Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
|
|
Скачать 298.87 Kb.
|
|
На правах рукописи МУРАШОВА Татьяна Витальевна ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УРГЕНТНОЙ ЛОР-ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КРЮКОВ Андрей Иванович ^ доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования». Защита диссертации состоится «16» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «____» ___________ 2010 г. Учёный секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В. ^ Актуальность темы. Одной из актуальных задач периода реформирования здравоохранения является создание эффективной системы управления качеством оказания медицинской помощи населению, что предполагает совершенствование как амбулаторно-поликлинической, так и ургентной стационарной помощи. Несмотря на внедрение новых эффективных способов борьбы с инфекцией, увеличение числа медицинских учреждений, оказывающих узкоспециализированную помощь, удельный вес патологических процессов, при которых требуется неотложная ЛОР-помощь, остается достаточно высоким и составляет 18-38% от общего числа госпитализированных, а по некоторым нозологическим формам даже возрастает (Толстов Ю. П., Лонская Т. Г. , 1983; Шульман X. М. и соавт, 1998; Кислова Н.М., 2002; Lopez A. M. еt al., 1993; Saetti R. еt al., 1993). Этот рост можно объяснить увеличением числа наиболее вирулентных штаммов микроорганизмов, их устойчивостью к антибактериальным препаратам, неоправданно продолжительным самолечением и поздним обращением к оториноларингологу. Кроме этого, в последние годы отмечается рост травматизма в связи с дорожно-транспортными происшествиями, техногенными катастрофами, что во многом является следствием урбанизации и ускорения темпа жизни современного общества. Анализируя данные литературы, можно отметить тенденцию к быстрому, почти молниеносному развитию ряда патологических процессов с тяжелыми осложнениями, возникающими уже на начальных этапах заболевания. Кроме того, прослеживается увеличение числа больных с риногенными и отогенными внутричерепными и орбитальными осложнениями (Крюков А.И. и соавт., 2008, 2009). Дальнейший прогресс в организации оториноларингологической службы невозможен без достоверных сведений об уровне и характере распространенности болезней верхних дыхательных путей и уха. Работ, касающихся изучения ургентной стационарной помощи в современных условиях, в доступной литературе крайне мало (Пальчун В.Т.,1983; Толстов Ю. П., Лонская Т. Г., 1983; Гриднев. В. А и соавт., 1996; Кузнецов В. А., 1995; Кислова Н.М., 2002). Вместе с тем за последние годы показатели ЛОР-патологии в структуре общей заболеваемости населения резко возросли как за счет увеличения острой воспалительной патологии, травм ЛОР-органов, так и, особенно, частого рецидивирования хронических заболеваний. Выше перечисленное предопределяет актуальность и необходимость проведения настоящего исследования. ^ заключалась в усовершенствовании ургентной оториноларингологической помощи на этапе стационарного лечения посредством оценки её эффективности и разработки концептуальной модели работы ЛОР-отделения городской больницы. Для выполнения этой цели было необходимо решить определенные задачи. ^
^ Отчетная документация ЛОР-отделения городской больницы г. Калуги за 2000-2005 г.г., архивный материал историй болезни стационара и амбулаторные карты больных с ургентной патологией, поступивших в стационар. ^ Эпидемиологические, статистические. Научная новизна. Впервые разработана научно обоснованная концептуальная модель оказания ургентной ЛОР-помощи в условиях городского стационара, внедрение которой позволит модернизировать работу ЛОР-отделений городских больниц. ^ Использование полученных результатов позволит: - улучшить работу городского ЛОР-стационара; - обеспечить преемственность работы стационара и амбулаторно-поликлинического звена; - способствовать сокращению хронизации патологии ЛОР-органов. Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы … ^ . Материалы работы доложены и обсуждены: На конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2008, 2009 г.г.). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 36 от 8 октября 2010 г.). Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 2 из них – в центральной печати. ^ :
^ Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 241источник (215 отечественных и 26 зарубежных работ). Диссертация содержит 19 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками. ^ Объект и методы исследования. Объектом исследования явились 11807 историй болезни пациентов, госпитализированных в 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги. Из них по неотложным показаниям были госпитализированы 9 249 (78,3%) больных, в плановом порядке – 2558 (21,7%) пациентов. Изучены также амбулаторные карты больных с ургентной патологией, поступивших в стационар. При этом использованы эпидемиологические и статистические методы исследования. Количество больных, госпитализированных по неотложным показаниям, в 2000-2003 г.г. было примерно одинаковым, а в 2004-2005 г.г. оно увеличилось. В то же время процент пациентов с ургентной патологией из года в год был практически одинаковым (в среднем 72,33%). В соответствии с целью и задачами работы мы проанализировали структуру ургентной ЛОР-патологии, каналы госпитализации, преемственность оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи оториноларингологическим пациентам, её своевременность, длительность догоспитального периода, пики обращения в приемное отделение по сезонам года и по часам в течение суток, пол и возраст госпитализированных больных, адекватность объема неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях приемного отделения больницы и ЛОР-отделения, длительность пребывания пациентов в стационаре, результаты проведенного им лечения. В структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов за рассматриваемые годы первое место занимала патология носа и околоносовых пазух (ОНП) – 55,4% (5124 человека), второе место - патология уха (29,8% - 2 756 пациентов), третье - патология глотки (8,9% - 823 больных), четвертое - патология гортани (5,6% - 516 пациентов), пятое – инородные тела пищевода (0,3% - 30 больных). Выявлено, что при этом структура заболеваемости за исследуемый период динамически менялась: в 2000-2002 г.г. 3-е место занимала патология гортани, 4-ое - заболевания глотки; в 2003-2005 г.г. наблюдалась обратная картина - заболевания глотки были на 3-ем месте, гортани – на 4-ом. Каналы госпитализации больных с ургентной ЛОР-патологией за рассматриваемые в исследовании годы были следующими: 50,3% пациентов были направлены оториноларингологами поликлиник (в основном с острыми и обострениями хронических воспалительных процессов ЛОР-органов), 30,4% больных были доставлены бригадой «Скорой медицинской помощи» (в основном с носовыми кровотечениями и травмами), 18,3% - обратились в приемное отделение городской больницы самостоятельно (так называемый «самотёк»). В 1,0% пациенты были переведены или направлены на госпитализацию из других стационаров, где нет ЛОР-отделения. Чаще для оказания неотложной помощи были госпитализированы больные с острым синуситом (19,4%), носовой геморрагией (14,8%), патологией среднего уха (14,6%), травмами носа (13,1%), реже - с острым средним отитом (9,1%), паратонзиллярным абсцессом (8,7%), различной патологией гортани (8,3%), наружного уха (7,5%) и фурункулами носа (7,0%). Самыми маленькими по численности были группы пациентов с патологией внутреннего уха (5,9%) и с обострением хронического среднего отита (5,4%). Женщины и мужчины нуждались в госпитализации приблизительно одинаково часто - 52,6% и 47,4% соответственно. Средний возраст больных составил соответственно 40,3±15,8 и 37,3±16,5 лет. Пик госпитализации приходился на больных в возрасте от 20 до 50 лет (59,8% наблюдений), т.е. на самый трудоспособный возраст. Реже в экстренной госпитализации нуждались больные до 20 лет (11,0%), от 50 до 70 лет (21,3%) и редко - старше 70 лет (5,9%). Значительно чаще (82,4%) пациенты поступали в ЛОР-отделение в холодное время года (ноябрь – март). Это связано с тем, что у подавляющего числа больных ургентная патология ЛОР-органов возникала в связи с переохлаждением, как осложнение ОРЗ, ОРВИ, гриппа. Спад поступления больных в стационар наблюдался летом (17,6%). Существенным является факт прогрессирующего увеличения числа больных, госпитализированных в связи с ургентными заболеваниями ЛОР-органов, с отягощенным аллергическим анамнезом. Так, в 2000 г. он имел место у 17,1% пациентов, а в 2005 году он наблюдался уже у 25,6% больных, из них в 72,6% случаев были аллергические реакции на лекарственные препараты, что значительно затрудняло проведение адекватной терапии. Основная часть больных госпитализирована в первую неделю заболевания (65,4%). В день заболевания госпитализированы 13,6% пациентов, в первые три дня - 11,0%. Выявлен ежегодный рост числа больных, госпитализированных на второй (16,3%) и третьей неделе заболевания (9,8%). В 5,5% наблюдений длительность догоспитального периода составила более 3-х недель. Увеличение сроков догоспитального периода заболевания является предпосылкой для перехода воспалительного процесса в хронический и как логическое завершение - к хирургическому вмешательству. В 60,9% случаев больные были госпитализированы в удовлетворительном состоянии, в 31,3% - в относительно удовлетворительном, в 5,8% - в состоянии средней тяжести, в 1,9% - в тяжелом, в 0,1% - в агональном состоянии (больные со стенозом гортани онкологической этиологии). Из числа поступивших по экстренным показаниям в ЛОР-отделение оперированы 85,2% больных, из них в день госпитализации - 54,4%. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 12,1 дней, в ЛОР-отделении - 10,6 дней, в других отделениях стационара - 12,7 дней. Выявлено прогрессивное уменьшение длительности нахождения пациентов в стационаре в среднем с 13 дней в 2000 г. до 10 дней в 2005 г. (в ЛОР-отделении с 14,1 дней до 9,6 дней соответственно). После проведенного лечения 81,2% больных выписаны в удовлетворительном состоянии, остальные - в относительно удовлетворительном. За 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги с ургентной патологией уха, которая занимает второе место в структуре экстренной патологии ЛОР-патологии, были госпитализированы 2756 человек (29,8%), из них 1474 пациента были с заболеваниями среднего уха (53,5%). С болезнями наружного уха было госпитализировано 766 больных (27,8%), внутреннего уха – 516 больных (18,7%). Больше половины госпитализированных пациентов были женщины (60,3%). Средний возраст больных равнялся 41,3±16,7 годам (соответственно возраст женщин и мужчин - 44,1±16,8 года и 39,4±16,3 лет). Возрастной пик больных приходится на пациентов самого трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет (58,8%). Очень редко (14 наблюдений - 0,5%) больные нуждались в неоднократной госпитализации по поводу одного и того же заболевания на протяжении года. Отягощенный аллергический анамнез выявлен в 20,5% случаев (чаще у женщин), из них 80,0% составили аллергические реакции на лекарственные препараты, 9,0% - полиаллергические реакции, 5,5% - реакции на продукты жизнедеятельности растений и животных, 2,6% - на продукты питания, в 2,9% аллерген не был выявлен. Наличие аллергии у больных на лекарства затруднило их лечение. Ведущей причиной возникновения неотложных состояний уха у госпитализированных пациентов были переохлаждение, иммунодефицитные состояния после перенесенных вирусных инфекций (48,0%), травмы (20,6%), причем доля последних постепенно падает. В 14,1% случаев заболевание развилось без видимых причин. В 10,5% наблюдений причиной острого среднего отита явилось попадание воды в барабанную полость через перфорацию барабанной перепонки. В подавляющем большинстве случаев причиной острой сенсоневральной тугоухости было нарушение гемодинамики в лабиринтной артерии, очень редко (в сумме 1,4%) - аллергические реакции на мазь, последствия применения ототоксичных антибиотиков (14 случаев - 0,6%). Поскольку основной причиной развития неотложных состояний в отиатрии является переохлаждение, то и пик поступления больных в стационар наблюдаются в холодное время года (80%). Пики обращения в приемное отделение больницы приходились на часы работы городских поликлиник (28,0%). Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 98,0% пациентов, переведены в другие отделения стационара в связи с другой соматической патологией - 2,0%. За исследуемый период с ургентной патологией наружного уха госпитализировано 766 человек, что составило 8,3% в структуре экстренно госпитализированных оториноларингологических больных и 27,8% - в структуре ургентной патологии уха. Женщины и мужчины госпитализировались практически одинаково часто (55,5% и 44,5% соответственно). Средний возраст больных составил 32,7±15,7 лет (женщин - 36,6±16,1 лет, мужчин - 30,6±14,8). В структуре воспалительной патологии преобладали фурункулы наружного уха (35,2%) и диффузный наружный отит (29,3%), реже диагностированы хондроперихондриты ушной раковины (13,7%), аллергические дерматиты, экзема (8,6%), отомикоз с выраженными реактивными явлениями (8,0%), редко - рожистое воспаление ушных раковин (5,2%). Ведущими причинами развития неотложной патологии наружного уха являются переохлаждение (49,0%) и травмы (40,0%). Ведущий канал госпитализации пациентов - амбулаторная сеть (за исследуемый период число больных, направленных на госпитализацию из городских поликлиник, увеличилось на 24,2%). Средняя длительность стационарного лечения пациентов с заболеваниями наружного уха значительно сократилась - с 11,3 дней в 2000 г. до 7,1 дней в 2005 г., что объясняется снижением числа пациентов с травмами, но в основном за счет четко отработанной тактики ведения больных. 96,0% больных были выписаны, 4,0% - переведены в другие отделения больницы (стоматологическое, травматологическое, неврологическое, терапевтическое, кардиологическое). Лечение больных с ургентной патологией наружного уха комплексное: хирургическое и консервативное (антибактериальное, гипосенсибилизирующее, физиотерапевтическое, коррекция уровня сахара в крови). С патологией среднего уха госпитализировано 1474 человек, что составило 15,9% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов и 53,5% - среди больных, госпитализированных с ургентной патологией уха. Из них у 939 пациентов (63,7%) был острый гнойный средний отит, что составило 10,1% в общей структуре патологии ЛОР-органов. У остальных больных было обострение хронического отита. Причинами ургентных заболеваний среднего уха были следующие: переохлаждение, ОРВИ, грипп (55,8%); травма височной области (20%); попадание воды в ухо (11%). В 73,2% случаев больные были госпитализированы в удовлетворительном состоянии, в 20,1% - в относительно удовлетворительном, 5,7% - в состоянии средней тяжести и в 1,0% - в тяжелом. В 1,3% случаев осложнения (менингит) развивались при обострении хронических, а у 5,2% (лабиринтит) - острых отитов. Хирургические вмешательства на височной кости выполнены в 22,3% наблюдений (из них в 81% - при обострении хронических, в 19% - при острых отитах). С острыми средними отитами были госпитализированы 939 человек, что составило 63,7% в структуре ургентной патологии среднего уха, 10,1% - в общей структуре заболеваний ЛОР-органов. В 74,7% наблюдений острый отит был перфоративным, в 89,0% - односторонним. В 65,5% случаев острые средние отиты развились после переохлаждения, в 25,8% - после травмы, в 8,7% - без видимых причин. Среди травматических агентов ведущей была механическая травма - в 58,3% пациенты были избиты. При исследовании слуха у всех больных этой группы была диагностирована достаточно выраженная (II степени) тугоухость на больное ухо (у 91,0% - кондуктивная, у 9,0% - смешанная). Спонтанная вестибулярная симптоматика была выявлена в 3,0% наблюдений. Больным проводилось консервативное лечение с хорошим результатом. Оно включало в себя антибактериальную терапию, катетеризацию слуховой трубы с её продуванием, введение противовоспалительных препаратов и антибиотиков в барабанную полость, сосудосуживающие капли эндоназально, физиотерапию. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре – 10,2 ±5,3 койко-дней. Все они выписаны с выздоровлением. С обострениями хронического гнойного среднего отита госпитализированы 535 пациентов, что составило 36,3% от всей патологии уха и 5,8% - в общей структуре ЛОР заболеваний. В 64,0% это были мезотимпаниты (центральная перфорация - 30,7%, в остальных случаях – краевые). В 36% наблюдений имели место обострения эпитимпанитов. Больные, госпитализированные с обострением хронических гнойных средних отитов, были оперированы в 57,2% случаев. Остальные больные были госпитализированы с обострениями воспалительного процесса в трепанационной полости после выполненной ранее радикальной операции, поэтому им проводилось консервативное лечение. Среди выполненных хирургических вмешательств на височной кости 54,4% составили расширенные операции с обнажением твердой мозговой оболочки и, по показаниям, стенки сигмовидного синуса; 33,6% - слухосохраняющие операции; реже выполнялись радикальные операции (10,0%); ещё реже - реоперации (2,0%). За исследуемый период по ургентным показаниям были госпитализированы 515 больных с патологией внутреннего уха, что составило 18,7% в структуре неотложных состояний уха и 5,6% - в общей структуре ЛОР-заболеваний. В последние годы отмечено увеличение доли неотложной патологии внутреннего уха в структуре ургентных заболеваний уха на 12,3% . В 64,5% случаев больные были госпитализированы с острой сенсоневральной тугоухостью (ОСТ), в 16% - с острой (6%) и прогрессирующей (10%) кохлеовестибулярной патологией, в 15% - с прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью, в 4,5% - с приступом болезни Меньера. Вестибулярные расстройства (системное головокружение, шаткость походки, тошнота, рвота) наблюдались в 14,5% случаев. Аудиологическое исследование показало, что у больных в 70,3% случаев была сенсоневральная тугоухость II и III степени (38,4% и 31,9%). У остальных она была IV степени, причем у 4,6% из них определена практическая глухота. Выявлено, что в первые сутки после катастрофы во внутреннем ухе больные начали лечение только в 1,6% случаев, в первые 3 дня - в 7,3%, в течение первой недели заболевания - в 36,3%, второй недели - в 35,9%, на третьей неделе - в 27,8% случаев. Сроки догоспитального периода остаются недопустимо большими для больных с этим видом патологии, где от быстроты начала курса сосудистой терапии напрямую зависят прогноз, ближайшие и отдаленные результаты лечения. По данным А.И. Крюкова и соавт., 2006, если лечение начато в первые 3 дня заболевания, то в большинстве случаев возможно полное восстановление слуха, если же оно начинается позже этого срока, то положительные результаты наблюдаются значительно реже. Наиболее частыми причинами ОСТ являются перенесенные накануне респираторно-вирусные инфекции (27,4% случаев). В 25,6% случаев ОСТ развилась без всяких видимых причин на фоне полного здоровья, в 13,2% она была следствием гипертонического криза, в 8,9% - стресса, в 7,4% - в результате акустической или баротравмы, в 3,5% - результате климактерической перестройки организма. В остальных 14% случаев причиной ОСТ была механическая травма височной области как результат дорожно-транспортных происшествий, бытовой травмы. За исследуемый период выявлен рост акустических травм внутреннего уха в последние годы (на дискотеках, рок-концертах). В единичных наблюдениях тугоухость развилась как следствие применения антибиотиков аминогликозидной группы. Реоэнцефалография была выполнена практически всем больным - 80,4%. Из них повышение сосудистого тонуса за счет артерий мелкого калибра выявлено у 60,0%, среднего и мелкого калибра - у 25,8%. Реже выявлено повышение тонуса сосудов всех калибров (2,8%), что прогностически неблагоприятно. Неустойчивость сосудистого тонуса выявлена в 78,4% случаев, тенденция к спазму сосудов - в 56,4%, признаки венозного застоя - в 39,4%. Всем пациентам проводилось консервативное лечение: дезинтоксикационная, сосудорасширяющая, стимулирующая терапия, курсы лазеропунктуры. В результате положительная динамика достигнута в 73,1% случаев, из них восстановление слуховой функции до возрастных норм наблюдалось у 24,1% больных; значительное улучшение слуха и уменьшение шума - у 57,3% пациентов; уменьшение или полное исчезновение спонтанной вестибулярной симптоматики – в 11,0%. В 7,6% наблюдений положительной динамики достигнуть не удалось (у пациентов с ОСТ вирусного или травматического генеза, госпитализированных на второй неделе заболевания). Больные с патологией носа и околоносовых пазух составляют более половины срочно госпитализированных в стационар - 5124 человека или 55,4% наблюдений в структуре ургентной патологии ЛОР-органов и занимают первое место. В структуре неотложных состояний носа и ОНП лидирует воспалительная патология - 2055 человек (40,1%); на втором месте находятся носовые кровотечения – 1404 человек (27,4%); на третьем месте - травматические повреждения (1101 человек – 21,5%); на четвертом месте - фурункулы мягких тканей лица (564 человека - 11%). В 82,3% случаев больные были госпитализированы с острыми процессами и в 17,7% - с обострением хронических. Структура воспалительной патологии околоносовых пазух была следующей: гаймороэтмоидиты – 52,3%, гемисинуситы – 24,8%, фронтиты – 16,3%, пансинуситы – 6,6%. В подавляющем большинстве случаев (59,2%) больные с острыми процессами верхнечелюстных пазух были излечены пункциями, с фронтитами (40,8%) - трепанопункциями лобных пазух. В 6,3% пациенты были оперированы на верхнечелюстных пазухах, в 2,1% - на лобных. При обострении хронических синуситов в 59,0% случаев были гаймороэтмоидиты, в 20,0% - гемисинуситы, в 19,4% - фронтиты, в 1,6% - пансинуситы. Чаще (63,4%) процесс был односторонний, в 15,7% наблюдений он протекал с реактивными явлениями, в 1,3% был посттравматической этиологии. Больные, госпитализированные с обострением хронических синуситов оперированы на верхнечелюстных пазухах в 17,7% наблюдений, на лобных пазухах - в 11,6%, трепанопункции лобных пазух выполнены в 30,0%. При одонтогенных гаймороэтмоидитах свищ лунки зуба верхней челюсти был обнаружен в 25,4%. При гемисинуситах он был в 26,2% случаев и в 0,7% - при пансинуситах. ^ составили 3,6% в структуре воспалительной патологии околоносовых пазух. С гемисинуситами было 35,6% пациентов, с гаймороэтмоидитами - 19%, с фронтитами - 15,0%, с пансинуситами - 15,4%. В 81,7% случаев процесс был острым, в 10,5% - хроническим, в 7,8% - одонтогенным. Причиной синуситов чаще были бытовые травмы - 55,3%, реже - ятрогенные (44,6%). ^ синуситов наблюдались в 6,4% случаев, из них в половине наблюдений выявлена флегмона орбиты (3,4%), в 0,6 % - абсцесс века, в 2,1% - субпериостальный абсцесс лобной области, в 0,3% - абсцесс мягких тканей щеки, в 0,5% - риногенный менингит. У 29 больных причиной стали ятрогенные травмы, что составило 45,7% в структуре травматических повреждений. В 7,8% случаев у больных развились орбитальные осложнения (в 85,0% - флегмоны орбиты, в 15,0% - абсцесс века). ^ составили 15,2% в структуре ургентной патологии ЛОР-органов и 27,4% - в структуре неотложных состояний носа. Подавляющее большинство больных (77,7%) были госпитализированы с носовым кровотечением. В остальных 22,3% случаях кровотечение остановилось самопроизвольно или медикаментозно на догоспитальном этапе, однако эти больные были госпитализированы для динамического наблюдения и профилактики рецидивов. Из 77,7% больных, госпитализированных с продолжающимся носовым кровотечением, в 49% случаев оно остановлено проведением передней тампонады, в остальных 28,7% - передней и задней. Причины носовых кровотечений были следующие: изменение тонуса сосудистой стенки – 71,2%, травматические повреждения носа – 14,3%, прием различных лекарственных средств, нарушающих реологические свойства крови – 4,9%, онкологические заболевания – 1%, не известна – 8,6%. Среди причин изменения тонуса сосудистой стенки были: гипертонический криз (45,2%), вирусные инфекции, ОРВИ, переохлаждения (6,8%), прием алкоголя (5,6%), стресс (5,4%), физические нагрузки (3,0%). В 7,1% случаев у больных, госпитализированных без явлений кровотечения (из них 61,8% - больные с передней тампонадой, выполненной на догоспитальном этапе) за время нахождения в стационаре рецидивов не было. Остальным 92,9% больным с носовой геморрагией была проведена передняя тампонада носа, из них в 15,6% случаях она проводилась неоднократно. При упорно рецидивирующих, профузных кровотечениях в 14,6% случаев была необходима повторная передняя, в 12,2% - повторная задняя тампонада. В 1,0% случаев тампонада выполнялась неоднократно. В 4,1% случаев больным с длительно рецидивирующими массивными кровотечениями в связи с большой кровопотерей потребовалась гемотрансфузия одногруппной крови, плазмы, эритроцитарной массы (посттравматические и кровотечения на фоне измененного гемостаза). С травмами носа был госпитализирован 1101 пациент, что составило 11,9% в структуре неотложной патологии ЛОР-органов и 21,5% - в структуре ургентной патологии носа. Из травматической патологии ведущими оказались переломы костей носа (42,7%), ранения мягких тканей лица (34,4%). Травмы стенок околоносовых пазух носа диагностированы в 22,9%. В структуре травм 58,1% составили ранения, 29,3% - абсцессы, гематомы перегородки носа, 7,2% - нагноившиеся гематомы, 5,4% - ампутации кончика носа. В 41,0% случаев были выражены реактивные явления, в 9,3% - с множественными повреждениями слизистой оболочки полости носа и кожи лица. Переломы стенок околоносовых пазух (орбитальной и лобной) выявлены в 17,0%, перелом клеток решетчатого лабиринта - в 24,6%, гематомы перегородки носа - в 16,0%, закрытая внутричерепная травма с сотрясением головного мозга - в 33,3%, посттравматический периостит, остеомиелит - в 5,2%, посттравматическое носовое кровотечение - в 11,0% (из них в 31,4% случаев наблюдалась постгеморрагическая анемия), перелом скуловой кости без смещения - в 10,2%, контузия глаза с травмой внутриглазничных структур - в 2,7%, травматическая экстракция зубов - в 3,3%, травма наружного слухового прохода - в 0,6%, травма, ушибы мягких тканей лица - в 44,0%, переломы костей скелета - в 4,7%, ранения мягких тканей других частей тела - в 9,6%. Следует отметить, что за исследуемый период число травм уменьшилось на 6,1%. Средняя длительность догоспитального периода заболевания составила 2,3±1,8 дня (у женщин - 1,8±1,4 дней, у мужчин - 2,9±1,9). При поступлении в приемное отделение всем пациентам с травмами кожных покровов в обязательном порядке вводилась противостолбнячная сыворотка, с травмами костей лицевого скелета выполнено рентгенологическое исследование. По показаниям назначались консультации травматолога, невропатолога/нейрохирурга, окулиста, челюстно-лицевого хирурга. Пациентам с переломами костей носа со смещением костных отломков в 22,8% случаев проведена их пальцевая репозиция, в 68,2% - инструментальная (элеватором Волкова). Различные посттравматические осложнения развились у больных в 11,0% случаев, из них подавляющее большинство составили не внутричерепные осложнения (88,4%). Внутричерепные осложнения наблюдались у 6 больных. Из них посттравматический риногенный менингит был у 4 пациентов, посттравматический абсцесс лобной доли - у 2 больных с переломами стенок орбиты и лобной кости. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 10 ±2,4 дней. Выписаны для амбулаторного наблюдения 99% больных (из них 87,0% в удовлетворительном состоянии, остальные - в относительно удовлетворительном). 1,0% пациентов переведен в другие отделения, лечебные учреждения (с сочетанной травматологической патологией- переломами конечностей, травмами околоушной железы, внутриглазничных структур и внутричерепным осложнением - абсцессом лобной доли). С гнойной патологий мягких тканей лица госпитализированы 564 пациента, что составляет 11% в структуре неотложных заболеваний носа и ОНП и 6% - в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. Структура патологии мягких тканей лица была следующей: фурункулы носа – 98%; рожистое воспаление мягких тканей лица – 2%. Больше половины (51,7%) госпитализированных пациентов были в возрасте от 20 дл 40 лет. В 2,5% случаев у больных был множественный фурункулез лица и тела, а в 7,8% пациенты были госпитализированы с вскрывшимися фурункулами. В 26,7%) случаев у больных выявлен отягощенный для фурункулеза анамнез: в 6,4% - сахарный диабет, в 3,7% - периодический подъем уровня сахара в крови, в 2,1% - ближайшие родственники страдали сахарным диабетом. Рецидивирующий фурункулез в анамнезе выявлен у 11,4% пациентов. Отягощенный аллергический анамнез выявлен у больных в 16,2% случаев, из них в 71,2% была аллергия на лекарственные препараты, в 10,4% - полиаллергия, в - 3,4% - пищевая, в 2,6% - на цветение растений и шерсть животных, в 12,4% - аллерген не выявлен. Адекватное антибактериальное и гипосенсибилизирующее лечение с госпитализацией в максимально ранние сроки болезни позволили быстро купировать воспалительный процесс у всех больных. Длительность пребывания больных в стационаре составила 9,8+3,9 дней, в ЛОР-отделении - 7,2±2,1, в других отделениях- 6,4±2,3. Большинство пациентов находились в стационаре от 6 до 9 дней. За исследуемый период с ургентной патологией глотки госпитализировано 823 пациента, что составило 8,9% в структуре неотложных состояний в оториноларингологии, причем за исследуемый период выявлен прогрессивный рост заболеваемости глотки практически в два раза за счет больных с паратонзиллитами. Основной патологией в структуре ургентных состояний глотки являлись паратонзиллиты - 86,7%. Прогрессивный рост числа паратонзиллитов на 8,7% указывает на ухудшение лечебно-профилактической работы поликлиник, уменьшение числа госпитализированных для плановой тонзиллэктомии и, как следствие, - рост_осложнений в виде паратонзиллитов. Характерным для паратонзиллитов и парафарингитов является госпитализация в стадии абсцедирования (97,0%). Необходимо отметить, что в 11,3% случаев паратонзиллиты протекали с различными осложнениями, такими как выраженный подчелюстной лимфаденит (2,7%), начинающийся парафарингит (4,4%), отечный ларингит (1,5%), начинающаяся флегмона шеи или околоушной области (0,6%), флегмонозный ларингит (0,4%), острый тиреоидит (0,5%), острый средний гнойный отит (0,9%). За время нахождения в стационаре операции выполнены 51,0% больных с ургентной патологией глотки, чаще – мужчинам (54,0%). В структуре операций 98,0% составили абсцесстонзиллэктомии и 2,0% - срединная трахеостомия. Наиболее обоснованной тактикой лечения больных с паратонзиллярными абсцессами является срочная абсцесстонзиллэктомия с одной стороны и тонзилэктомия - с другой, поскольку при этом мы избавляем больного как от осложнения заболевания (паратонзиллрного абсцесса), так и от причины, его вызвавшей (хронический тонзиллит). Как показал анализ наших данных, послеоперационный период у этих больных практически ничем не отличается от такового после плановой тонзиллэктомии. Кроме того, при обычном вскрытии паратонзиллярного абсцесса он имеет склонность к рецидиву в последующем. За исследуемый период были госпитализированы 30 пациентов с инородными телами пищевода, что составило 0,3% от всей ургентной патологии ЛОР-органов. Инородные тела пищевода у 6 (20%) пациентов находились в области его первого физиологического сужения (на уровне VI шейного позвонка – 14-16 см от верхних резцов). У остальных 24 (80%) больных они были выше второго физиологического сужения (на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом – около 25 см от верхних резцов). Характер инородных тел пищевода был следующим (абсолютное число): мясная кость - 23, крупная рыбная кость - 6, монета – 1. С ургентной патологией гортани госпитализированы 516 пациентов, что составило 5,6% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. В 2,6% случаев больные нуждались в неоднократной госпитализации на протяжении года (с отечными ларингитами). Средний возраст пациентов составил 46,7±15,9 лет. Возрастной пик госпитализированных пациентов пришелся на группу 31-50 лет. Среди больных, госпитализированных с патологией гортани, 26,6% были госпитализированы с отечно-инфильтративными ларингитами, 19,5% - с абсцессами надгортанника, 2,6% - с опухолями гортаноглотки, 9,7% - с посттравматическими ларингитами, 6,4% - с гематомами гортаноглотки, 5,8% - с ожогами гортани, 5,0% - с ранами шеи, проникающими в гортань, 3,5% - с флегмонами шеи, 2,1% - с ятрогенными парезами/параличами гортани, 1,9% - с переломами хрящей гортани, 1,7% - с кровотечениями из ткани опухоли гортани или из трахеостомы, 1,0% - с хроническим гипертрофическим ларингитом в стадии обострения, 1,3% - с нагноившимися кистами шеи. В единичных наблюдениях (0,8%) причиной госпитализации были ларингоспазм, папилломатоз гортани. Выявлен рост на 10,2% числа больных, госпитализированных с патологией отечно-воспалительного характера; на 15,2% уменьшилось число больных с травматическими повреждениями гортани. В структуре воспалительной патологии гортани 53,1% составили больные с отечными и отечно-инфильтративными ларингитами, 44,6% - с гнойными заболевания (абсцессы надгортанника и флегмоны шеи, 2,3% - обострения хронического гипертофического ларингита. В структуре травм гортани 72,8% составили механические повреждения, 20,9% - химические и термические ожоги гортаноглотки. В большинстве случаев ожоги гортаноглотки были непреднамеренными и возникли при не соблюдении норм безопасности или употреблении некачественного алкоголя. В 6,3% наблюдений причиной заболевания были ятрогенные травмы (парезы/параличи гортани после струмэктомий, удаления кист гортани, длительных интубаций). Выявлено уменьшение на 18,8% числа больных с механическими повреждениями и рост на 12,3% числа ожогов гортани, на 7,0% - ятрогенных травм. Выявлен рост числа больных за исследуемый период с отягощенным аллергическим анамнезом на 11,9%, и, что особенно важно, - с лекарственной аллергией на 4,9%, что затруднило лечение пациентов В структуре онкологической патологии 71,6% составили опухоли гортани. В 38,5% наблюдений опухолевый процесс у больных был верифицирован ранее, из них в 25,7% больным ранее была выполнена трахеостомия по витальным показаниям (госпитализированы с кровотечениями из распадающейся опухоли, засорением трахеостомической трубки, с сужением трахеостомического отверстия). В 7,6% наблюдений больные ранее оперированы на гортани: в 2,2% -удалены опухоли голосовых складок; в 0,8% - удалены папилломы; в 1,6% - наложены трахеостомы по поводу не онкологической патологии (отечные ларингиты, травматические повреждения), в 1,8% - трахеостомы наложены по поводу онкологических процессов. Резекция гортани была выполнена в 1,3%, отказались от оперативного лечения больные в 7,7% наблюдений. Биопсия взята в 46,7% наблюдений в группе онкологических больных, из них гистологически наличие злокачественной опухоли подтверждено в 88,4% случаях; в 11,6% случаях опухоль гистологически не подтверждена, но клинически онкологический диагноз был поставлен, так как при осмотре опухолевые массы явно визуализировались. Различные хирургические вмешательства выполнены больным в 70,2% наблюдений, из них в экстренном порядке - в 67,3%, в плановом - только 2,9%. Наблюдалось снижение числа экстренных хирургических вмешательств за счет снижения травм гортани на 6,2%. Выписаны домой 87,0% больных, в другие отделения и лечебные учреждения переведены 9,0%, в 2 случаях наблюдался летальный исход (у онкологических больных). Оказание помощи больным со стенозами гортани прежде всего должно включать мероприятия по его купированию. Больным со стенозом I-II степени (стадия компенсации и субкомпенсации), а также больным, которым угрожало развитие стеноза гортани, проводилось медикаментозное лечение с целью его профилактики с включением преднизолона, десенсибилизирующих и дегидратационных препаратов, которые вводились внутримышечно или внутривенно. ВЫВОДЫ
^
^ ДИССЕРТАЦИИ
больным с заболеваниями носа и околоносовых пазух в ЛОР-отделении городской больницы г. Калуга / Крюков А.И. // Лечебное дело. – 2010. - № С. . |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям