Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 8 апреля 2002 г. №57 о тактике лечения и ведения узловой патологии щитовидной железы
|
|
Скачать 452.92 Kb.
|
|
________________________________________________________________ Настоящий документ не содержится в эталонном банке данных правовой информации Республики Беларусь. Содержание документа приведено по состоянию на 08.04.2002 г. ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 8 апреля 2002 г. № 57 О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В Республике Беларусь отмечается рост эндокринной патологии, обусловленной природным йодным дефицитом и последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС. Так, в 2001 году первичная заболеваемость эндемическим зобом выросла с 56,43 в 1992г. до 318,91 на 100.000 населения (у детей - с 27,08 до 470,13 и у подростков - с 69,16 до 847,42 соответственно), узловым зобом - с 38,93 до 97,5 на 100.000 населения и приобретенным гипотиреозом с 5,03 до 22,3 на 100.000 соответственно. С целью снижения заболеваемости йоддефицитной патологией разработана стратегия ликвидации йодной недостаточности, основанная на первоочередном переходе на использование йодированной соли. Принято Постановление Совета Министров по данной проблеме. В тоже время онкологическая настороженность на фоне роста заболеваемости узловой патологией щитовидной железы зачастую приводит к активизации хирургической активности и проведению облигатно необоснованных хирургических вмешательств при доброкачественной патологии щитовидной железы. За последние 5 лет отмечен рост первичной заболеваемости приобретенным гипотиреозом более чем в 3 раза и первичным послеоперационным гипопаратиреозом (с 0,7 до 1,8). В тоже время, особую тревогу вызывает население, подвергшееся воздействию радионуклидов. Данные специальных исследований показывают, что узловая патология в группах повышенного риска зачастую может формироваться за счет рака щитовидной железы. С целью унификации подходов в проведении диагностических мероприятий и определении лечебной тактики при выявлении узловой патологии щитовидной железы приказываю: 1. У твердить: 1.1 Инструктивные указания по динамическому наблюдению узловой патологии Щитовидной железы (Приложение №1); 1.2 Показания для медикаментозной терапии узловой патологии щитовидной железы (Приложение №2); 1.3 Инструктивные указания по хирургическому лечению доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (Приложение №3); 1.4 Инструкцию по заполнению цитологического заключения результатов хонкоигольной биопсии (Приложение №4); 1.5 Протокол тонкоигольной биопсии (Приложение №5); 1.6 Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы и. стандарты заключений (Приложение №6); 2.Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) облисполкомов, Председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома: 2.1. В срок до 1.06.2002г. определить отделения хирургии, специализирующееся на оказании хирургической помощи пациентам с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы и обеспечить проведение цитологического и гистологического экспресс-исследований ткани щитовидной железы во время операции на щитовидной железе. 2.2.Организовать централизованное консультативное лабораторное исследование цитологических мазков тонкоигольных биоптатов щитовидной железы, получаемых в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях. 2.3 Направить в Республиканский центр онкопатологии щитовидной железы для подготовки врачей-хирургов по соответствующему профилю в течение 2002 г. 3.Директору Республиканского центра онкопатологии щитовидной железы академику Демидчику Е.П. совместно с директором Научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии (далее -НИКИ радиационной медицины и эндокринологии) Океановым А.Е.: 3.1.Организовать с 1.06.2002г.обучение на рабочем месте хирургов в Республиканском центре онкопатологии щитовидной железы в течение 1 месяца с выдачей сертификата о возможности проведения хирургических операций на щитовидной железе с 1.03.2002г. по заявкам управлений здравоохранения (охраны здоровья) облисполкомов и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома. 3.2 Совместно с главным врачом Республиканского консультативного эндокринологического центра Грабовским О.В. усилить контроль за исполнением приказа Министерства здравоохранения от 4 ноября 1997г. № 280 «О мерах по выявлению, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных раком и другими новообразованиями щитовидной железы» 4.Начальнику Главного управления кадров, кадровой политики, учебных заведений и науки Юшко В.А., ректорам высших медицинских учреждений образования и Белорусской медицинской академии последипломного образования совместно с директором Республиканского медицинского центра по высшему и среднему медицинскому и фармацевтическому образованию Зятиковым Е.С. предусмотреть необходимые изменения в комплексных учебных планах и материалах по вопросам узловой патологии щитовидной железы в соответствии с настоящим приказом. 5.Заместителю начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи, начальнику отдела стационарной и специализированной помощи Трусило В.И. совместно с главным внештатным специалистом по цитологии Клюкиной А.Ф. и главным внештатным специалистом по клинической лабораторной диагностике Костиным Г.М.: 5.1.Организовать и провести обучение специалистов-цитологов, занимающихся Исследованием биоптатов щитовидной железы в срок до 1.06.2002г. 5.2. Организовать и постоянно проводить слепым методом контроль качества реологических заключении. 6. Директору НИКИ радиационной медицины и эндокринологии Океанову А.Е.: 6.1 Обеспечить специализацию (продолжительностью 2 недели) на рабочем месте Врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой патологии щитовидной железы и проведением тонкоигольной пункционной биопсии с 1.09.2002г. на базе Научно- исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии по заявкам управлений здравоохранения (охраны здоровья) J облисполкомов и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома. 6.2.Внедрить в практику НИКИ радиационной медицины и эндокринологии современные гистохимические методы исследования пунктатов щитовидной железы. 6.3. Организовать и провести республиканскую школу-семинар для врачей-эндокринологов, хирургов и цитологов, работающих в специализированных учреждениях, с привлечением специалистов, работающих в рамках Белорусско-американского проекта по изучению патологии щитовидной железы на территории республики (в 4 квартале 2002г.). 6.4.Подготовить и предоставить в Министерство здравоохранения Республики Беларусь методические документы по цитологической и ультразвуковой диагностике узловой патологии щитовидной железы ( в течение 2002г.) 7.Начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи Цыбину А.К. совместно с главным врачом Республиканского консультативного центра Грабовским О.В., главным внештатным специалистом по эндокринологии Мохорт Т.В. и главным внештатным детским эндокринологом Радюк К.А.: 7.1.Постоянно контролировать качество диспансеризации и своевременность взятия на диспансерный учет пациентов с узловой патологией щитовидной железы, с 7.2.Совместно с директором Белорусского центра медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения Граковичем А.А. и директором НИКИ радиационной медицины и эндокринологии Океановым А.Е. продолжить работу и завершить в установленные сроки разработку программного обеспечения и заполнение регистра «Щитовидная железа». 7.3.Провести проверку и анализ работы по выявлению и учету послеоперационных осложнений. 8. Главному врачу Республиканского диспансера радиационной медицины Ржеутскому В.А. совместно с главным врачом Республиканского консультативного эндокринологического центра Грабовским О.В. обеспечить преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений на районном, областном и республиканском Уровне по проблемам эндокринологии. 9.Настоящий приказ довести до сведения заинтересованных. 10.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Постоялко Л.А МИНИСТР в.а. остапенко Мохорт Т.В., Данилова Л.И., Демидчик Ю.Е., Дрозд В.М. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава Беларуси № 57 от 08.04.2002 г. ^ ДИНАМИЧЕСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Узловой зоб - очаговое образование в проекции щитовидной железы, определяемое пальпаторно или другим методом и превышающее в размере 10 мм ( у взрослых). Все пациенты с узловым зобом подлежат диспансерному наблюдению эндокринолога. Кроме того, диспансерному наблюдению подлежат: - пациенты с узловыми образованьями в щитовидной железе до 10 мм в возрасте до 18 лет на момент аварии на ЧАЭС; - дети и мужчины с узловыми образованиями в щитовидной железе менее 10 мм. В группу риска должны быть включены остальные пациенты с узловыми образованиями от 5мм до 10 мм. ^ 1. Узловой коллоидный зоб. 2. Узловую гиперплазию щитовидной железы. 3. Истинную или ложную кисту. 4. Аденомы любого строения (фолликулярную, гюртлеклеточную и оксифильно-клеточную), в том числе токсическую. 5. Сочетание узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита и ДТЗ. 6. Кальцификаты. 7. Злокачественные новообразования (карцинома-папиллярная, фолликулярная, медуллярная, недифференцированная; лимфома; тератобластома; метастазы рака из других органов). 8. Редкие формы улообразования ( туберкулез, сифилис, паратиреоидную кисту, амилоидоз, актиномикоз и т.д.). ^
Определение функциональной активности узла и щитовидной железы в целом. Оценка объёма, распространенности узла и определение его взаимоотношения с близлежащими органами и тканями ^ 1-й ЭТАП - Осмотр и пальпация шеи. - Ультразвуковоеое исследование с заполнением стандартного протокола . - Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем *. 2-й ЭТАП - Опеделение функциональной активности щитовидной железы (тиреотропный гормон, трийодтиронин и тироксин) и антитиреоидных антител (антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину). - Сцинтиграфия щитовидной железы для верификации тиреоидной автономии. Примечание:* Критерии направления на ТАБ: на биопсию направляются пациенты, у которых по данным пальпации или при УЗИ выявлены следующие отклонения:
Узловые образования или локальные изменения, как минимум частично солидные, менее 10мм с признаками, указывающими на возможную малигнизацию: нечеткий контур узла,
увеличение размеров узлового образования в динамике, увеличение лимфатических узлов неясной этиологии.
При отсутствии информативного цитологического заключения ТАБ выполняется до 3 раз в год. ^ 1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ Размер узла до 3 см при отсутствии факторов риска и/или клинических (цитологических) признаков злокачественного образования. 1. Монотерапия тиреоидными гормонами показана при невозможности исключения аутоимунного поражения щитовидной железы, а терапия комбинированными препаратами (содержащими калия йодид) наиболее целесообразна в йод-дефицитных регионах у лиц моложе 40 лет. 2. Продолжительность лечения не должна превышать 24 месяца. 3 Доза тиреоидных гормонов определяется индивидуально по уровню тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), уровень которого не должен превышать 0,5 мЕ/л. ^ ЛЕЧЕНИЯ 1. Наличие подтвержденного при гормональном исследовании гипотиреоза. 2. Рост узла после отмены лечения тиреоидными гормонами. ^
Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем уровня тиреотропного гормона (ТТГ), который не должен выходить за нормальные пределы. При верификации первичного гипотиреоза терапия тиреоидными гормонами становится заместительной и рекомендуется пожизненно. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава Беларуси № 57 от 08.04.2002 г. ^ 1.ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ 1. Цитологическое заключение с подозрением или признаками злокачественной опухоли: - папиллярного, медуллярного или недифференцированного рака; - фолликулярной неоплазии; - гюртлеклеточной или оксифильной аденомы. 2. Подозрение на малигнизацию по эхографическим признакам: - рост узла на фоне лечения и/или наблюдения (0,5 см за 1/2 года); - изменение ультразвуковых контуров узла; - выявление регионарных лимфатических узлов изоэхогенного характера.
Загрудинный зоб с признаками компрессии органов шеи и /или средостения, г 5. Большие (более 3 см в диаметре) кисты после 2-х кратной аспирации и консервативного лечения инъекциями спиртсодержащих препаратов. 6. Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы, большие размеры узла (более 1.5см), плотная консистенция увеличенного лимфатического узла (узлов) на шее. 7. ГРУППЫ РИСКА 1. Узел у лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС, особенно в возрасте до 18 лет на момент аварии. 2. Дети и мужчины любого возраста. ^ 1. Все хирургические вмешательства на щитовидной железе должны выполняться под общим наркозом. 2. При выборе доступа следует руководствоваться данными о топографии узла и учитывать возможный косметический дефект. 4 Все хирургические вмешательства на щитовидной железе должны выполняться экстракапсулярно.
Выбор анестезиологического пособия должен определяться с учетом антропометрических особенностей больного (короткая шея) и топографии патологического образования. У больных с шейно-медиастинальной локализацией узлового образованиями должна выполняться раздельная интубация главных бронхов с отключением легкого на стороне поражения. 6. Стандартной операцией у больных аденомой или узловым зобом следует считать гемитиреоидэктомию. При маленьких доброкачественных узлах (менее 10мм) допустима резекция перешейка или нижнего полюса доли. 7. У больных раком щитовидной железы стандартной операцией является тотальная тиреоидэктомия. Гемитиреоидэктомия допустима в исключительных случаях при солитарной высокодифференцированной карциноме небольших размеров (до 10мм в наибольшем измерении) без метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. 8. Диагноз злокачественного образования щитовидной железы, независимо от распространения опухоли, предполагает обязательное удаление претрахеальных, паратрахеальных и глубоких латеральных лимфатических узлов в едином блоке с жировой клетчаткой на обеих сторонах шеи. ^ Операция на шее сопряжена с риском повреждения важных анатомических структур. Поэтому доступ к щитовидной железе и клетчаточным пространствам, в которых располагаются лимфатические сосуды и узлы, должен обеспечить хороший обзор и возможность выполнения хирургических манипуляций. Тактические ошибки, осложнения и погрешности при выполнении операций
Странгуляционный синдром - совокупность жалоб и объективных признаков, вызванных рубцовым сдавливанием трахеи или пищевода с нарушением их двигательной функции ^ 1. Тотальная тиреоидэктомия выполняется только по строгим показаниям при наличии верифицированного диагноза злокачественной опухоли. 2. Необходимо иметь в виду, что перевязка общего ствола нижней щитовидной артерии ведёт к нарушению кровоснабжения паращитовидных желез. 3. В случаях, когда паращитовидные железы не обнаруживаются в типичных местах, следует проверить возможность их эктопического расположения в вилочковой железе или около неё. Кровоснабжение паращитовидных желез, лежащих в толще вилочковой железы, осуществляется за счёт нижней щитовидной артерии.
5. Перевязка внутренней яремной вены при операции Крайла может вызвать отёк мозга. Необходимо формировать анастомоз между проксимальными концами внутренней и наружной яремных вен для оттока крови от головного мозга. 6. Удалённые паращитовидные железы во время операции целесообразно имплантировать в одну из мышц шеи, предварительно разрезав их на мелкие кусочки. Подобные действия позволяют предотвратить развитие гипопаратиреоза в течение первого месяца после операции.
При выполнении паратрахеальной диссекции следует помнить, что иногда правая общая сонная артерия или плечеголовной ствол располагаются спереди от трахеи на уровне яремной вырезки грудины и выше неё. 9. Вакуум дренирование раны предупреждает отёк тканей шеи. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава Беларуси № 57 от 08.04.2002 г. ИНСТРУКЦИЯ ^ l. Запишите день, месяц, год 2. Укажите место заполнения формы 3. Запишите фамилию врача 1. БИОПТИРУЕМОЕ ОБРАЗОВАНИЕ - Укажите по схеме участок щитовидной железы или прилежащих тканей, пункция которого была 1 выполнена (по протоколу стандартизированной формы УЗИ щитовидной железы, см. приложение 6) 2. ОПИСАНИЕ Из предложенного списка возможных заключений (см. ниже) отметьте крестиком бокс (графу), рядом с 1 признаками, выявленными Вам при цитологическом исследовании. Если признак отсутствует, пометьте I бокс рядом со словом «Другие» и опишите их в свободной форме. ^ Отметьте бокс, соответствующий Вашему заключению об адекватности препарата. Критерии адекватности следующие: - Удовлетворительно для диагноза ->= 6 кластеров фолликулярного эпителия на каждом из 2 слайдов - Диагностическая достоверность ограничена из-за недостаточной целлюлярности - < 6 кластеров фолликулярного эпителия на каждом из 2 слайдов - Неудовлетворительно для диагностики - <= 6 кластеров на каждом из 2 стекол, недостаточное количество эпителиальных клеток или технические недостатки при фиксировании или окрашивании. 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Следует выбрать один пункт из 4 перечисленных:
Не-неопластический процесс Выбрать любую комбинацию из приведенных ниже заключений: Узловой зоб Киста (много макрофагов, гемосидерин, кровь; охарактеризовать целлюлярность в соответствующей графе выше) Коллоидный узел (обильный коллоид; охарактеризовать целлюлярность в соответствующей графе выше) Аденоматозная гиперплазия (пласты и кластеры фолликулярного эпителия с фолликулами различного размера, заполненными коллоидом и на фоне коллоида) Лимфоцитарный (аутоиммунный) тироидит (фолликулярный эпителий на фоне лимфоцитов, имеющих локальную Гюртле клеточную трансформацию) Гранулематозный (подострый) тироидит (мультинуклеарные гигантские клетки, эпителиоидные гистиоциты, лимфоциты и фолликулярный эпителий) 3. Подозрение на неоплазму Используется как самостоятельное заключение или следует выбрать один из последующих 2 пунктов Подозрение на фолликулярную неоплазму: клеточные мазки с признаками фолликулярной Аролиферации, пласты и кластеры фолликулярного эпителия с фолликулами одинакового размера, скудный коллоид в фолликулах и на фоне скудного коллоида. Может присутствовать ядерная атипия. Диагноз может быть сформулирован иначе: Клеточное фолликулярное поражение, вероятно неоплазма Подозрение на Гюртле-клеточную неоплазму: Гюртле-клеточная пролиферация, скудный коллоид, отсутствуют лимфоциты/тироидит. Диагноз может быть сформулирован иначе: Гюртле-клеточное I поражение клеток, вероятно неоплазма 4. Неоплазма Как самостоятельное заключение или выбрать одно из следующих уточнений: Фолликулярная неоплазма Гюртле-клеточная неоплазма ИЛИ Подозрение на злокачественную опухоль Злокачественная опухоль При использовании двух последних заключений следует выбрать один из следующих 5 пунктов: Папиллярная карцинома Медуллярная карцинома Недифференцированная карцинома Лимфома Другое (уточнить) NB: Можно отмечать более, чем одну категорию. Например, Подозрение на злокачественную опухоль и папиллярная карцинома. Подозрение на злокачественную опухоль и Фолликулярная опухоль. Подозрение на злокачественную опухоль и Гюртле-клеточная неоплазма. ПРИЛОЖЕНИЕ 5 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава Беларуси № 57 от 08.04.2002 г. ^ 1. Дата заполнения Фамилия врача ________________________________________ 2. Место проведения ______________________________________________ 3. Под контролем УЗ Да [] Нет [] Размер иглы !_!_!_!_! 4. Тип образования: Узел ЩЖ [], Лимфоузел [], Зоб [], Другое [] (уточнить) __________________ 5. Биопсия
6. Осложнения Да [] Нет [] Описать ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фамилия эксперта ____________________________ Подпись _______________________ Дата : __________________ Бланк цитологического заключения результатов тонкоигольной биопсии 1. Дата ______________________ 2. Фамилия врача___________________3. Место заполнения ____________________
Описание:
Оценка адекватности
Заключение
Заключение ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Подпись врача: _________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 6 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава Беларуси № 57 от 08.04.2002 г. ^ Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________ Дата обследования ___________________Фамилия врача __________________________
^ УСИЛЕННАЯ ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ/ДИЛЯТАЦИЯ СОСУДОВ (выраженная, умеренна) ГИПЕРЭХОГЕННАЯ ТЯЖИСТОСТЬ (нет, да, выраженная, умеренная) ^ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ: (нет, да) _____________________________________________ ЛОКАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩЖ: (не выявлена, единичная, множественная).
ЛОКАЛИЗАЦИЯ _____________________________________________________________ ФОРМА: (округлая, эллипсовидная, неправильная) КОНТУРЫ: (четкие, нечеткие, наличие капсулы, «хало» (с эхонегативным ободком)) ЭХОГЕННОСТЬ: (эхонегативная, гипоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, смешанная) СТРУКТУРА: (однородная, неоднородная, типа «киста», «кальцификат» РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: (нет, единичные, множественные) ЛОКАЛИЗАЦИЯ _____________________________________________________________ ЭХОСТРУКТУРА ____________________________________________________________ (рисунок) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ^
МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ДИФФУЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ^ КОЛЛОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ТИРОИДИТ.
ФИБРОЗ ЩЖ: о очаговый о диффузный
солидный узел: - узловая гиперплазия
о аденоматоз о карцинома о абсцесс о кальцификат о формирующийся узел о кистозный узел:
кистоаденома кистокарцинома
МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ:
о рецидив в ткани ЩЖ ^ о аплазия левой доли ЩЖ о аплазия правой доли ЩЖ о гипоплазия левой доли ЩЖ о гипоплазия правой доли ЩЖ о аплазия перешейка о дольчатое строение о эктопическая ЩЖ.
ПАТОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПАТОЛОГИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ОСОБЕННОСТИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ о Гипертрофия вилочковой железы о Дополнительные доли вилочковой железы о Эктопия вилочковой железы ^ СВИЩИ ЩИТОЯЗЫЧНОГО ПРОТОКА ДИЛЯТАЦИЯ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ЛИМФАДЕНИТ ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ: Узловая патология щитовидной железы, смешанный узел правой доли (эхоскопически - кистоаденома), увеличение передне-шейных лимфатических узлов с обеих сторон. Диффузная гиперплазия щитовидной железы, эхопризнаки очагового тироидита, локальный фиброз центрального отдела правой доли ЩЖ. I Состояние после оперативного лечения (левосторонняя ГТЭ), рецидив в остаточной ткани щитовидной железы. Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов?
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям