I. вввдение ориске заражения вич на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение о вич-инфекции, приобретенной медицинским работником в
|
|
Скачать 175.2 Kb.
|
|
I. ВВВДЕНИЕ О риске заражения ВИЧ на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение о ВИЧ-инфекции, приобретенной медицинским работником в результате травмы от инъекции (Апопутоиз, 1984). С тех пор? сведения о контактах медицинского персонала, связанных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, и их последствиях накапливались. По данным литературы, на октябрь 1998 года в США насчитывалось 187 (СОС, 1998), а в мире — 264 (1рроШо, 1999) случая заражения медицинского персонала ВИЧ, произошедших, по всей вероятности, на рабочем месте. К медицинскому персоналу относятся лица, по долгу службы, соприкасающиеся с больными, либо с кровью или другими биологическими жидкостями больных (в клинических или лабораторных отделениях). Контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, — это соприкосновение раны (в результате укола, пореза), слизистых, поврежденной кожи (трещины, ссадины, дерматит), а также длительное соприкосновение либо соприкосновение обширного участка неповрежденной кожи медицинского персонала с тканями, кровью или другими биологическими жидкостями больного. Контакты, сопряженные с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, приведены в таблице 13-1. В таблице 13-2 указан относительный риск заражения ВИЧ при контакте с различными биологическими жидкостями больного. В таблице 13-3 перечислены специальности лиц, заразившихся ВИЧ предположительно на рабочем месте. По возможности, идентичность штаммов ВИЧ у инфицированных медицинских работников и предполагаемых источников ВИЧ-инфекции определяли биомолекулярными методами, в частности путем анализа нуклеотидных последовательностей (ТНаг, 1999). В 1995 году Центры контроля и профилактики заболеваний опубликовали отчет об известных случаях заражения ВИЧ на рабочем месте, произошедших во Франции, Великобритании и США (СВС, 1995). Проведенное ретроспективное исследование случай-контроль дало дополнительные сведения о факторах риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Кроме того, оно позволило сделать важный вывод: профилактическое назначение зидовудина после контактов, сопряженных с риском заражения ВИЧ, сокращает общую частоту заражения ВИЧ на 79% (относительная частота 0,21,95% доверители интервал 0,06—0,57), поскольку зидовудин снижает риск сероконверсии. Данное исследование послужило поводом для создания межведомственной рабочей группы организаций здравоохранения США, в которую вошли сотрудники Центров контроля профилактики заболеваемости, Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Управления средствами и службами здравоохранения. Национальных институтов здравоохранения, а также ряд специалистов-консультантов Рабочая группа разработала правила профилактики ВИЧ-инфекции после контактов сопряженных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте. В новой редакции эти правила выпущены в 1997 году (СОС, 1996; СВС, 1998) (таблица 13-4). В настоящей главе рассмотрены факторы и степень риска заражения ВИЧ на рабочем месте, профилактика заражения ВИЧ на рабочем месте, и профилактика после контактов, сопряженных с заражением ВИЧ на рабочем месте. ^ Точно установить вероятность заражения ВИЧ на рабочем месте сложно в связи с относительно низкой частотой таких случаев. Кроме того, сведения о них поступают ретроспективно, что часто способствует неверной оценке риска. Все опубликованные случаи заражения ВИЧ на рабочем месте изучали как проспективно, так и ретроспективно. Наиболее подробное проспективное исследование данных по США установило, что риск заражения ВИЧ при единственном ранении во время инъекции составляет 0,3% (Ве11, 1997). Для сравнения: риск заражения гепатитом В при контакте раны с НВеА§-положительной кровью составляет около 30% (АКег, 1976; Огасгу, 1978), а риск заражения гепатитом С при случайном контакте раны с кровью инфицированного больного составляет 1,8-10% (А11ег, 1994; МИзш, 1992; Риго, 1995). Обзор мировой литературы позволил 1рроШо с сотрудниками определить, что риск заражения ВИЧ на рабочем месте при контакте кожи или слизистых с источником ВИЧ-инфекции составляет около 0,09% (1рроНю, 1993). Как отмечено в таблице 13-2, риск заражения ВИЧ через ткани и биологические жидкости (кроме крови), а также при контакте с неповрежденной кожей не установлен. Риск заражения ВИЧ на рабочем месте возрастает при повторных контактах и в присутствии факторов, о которых будет рассказано ниже. ^ Вероятность заражения медицинского персонала в результате контакта с источником ВИЧ-инфекции зависит от определенных факторов. Чтобы определить, какие факторы повышают или снижают риск заражения медицинского персонала ВИЧ при ранении, Сагйо и сотрудники (1997) на основании существующих мировых данных провели исследование случай-контроль (см. таблицы 13-5 и 13-6). Они установили, что у медицинских работников, принимавших после контакта зидовудин, риск ВИЧ-инфекции на 81% (95% доверительный интервал 48-94%) ниже, чем у тех, кто зидовудин не принимал. ^ Контакты, сопряженные риском заражения ВИЧ на рабочем месте, классифицируются по категориям риска. Выделяют контакт ран, слизистых, поврежденной и неповрежденной кожи. При каждом риск заражения ВИЧ свой. ^ Риск заражения ВИЧ при контакте с инфицированной кровью зависит от ее объема. Он повышен при глубоком ранении, ранении иглой, извлеченной из артерии или вены больного, или загрязненным кровью инструментом. Лучше изучена частота заражения ВИЧ при ранении полыми иглами большого диаметра (менее 18О), однако при ранении хирургическими иглами она вряд ли существенно отличается (Р=0,08) (А11ег, 1976). ^ Контакт с кровью больного в терминальной стадии СПИДа сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ на рабочем месте. По-видимому, это обусловлено повышением концентрации ВИЧ в крови таких больных. Известно, что важным фактором риска передачи ВИЧ в перинатальном периоде является концентрация РНК ВИЧ у матери. Поскольку у больных с острой ВИЧ-инфекцией уровень РНК ВИЧ повышен, контакт с их кровью, вероятно, также сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ. Есть сообщения и о случаях сероконвер-сии у медицинского персонала после контактов с ВИЧ-инфицированными, у которых концентрация РНК ВИЧ была неопределяемой (СВС, 1998Ь). Другие факторы риска заражения ВИЧ на рабочем месте встречаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больного. К ним, например, относится ВИЧ-инфекция особо вирулентными штаммами, способными вызывать образование синцития при заражении клеток т у11го. ^ По некоторым неполным данным, риск заражения ВИЧ зависит от состояния иммунитета пострадавшего медицинского работника (Рinto, 1997). Рinto с сотрудниками показали: при воздействии in vinto митогенов ВИЧ на моноциты и лимфоциты крови медицинских работников, не заразившихся после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью, наблюдается реакция специфических к ВИЧ цито-токсических Т-лимфоцитов. Сходные реакции наблюдались и в других группах лиц, не заразившихся после повторных контактов с ним. Это позволяет предположить, что иммунные реакции способны предотвратить заражение ВИЧ. ^ Исследование Cardo b сотрудников (1997) подтверждают, что профилактика после контакта сокращает риск заражения ВИЧ на рабочем месте. В то же время считать ее абсолютной эффективной нельзя, поскольку сообщалось о заражении медицинского персонала ВИЧ даже несмотря на раннюю профилактику. В мире насчитывается более 14-ти случаев неэффективности зидовудина при профилактике ВИЧ у медицинского персонала после контактов с ВИЧ на рабочем месте. К причинам безуспешности профилактики (не только в упомянутых случаях) относят устойчивость ВИЧ к зидовудину и позднее начало антиретровирусной профилактики. ^ Основой профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте служит ограничение контактов медицинского персонала с потенциально инфицированными веществами. По рекомендациям Управления по безопасности и гигиене труда, потенциально инфицированными веществами, требующими соответствующего обращения, следует считать кровь и другие биологические жидкости. Предотвратить попадание потенциально инфицированных веществ на одежду, кожу, слизистые, в глаза и рот, медицинскому персоналу позволяют индивидуальные средства защиты (таблица 13-7) (СВС, 1987). После соприкосновения с кровью, другими биологическими жидкостями и загрязненными предметами необходимо мыть руки, независимо от наличия перчаток. Кроме того, мыть руки следует, сняв перчатки, а также при переходе от одного больного к другому. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью (в том числе при взятии крови) и другими биологическими жидкостями, слизистыми и поврежденной кожей, а также с предметами, загрязненными потенциально инфицированными веществами. Настоятельно рекомендуется все инвазивные процедуры проводить в перчатках. При операциях, родоразрешении и прочих вмешательствах, во время которых возможно разбрызгивание крови или других биологических жидкостей, медицинский персонал обязан пользоваться маской и защитными очками, либо лицевым экраном. Исследования показали, что сократить риск прямого контакта с кровью персоналу операционной позволяет ношение двух пар перчаток. Особенно осторожно следует обращаться с иглами и прочими острыми инструментами, убирать их необходимо в надежные прочные контейнеры. Следует принять за правило: не закрывать колпачком, не сгибать и не ломать использованные иглы. Во время операции острые инструменты (иглы, скальпели и др.) желательно не передавать непосредственно из рук в руки, а выкладывать на поднос или лоток. Соблюдать меры предосторожности в виду риска заражения ВИЧ на рабочем месте должны не только врачи, медсестры и лаборанты, но и студенты высших и средних медицинских и стоматологических учебных заведений, а также стоматологи. После того как в конце 1980-х годов стало известно о случаях передачи ВИЧ в стоматологических кабинетах (как больным, так и врачам) (СОС, 1991 а), Центр по контролю заболеваемости и Американская стоматологическая ассоциация выпустили правила о необходимости использовать в стоматологических отделениях барьерные средства защиты и стерилизовать все стоматологическое оборудование. Риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются также сотрудники бригад скорой медицинской помощи и правоохранительных органов. В экстренных ситуациях, им часто приходится иметь дело с людьми, которые либо не знают о наличии у себя ВИЧ-инфекции, либо не сообщают о нем. В США из достоверных 133 случаев вероятного заражения ВИЧ на рабочем месте 6 зарегистрировано среди стоматологов (0,045%) и вдвое больше — 12 (0,09%) — среди сотрудников бригад скорой помощи. Таким образом, сотрудники бригад скорой помощи составляют следующую после лаборантов и медсестер, производящих венепункции, группу риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Чтобы сократить риск для сотрудников бригад скорой помощи и работников других служб общественной безопасности, Управление по безопасности и гигиене труда требует обеспечивать их масками, защитными лицевыми экранами и респираторами. Поскольку в данных профессиях риск контакта с ВИЧ непредсказуем, их представители должны соблюдать общие противоинфекционные меры, даже если риск заражения кажется незначительным. Учитывая распространенность ВИЧ-инфекции среди заключенных, риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются и сотрудники исправительных учреждений, поэтому им также необходимо соблюдать общие меры предосторожности (Наттеи, 1991). В исправительных учреждениях к частым ситуациям, чреватым передачей ВИЧ, относятся преднамеренные укусы и ослюнения, которые требуют соответствующего обследования. Известны случаи передачи гепатита В через укусы человека, но, если в слюне нет видимой примеси крови, путем передачи ВИЧ их не считают (СОС, 1998Ь). ^ Об особенностях клинической картины ВИЧ-инфекции, приобретенной в результате заражения на рабочем месте, известно немного. Примерно в четырех случаях из пяти типичные для первичной ВИЧ-инфекции симптомы появлялись в среднем спустя 2 5 дней после заражения (СВС, 1998). В среднем сероконверсия наблюдалась спустя 65 дней, и у 95% заразившихся она произошла в течение 6 месяцев после контакта с ВИЧ. Зарегистрировано несколько случаев, когда у заразившегося ВИЧ медицинского работника антитела к ВИЧ не появились в течение 6 месяцев, но в течение 12 месяцев сероконверсия произошла и у них (С1е51е15к1,1997; Кош§, 1992). В двух случаях поздней сероконверсии наблюдалось сопутствующее заражение гепатитом С, от молниеносной формы которого в одном из этих случаев наступила смерть (1Ш2оп, 1997). Подробнее о взаимодействии сопутствующих вирусных инфекций еще предстоит узнать. Медицинские работники, которым планируется проводить профилактику после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, нуждаются в консультировании по поводу вероятности заражения другими вирусными инфекциями. Так, известно о заражении на рабочем месте гепатитами В и С. Хотя все три вируса (ВИЧ, вирусы гепатита В и С) обладают сходными путями и механизмами передачи, вызываемые ими инфекции обладают разной распространенность, в связи с чем и риск заражения ими различен. Вероятность наличия у больного-источника НВзА§ составляет 5%— 15%; риск заражения гепатитом В в результате ранения иглой для неиммунизированного против него медицинского работника достигает 6%—30% (СОС, 1989). Следовательно, все медицинские работники, сталкивающиеся с риском заражения вирусом гепатита В на рабочем месте, должны быть иммунизированы против него. Профилактика после контакта с данным вирусом разработана. В США гепатит С — наиболее распространенная из передающихся с кровью хронических инфекций. По данным Третьего национального исследования здоровья и питания населения (ЫНАМЕ5 III), вирусом гепатита С заражены 3,9 млн американцев, и ежегодно регистрируют 36 000 новых случаев инфекции (СВС, 1998). Средняя частота сероконверсии после единственного ранения иглой, загрязненной кровью, инфицированной вирусом гепатита С, составляет 1,8%. Сообщают о единичных случаях заражения в результате попадания инфицированной крови на слизистые (ЗаПоп, 1993). Заметим, что для профилактики после контакта с вирусом гепатита С не существует ни вакцин, ни иммуноглобулинов. ^ Каждое медицинское учреждение обязано иметь план противоинфекционных ме роприятий, включающий правила работы с персоналом, вступившим в контакт с ВИЧ на рабочем месте, а также план наблюдения за состоянием здоровья сотрудников из групп риска заражения ВИЧ на рабочем месте. О всех случаях заражения на рабочем месте следует сообщать в Управление по безопасности и гигиене труда. 1 ^ Рану или место укола промывают водой с мылом; слизистые, на которые попали потенциально инфицированные вещества — только водой. Использовать для очистки кожи и слизистых хлорсодержащие моющие средства не рекомендуется. ^ Устанавливают, с какой биологической жидкостью произошел контакт, вид контакта (с раной, слизистыми, неповрежденной кожей и т. д.) и интенсивность контакта (объем крови, продолжительность контакта и др.). Все эти данные влияют на выбор метода профилактики (см. таблицу 13-1). ^ Выясняют ВИЧ-статус больного, с биологической жидкостью которого произошел контакт. Если данные отсутствуют, больному (при его согласии) проводят тестирование на ВИЧ. Предварительно выбрать метод профилактики после контакта позволяют данные предыдущих исследований больного на ВИЧ, клиническая картина и диагноз, а также наличие в анамнезе больного факторов риска ВИЧ-инфекции (например употребление инъекционных наркотиков). При наличии риска заражения ВИЧ на рабочем месте, особую ценность представляет экспресс-тестирование на ВИЧ. Начинать профилактику после контакта необходимо безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования потенциального источника инфекции. Выбор метода профилактики после контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного больного определяют на основании следующих данных о нем: клиническая стадия ВИЧ-инфекции, содержание лимфоцитов СО4+ (последние данные), концентрация вирусной РНК и проводимая антиретровирусная терапия. В то же время, если эти данные немедленно получить невозможно, откладывать начало профилактики не следует. Чтобы установить риск заражения гепатитом В и С, больной-источник ВИЧ должен быть также обследован на наличие антител к вирусу гепатита С и НВзА§. ^ Тест на антитела к ВИЧ проводят как немедленно после контакта, чтобы установить исходный серологический статус, так и повторно — спустя 6 недель, 12 недель и 6 месяцев после контакта (независимо от проведения профилактики после контакта). При сопутствующем инфицировании гепатитом С и на фоне профилактической высокоактивной антиретровирусной терапии срок наблюдения продлевают, поскольку в этих случаях вероятна более поздняя сероконверсия. Сотрудниц репродуктивного возраста обследуют на беременность, если ее наличие неизвестно. Помимо ВИЧ, внимания заслуживают вирусы гепатита В и С. После контакта с источником гепатита С, проводят первичный и контрольные (через 4—6 месяцев после контакта) тесты на антитела к вирусу гепатита С, а также определяют уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ). Все положительные результаты иммуноферментно-го анализа на антитела к вирусу гепатита С требуют подтверждения (например, с помощью иммуноблоттинга с рекомбинантными антигенами) (СОС, 1998). У иммунизированных против гепатита В медицинских работников определяют уровень антител к НВзА§ (показатель поствакцинального, иммунитета), если он не известен. При недостаточном уровне антител вводят иммуноглобулин против гепатита В и осуществляют ревакцинацию. ^ • Метод профилактики после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, подбирают индивидуально. Проводят консультирование медицинского работника относительно риска заражения (в соответствии с выше перечисленными соображениями) и составляют рекомендации по началу профилактики.
против гепатита В и как можно скорее (желательно в течение 24 ч после контакта) вводят иммуноглобулин против гепатита В (однократно). Если у больного НВзА§ не обнаружен, достаточно начать вакцинацию сотрудника (СОС, 1991). ^ Конкретные антиретровирусные средства и их количество для медикаментозной профилактики подбирают во многом эмпирически. В соответствии с современными рекомендациями, с учетом риска заражения ВИЧ и вероятности лекарственной устойчивости, используют два или три антиретровирусных препарата (см. табл. 13-4). Профилактическую антиретровирусную терапию необходимо начинать как можно раньше и продолжать в течение четырех недель. По данным Канцелярии профилактики после контактов с ВИЧ (закрыта в декабре 1998 года), антиретровирусная профилактика у медицинского персонала какими-либо специфическими пагубными последствиями не сопровождается. Подробности можно узнать в рамках Программы по больничным инфекциям Центров контроля и профилактики заболеваний. Во время профилактики после контакта побочное действие антиретровирусных средств (зидовудина или комбинированной антиретровирусной терапии) отмечают 50%—90% медицинских работников; в 24%—36% случаев в связи с ними антиретровирусная терапия была прекращена (СВС, 19985). Наиболее частые побочные эффекты зидовудина — тошнота, рвота, утомляемость, головная боль и бессонница. Тяжелые побочные эффекты— в частности, почечно-каменная болезнь и панцитопения — отмечены при использовании с целью профилактики комбинированной антиретровирусной терапии. Подробнее о побочном действии различных антиретровирусных средств можно узнать в XIV главе, посвященной фармакологии. Лабораторное наблюдение включает общий анализ крови и исследование функции печени и почек перед началом лечения и спустя 2 недели; при наличии сопутствующих заболеваний или проявлении токсического действия антиретровирусных средств бывают необходимы дополнительные исследования (например, на фоне приема ингибитора протеаз, определяют уровень глюкозы). ^ А УСТОЙЧИВОСТЬ КАНТИРЕТРОВИРУСНЫМ СРЕДСТВАМ Влияет ли устойчивость к антиретровирусным средствам на риск заражения ВИЧ, а если влияет, то каким образом, не известно. Случаи заражения устойчивыми штаммами ВИЧ зарегистрированы (1тпе, 1997), и поэтому, назначая антиретровирусные средства для профилактики после контакта, следует учитывать возможность лекарственной устойчивости. Если ВИЧ-инфекция у больного-источника предположительно или определенно устойчива к одному или нескольким антиретровирусным средствам, для профилактики после контакта с ним медицинскому работнику следует назначить препараты, к которым устойчивость маловероятна. Подобрать их должен специалист по лечению ВИЧ-инфекции. В то же время из-за подозрений в лекарственной устойчивости откладывать начало антиретровирусной профилактики нельзя. В таком случае, в ожидании клинической консультации специалиста по лечению ВИЧ-инфекции, схему антиретровирусной профилактики лучше дополнить третьим или четвертым препаратами. ^ Беременной сотруднице, помимо уже упомянутого консультирования, необходимо рассказать обо всем, что известно и пока не известно о потенциальных риске, пользе и побочном действии используемых для профилактики после контакта с ВИЧ антиретро-вирусных средств — как для нее самой, так и для плода. (Антиретровирусная терапия во время беременности обсуждается в гл. VII «ВИЧ и репродуктивная функция» и в гл. XIV «Фармакология».) Беременность не является поводом для отказа от антиретровирусной профилактики и не должна препятствовать проведению полноценного и оптимального курса. Кормящим матерям на время приема антиретровирусных средств, следует посоветовать отказаться от естественного вскармливания, чтобы исключить воздействие препаратов на ребенка. ^ О медицинских работниках, инфицированных ВИЧ и продолжающих работать, идет серьезная полемика. Хорошо известны, хотя и плохо изучены, несколько случаев передачи ВИЧ больным стоматологами. А вот четыре независимых исследования, охватившие в общей сложности 896 хирургических и стоматологических больных, в ведении которых участвовали ВИЧ-инфицированные медицинские работники, обнаружили антитела к ВИЧ только у одного больного, причем у него наблюдались и другие факторы риска заражения ВИЧ (СОС, 1991). Важно, что ВИЧ-инфицированные медицинские работники сами подвергаются риску заражения другими инфекционными заболеваниями, и поэтому нуждаются в соответствующих мерах предосторожности и иммунизации. Отстранять от прямых контактов с больными необходимо ВИЧ-инфицированного медицинского работника, страдающего поражением кожи с образованием транссудата или экссудата, до его заживления. ВИЧ-инфицированный медицинский работник, который соблюдает общие меры предосторожности и не выполняет инвазивных вмешательств, считается безопасным для больных. Более того, ничто не свидетельствует о необходимости ограничивать обязанности ВИЧ-инфицированных работников, проводящих инвазивные процедуры, не подвергающие больного риску контакта с ВИЧ. Такие процедуры подразумевают соблюдение соответствующих мер предосторожности и техники, использование стерильного и дезинфицированного инструментария. Отдельного обсуждения заслуживают процедуры, подвергающие больного риску заражения ВИЧ. К ним относятся процедуры, во время которых исполнитель пальпирует кончик иглы, находящейся в полости тела больного, а также процедуры, при которых пальцы медицинского работника и игла либо острый инструмент одновременно находятся в плохо просматриваемой или тесной анатомической полости. Эти процедуры сопряжены с повышенным риском ранения исполнителя и, соответственно, передачи ВИЧ больному. Медицинским работникам, производящим подобные процедуры, рекомендуют выяснять их ВИЧ-статус. ВИЧ-инфицированный медицинский работник может проводить такую процедуру только с согласия экспертной группы. Обязательное тестирование медицинских работников на ВИЧ не рекомендуют. Этичность извещения больного о наличии ВИЧ-инфекции у ведущего его медицинского работника пока обсуждается (В1аи:Могс1, 2000; Воппе11у, 1999). Все медицинские учреждения обязаны иметь стандартные правила по ведению как ВИЧ-инфицированных сотрудников, так и сотрудников, подвергшихся риску заражения ВИЧ на рабочем месте (СОС, 1991). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям