Торшина ирина Евгеньевна оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
На правах рукописи ТОРШИНА Ирина Евгеньевна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И БЕРЕМЕННЫМ, БОЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ, НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.01.10 – кожные и венерические болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава ^ доктор медицинских наук, профессор Ольга Казимировна ЛОСЕВА Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Вениаминовна доктор медицинских наук, профессор^ � доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Защита состоится «26» октября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Автореферат разослан «_____» __________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г. ^
^ Актуальность темы Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП). Сифилис характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [Лосева О.К., 2005, 2008]. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом, в т. ч. при сочетании с другими ИППП и ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. Распространение сифилиса на территории стран СНГ и Восточной Европы в конце прошлого столетия до уровня эпидемии выявило несостоятельность разработанных ранее организационно-методических подходов к управлению сифилитической инфекцией. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [Тоскин И.А., 2000; Иванова М.А., 2005; Кубанов А.А., 2007]. О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют: увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в т. ч. висцерального и нейросифилиса; рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом; снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению. Эти причины способствуют образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствуют новым случаям инфицирования и возможной активизации эпидемического процесса. Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и в негативном смысле «регулируя» демографическую ситуацию [Аравийская Н.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Бандура А., 1999; Баярд Д., 1992; Бикбова Л.Р., 1996; Бютнер К., 1991; Вавилина Н.Д., Вольский А.Н., 1998]. В связи с этим дискутабельными остаются вопросы диагностики и установления критериев излеченности раннего и позднего врожденного сифилиса, критериев проведения детям профилактического лечения. Детально не разработаны рекомендации по вопросам необходимости и обязательности проведения превентивного лечения детям, бывшим в контакте с больными сифилисом взрослыми. Отсутствуют практические рекомендации по определению степеней риска внутриутробного инфицирования у беременных, ранее болевших сифилисом. В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах. Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей [Величковский Б.Т., 2001; Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др., 2004; Римашевская Н.М., 2004; Стародубов В.И. и др., 2003]. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M., 1998, Miller J., 1998]. Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007]. Адекватный анализ эпидемической ситуации на основе достоверной информации позволит контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения. Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей эпидемиологии, клиники приобретенного и врожденного сифилиса у детей, клинико-эпидемиологических аспектов сифилиса у беременных, научно-практических подходов к диагностике и организации борьбы с сифилисом в уязвимых группах населения на региональном уровне крайне недостаточно. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, с учетом региональных особенностей актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений. ^ научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании мониторинга и клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983- 2008) и социологического опроса старшеклассников и их родителей. ^
Научная новизна
^ Разработана усовершенствованная система эпидемического надзора за ИППП, в т. ч. сифилисом, среди беременных и детей, позволяющая усилить контроль этих инфекций. На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению детей и беременных, больных сифилисом. По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников, родителей и педагогов по вопросам профилактики ИППП. ^ Методические рекомендации по раннему выявлению сифилиса среди детей и беременных внедрены в практику здравоохранения ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр» и ОГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск». На основе результатов диссертационной работы и по инициативе автора в 2006 г. в Смоленской области создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов. Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза и обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и предупреждение врожденного сифилиса. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры поликлинической педиатрии Северного медицинского университета (г. Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава. ^ При анализе заболеваемости сифилисом в Смоленской области были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) резервация инфекции; 2) рост заболеваемости; 3) эпидемическое распространение и 4) снижение заболеваемости. Установлены половозрастные различия и изменения в структуре заболеваемости сифилисом в соответствии с указанными периодами. Это дает возможность ориентироваться в стадии эпидемического процесса и соответственно изменять тактику лечебно-профилактической работы. В качестве основной группы риска по врожденному сифилису выделена группа беременных в возрасте от 14 до 17 лет, социально дезадаптированных, не планировавших беременность, больных вторичным или ранним скрытым сифилисом, не состоящих на учете по беременности в женской консультации. Социологическое анкетирование школьников показало, что подавляющее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, не имеющие доверительных отношений со взрослыми членами семьи и педагогами, при недостаточном уровне знаний по профилактике ИППП и методам контрацепции (78%). Эта группа населения должна стать одним из главных объектов профилактических вмешательств. Улучшению ситуации по заболеваемости сифилисом детей и беременных будут способствовать: 1) профилактическая работа со школьниками, родителями и педагогами; 2) выделение в КВД картотеки беременных, больных и болевших сифилисом, для четкого динамического контроля; 3) организация экспертных групп из различных специалистов для анализа всех случаев заболевания детей, а также ошибок диагностики сифилиса. ^ Все основные научные результаты диссертации получены автором лично. Соискательница самостоятельно осуществила сбор статистического материала по заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Ряд статистических документов (конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области за период с 1996 по 2008 г.; учетные формы №34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»; информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области с 2006 по 2008 г.; статистические сборники по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» (1998-2008) были подготовлены при непосредственном участии автора. Соискательница лично разработала и внедрила в практику ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер» систему регистрации и динамического наблюдения за беременными, больными и болевшими сифилисом. Акты расследования случаев врожденного сифилиса (38) были подготовлены с участием автора. Журнал учета беременных, больных сифилисом, разработан и оформлялся автором лично с 1998 по 2008 г. Автор самостоятельно осуществила отбор, клиническое, эпидемиологическое обследование и динамическое наблюдение за 1739 беременными, больными сифилисом, с 1998 по 2008 г.; за 592 детьми, больными приобретенным сифилисом, с 1994 по 2008 г. и 41 новорожденным с ранним врожденным сифилисом с 1994 по 2008 г. При личном участии соискателя разработан приказ от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению №487/112-П «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» с приложениями:
Соискательницей приоритетно разработаны анкеты для опроса школьников и их родителей по изучению уровня их информированности и знаний о методах профилактики ИППП. Диссертант лично осуществила социологический опрос респондентов - школьников на местах их учебы. Опрос родителей проведен автором самостоятельно в школах по месту учебы детей. В публикациях [7, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 30, 31, 32] представлены результаты исследований, полученные автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 28] диссертанту принадлежит анализ данных литературы, итогов собственных медицинских, социальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений. Предлагаемые автором пути оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на территориальном уровне изложены в публикациях [9, 23, 26, 29, 38, 39, 42, 47]. ^ Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 70-летию РМАПО (2000); международной конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Межгорье, Закарпатье, Алчевск, 2001 г.); конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика В.Д.Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001 г.); ХХХV научной конференции ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); YIII междисциплинарном симпозиуме, РМАПО (Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002); Всероссийском и Всеармейском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро 2002»; 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века» (Смоленск, 2003); III научной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); I научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2005); I международной научно-практической межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2005); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); YII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии" (Москва, 2010); III научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010). Результаты исследования представлены на организованных автором обучающих междисциплинарных семинарах «Актуальные вопросы современной венерологии» для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неврологов и терапевтов Смоленской (2008, 2009, 2010), Брянской (2009) и Калининградской (2007) областей. Публикации По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 1 монография, 4 учебно-методических пособия и 12 научных статей - в журналах, рецензируемых ВАК. ^ Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (211 отечественных и 88 зарубежных авторов), 14 приложений. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии курсом косметологии ГОУ ВПО СГМА Росздрава. В диссертационное исследование включены 3 группы объектов: статистические (табл. 1), клинико-эпидемиологические (табл. 2) и социологические (табл. 3). Углубленному анализу подвергались статистические материалы, включающие данные о 179 194 больных сифилисом с впервые в жизни установленным диагнозом за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Все больные на момент установления диагноза «сифилис» проживали в Смоленской области. Все показатели заболеваемости рассчитывались на основе ежегодных данных демографии населения в 25 районах области и областного центра на 100 тыс. соответствующих категорий населения. Анализ проводился путем сравнения гендерных характеристик раздельно для городского и сельского населения, работающих и неработающих, семейных и не состоящих в браке больных сифилисом за период с 1983 по 2008 г. На основании динамики заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25 лет наблюдения были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) стабильно низкие показатели заболеваемости (1983-1992), 2) рост заболеваемости (1993-1994), 3) эпидемическое распространение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемости сифилисом (1997-2008). Изучена заболеваемость сифилисом в каждом из районов области. С учетом интенсивности эпидемического процесса и ранжирования были выделены районы области, характеризующиеся высокой интенсивностью эпидемического процесса в каждом из его периодов. Для оценки распространения сифилиса использована методика линейной и параболической экстраполяции существующего тренда. Экстраполяция и прогнозирование осуществлялись на основе линейной регрессионной модели значений изучаемого показателя заболеваемости сифилисом за период с 1983 по 2008 г. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, BIOSTAT, программ «Microsoft Оffice Excel 2007» и «Microsoft Оffice Word 2007». Для описания полученных данных вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (σ), критерий Стьюдента, 95% доверительный интервал (95% ДИ), уровень статистической значимости (р). Таблица 1 ^
Под нашим клинико-эпидемиологическим наблюдением в 1996-2008 гг. находились все случаи заболевания ранним врожденным сифилисом (41 ребенок), приобретенным сифилисом детей дошкольного возраста и подростков в 1994-2008 гг. (592 ребенка), беременных в 1998-2008 гг. (1739 чел.). При анализе медицинских карт стационарного больного и больного венерическим заболеванием учитывались клинические критерии установления диагноза «сифилис» и объем лабораторных исследований. Диагноз «сифилис» нами устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания и подтверждался лабораторными данными на основании международной классификации Х пересмотра. Серологические и рентгенологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями МЗ РФ. Сопутствующие ИППП у больных сифилисом были выявлены на основании клинических проявлений и подтверждены бактериоскопическими, бактериологическими и серологическими методами исследования. На основании данных картотеки по учёту беременных, раннему выявлению среди них сифилиса, последующего их лечения и санации детей, рожденных такими женщинами, определены степени и группы риска по врожденному сифилису. Результаты клинико-эпидемиологического исследования обработаны общепризнанными методами вариационной статистики. Таблица 2 ^
Таблица 3 ^
Исследование степени информированности о сифилисе и других ИППП и характеристик сексуального поведения здорового населения г. Смоленска проводилось в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, в ходе которого были разработаны две анонимные анкеты, утвержденные Этическим комитетом секции «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СГМА Росздрава. Первая из анкет предназначена для респондентов – учащихся средних школ г. Смоленска и районного центра в г. Сафоново. Анкета включает 15 вопросов, сгруппированных по смыслу в 3 раздела, и характеризуется определенной последовательностью смысловых разделов: вводная часть, основная и социально-демографическая. Основная часть состоит из вопросов, характеризующих:
Вторая анкета предназначена для опроса родителей учащихся средних школ г. Смоленска. Анкета состоит из основной (14 вопросов), вводной и социально-демографической части. Основная часть включает вопросы, характеризующие:
Второй этап – анонимное анкетирование учащихся (583) в возрасте от 13 до 17 лет 8-11-х классов средних школ г. Смоленска и г. Сафоново. Анкетирование проведено автором на местах учебы с марта 2009 г. по май 2009 г . Третий этап – анкетирование родителей учащихся и преподавателей (148) средних школ г. Смоленска. Анкетирование респондентов проводилось автором в условиях средней школы, где обучались дети опрашиваемых во время классных часов, организованных преподавателями школ с апреля 2009 г по май 2009 г. Четвертый этап - статистическая компьютерная обработка результатов анкетирования с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 2007». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям