейный, профессиональный, производственный, в пенитенциарных учреждениях), вредных привычках (курение, употребление алкоголя и наркотиков), наличии сопутствующих заболеваний с особым акцентом на относящихся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом, факторах образа и условиях жизни, жилищных условиях, форме туберкулеза, пути выявления (ПФЛГО или обращение с жалобами), сроке прохождения ФЛГО, предшествующем выявлению заболевания, протяженности процесса, наличии бактериовыделения и распада, лабораторные данные и т.п. Кроме этого у женщин дополнительно учитывались беременности, роды и аборты, предшествующие выявлению туберкулеза. Оценивалось наличие симптомов заболевания с их конкретизацией, длительность симптоматики до обращения за медицинской помощью. Клинический осмотр проводился по классической схеме: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. При ретроспективном анализе историй болезни использовались данные результатов обследования при поступлении больных на стационарное лечение, учитывалась клиническая форма туберкулезного процесса в легких, его локализация, протяженность поражения, фаза, наличие и характер бактериовыделения, особенности возбудителя (первичная лекарственная устойчивость МБТ); а также наличие внелегочных локализаций процесса, сочетающихся с поражением легких. Всем больным утверждение диагноза туберкулеза было проведено на контрольно-экспертной комиссии Красноярского краевого и городского противотуберкулезных диспансеров. Лабораторные методы исследования включали: исследование мокроты на МБТ с определением лекарственной устойчивости. Исследование мокроты на МБТ при поступлении включало 3х-кратную люминесцентную микроскопию (микроскоп МИГМЕД-2) и 3х-кратный посев на питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-ΙΙ с еженедельным просмотром культур. Определение лекарственной устойчивости МБТ проводилось методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена к следующим препаратам: стрептомицин, изониазид, канамицин, этамбутол, этионамид, рифампицин, а также к смеси стрептомицин + изониазид. Наличие лекарственной устойчивости к двум и более лекарственным препаратам расценивалось как полирезистентность; штаммы, обладающие лекарственной устойчивостью одновременно к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, обозначались как штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (или MDR-штаммы). Первичная лекарственная устойчивость определялась как устойчивость, обнаруженная у микобактерий, выделенных от больного, никогда не принимавшего противотуберкулезные препараты или принимавшего их не более 4-х недель. Микробиологические исследования проводились в бактериологических лабораториях краевого и городского противотуберкулезных диспансеров. Рентгено-флюорографическое обследование больных проводилось на рентген аппаратах РУМ-20М с УРИ (усилитель рентгеновского изображения), РДК-50/6 с УРИ, «Компакт - диагност-1» (фирмы «Филлипс»), крупнокадровом флюорографе «Сериомета-РК-110». Использовались следующие методики исследования: полипозиционная рентгенография органов грудной клетки и органов средостения, костей, почек; томография легких. Все исследования проводились на базе рентгенологического отделения краевого и городского противотуберкулезных диспансеров. Вся полученная информация о больных туберкулезом медицинских работниках и лицах, не работающих в сфере здравоохранения, заносилась в специально созданную базу данных с помощью ранее разработанной авторской компьютерной программы «Автоматизированное рабочее место врача-фтизиатра» [153]. Для оценки влияния социально-гигиенических и клинических факторов риска заболевания туберкулезом была разработана специальная карта экспертной оценки, включающая 29 признаков, которые было необходимо ранжировать по степени значимости каждого из них в трех разделах: «Негативные факторы образа жизни», «Негативные факторы условий жизни», «Медико-биологические факторы риска». Был применен метод экспертных оценок [193], позволяющий обобщить мнение специалистов – экспертов по тем или иным вопросам, и дающий возможность делать выводы и принимать обоснованные решения. Нами были подобраны две группы экспертов из числа руководителей общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждений. Осуществлен их опрос с последующей обработкой результатов и оценкой достоверности полученных показателей. Степень согласованности экспертов определялась с помощью коэффициента согласованности (конкордации) (W), который рассчитывался по следующей формуле [193]: W =  S= ; гдеW - коэффициент согласованности экспертов, S - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку, P - ранги, m - число экспертов, n - число сравниваемых признаков. При обработке материала применялись методы параметрической и непараметрической статистики, в том числе расчет относительных величин, сравнение относительных показателей с использованием критерия t -Стьюдента, корреляционный анализ с вычислением линейных и ранговых коэффициентов корреляции, графический метод. При обработке материала также использовались специальный пакет для научного статистического анализа Statistica for Windows, Microsoft Excel. Созданная база данных обеспечила полную информатизацию при многофакторном анализе случаев туберкулеза, а его результаты послужили основой для разработки мероприятий по оптимизации выявления и профилактики туберкулеза в период эпидемиологического неблагополучия. ГЛАВА 3 ^ НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ 3.1. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Красноярском крае Как уже отмечалось ранее (Гл. I), вопросы организации выявления и профилактики туберкулеза у медицинских работников разрабатывались в период эпидемиологического благополучия, продолжавшийся в различных регионах России до середины 80-х - начала 90-х годов. Разработка этих вопросов в условиях изменившейся эпидемиологической ситуации невозможна без ее анализа, чему и была посвящена данная часть исследования. Длительный период снижения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу с последующей их стабилизацией в Красноярском крае, в начале 90-х годов сменился резким их ростом [89]. Нами проведен анализ эпидемиологической ситуации в Красноярском крае в период ее неблагополучия (1990-2002 гг.). Как следует из результатов проведенного анализа, эпидемиологическая ситуация в Красноярском крае крайне напряжена. Анализ динамики показателя заболеваемости туберкулезом населения Красноярского края свидетельствует о том, что к 2002 году, по сравнению с 1990 годом, произошло практически трехкратное его увеличение (с 34,5 до 102,4 на 100000 населения) (рис. 1). Абсолютный прирост составил 67,9 на 100000 населения, темп прироста 196,8%, значение 1% прироста - 0,35, темп роста - 296,8%. При этом наблюдается тенденция к ухудшению ситуации по заболеваемости туберкулезом населения (рис. 1). Р  ис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом населения Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Аналогичное положение наблюдается и при анализе показателя болезненности туберкулезом населения края. Уровень показателя в 2002 году (469,7 на 100000 населения) существенно превышает данные в целом по стране (271,1 на 100000 населения). За изученный период времени болезненность увеличилась в 1,7 раза, соответственно с 277,0 на 100000 в 1990 г. до 469,7 в 2002 г. (рис. 2). Абсолютный прирост составил 192,7 на 100000, темп прироста – 69,6%, значение 1% прироста – 2,76, темп роста – 169,6% и выявлена тенденция к росту показателя болезненности (рис.2).  Рис. 2. Динамика болезненности туберкулезом населения Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Анализ динамики показателя смертности от туберкулеза населения края (рис. 3) показал, что по сравнению с 1990 г. произошло увеличение показателя в 3,8 раза и его уровень в крае в 2002 году составил 29,8 на 100000 населения, что значительно выше, чем по России (21,5 на 100000 населения). За изученный период времени абсолютный прирост составил 21,9 на 100000, темп прироста – 277,2%, значение 1% прироста – 0,1, темп роста –377,2% и наблюдается тенденция к дальнейшему росту показателя смертности от туберкулеза населения Красноярского края (рис.3). Р  ис. 3. Динамика смертности от туберкулеза населения Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Особый акцент следует сделать на состоянии активного выявления туберкулеза. Как показали результаты проведенного анализа, за исследуемый период времени процент охвата населения профилактическими осмотрами колебался от 62% до 58,5%. Следует отметить, что относительная стабильность количественного показателя не отражает действительного положения дел с активным выявлением больных туберкулезом (рис. 4). Качественные показатели активного выявления продолжают ухудшаться: удельный вес больных, выявленных при ПФЛГО, снизился с 58% до 50,2%; доля больных, умерших до 1 года наблюдения, повысилась более чем в два раза (с 11,1% до 29,7%), равно как и удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных (с 2,5% до 4,8%) (рис. 5).  Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом и результаты его активного выявления у населения Красноярского края Рис. 5. Качественные показатели активного выявления туберкулеза в Красноярском крае (1990-2002 гг.) в %Подтверждением неблагополучия состояния дел с активным выявлением туберкулеза является слабая корреляционная зависимость между охватом населения ПФЛГО и уровнем заболеваемости (r=0,29), а также отсутствие положительной корреляционной связи между заболеваемостью и удельным весом впервые выявленных больных при ПФЛГО (r=-0,52). Кроме того, нами установлена прямая корреляционная зависимость между удельным весом фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных и долей умерших в первый год наблюдения среди всех случаев смерти от туберкулеза (r=0,65). Значимость ПФЛГО в выявлении туберкулеза высока, что подтверждается установленной нами отрицательной корреляционной зависимостью между удельным весом впервые выявленных больных при ПФЛГО и долей умерших до года наблюдения (r=-0,42), т.е., чем больше больных выявляется при ПФЛГО, тем меньше доля умерших, находившихся на диспансерном учете менее года. Таким образом, за период с 1990 по 2002 гг. эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае не только остается крайне напряженной, но и следует ожидать ее дальнейшего ухудшения, что усугубляется снижением качественных показателей активного выявления заболевания. ^ Отмеченное нами снижение качественных показателей активного выявления туберкулеза наряду с резким ростом заболеваемости привело к увеличению доли больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (гл.3.1.) и обострило проблему туберкулеза среди медицинских работников. К  ак показали результаты проведенного исследования, за период с 1997 по 2002 год произошло двукратное увеличение показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников (с 75,5 до 141,5 на 100000 населения) (рис.6) и в 2002 году он был выше, чем в популяции, в 1,4 раза. За период наблюдения абсолютный прирост составил 66,0 на 100000, темп прироста – 87,4%, значение 1% прироста – 0,76, темп роста –187,4%. При этом наблюдается тенденция к ухудшению ситуации по заболеваемости туберкулезом медицинских работников Красноярского края (рис.6). Рис. 6. Динамика заболеваемости туберкулезом медицинских работников Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Высокий уровень заболеваемости туберкулезом медицинского персонала края поддерживается, в основном, за счет врачебных кадров, с тенденцией к ухудшению ситуации (рис.7). За изученный период времени абсолютный прирост составил 21,7 на 100000, темп прироста – 19,5%, значение 1% прироста – 1,1, темп роста – 119,5%.  Рис. 7. Динамика заболеваемости туберкулезом врачебных кадров Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Сравнительный анализ госпитализированной заболеваемости туберкулезом врачей, работающих в различных лечебно-профилактических и медицинских учреждениях, выявил, что этот показатель у врачебных кадров патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы в несколько раз превышает таковой у врачей общей лечебной сети (рис.8).  Рис.8. Динамика госпитализированной заболеваемости туберкулезом врачей различных служб (1997-2002гг.) (на 100000 работающих) Среди среднего медицинского персонала показатель заболеваемости туберкулезом значительно ниже, чем среди врачей, за исключением 2000 года, когда он был практически одинаков. Однако наблюдается тенденция к росту показателя заболеваемости и среди среднего медицинского персонала (рис. 9). Абсолютный прирост составил 3,9 на 100000, темп прироста – 6,7%, значение 1% прироста – 0,58, темп роста – 106,7%. При анализе заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезной службы установлено, что, если в 1997 году показатель заболеваемости туберкулезом среди ее сотрудников составил 150,1 на 100000 работающих, то в 1998 году он вырос до 251,3, что значительно превышало данный показатель среди населения края (84,5 на 100000 населения). В 1999-2000 годах отмечался его дальнейший выраженный рост (соответственно 583,0 и 568,1 на 100000 работающих), что в 6,1 и 5,7 раза превышало показатель заболеваемости туберкулезом в популяции (соответств  енно 94,7 и 100,2 на 100000 населения). Рис. 9. Динамика заболеваемости туберкулезом среднего медицинского персонала Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения) Благодаря принятию и финансированию краевой целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Красноярском крае» удалось провести дооснащение противотуберкулезных учреждений необходимым оборудованием, в том числе для соблюдения в полном объеме санитарно-гигиенического режима, а также обеспечение службы основными противотуберкулезными препаратами, что привело к снижению заболеваемости туберкулезом сотрудников противотуберкулезной службы до 182,2 на 100000 работающих в 2002 году (рис. 10). При соблюдении всех профилактических мероприятий в полном объеме возможна дальнейшая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезных учреждений. Следует отметить, что заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы в Красноярском крае в 2002 году была значительно ниже, чем в других регионах Сибирского Федерального округа: так, в Омской обл  асти она составляла 1232,0 [103], в Алтайском крае - 945,6 на 100000 работающих [133]. Рис. 10. Динамика заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезных учреждений (на 100000 работающих) Таким образом, в условиях напряженной эпидемиологической ситуации в Красноярском крае показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников более высокие, чем в популяции, преимущественно за счет врачебных кадров и наблюдается тенденция к их дальнейшему росту. Дополнительное финансирование противотуберкулезной службы позволило снизить заболеваемость туберкулезом медицинских работников, работающих в ее учреждениях. ^ На основании установленной нами более высокой заболеваемости туберкулезом медицинских работников, по сравнению с населением в целом, нами была проанализирована социально-профессиональная характеристика 587 впервые выявленных в 1990-2002 гг. больных туберкулезом различной локализации, занятых в сфере здравоохранения (основная группа), с целью определения факторов риска заболевания туберкулезом среди этой категории населения и дальнейшей разработки комплекса профилактических мероприятий. Контрольную группу составили 226 идентичных по возрасту и полу впервые выявленных за этот же период больных туберкулезом, не занятых в сфере здравоохранения (Гл. 2). Мы сочли возможным отнести к медицинским работникам учащихся средних и студентов высших учебных заведений медицинского профиля по трем причинам: во-первых, - они постоянно в ходе учебного процесса занимаются с больными в клиниках, во-вторых, - многие из них совмещают учебу с работой в лечебно-профилактических и других медицинских учреждениях, в-третьих, - они после окончания учебы придут на работу в практическое здравоохранение. Для более полного анализа в разработку были взяты не только заболевшие туберкулезом легких, но и другими формами туберкулеза органов дыхания и внелегочной его локализацией. Сотрудники общей лечебной сети составили 68,7±1,9%, противотуберкулезной службы - 9,0±1,2%, патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы - 5,8±0,9%, ветеринарной службы - 2,6±0,6%, Госсанэпиднадзора - 1,7±0,5%, студенты медицинской академии - 6,3±1,0%, учащиеся медицинского колледжа и училищ - 5,9±0,9%. Следует отметить, что удельный вес сотрудников противотуберкулезной службы по нашим данным был значительно ниже приводимого в литературе [16,201]. К декретированному контингенту относилось 7,9±1,2% заболевших. Среди заболевших женщин было 446 (76,0%), мужчин 141 (24,0%), их соотношение составило 3,2:1, что связано с преобладанием женщин в сфере здравоохранения. В городе проживало в 2,3 раза больше заболевших, чем в сельской местности (соответственно 69,8% и 30,2%), на что указывают и другие авторы [81,106]. В возрастной структуре (табл. 3) наибольший удельный вес среди заболевших приходился на молодой (до 29 лет) возраст (52,1±2,1%), что соответствует литературным данным [2,28,81,226]. Однако в зависимости от пола существовали возрастные различия: удельный вес женщин в возрасте 20-29 лет был в 1,7 раза выше по сравнению с мужчинами такового возраста (44,6±2,3% против 26,9±3,7%; р<0,01). Последнее связано с большей подверженностью заболеванию туберкулезом женщин самого детородного возраста [89]. В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет среди заболевших достоверно преобладали мужчины. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Большакова С. Е. Б 79 Речевые нарушения у взрослых и их преодоление |
|
Н. М. Корецкая эволюция туберкулеза легких |
|
Л. Р. Шостакович-Корецкая, В. И. Снисарь. Днепропетровск: «Поліграфіст», 1998. 35с |
|
Ю. М. Корецкая Зав кафедрой офтальмологии Российского университета дружбы народов, докт мед наук, |
|
Оказание первой врачебной помощи. Составители: Заикин вс большакова те Первая доврачебная неотложная помощь (пднп) представляет собой комплекс простейших мероприятий, направленных... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям