Владимировна Оптимизация диагностики остеопороза и профилактики низкоэнергетических переломов на региональном уровне (Тверская область) 14. 01. 15 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи Кривова Алла Владимировна Оптимизация диагностики остеопороза и профилактики низкоэнергетических переломов на региональном уровне (Тверская область) 14.01.15 — травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва, 2012 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова и ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, профессор Родионова Светлана Семеновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Гюльназарова Стелла Валерьевна доктор медицинских наук профессор^ � Ведущая организация: Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.Н. Пирогова. Защита состоится «_16_____» ____марта____________ 2012 г. в __13____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций. Д 208.112.01 при ФГБУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.(127299 г. Москва, ул. Приорова, д.10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Автореферат разослан «______» _______________ 2012 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К. ^ Актуальность исследования Демографические сдвиги, наблюдаемые в стране за последнее двадцатилетие и, в первую очередь, постарение населения, оказывают непосредственное влияние на проблемы, с которыми столкнется отечественная травматология и ортопедия в ближайшем будущем. В Российской Федерации в 2008 г. доля лиц старше 50 лет составила 31 % всего населения (Ершова О.Б. с соавторами 2010). Вследствие высокой рождаемости в 60–70 годы прошлого столетия следует ожидать, что в ближайшем будущем их доля станет еще больше и соответственно увеличится число пациентов не только с дегенеративано-дистрофическими заболеваниями, но и остеопорозом. Среди всех болезней костно-мышечной системы у лиц пожилого и старческого возраста остеопороз занимает особое место в виду постоянного роста распространенности заболевания. По своим медико-социальным последствиям, которые характеризуются потерянными годами здоровой жизни, смертностью и числом инвалидов остеопороз из-за осложняющих его течение переломов занимает 3-e место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета. Значимость этой проблемы подчеркивается и объявленной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения Декады заболеваний костей и суставов (The Bone and Joint Decade) 2000–2010 гг., где остеопороз выделялся как одно из 4-х приоритетных неинфекционных заболеваний. По экспертным оценкам ВОЗ, число переломов, связанных с остеопорозом, будет увеличиваться во всех странах мира. Полагают, что к 2020 году 50 % женщин в менопаузе будут иметь тот или иной перелом, возникший на фоне остеопороза, в том числе у 25 % этих женщин вероятен перелом позвоночника, а у 15 % — перелом бедра. К 2025 году общее число переломов на фоне остеопороза и стоимость их лечения увеличатся в полтора раза, а у лиц 65–74 лет число переломов может вырасти на 87% (D. Karasik et al.,2002). В США 55 % взрослого населения старше 50 лет (около 44 млн. человек) страдают остеопорозом или имеют высокий риск его развития; причем каждые вторая женщина и четвертый мужчина в этих возрастных группах могут получить переломы при незначительной травме или без нее в течение оставшегося периода жизни (National Osteoporosis Foundation, 2006).Только в 2005 в США зарегистрировано более 2 млн. переломов, возникших на фоне остеопороза. В России, как показали эпидемиологические исследования, проведенные в отдельных городах, остеопорозом страдает значительная часть населения старше 50 лет. Так в Москве (Михайлов с соавт.2003) эта патология отмечена у 28 % мужчин и женщин старше 50 лет. Перелом бедра — одно из наиболее тяжелых осложнений остеопороза. В структуре переломов, возникших на фоне остеопороза, на их долю приходится 14 %. С переломами этой локализации связаны самые высокие показатели смертности и инвалидности. Смертность при переломе бедра в течение первых 3-х недель после травмы составляет 10–20 %, кроме того, эти больные имеют в 2,8–4 раза больший риск умереть в течение первых 3-х лет после перелома по сравнению с индивидуумами, не имеющими перелома, но того же возраста, пола и такого же состояния здоровья. В течение года после перелома вследствие его негативного влияния на соматический статус умирает более 24 % больных. Среди выживших половина больных требуют помощи при ходьбе, а одна четверть — постоянного ухода (Haentjens P. et al., 2010; Солод Э. И., 2010). В Европе и Америке количество дней пребывания на больничном листе из-за переломов на фоне остеопороза достигает 2,9 млн.. 41 % из них приходится на долю переломов проксимального отдела бедренной кости. Это опережает аналогичный показатель при гипертонической болезни и ревматоидном артрите (Lai B.M.et al,2010). По ежегодным оценкам, прямые затраты на лечение переломов бедра составляют 85 % средств, затраченных на лечение всех переломов, поэтому во всем мире профилактика и лечение остеопороза имеют своей конечной целью прежде всего снижение риска перелома этой локализации. Особенностью переломов проксимального отдела бедра, в последние годы, стало их увеличение среди лиц мужского пола. По результатам обширного статистического анализа, из всех переломов на фоне остеопороза, произошедших в мире в 2000 году, 39 % имели место у мужчин. Так в США на их долю уже сейчас приходится более 25 % всех переломов бедра, возникших на фоне остеопороза (Gielen E.et al,2011). В ряде стран (Австрия, Швейцария, страны Скандинавии, Нидерланды, Греция, Япония, Тайвань, Иран, Кувейт) доля лиц мужского пола с переломами проксимального отдела бедренной кости еще выше и составляет 30–45 % (Dhanwal D.K.et al,2011). Исследования, проведенные в ряде городов России, выявили существенные различия распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции старше 50 лет. Так, были отмечены города с высокой, средней и низкой частотой переломов, что свидетельствует, прежде всего, о различной территориальной распространенности остеопороза. Эпидемиологические исследования частоты переломов проксимального отдела бедренной кости, как свидетельствует мировая практика, активизируют профилактику, диагностику и лечение этого заболевания (Chang C.M. et al. 2011). С учетом ранее отмеченных различий частоты переломов, как в отдельных городах России, так и разных странах Европы, совершенно очевидно, что проведение региональных ретроспективных исследований, касающихся эпидемиологии переломов перспективно и имеет значение для организации адресных лечебно-профилактических мероприятий в группах риска их развития на фоне остеопороза. В Тверском регионе, где среди жителей старше 60 лет, более 90 % нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении подобные исследования крайне актуальны, тем более что прогнозируется рост продолжительности жизни и связанное с этим увеличение заболеваемости пожилых, в том числе и остеопорозом. До настоящего времени продолжается обсуждение роли рентгеновской денситометрии (ДХА) и отдельных факторов риска в прогнозировании вероятности возникновения перелома у пациентов, страдающих остеопорозом. По данным Bousson V. D. et al.,(2011), масса костной ткани в области проксимального отдела бедра, оцениваемая по ее минеральной плотности (МПК) методом ДХА высоко коррелирует с прочностью in vitro (r>0,9). Авторы считают, что 85 % случаев переломов шейки бедренной кости происходят при снижении МПК этой области (Т критерий) более чем — 2,5 SD. Однократное определение МПК, по их мнению, позволяет спрогнозировать возможность перелома шейки бедра даже спустя 25 лет. Имеется также точка зрения (Gray S.L.et al.,2010; Sheu Y.etal.,2011), что другие факторы риска перелома шейки бедра (возраст, пол, низкий вес, иммобилизация, низкое потребление кальция, прием кортикостероидов) оказывают меньшее влияние на прочность кости, чем ее МПК. Получены доказательства, что на формирование МПК, расцениваемой как эквивалент массы кости, оказывает влияние не только генетика. Отмечено влияние географического расположения, социально-экономического уклада (Yerges L.M. et al., 2010; Fraser L.A. et al.,2011). Считается, что использование американских нормативных баз в других странах может стать причиной искажения данных о распространенности заболевания (Lunt M. с соавт.1997). Актуальными в этой связи оказались сведения, касающиеся региональной популяционной нормы минеральной плотности костной ткани (Zmuda J. M. еt. al., 2010). Создание базы возрастной нормы минеральной плотности кости у населения различных регионов нашей страны является необходимой составляющей адекватной профилактики ОП. Полученные результаты должны стать в каждом регионе основой для формирования групп риска лиц, нуждающихся в проведении профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению новых низкоэнергетических переломов. Кроме того, в совокупности с результатами эпидемиологических исследований эти данные необходимы для разработки долгосрочных программ профилактики остеопороза и переломов на его фоне на территориальном уровне, что будет экономически более целесообразным, чем лечение самих переломов. Конечным звеном в цепи профилактических мероприятий является внедрение в практическую деятельность ортопеда-травматолога фармакологической коррекции дефицита костной ткани. В настоящее время существует ряд препаратов, способных изменить нарушенный метаболизм (Eslami B. et al., 2011). Использование препаратов, способных регулировать интенсивность процессов резорбции и костеобразования, в сочетании с адекватной физической активностью и снижением влияния изменяемых факторов риска остеопороза должны стать основой профилактики остеопороза и переломов на его фоне (Brewer L. et al, 2011; Diener-Martin E. et al, 2011) в группах риска, формирование которых определяется не только наличием известных факторов риска, но и отклонениями МПК от популяционной нормы. Таким образом, для разработки региональной стратегии профилактических и лечебных мероприятий, которая направлена на повышение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности за счет снижения риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости необходимо решение проблемы, которая в настоящее время по рекомендации СИКОТ является одной из приоритетных в травматологии и ортопедии. ^ Разработка системы профилактических и лечебных мероприятий направленных на снижение частоты переломов на фоне остеопороза с учетом региональной возрастной динамики минеральной плотности костной ткани здоровых лиц, факторов риска остеопороза, эпидемиологии переломов проксимального отдела бедренной кости и возможности фармакологической коррекции дефицита МПК. ^ 1. Изучить динамику минеральной плотности костной ткани у здоровых лиц возрастных групп от 15 до 85 лет и старше в случайной популяционной выборке среди жителей города Твери и Тверской области методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA). 2. Провести сравнение возрастной динамики МПК в популяции здоровых жителей Тверского региона с референсной базой данных для белых американцев, используемой в аксиальных денситометрах и известными данными для популяционной нормы города Екатеринбурга. 3. Сравнить особенности потери МПК различных сегментов скелета у пациентов с остеопорозом для оценки их диагностической значимости. 4. Изучить возможность использования периферической рентгеновской денситометрии (остеоденситометром DXL Calscan) для скрининга и диагностики системного остеопороза. 5. Дать оценку основным факторам риска развития остеопороза в Тверском регионе. 6. Провести ретроспективное исследование частоты переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Твери с 1994 по 2004 гг., для оценки влияния пола и возраста на частоту низкоэнергетических переломов. 7. Разработать критерии для формирования групп риска развития остеопороза и переломов на его фоне, с учетом прогностической значимости выявленных факторов риска. 8. Оценить влияние фармакотерапии на динамику МПК у лиц с подтвержденным диагнозом остеопороза. 9. Разработать долгосрочную стратегию лечебно-профилактических мероприятий в группах риска развития остеопороза, направленную на профилактику заболевания и переломов на его фоне. ^ 1. Региональная норма МПК и выполнение ДХА в период завершения формирования пика костной ткани для Твери и Тверской области с включением этого метода исследования в перечень обязательных услуг сократят число случаев остеопороза и переломов на его фоне у лиц старше 50 лет. 2. Профилактика переломов на фоне остеопороза должна носить многоуровневый характер и опираться на региональные особенности формирования пика костной массы, факторы риска развития остеопороза, данные эпидемиологии переломов. 3. Для формирования региональной стратегии профилактики и лечения остеопороза необходимо проведение повторных эпидемиологических исследований частоты переломов, оценки возрастной динамики МПК и факторов риска остеопороза не реже одного раза в 15–20 лет. 4. В стратегию профилактических мероприятий, которые направлены на сокращение числа больных с переломами на фоне остеопороза и улучшения качества их жизни, жизни лиц пожилого возраста, а также нивелирования отрицательных сторон проживания в зоне «демографического бедствия», входит создание, для отдельных регионов страны на базе центров остеопороза, регистра больных остеопорозом и переломов на его фоне. Также необходимо включение в штатное расписание ставки врача травматолога-ортопеда. ^ Впервые среди здоровых женщин и мужчин от 15 до 85 лет города Твери и Тверской области, на основании случайной, репрезентативной выборки, изучена возрастная динамика МПК позвоночника и шейки бедра. Установлены сроки формирования пиковой массы кости для L2-4 (у женщин достигается в 15 лет, у мужчин – 17-19 лет) и проксимального отдела бедренной кости (независимо от пола, формируется только к 20 годам). Определены для Твери и Тверской области сроки начала возрастной потери костной ткани и ее интенсивность. Для некоторых возрастных групп здоровых мужчин и женщин выявлены достоверные различия показателей МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (только для мужчин) относительно референсной нормы американской популяции, заложенной в приборе. Для региона рассчитаны границы риска снижения МПК по отношению к пиковой МПК (Т-масштаб) и возрастной норме МПК (Z-масштаба). Создана региональная база данных МПК здоровых лиц обоего пола в возрасте от 15 до 85 лет. Подтверждено влияние географического расположения, особенностей уклада жизни и экологии региона на возрастную динамику МПК. У лиц старше 40 лет отмечены гендерные различия потери МПК в стандартных для рентгеновской денситометрии зонах исследования аксиального скелета. Доказано, что известные факторы риска остеопороза тесно связаны с возрастом: одни из них снижают МПК только у лиц до 20 лет, другие – только у лиц старших возрастных групп. Впервые в регионе проведено эпидемиологическое исследование переломов проксимального отдела бедра и установлено, что по относительной частоте переломов этой локализации, Тверь относится к городам со средней их интенсивностью. Выявлено, что у мужчин Твери, в возрастном диапазоне 56-65 и 66-75 лет, переломы на фоне остеопороза происходят достоверно (р <0.001) раньше, чем у женщин этих же возрастных групп. ^ Доказано, что эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедренной кости, и изучение возрастной динамики костной ткани являются основополагающими для разработки стратегии профилактики и лечения остеопороза. Созданная региональная база референсных значений МПК и, рассчитанные на этой основе, границы риска снижения МПК являются основой для своевременной диагностики остеопороза в регионе. Выявленные возрастные и гендерные различия динамики МПК, а также отмеченная связь факторов риска с определенными возрастными группами позволили разработать оптимальный, с учетом медицинских показаний и экономических затрат, алгоритм выполнения рентгеновской денситометрии с диагностической целью, что сокращает сроки выявления больных остеопорозом и увеличивает вероятность своевременного предупреждения переломов проксимального отдела бедренной кости. Установлено, что у мужчин, в отличие от женщин, для диагностики остеопороза предпочтительнее исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей. Обоснована возможность использования метода DXL не только для скрининга, но и подтверждения диагноза системного остеопороза. Показано, что у мужчин в возрасте 56 -75 лет независимо от наличия факторов риска остеопороза необходимо выполнять рентгеновскую денситометрию как обязательное исследование для своевременного выявления случаев низкой МПК с последующим в этих случаях назначением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани. Подтверждена необходимость диспансерного наблюдения больных остеопорозом в центрах остеопороза с созданием территориальных регистров, что позволит спрогнозировать ожидаемое число переломов и экономические затраты на их лечение. ^ Результаты работы внедрены: в практическую деятельность центра остеопороза г. Твери, где основанием для диагноза служат разработанные критерии риска снижения МПК; используются в педагогическом процессе - лекции для студентов 5–6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ТГМА; в материалах при проведении выездных обучающих школ для врачей различных специальностей, проводимых в лечебных учреждениях г. Твери и Тверской области. ^ Автором выполнены все денситометрические исследования, включенные в исследование здоровых лиц и пациентов. Также лично собран анамнез у каждого исследуемого и заполнены специальные карты опроса, обработаны полученные данные клинической картины и рентгеновские снимки пациентов, включенных в группы для проведения лекарственной терапии. Автором лично ретроспективно изучены истории болезни пациентов с переломами проксимального отдела бедра и обобщены полученные результаты. Разработана программа ранней диагностики остеопороза и сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для профилактики переломов на фоне остеопороза. Начато создание регионального регистра больных остеопорозом. ^ Результаты работы доложены: на 3-ем Российском симпозиуме по остеопорозу (С-Петербург, 2000); Втором Российском конгрессе по остеопорозу (г. Ярославль, 2005); региональных конференциях для врачей «Остеопороз диагностика и лечение» (Тверь,2001, 2009); межрегиональной научно-практической конференции врачей с международным участием (Тверь, 2010); конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006, 2009); на межрегиональных конференциях «Остеопороз в травматологии и ортопедии» (Тверь, 2010, 2011). ^ По материалам диссертации опубликовано 37работ, 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК - министерства образования и науки РФ. ^ Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправкой 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденной Приказом МЗ РФ от 19.06. 2003 года № 266. Структура диссертации Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 59 рисунков, 43 таблицы. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы насчитывает 332 наименования, из них 85 отечественных авторов и 247 зарубежных. ^ Материалы и методы. Для получения данных, отражающих возрастные изменения массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной насыщенности) у здоровых лиц популяции города Твери обследовано 876 человек: 570 женщин (65,07 %) и 306 мужчин (34,93 %), исследование проводилось с января 2002 года по апрель 2007 года. Распределение включенных в исследование лиц в группе по полу и по возрасту приведено в таблице 1. Таблица 1 ^
Отбор лиц для измерения МПК проводился случайным образом среди школьников, студентов, работников и работниц предприятий и учреждений города Твери, а также по амбулаторным картам 2-х поликлиник города. Из обследования исключались лица: с патологией опорно-двигательного аппарата, наличием в анамнезе указаний на заболевания, влияющие на метаболизм костной ткани (в прошлом или настоящем); с длительным использованием (более одного месяца) каких-либо лекарственных препаратов, способных изменять ремоделирование костной ткани; с неоднократными переломами костей скелета у них или у их родителей; с заболеваниями эндокринной системы; с онкологической патологией; с болезнями крови, печени, почек; с ревматоидным артритом; синдромом мальабсорбции; алкоголизмом, а также, имеющие профессиональные вредности. У каждого обследуемого проводилось измерение МПК шейки бедра (правой и левой) и поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция, L2–L4), измерялся рост и вес, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (в кг.) к квадрату роста (м2). Заполнялась регистрационная карта (паспортные данные, адрес, анамнез). МПК оценивалась с помощью рентгеновского двухэнергетического денситометра NORLAND. Ежедневно, согласно инструкции, прилагаемой к прибору, проводилась калибровка денситометра. Воспроизводимость результатов измерения МПК контролировали путём еженедельного измерения фантома позвоночника фирмы Norland. При оценке МПК в сегменте L2–L4 исключали позвонки с наличием артефакта. При денситометрии проксимального отдела бедра учитывался общий показатель, МПК шейки бедра и области большого вертела. В популяционной выборке лиц 15–20 лет обследовано 284 человека (юношей - 151, девушек -133), которые были разделены на возрастные группы с шагом в один год. Мужчин и женщин от 21 до 80 лет и старше группировали с шагом в 10 лет: 21–30, 31–40, …, 61–70, 71 год и старше. В отдельных случаях для решения определенных задач применялась группировка с шагом в 5 лет: 20–24, 25–29, 30–34, …, 70–74, 75 лет и старше. Распределение обследованных лиц разного пола возрастной группы 15–20 лет с шагом в один год приведено в таблице 2. Таблица 2 ^
В исследование были включены 179 больных остеопорозом, у которых изучались особенности потери МПК в различных сегментах скелета. Получение этих данных было необходимо для выбора адекватного сегмента исследования при диагностике заболевания или оценке эффективности проводимого лечения. Диагностика остеопороза основывалась на рекомендациях ВОЗ и ISCD, использовалась база данных для американской белой расы, заложенная в приборе: T-критерий –2,5 SD и менее для сегментов L2–L4, и шейки бедра применялся у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Всем пациентам до 20 лет и мужчинам до 50 лет, для диагностики остеопороза, использовали значение Z-критерия: в пределах –2,0 SD и ниже [193]. На каждого обследованного заполнялась карта-опросник в соответствии с требованиями ВОЗ, с помощью, которой уточнялись факторы риска остеопороза, данные о наличии и характере переломов, других заболеваниях, характере питания и др. Учитывая важность своевременного формирования групп риска для проведения профилактических мероприятий, одной из задач исследования была оценка возможности использования периферического денситометра (DXL Calscan) для диагностики остеопороза. Для решения этой задачи сравнительная оценка МПК двумя методами (сравнение данных периферической и аксиальной денситометрии) проводилась у 56 больных остеопорозом. Определялась чувствительность и специфичность метода DXL относительно метода DXA. С целью выявления степени влияния ошибок DXA на чувствительность DXL Calscan, расчет проводился по отношению к группе сравнения (150 женщин), в которую включались пациентки с различными значениями разности по Т-критерию при обследовании в прямой и боковой проекциях. Для изучения роли системного остеопороза в риске развития переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) проведена оценка частоты переломов по годам за определенный временной промежуток. Исследование выполнялось на основе ретроспективного изучения медицинской документации с использованием унифицированных методов сбора и обработки информации по программе многоцентрового исследования по изучению эпидемиологии переломов на фоне остеопороза в России, разработанной Центром профилактики остеопороза МЗ РФ. Проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 2082 пациентов в возрасте от 15 до 85 лет, лечившихся в период с 1994 по 2004 гг. во всех лечебных учреждениях г. Твери (травматологические отделения ГКБ № 3, 4; Городской травматологический центр ГКБ № 1; травматологических пунктах № 1, 5, 6, 7) с переломами проксимального отдела бедренной кости. В статистический анализ включались переломы шейки бедра, межвертельные и чрезвертельные (коды МКБ S72.0 и S72.1). Все травмы имели рентгенологическое подтверждение. На все случаи переломов заполнялась карта регистрации перелома, которая включала паспортные данные, возраст пациента на момент травмы, дату, локализацию и уровень травмы. После регистрации каждого случая в карте проводили их верификацию с учётом паспортных данных. Из общего числа выделялись переломы, полученные при минимальной травме, т.е. при падении с высоты собственного роста и ниже, а также спонтанные. Учитывали, как общее число переломов и переломов при минимальной травме за каждый год исследования у мужчин и женщин отдельно, так и их количество по каждой из возрастных групп. Сведения о численности населения, половом и возрастном его распределении за изучаемый период взяты в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Тверской области (РОССТАТ) № 03–16 от 07.02.2005. В рамках данной работы проведена оценка влияния на прирост МПК препаратов первой линии лечения остеопороза: стронций ранелата (бивалос), ибандроновой (бонвива) и золендроновой кислоты (акласта). Критерии включения пациенток для назначения фармпрепаратов: женщины в возрасте старше 55 лет, с длительностью менопаузы не менее 2-х лет и не получавшие ранее какого-либо лечения по поводу системного остеопороза или лица более молодого возраста с хирургической менопаузой не менее 4–5 лет. Диагноз системного остеопороза подтверждался наличием потери МПК превышающей 2.5 SD по Т-критерию в одном из исследуемых сегментов (поясничный отдел позвоночника или проксимальный отдел бедренной кости) или наличием перелома тела позвонка типичного для остеопороза (компрессионный перелом, возникший без видимой травмы или обнаруженный при рентгенографии в грудном или поясничном отделе позвоночника). В поясничном отделе позвоночника допускалось наличие перелома только одного тела позвонка. Критериями исключения являлся низкий уровень кальция крови и гипокальциурия, так как эти отклонения характерны для гиповитаминоза Д3. Также исключались пациентки, у которых потеря МПК превышала 4 SD по Т–критерию или в поясничном отделе позвоночника было 2 и более переломов тел позвонков. Набор пациенток в группу продолжался в течение 2006–2010 год. Эффективность лечения оценивалась динамикой МПК (повторные измерения проводили с интервалом в один год) в сегментах L2–4 и шейке бедренной кости, отсутствием новых переломов тел позвонков (профильная рентгенограмма выполнялась раз в год), динамикой интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациенток (использовали опросник Европейской группы качества жизни EuroQol EQ–5D). Для лечения стронций ранелатом была сформирована группа из 107 пациенток. Годичный курс лечения завершили 67 из 107, 2 года ѕ 57 из 67 женщин. Стронций ранелат (БИВАЛОС) пациентки принимали по 2.0 гр. ежедневно, перед сном. Препарат растворяли в 100 мл воды. Ибандроновую кислоту (Бонвива) в/в (3мл/3мг) 1 раз в 3 месяца в течение года получали 43 пациентки, в течение 2-х лет-34 из них. Золендроновую кислоту (Акласта) 5 мг в 100 мл в/венно один раз в год в течение 2-х лет получали 14 пациенток. На протяжении всего периода приема перечисленных выше препаратов пациенткам рекомендовалось дополнительно ежедневно принимать 500 мг карбоната кальция, молочные продукты и 400 МЕ витамина Д3. Трудности набора пациенток для проведения длительного лечения были обусловлены только экономическими причинами (стоимость препаратов). ^ Для сравнения значений МПК в группах применялась непараметрическая статистика Манна–Уитни и Краскела–Уоллеса, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, использовался множественный регрессионный анализ с применением 2–критерия. Статистическая обработка данных, касающихся переломов проксимального отдела бедренной кости осуществлялась с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica 5.5. Относительная частота в разных группах рассчитывалась с помощью статистической процедуры сравнения долей (по Фишеру – для малых долей). Группы сравнивались по полу, по возрасту и по годам исследуемого периода. Вероятность возраста перелома проксимального отдела бедренной кости рассчитывалась с использованием метода Каплана–Майера. При оценке влияния фармпрепаратов статистические выборки существенно не отличались от нормального распределения, поэтому был применен метод дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями. Группа больных, обследованных до лечения, принята за контроль и для парных сравнений использовали критерий Даннета. Для среднего значения рассчитывался обычный 95% интервал. В случае сравнения только двух групп (сравнение препаратов Акласта и Бонвива) использовался тест Стьюдента для парных выборок. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям