14. 01. 23 урология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2010
|
|
Скачать 357.74 Kb.
|
|
На правах рукописи ПИРОВ ТОЧИДИН АБДУЛЛОЕВИЧ Диагностика и лечение сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря 14.01.17 – хирургия 14.01.23 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2010 Работа выполнена на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и урологии Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино. ^ доктор медицинских наук, профессор Раззаков Абдували Абдухамитович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Султонов Джавли Давронович доктор медицинских наук ^ Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» Защита состоится 22 мая 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино (734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Автореферат разослан 19 мая 2010 г. ^ диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш. Общая характеристика работы Актуальность темы. В настоящее время травматизм превратился в одну из актуальных проблем медицинской науки и общества, что связано с наметившейся устойчивой тенденцией в сторону увеличения его удельного веса в структуре заболеваемости, инвалидности и летальности. Характерно не только количественное увеличение удельного веса травматизма, но и качественные сдвиги в его структуре, обусловленные возрастанием частоты множественных и сочетанных повреждений. Так, по данным различных авторов, в структуре травматизма сочетанная травма встречается от 8,0% до 43,0% [Соколов В.А., 2006]. Ежегодно в мире от травм погибает до 5 миллионов человек [Теодоридис К.А., 2001; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002; Western Н., 2001], при этом около 70,0% приходятся на долю сочетанной травмы [Бокарев М.И., 2006; Раре Н. et al., 1999]. Следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению удельного веса повреждений мочеполовой системы, в частности мочевого пузыря, при сочетанной травме [Минасов Б.Ш. с соавт, 2009; Wilder R., 2005]. В качестве основных причин нарушений функции мочевого пузыря рассматриваются переломы костей таза, а также забрюшинные гематомы, которые сопутствуют повреждениям таза, мочевого пузыря, почек, позвоночника, живота, сосудов забрюшинного пространства и других органов [Корнилов Н.В. с соавт., 2004; Хамзин А.Г., 2001; . Akash C., 2000; Brown M.A.et all., 2001; Demetriades D.2002]. При диагностике и лечении сочетанной травмы применяются различные тактические подходы, каждый из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Не останавливаясь на этих особенностях отметим, что практические врачи руководствуются не всегда оправданной идеей «индивидуального подхода». Из-за многообразия вариантов течения рассматриваемых травм и учета огромного количества комбинаций в литературе нет объективных критериев для обоснованного применения различных тактических схем их диагностики и лечения, что является одной из причин развития осложнений и неудовлетворительных исходов. Развитие осложнений не только усугубляет течение сочетанной травмы, но и осложняет выбор тактики лечения и является причиной развития других осложнений [Борисов М.Б., 2001; Селезнев С.А., 2004]. В остром периоде сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря основное внимание уделяется жизнеопасным повреждениям. Решение проблем, связанных с повреждениями мочеполовой системы, из-за отсутствия реальной угрозы для жизни больных остаётся на втором плане до стабилизации их состояния [Селезнев С.А., 2004; Таllеs S. et al., 2005]. Многими исследователями основное внимание уделяется повреждениям мочевого пузыря, в то время как проблемы, связанные с транзиторными нарушениями функций мочевого пузыря при повреждениях таза, позвоночника, формировании забрюшинных гематом и другими причинами, остаются мало исследованными. Опыт показывает, что при сочетанной травме часто имеет место нарушение функции мочевого пузыря в виде длительной задержки самопроизвольного мочеиспускания. На практике эти, с первого взгляда, второстепенные проблемы, с которыми обычно встречаются специалисты хирургического профиля, обычно решаются эпизодическим участием уролога и, как правило, по этому поводу проводится длительная катетеризация мочевого пузыря. В литературе мало уделено внимания проблемам своевременной диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей в контексте их взаимосвязи с лечением других компонентов сочетанных травм. В этой связи в ходе лечения развиваются различные гнойно-воспалительные осложнения, которые затрудняют тактику комплексного лечения, отрицательным образом влияют на дальнейшую тактику лечения и исходы сочетанной травмы. В итоге это негативно отражается не только на исходах обсуждаемых повреждений, но и на результатах лечения остальных компонентов сочетанных травм. Вышеназванные предпосылки послужили основанием для выбора темы настоящего исследования. Цель работы – улучшение результатов комплексного лечения сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря путем оптимизации тактики их диагностики и лечения. ^
^ Выявлены структура, причины и особенности клинического течения острого периода сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря. Усовершенствована тактика комплексного лечения острого периода сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря. Предложена и реализована в клиническую практику усовершенствованная система комплексной диагностики, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при сочетанной травме с нарушением функции мочевого пузыря, в том числе с применением методики инфракрасной спектроскопии мочи (патент Республики Таджикистан № TJ 231 от 18 июня 2009 года). Доказана корреляционная зависимость результатов и исходов сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря от тяжести состояния больных и повреждений, локализации доминирующей травмы и особенностей лечебной тактики. ^ . Применение разработанной оптимизированной лечебной тактики с учетом результатов балльной оценки тяжести состояния больных и повреждений, а также выявленных клинических проявлений острого периода сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря способствует улучшению результатов лечения и исходов обсуждаемых повреждений. Доказана эффективность применения инфракрасной спектроскопии и усовершенствованной методики бактериологического исследования мочи, а также продленной катетеризации, электростимуляции и комплексного медикаментозного лечения в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Уточнены очередность и сроки выполнения оперативных вмешательств при различных вариантах течения сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря. ^
^ Результаты исследования внедрены в работу отделений сочетанной травмы и экстренной хирургии, нейрохирургии и урологии Национального медицинского центра Республики Таджикистан, Республиканского центра урологии и городской больницы скорой медицинской помощи и Хатлонской областной больницы №1 в г. Курган-Тюбе. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии, нейрохирургии и травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. ^ Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично. ^ Результаты работы доложены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (Турсун-заде, 2006); годичной конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008); I съезде травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2009); I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2009); заседании Республиканского общества травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2009); обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 статьи и 6 тезисов, получен патент Республики Таджикистан «Способ ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений нижних мочевыводящих путей при сочетанной травме» (№ TJ 231 от 18 июня 2009 года). ^ Материал диссертации изложен на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В списке литературы содержится 236 источников, в том числе 125 на русском и 111 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками. ^ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 117 больных с сочетанной травмой с нарушением функции мочевого пузыря, находившихся на лечении на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе отделений сочетанной травмы и экстренной хирургии и урологии Национального медицинского Центра Республики Таджикистан за период 2003-2009 годы. Среди обследованных пациентов преобладали лица мужского пола (71 больной - 60,7%) трудоспособного (87 больных - 82,9%) возраста. Основная часть пострадавших (91,5%) поступили до 3 часов после травмы. В 14,5% наблюдений выявлялись сопутствующие заболевания и в 5,1% - алкогольное опьянение. В 98,6% пострадавшие доставлены попутным транспортом без оказания медицинской помощи либо у них в различных проявлениях выявлены дефекты оказания догоспитальной помощи. В состоянии травматического шока, оцениваемого по многомерной шкале Назаренко, поступили 103 (88,0%) пострадавших, в том числе шок I степени установлен у 61 (52,1%), II степени – у 25 (21,4%) и III степени – у 17 (14,5%) пациентов. Тяжесть состояния больных при поступлении по балльной системе «ВПХ-СП» по Гуманенко: удовлетворительное – 8 (6,8%), средней тяжести – 60 (51,3%), тяжелое – 42 (35,9%), крайне тяжелое – 5 (4,3%) и критическое – 2 (1,7%). В зависимости от предпринятой лечебно-диагностической тактики больные распределялись на основную и контрольную группы. В основной группе применялась разработанная в ходе настоящей работы лечебно-диагностическая тактика, в контрольной группе – общепринятые подходы. В основную группу включены 64 (54,7%) больных, в контрольную - 53 (45,3%). Распределение больных по основным сравниваемым параметрам было приблизительно одинаковым, что свидетельствует об их сопоставимости. ^ . Обследование больных проводилось в условиях специализированного многопрофильного лечебного учреждения с участием хирурга, травматолога, уролога, реаниматолога и других специалистов. Первоначально больные обследовались в условиях приемного покоя и, в зависимости от тяжести и характера повреждений и тяжести их состояния, переводились в профильные отделения. ^ Данное исследование проведено у всех 117 пациентов. В зависимости от варианта течения сочетанной травмы прибегали к различным стандартным и специальным методам рентгенологического исследования. При проведении рентгенологического исследования руководствовались изложенными в литературе рекомендациями [Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987]. ^ Применение компьютерной томографии в остром периоде сочетанной травмы, особенно в первые сутки, считаем неоправданным в связи с тяжелым общим состоянием больных. После стабилизации состояния больных данное исследование применено в 4 случаях для уточнения характера повреждений мочевого пузыря. Исследование проводилось совместно с С.Сичотхоновым с помощью компьютерного томографа «Тошиба» (Япония). ^ Ультразвуковое исследование проводилось 52 (44,5%) больным. Показанием к нему послужило подозрение на разрыв мочевого пузыря и почек, забрюшинные гематомы, повреждения органов брюшной полости, а также гематомы мягких тканей. Исследование проводилось при любом состоянии больного и в динамике, в круглосуточном режиме совместно со специалистами по функциональной диагностике Национального медицинского центра Республики Таджикистан. Лапароцентез. Лапароцентез выполнен у 9 (7,7%) больных с соблюдением традиционной методики. Исследование проводилось совместно с врачами-хирургами отделения сочетанной травмы Национального медицинского центра. Лапароскопия. Лапароскопия в остром периоде сочетанной травмы проведена 12 (10,1%) больным по традиционной методике лапароскопом «Красногвардеец» (Ленинград, СССР) с участием врачей-хирургов отделения сочетанной травмы Национального медицинского центра. ^ Данные виды исследования начинались с первых часов поступления больных в стационар. При необходимости они проводились неоднократно в динамике. Определяли общеклинические лабораторные методы исследования крови и мочи, проводили биохимический анализ крови, коагулограмму, микрогематурию и другие параметры. ^ Исследование проводилось у 45 (38,5%) больных с помощью разработанного в клинике травматологии и ортопедии ТГМУ им. Абуали ибни Сино и физико-техническом институте АН Республики Таджикистан метода инфракрасной (ИК) спектроскопии, с применением разработанного нами метода (патент Республики Таджикистан № TJ 231 от 18 июня 2009 года). Для проведения данного исследования у пострадавшего производился забор мочи и, используя методику «высушенной осадки» и смешивая с монокристаллом KBr, получали таблетку, с которой записывали ИК- спектр. Запись ИК-спектров проводили на двулучевом спектрометре «Specord-75-IR» в спектральном интервале частот 400-4000 см-1. Использовали оптическую подложку из монокристаллов KPS-5, KHS-6, которые хорошо пропускают ИК-излучение в диапазоне 400-4000 см-1 и не боятся влаги. С целью подготовки материала для исследования 2 - 6 капель исследуемого вещества наносили на поверхность подложки и равномерно распределяли. Материал помещали в сушильный шкаф при температуре 50-600С до полного выпаривания воды и образования тонкой пленки на поверхности подложки с исследуемым веществом. Появившиеся в моче исследуемых больных субстраты поглощают инфракрасные лучи. В результате на спектре появляются патологические полосы, характерные для ранних стадий гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы. Идентификация и соотношение полос в исследуемых спектрах мочи сравнивали с ИК-спектрами мочи здоровых людей (стандарта) и больных с различными осложнениями мочевыводящих путей в динамике. Результаты исследования сопоставлялись с клинико-лабораторными данными. ^ В бактериологическое исследование включали посев мочи на аэробную, анаэробную и грибковую флору, а также определение чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. Бактериологическое исследование проводилось в микробиологической лаборатории Национального медицинского центра. Исследование анаэробной флоры проводили на кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино под руководством д.м.н., профессора С.С.Сатторова с учетом облигатной анаэробной микрофлоры (Fusobacterium, Peptostreptococus, Bacteroides и др.) с использованием газогенераторных пакетиков (Gastrak Plus, BESTON DICKINSON, USA), питательной среды Шедлера и среды для контроля стерильности. ^ В ходе выполнения работы была реализована комплексная программа клинико-лабораторного обследования и лечения больных с применением методики формализации исследуемых параметров. Разработанная «Карта обследования пострадавшего сочетанной травмой с нарушением функции мочевого пузыря» была реализована в компьютерном варианте, и собранный таким способом клинический материал со всей выборкой составил базу данных по исследуемой проблеме. База данных использовалась для математической обработки клинического материала с применением пакета прикладных программ. ^ Этиологическими факторами нарушения функции мочевого пузыря при сочетанной травме являлись׃ переломы костей таза (20 набл. - 17,1%), переломы позвоночника (10 набл. - 8,6%), интраоперационно установленные забрюшинные гематомы (20 набл. - 17,1%), рефлекторная задержка мочи (59 набл. - 50,4%) и их сочетание (8 набл. - 6,8%). Течение и исходы рассматриваемых повреждений зависели от частоты повреждения различных органов и систем, которые в совокупности обуславливали развитие синдрома «взаимного отягощения». В частности, повреждения черепа установлены в 47 (40,2%) случаях, грудной клетки – в 20 (17,1%), позвоночника – в 18 (15,4%), живота – в 28 (23,9%), таза – в 20 (17,1%), конечностей – в 47 (40,1%). Повреждения мочеполовых органов в различных комбинациях установлены у 11 (9,4%) больных, в частности, у 3(2,6%) пациентов установлены повреждения почек, у 6(5,1%) – повреждения мочевого пузыря и у остальных 2 (1,7%) пациентов имело место повреждение мошонки. Уточнены особенности течения синдрома «взаимного отягощения» рассматриваемых травм при различных вариантах доминирующего повреждения. Так, при доминирующей травме черепа (11 набл. - 9,4%) на фоне отсутствия сознания (18,8%) имелись трудности в плане определения причин задержки мочи, отсутствие самопроизвольной попытки к мочеиспусканию удлиняло сроки регресса рефлекторной задержки мочи. При доминирующей травме грудной клетки (3 набл. - 2,6%) на первый план выступали дыхательные расстройства на фоне множественных переломов ребер. Усиление болевого синдрома при попытке самопроизвольного мочеиспускания также негативно отразилось на динамике регресса нарушений функции мочевого пузыря. При доминирующей травме позвоночника (8 набл. - 6,8%) имелась сложность в плане дифференциальной диагностики причины нарушения функции мочевого пузыря. Основными проявлениями синдрома «взаимного отягощения» при доминирующей травме живота (17 набл. - 14,5%) являлись трудности диагностики из-за перекрывания симптомов, сложности установления причины нарушения функции пузыря в первые сутки после травмы из-за тяжелого шока, ограниченное применение специальных методов исследования из-за тяжелого состояния больных. При доминирующей травме таза (8 набл. - 6,8%) проявления травматического шока, кровопотери и болевого синдрома также были наиболее выраженными. Проведение любого лечебно-диагностического мероприятия, связанного с изменением положения больного, способствовало ухудшению его состояния и отрицательно отражалось на динамике регресса проявлений нарушения функции мочевого пузыря. Характерными особенностями доминирующей травмы конечностей (46 набл. - 39,3%) являлись: сочетание с жировой эмболией, сложности с применением вспомогательных методов исследования, которые были связаны с особенностями тактики лечения переломов конечностей. При взаимоконкурирующих травмах (24 набл. - 20,6%) вышеназванные факторы имелись в различных комбинациях, зачастую в более сложных проявлениях. По вышеперечисленным причинам при использовании объективных балльных методов в остром периоде сочетанной травмы выявлены ограничения в применении всего спектра лечебно-диагностических мероприятий по тяжести повреждений по многомерной шкале Назаренко (35,9%) и по тяжести состояния больных по шкале Гуманенко (41,9%). Основываясь на результатах проведенного исследования, нами оптимизирована тактика комплексного лечения обсуждаемых повреждений. Оперативное лечение проводилось при повреждениях живота (28), открытых переломах с кровотечением (2), ранах с кровотечением (18), разрывах мочевого пузыря (6), повреждениях груди (1), повреждениях позвоночника (2) и травмах других органов и систем (11). Этим пострадавшим выполнялись лапаротомия (17), лапароцентез (9), лапароскопия (12), торакоцентез (1), задний спондилодез (2), ПХО ран (18), остеосинтез переломов (10), наложение стержневых аппаратов при повреждениях таза (3) и другие корригирующие (11) операции. Оперативные вмешательства у 3 (2,6%) пациентов выполнялись по неотложным, у 59 (50,4%) – по экстренным и у 11 (9,4%) – по отсроченным показаниям. В силу присутствия причинно-следственных связей между отдельными составляющими сочетанной травмы решение проблемы оптимизации тактики лечения нарушений функции мочевого пузыря не представлялось возможным без взаимосвязи с оптимизацией других компонентов обсуждаемых повреждений. При определении тактики лечения в остром периоде обсуждаемых повреждений в обеих группах приоритет отдавался хирургическому лечению жизнеопасных повреждений, которые выполнялись на фоне комплексных противошоковых мероприятий и коррекции нарушений гомеостаза. У больных с доминирующими травмами внутренних органов и взаимоконкурирующими повреждениями, требующими одновременного выполнения неотложных и экстренных операций на полостных органах и конечностях, при отсутствии повреждений сосудов в критических зонах, первым этапом производили операцию на внутренних органах. Если тяжесть состояния больного позволяла, выполняли симультанные операции (9). Лапаротомия выполнена 17 больным по результатам лапароцентеза (6), лапароскопии (3) и в связи с наличием убедительных данных повреждения органов живота (8). Во всех случаях установлены забрюшинные гематомы, удельный вес которых с учетом результатов лапароскопии (3) составил 17,1%. По поводу повреждения живота всем больным выполнены органосохраняющие операции в виде ушивания ран органов, в том числе печени (4), кишечника (3), мочевого пузыря (6), почки (4) и селезенки (1). При повреждениях живота результаты исследования подтвердили обоснованность интраоперационного гемостаза в забрюшинном пространстве, когда имелись убедительные признаки повреждения крупных сосудов (5). На завершающем этапе операции прибегали к катетеризации брыжейки тонкого кишечника для лимфотропного введения антибиотиков и обезболивающих средств. По поводу повреждения мочевого пузыря (6) ушивание с эпицистостомией выполнялось у пациентов с ограниченными внебрюшинными повреждениями при отсутствии воспалительных изменений в околопузырной клетчатке (5). Ушивание с эпицистостомией и дренированием околотазовой клетчатки по Буяльскому выполнялось при наличии инфекции в околопузырной клетчатке (1). Принципы лечения повреждений таза, позвоночника и конечностей в основной группе существенно отличались от контрольной, прежде всего по срокам выполнения необходимых пособий, характеру и тактике лечения. В контрольной группе (45,3%) по поводу вышеназванных повреждений преимущественно прибегали к консервативному лечению или к отсроченной хирургической коррекции. В основной группе (54,7%) после решения первоочередных задач по лечению жизнеопасных повреждений применяли оптимизированную тактику лечения, которая включала модификацию основных компонентов комплексного лечения, т.е. приоритет отдавался максимально ранней ликвидации очагов периферической болевой импульсации. Во вторую очередь выполняли операции, направленные на коррекцию потери функции органа или системы органов, - остеосинтез переломов, операции по поводу повреждения мочеполовых органов. При остеосинтезе переломов предпочтение отдавали стабильно-функциональному экстрамедуллярному и компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Остальные операции, отсрочка в выполнении которых существенно не влияла на выживаемость и качество жизни больных, выполнялись в отсроченном порядке. У больных с наличием признаков травматического шока II и III степеней, а также у больных с тяжестью состояния свыше 20 баллов, при условии отсутствия показаний для экстренных и неотложных операций, приоритет отдавался реанимационным мероприятиям. При улучшении общего состояния и устойчивой стабилизации показателей гемодинамики им в отсроченном порядке были предложены другие компоненты комплексного лечения. При тяжести повреждений до 20 и состоянии больных до 30 баллов выполняли полный объем лечебно-диагностических пособий. По общепринятым правилам у подавляющей части пострадавших основной группы выполняли ранний остеосинтез или раннюю окончательную стабилизацию переломов. При тяжести состояния больных до 20 баллов и повреждений до 13 баллов все операции выполнялись в полном объеме, свыше указанных величин – в упрощенном варианте, т.е. они, в первую очередь, были направлены на остановку кровотечений. При тяжести состояния больных свыше 31 балла и повреждений свыше 21 балла выполняли только операции, направленные на остановку критического кровотечения, и осуществлялись оперативные вмешательства реанимационного характера. При повреждениях таза (20) преимущественно прибегали к консервативному лечению (15). Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность скелетного вытяжения с помощью методики клиники (2) и стабилизации стержневыми аппаратами (3) при нестабильных его повреждениях. В последнем случае создавались оптимальные условия для гемостаза в забрюшинном пространстве, уменьшение потока болевых импульсов от травмированной зоны позволяло проводить лечение других составляющих компонентов рассматриваемых повреждений в более выгодных условиях. В остром периоде сочетанной травмы в основной группе экстренные операции, в том числе остеосинтез, при тяжести состояния больных до 20 баллов выполнялись на фоне адекватного противошокового лечения. При сочетанной травме выполнение ранней и окончательной стабилизации переломов длинных костей имело очень важное и принципиальное значение не только в плане их консолидации, но и создания более благоприятных условий для регресса нарушения функции мочевого пузыря. К характерным особенностям рассматриваемых повреждений также следует отнести высокий удельный вес наиболее патогенных микробов при бактериологическом исследовании: Str.pyogenus - 19,3%; S.aureus - 19,3%; Pseudomonas aeroginosa – 6,4%; Proteus – 13,0%; S.epidermidis – 32,3%; вайонеллы – 6,5%; ассоциация вайонеллы и S.aureus – 3,2%. Удельный вес наиболее антибиотикорезистентных форм микрофлоры составил 18 (60,0%). Учитывая несовершенство общепринятых методов ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей, нами разработан «Способ ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при травмах» (патент Республики Таджикистан № TJ 231 от 18 июня 2009 года, патентообладатели: Т.Ш.Шукуров, Т.А.Пиров, А.А.Раззаков, К.Х.Сироджев).  Рис. 1. ИК спектры осадка мочи в области частот 3800-2600 см-1: 1 – донор; 2 – гнойно-воспалительные осложнения; 3 –микрогематурия; 4 – остаточные посттравматические изменения. Как видно из рис. 1, при развитии гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей для полос, лежащих в области частот 3800-2600 см-1 , наблюдается слияние полосы с мак. 3400 с полосой 3155 см-1 в единую, с максимумом 3155 см-1, а также многократное увеличение интенсивности, полосы имеют низкочастотную асимметрию. В ИК-спектрах для полос, лежащих в области частот 1800-400 см-1, происходит перераспределение интенсивностей с увеличением интенсивности полосы 1600 см-1, слабая дуплетная полоса при микрогематурии расщепляется на две четкие, с существенно отличающимися интенсивностями полосы с νмак. 1420 и 1320 см-1. Наблюдаются также сильные изменения для широкой полосы, лежащей в области частот 800-400 см-1, происходит расщепление полосы в области максимума и появляется новая слабая и узкая полоса при 770 см-1 (рис. 2).  ^ -1.: 1 – донор; 2 – гнойно-воспалительные осложнения; 3 –микрогематурия; 4 – остаточные посттравматические изменения. Наблюдаемые на ИК-спектрах изменения позволяют определить признаки развития гнойно-воспалительных осложнений значительно раньше, чем клинические и бактериологические данные, что позволяет значительно раньше предпринять превентивные лечебно-диагностические мероприятия. Вышеназванные особенности течения сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря и маскировка клинической симптоматики способствовали развитию различных осложнений (28) у 22 (18,8%) больных, среди которых доминировали острая сердечно-сосудистая (12,8%) и полиорганная недостаточность (6,8%). Среди них на первые 3 суток приходится 24 (88,9%) осложнения. Развитие вышеназванных осложнений в 13 (11,1%) наблюдениях привели к летальным исходам, в том числе в первые сутки 6 (5,1%) больных, на 2-3 сутки – 4 (3,4%) и более 3 суток – 3 (2,6%) больных. Тактика профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей в контрольной группе ничем не отличалась от традиционных подходов и применялась нами на начальных этапах выполнения работы. Она заключалась в неоднократной катетеризации мочевого пузыря и проведению антибактериальной терапии при развитии вышеупомянутых осложнений. В основной группе применяли оптимизированную тактику профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, ключевыми звеньями которой являлись: - продленная катетеризация мочевого пузыря с целью профилактики нарушений, обусловленных застоем мочи; - электростимуляция мочевого пузыря при неэффективности общепринятых методов лечения рефлекторной задержки мочи (16,2%); - ранняя диагностика гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы с помощью метода инфракрасной спектроскопии (38,5%); - применение усовершенствованной схемы микробиологического исследования с определением аэробной и анаэробной микрофлоры (26,5%); - ранняя стабилизация нестабильных повреждений конечностей и таза; - комплексное медикаментозное лечение, в том числе по поводу нарушений функции мочевого пузыря. При анализе ближайших результатов под влиянием предложенных подходов в основной группе наблюдалось статистически достоверное укорочение сроков регресса нарушений функции мочевого пузыря, по сравнению с контрольной группой (соответственно 6,5±0,4 и 11,2±0,2 дней), а также снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы на 42,3% (соответственно 39,1% и 81,4%). Таблица 1 Частота гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы
В частности, в основной группе частота уретритов снизилась в 1,6 раза (соответственно 14,1% и 22,6%), циститов - в 1,7 раза (соответственно 15,6% и 26,4%) и восходящих пиелонефритов – в 2 раза (соответственно 4,7% и 9,4%). При динамическом анализе результатов посева мочи на микрофлору под влиянием проведенного лечения отмечалось уменьшение удельного веса наиболее патогенных штаммов и увеличение частоты стерильных посевов. Исходы сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря прослежены у 115 (98,3%) пациентов. При этом неблагоприятные исходы отмечены у 23,1% больных, среди которых у 9 (7,7%) - временная и у 5 (4,3%) - стойкая инвалидность, а в 13 (11,1%) случаях отмечены летальные исходы. Отдаленные результаты лечения проанализированы у 115 (98,3%) больных. В целом, хорошие результаты (отсутствие косметических и функциональных нарушений и осложнений) установлены у 40 (34,2%) пациентов, удовлетворительные (наличие изменений косметического или функционального характера, а также осложнений, существенно не отражающихся на выполнении привычной физической активности и основных функций органов и систем) – у 56 (47,9%), неудовлетворительные (наличие любых изменений, а также осложнений, влияющих на выполнение привычной физической активности и основных функций органов и систем) – у 6 (5,1%), летальный исход отмечен в 13 (11,1%) наблюдениях. Таблица 2 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения
При детальном анализе в основной группе имело место снижение частоты неудовлетворительных результатов на 4,4% (соответственно 3,1% и 7,5%) и летальности на 3,8% (соответственно 9,4% и 13,2%). Удельный вес неудовлетворительных результатов при повреждениях таза составил 5,0%, при рефлекторной задержке мочи – 3,4%, при сочетании этиологических факторов – 25,0%. Частота летальности при доминирующих повреждениях таза составила 15,0%, при забрюшинных гематомах – 15,0%, при повреждении позвоночника - 20,0%, при сочетании этиологических факторов – 62,5%. При отсутствии шока и шоке I степени неудовлетворительные результаты или летальные исходы не отмечены. Частота неудовлетворительных исходов при шоке II составила 14,3%, летальности – 23,8%, при шоке III степени соответственно 8,7% и 21,1%. Частота летальности при этих же значениях тяжести травматического шока в основной группе составила 26,1%, в контрольной – 36,8%. Выраженной зависимости частоты неудовлетворительных результатов от локализации доминирующей травмы не выявлено. В то же время частота летальности при доминирующей травме черепа составила 18,2%, живота – 23,5%, таза – 25,0%, конечностей – 6,5%, взаимоконкурирующих травмах – 8,3%. Наблюдается выраженная корреляционная зависимость результатов лечения от тяжести состояния больных. Так, при тяжести состояния больных до 20 баллов (n=68) только у одного больного из контрольной группы отмечен неудовлетворительный результат, летальных исходов не отмечено. В то же время при тяжести состояния больных свыше 20 баллов (n=49) частота неудовлетворительных исходов составила 30,6%, летальности – 26,5%. Частота неудовлетворительных исходов при сумме баллов свыш 20 в основной группе (n=29) составила 6,9%, в контрольной (n=20) – 15,0%. Частота летальности при этих же значениях тяжести состояния больных в основной группе составила 20,7%, в контрольной – 35,0%. При сопоставительном анализе исходов повреждений удельный вес выздоровления в основной группе на 9,8% больше, чем в контрольной (соответственно 79,6% и 69,8%). В то же время в основной группе имеет место снижение частоты инвалидности на 5,6% (соответственно 9,5% и 15,1%) и летальности на 3,8% (соответственно 9,4% и 13,2%). Проведенное исследование показало, что основными факторами риска развития осложнений при сочетанной травме с нарушением функции мочевого пузыря являлись: тяжесть состояния больных (свыше 21 балла по шкале Гуманенко), тяжесть шока (свыше 14 баллов по шкале Назаренко), тяжелые доминирующие травмы черепа, живота, таза и конечностей, а также применение традиционных тактических подходов при профилактике и лечении осложнений. Результаты проведенного анализа также показали, что результаты и исходы обсуждаемых травм зависят не только от их характера и масштабности, но и от особенностей избранной тактики лечения. Подводя итог результатам проведенного исследования, необходимо отметить, что они позволили систематизировать наиболее часто встречающиеся повреждения мочеполовой системы при сочетанной травме, которые условно объединены под названием «нарушение функции мочевого пузыря при сочетанной травме». Данные литературы и результаты настоящего наблюдения свидетельствуют о высокой частоте гнойно-воспалительных осложнений при обсуждаемых повреждениях. Решение этой проблемы, не смотря на кажущуюся простоту, оказалось невозможным без ее рассмотрения во взаимосвязи с диагностикой и лечением других компонентов сочетанной травмы. Исходя из этого, в основной группе предпринималась попытка оптимизации тактики комплексной диагностики и лечения обсуждаемых повреждений. В частности, эти вопросы рассматривались в контексте результатов объективных балльных методов оценки тяжести состояния больных и повреждений. В комплексной диагностике учитывались результаты современных методов диагностики экстрауретральных повреждений (УЗИ, лапароцентез, лапароскопия и др.), а также проявления нарушений функции мочевого пузыря (анализ аэробной и анаэробной микрофлоры, инфракрасная спектроскопия мочи). Комплексное лечение экстрауретральных повреждений проводилось с учетом общеизвестных и вновь выявленных отрицательных последствий синдрома «взаимного отягощения». Вопросы тактики лечения в основной группе проводились также с учетом результатов балльной оценки тяжести состояния больных и повреждений, а также выявленных особенностей клинического проявления обсуждаемых повреждений. В частности, уделялось внимание устранению периферического очага болевой импульсации путем более ранней окончательной стабилизации переломов и других компонентов сочетанной травмы с преимущественным применением малоинвазивных методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. В комплексном лечении рассматриваемых нарушений мочевого пузыря прибегали к продленной катетеризации и электростимуляции мочевого пузыря, раннему профилактическому лечению осложнений мочевыводящих путей. Все это позволило значительно улучшить результаты как экстрауретральных повреждений, так и нарушений функции мочевого пузыря. Вышеизложенное, с нашей точки зрения, объясняется следующими обстоятельствами: - выделением рассматриваемых нарушений функции мочевого пузыря в единую группу по признаку «рефлекторная задержка мочи» с анализом их этиологической структуры; - проведением лечебно-диагностического процесса с учетом результатов углубленного исследования структуры и особенностей анализируемых повреждений; - дифференцированным применением общеизвестных и разработанных лечебно-диагностических решений с учетом выявленных особенностей анализируемых повреждений и синдрома «взаимного отягощения»; - разработкой комплексной системы диагностики, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Таким образом, комплексная диагностика и лечение сочетанной травмы с учетом выявленных особенностей нарушений функции мочевого пузыря позволяет минимизировать отрицательные их последствия и является эффективным методом снижения частоты осложнений, инвалидности и летальности. ВЫВОДЫ 1. Основными причинами нарушения функции мочевого пузыря при сочетанной травме только в 5,1% случаях являются повреждения мочевого пузыря, в остальных 94,9% случаях развитие данного симптомокомплекса обусловлено ушибами и гематомами мочевого пузыря в результате переломов таза (17,1%) и позвоночника (8,6%), формированием забрюшинных гематом (6,8%), сочетанием этих факторов (6,8%), а также наличием нескольких болевых очагов и вынужденным горизонтальным положением больного. 2. Основными отличительными особенностями острого периода сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря являются: высокий удельный вес шока (88,0%), общих неинфекционных осложнений (18,8%), гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей (81,4%); преобладание доминирующих травм конечностей (39,3%), живота (14,5%) и взаимоконкурирующих (20,6%) повреждений; выраженная зависимость клинических проявлений нарушений функции мочевого пузыря от причины данного симптомокомплекса, а также от локализации и выраженности доминирующей травмы. 3. Ранняя хирургическая коррекция и активное консервативное лечение экстрауретральных повреждений с учетом выявленных причин и особенностей течения сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря способствуют быстрейшему регрессу клинических проявлений обоих компонентов сочетанной травмы. 4. Использование продленной катетеризации и электростимуляции мочевого пузыря, бактериологического мониторинга посева мочи с идентификацией аэробной и анаэробной микрофлоры, инфракрасной спектроскопии мочи, комплексного медикаментозного лечения и оптимизированной тактики лечения экстрауретральных повреждений позволяло снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей на 42,3%, по сравнению с традиционными методами лечения (соответственно 39,1% и 81,4%). 5. Применение предложенных подходов позволило снизить частоту неудовлетворительных результатов на 4,4%, по сравнению с контрольной группой (соответственно 3,1% и 7,5%), и летальности на 3,8% (соответственно 9,4% и 13,2%). ^ 1. При сочетанной травме с нарушением функции мочевого пузыря проведение лечебно-диагностического процесса с учетом выявленной структуры и особенностей их клинических проявлений позволяет эффективно снизить удельный вес диагностических ошибок и улучшить исходы и результаты лечения обсуждаемых повреждений. 2. Применение объективной балльной оценки тяжести состояния больных и повреждений в остром периоде сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря позволяет минимизировать риск развития осложнений, связанных с ухудшением состояния больных во время проведения лечебно-диагностических манипуляций. 3. Ранняя ликвидация очагов периферической болевой импульсации путем окончательной стабилизации переломов костей и проведение хирургической коррекции повреждений других органов и систем относятся к эффективным методам лечения нарушений функции мочевого пузыря. 4. При лечении нестабильных повреждений таза с нарушением функции мочевого пузыря предпочтение следует отдавать стабилизирующим операциям с помощью стержневых аппаратов. 5. Ранняя продленная катетеризация мочевого пузыря, электростимуляция и комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение способствуют раннему регрессу нарушений функции мочевого пузыря и создают объективные предпосылки для успешной профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений и лечения других компонентов сочетанной травмы. 6. В комплексной диагностике гнойно-воспалительных осложнений больных с сочетанной травмой с нарушением функции мочевого пузыря необходимо использовать разработанную методику с применением метода инфракрасной спектроскопии мочи с идентификацией аэробной и анаэробной микрофлоры. ^ 1. Пиров Т.А. Расстройства мочеполовой системы при политравме / Т.А. Пиров, А.Г.Гафуров, К.Х . Сироджов // Актуальные вопросы хирургии повреждений: материалы Республиканской научно – практической конференции хирургов и травматологов. –Турсунзаде, 2006. –С. 72-73. 2. Темуров А. А. Лапароскопическая диагностика повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой / А.А.Темуров, К.Х. Сироджов, Д.Н. Давлатов, Т.А. Пиров // Актуальные вопросы хирургии повреждений: материалы Республиканской научно – практической конференции хирургов и травматологов. –Турсунзаде, 2006. –С. 93 -94. 3. Сироджов К.Х. Результаты лечения переломов костей таза при сочетанной травме / К.Х. Сироджов , Ф.А. Разоков, Т. А. Пиров // Известия Академии наук Республики Таджикистан. – Душанбе 2007. - №3 (160) –С. 63- 69. 4. Пиров Т. А. Совершенствование тактики лечения функциональных изменений и травматических повреждений мочевого пузыря при политравме / Т.А. Пиров // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения. Пути интеграции и сотрудничества: материалы годичной научно – практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150- летию основоположника таджикско–персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки. –Душанбе, 2008. –С. 177- 178. 5. Пиров Т.А. Ранняя диагностика гнойно–воспалительных осложнений нижних мочевыводящих путей при политравме / Т.А. Пиров, Т.Ш.Шукуров, А.А. Раззаков // Оценка качества жизни пациентов и пути ее изучения: материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 80- летию со дня рождения член – корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Республики Таджикистан, профессора М. Г. Гулямова. – Душанбе, 2009. –С. 315 – 317. 6. Пиров Т.А. Гнойно-воспалительные осложнения при политравме с расстройствами функции мочевого пузыря / Т.А. Пиров // Оценка качества жизни пациентов и пути ее изучения: материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения член – корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Республики Таджикистан, профессора М. Г. Гулямова. – Душанбе, 2009. –С. 317 – 319. 7. Разоков Ф.А. Тактика хирургического лечения сочетанных повреждений конечностей с расстройствами функции мочевого пузыря / Ф.А.Разоков, Т.А. Пиров // Оценка качества жизни пациентов и пути ее изучения: материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 80- летию со дня рождения член – корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Республики Таджикистан, профессора М. Г. Гулямова. – Душанбе, 2009. –С. 325-327. 8. Пиров Т.А. Особенности течения сочетанных повреждений конечностей с расстройствами функции мочевого пузыря /Т.А.Пиров [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. -2009. -№1. –С. 71 -75. 9. Раззаков А. А. Оптимизация тактики диагностики и лечения гнойно – воспалительных осложнений мочеполовой системы при политравме /А.А.Раззаков, Т.А.Пиров [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. -2009. -№1. –C. 37-44. 10. Пиров Т. А. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы при сочетанной травме /Т.А.Пиров, А.А.Раззаков, Ф.А.Разоков // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества: матер. 57 годичной научно- практической международной конференции, посвященной 70-летию Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. –Душанбе, 2009. –С.440-442. 11. Патент № T J 231 на изобретение «Способ диагностики гнойно- воспалительных осложнений нижних мочевыводящих путей при травмах», выдан 18 июня 2009г. Патентообладатели: Т.Ш.Шукуров, Т.А.Пиров, А.А.Раззаков, К.Х.Сироджев. ХУЛОСА Пиров Т.А. «Ташхис ва табобати садамаи омехта бо вайроншавии фаъолияти масона» Диссертатсияи номзадї (14.00.27 – љарроњия ва 14.01.23 - уролочи) Натиљаи умумии ташхис ва табобати садамањои омехта бо вайроншавии фаъолияти масона, ки дар вакти осебёбї ва латхўрии кос (17,1%), њангоми амалиёти љарроњї муайян кардани хуномосњои паси сифоќпардагї (17,1%), шикасти устухонњои сутунмўњра (8,6%), манъшавии шадиди рефлектории пешоб (50,4%) ва дар якљоягии њамдигар (6,8%) љой доштанд, тањлил шуданд. Сабаби пайдоиши ин њолат дар 91,6% омоси хунии паси сифоќпарда буда, фаќат дар 9,4% осеби масона аст. Натиљањои санљиш шадидтар гузаштани синдроми «њамдигарваслкунанда»-ро, ки ба љой доштани минтаќањои зиёди импулсњои дардмандї алоќаманд мебошад, муайян кард. Табобати оммавии ин љамъи аломатњо бештар ба зиёд шудани оризањои газакї-фасодии роњњои пешоббарор ва дигар оризањо оварда мерасонад. Дар асоси ин нишондодњо ба гўруњи асосї тактикаи бењтаркардашудаи табобати љарроњї ва пешгирии оризањои ќайдшуда гузаронида шуд. Шарњи асосии тактикаи табобатии пешнињодшуда фаъолона гузаронидани амалиётњои љарроњї бо њарчи тезтар пешгирї кардани маркази импулсњои дардмандии беруна, найчагузории масона, фаъол кардани кори масона бо ёрии дастгохи электростимуляторї, ташхиси барваќтии оризњои газкї-фасодї бо иддентификатсияи микробхои аэробї-анаэробї ва усули нурафшонии спектроскопии пешоб ва табобати вусъатноки њаматарафа бо доруворињо ва табобати физиотерапевтї вобаста мебошад. Дар гурўњи асосї њангоми гузаронидани усулњои нави табобатию ташхисии пешнињодшуда ваќти барќароршавии вайроншавии фаъолияти масона дар муќоиса ба гурўњи назоратї хеле кам мебошад (мутаносибан 6,5±0,4 ва 11,2±0,2 рўз). Хамчунин нисбатан кам шудани оризањои фасодї–газакии роњњои пешоббарор то 42,3% љой дорад (мутаносибан 39,1% ва 81,4%). Хамагї нишондодњои хуб дар 40 нафар беморон (34,2%), миёна - дар 56 (47,9%) ва ѓайриќаноатбахш - дар 6 (5,1%) нафар беморон љой доштанд. Фавтидагон 13 нафарро (11,7%) ташкил доданд. Хангоми тафтиши ќатъии натиљахои табобат дар гурўњи асосї назар ба гурўњи назоратї кам шудани натиљањои ѓайриќаноатбахш то 4,4% (мутаносибан 3,1% ва 7,5%) ва фавт то 3,8% (мутаносибан 9,4% ва 13,2%) дида мешавад. Сањифа - 146; љадвал – 17; расм – 27; адабиёт - 236. SUMMARY Pirov T.A. «The diagnostics and the treatment of the associative of the trauma with infringement of the urinary bladder function». The candidate dissertation (14.01.17 - surgery and 14.01.23-urology) The results of complex diagnostics and the treatment of the associative of the trauma with infringement of the urinary bladder function, which has been caused by basin damages (17,1%), intra-operational established retroperitoneal hematomas (17,1%), the fractures of spinal column (8,6%), a reflex delay of urine (50,4%), with their combinations (6,8%) are analyses In 91,6% of the cases the reason of it symptom- complex were retroperitoneal hematomas and only in 9,4% the supervision of the urinary bladder damages. The results of research has revealed the expressed correlation in dependence of display of a syndrome of «mutual damages», which has been in most cases caused by presence of the many centers with the painful impulse. The traditional treatment of this symptom-complex has revealed high frequency of pyo-inflammatory complications urinoexcretory ways and other complications. The proceeding from it, in a combination with prolonged the catheterization and bladder electro- stimulations, the early diagnostics of pyo- inflammatory complications with application of a urine, and also complex medicament us and physiotherapeutic treatment. Under the influence of the offered approaches and the basic of group are observed statistically authentic shortening of terms of the recourse of infringements of the function of a bladder in comparison with control group (accordingly 6,5±0,4 and 11,2±0,2 days), and also decrease in frequency of pyo-inflammatory complications of urinogenital system on 42,3% (accordingly 39,1% and 81,4%). As in a whole havens good results are established at 40 (34,2%) patients, satisfactory – at 56 (47,9%), unsatisfactory – at 6 (5,1%), the lethal outcome is noted in 13 (11,1%) supervision. At the detailed analysis of results to the basic group decrease in frequency of unsatisfactory results on 4,4% in comparison with control group (accordingly 3,1% and 7,5%) and lethal on 3,8% (accordingly 9,4% and 13,2%) takes place. Pages - 146; tables-17; pictyres – 27; the literature - 236. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям