Приказ министерство здравоохранения республики беларусь от 15 февраля 2007 года №90
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
|
Неотложные состояния при сахарном диабете Неотложные состояния Прочие экстремальные состояния Таблица 2Определение площадей сегментов тела у детей разных возрастных групп (таблица Ланда и Браудера) |
|
ГЛАВА 6 ^ 24. Кетоацидотическая кома. Больной с кетоацидотической комой должен быть госпитализирован в реанимационное отделение в первые 2-3 часа. При поздней госпитализации ребенка и неадекватной терапии может развиться отек головного мозга и легких. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при гипергликемической кетоацидотической коме: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; определить уровень глюкозы в крови; оксигенотерапия; ввести 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг (500 мл/мІ) в/в капельно; поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД); инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится (высока вероятность развития гипогликемической комы на фоне кетоацидоза); срочная госпитализация в стационар. При кетоацидозе имеется гипервентиляция, проведение искусственного дыхания обычно не требуется. 25. Гипогликемия и гипогликемическая кома у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия - состояние организма, обусловленное снижением концентрации глюкозы в крови у недоношенных менее 1 ммоль/л, у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у детей старшего возраста менее 2,2 ммоль/л. Неотложная помощь: при первых признаках гипогликемии необходим прием легкоусвояемых углеводов – 100 мл сока, колы, лимонада, сладкий чай с 1-2 кусочками сахара; при отсутствии положительной динамики через 10-15 минут – повторный прием легкоусвояемых углеводов; ввести больным в бессознательном состоянии 40% раствор глюкозы 20-80 мл (0,5 г/кг) в/в струйно медленно до полного востановления сознания; при улучшении состояния (нормализация гликемии) – прием сложных углеводов (фрукты, хлеб, молоко, каши) для профилактики рецидива гипогликемии; при отсутствии положительной динамики – в/в ввести гидрокортизон 0,5-10 мг/кг массы тела (преднизолон, дексаметазон не вводится – высока опасность развития отека головного мозга); при отсутствии сознания – срочная госпитализация. Бригада СМП должна обеспечить поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД) и доставить его в приемный покой больницы. ГЛАВА 7 ^ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 26. Инфекционно-токсический шок. Инфекционно-токсический шок (далее-ИТШ) может возникнуть у больных с менингококковой инфекцией, особенно часто при молниеносной форме менингококцемии, стафилококковом и грибковом сепсисах, а также при других острых инфекционных заболеваниях с тяжелым течением (дифтерия, скарлатина и другие). В своем развитии ИТШ последовательно проходит 3 стадии: I стадия (компенсированная), II (субкомпенсированная) и III - декомпенсированная стадия. Для компенсированной стадии характерно психомоторное возбуждение, одышка, тахикардия, систолическое артериальное давление на нижней границе возрастной нормы, кожа гиперемирована на фоне гипертермии. В субкомпенсированной стадии шока температура снижается до субфебрильных цифр, а иногда и до нормы, но общее состояние больного ухудшается: психомоторное возбуждение сменяется адинамией и заторможенностью, одышка нарастает, тахикардия становится более выраженной, а систолическое артериальное давление снижается на 30-50% от исходного возрастного уровня, становится положительным симптом «белого пятна», диурез снижается. Для декомпенсированного шока характерна гипотермия, адинамия, заторможенность, на фоне тахикардии отмечается падение артериального давления до критического уровня, когда пульс на лучевых артериях не определяется, развивается цианоз на фоне одышки и судорог, диурез отсутствует, положительный симптом «белого пятна», руки и ноги холодные. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз должен проводится между генерализованной формой менингококковой инфекции в виде менингококкемии, стафилококковым сепсисом, гриппом, гипертоксической дифтерией, кишечной инфекцией. При менингококкемии ИТШ развивается после появления сыпи. Сыпь вначале может носить пятнисто-папулезный характер с последующим появлением геморрагий, которые всегда носят звездчатый характер и не исчезают при растягивании кожи. Сыпь появляется через несколько часов от начала лихорадки и практически всегда в течение первых суток. Неблагоприятным прогностическим признаком является быстрое нарастание сыпи с тенденцией к слиянию и увеличению ее, а также появление сыпи на лице и животе. Менингеальный синдром обычно присоединяется на фоне менингококкемии. Особую трудность для диагностики представляет инфекционно-токсический шок без сыпи и поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо проводить измерение артериального давления. Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, которые не достигают той формы выраженности, как при менингококкемии, и сыпь локализуется преимущественно на лице и верхней половине туловища. ИТШ при дифтерии характеризуется наличием пленчатых налетов на миндалинах и отеком мягких тканей в зеве и подкожной клетчатки в области шеи. При острых кишечных инфекциях развивается гиповолемический шок, который возникает на фоне диареи и характеризуется специфическим клиническим и эпидемиологическим анамнезом. 26.1. Неотложная помощь. 26.1.1. Ввести при ИТШ, развившемся на фоне менингококкемии, хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м. 26.1.2. При компенсированном состоянии больного: ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/м; ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м; ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м; ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м. 26.1.3. При ИТШ II степени (субкомпенсированном шоке): оксигенотерапия через маску; обеспечить доступ к вене; ввести преднизолон из расчета до 10 мг/кг массы тела в/в, при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного необходимо провести повторное введение преднизолона в тех же дозах; инфузионная терапия с использованием растворов электролитов в/в капельно до нормализации АД (ориентировочное количество 15 мл/кг массы тела); 26.1.4. При декомпенсированном шоке (ИТШ III степени): оксигенотерапия через маску; обеспечить доступ к вене (желательно к двум); ввести преднизолон из расчета до 25-30 мг/кг массы тела разово, а при отсутствии эффекта повторное введение в тех же дозах через час в/в; ввести в/в струйно 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг для повышения систолического давления до 80 мм.рт.ст. (клинически проявляется появлением отчетливого пульса на лучевой артерии), при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через15-20 мин; 26.1.5. Госпитализация в стационар. Дети с декомпенсированным ИТШ госпитализируются реанимационной бригадой скорой помощи. 26.1.6. Основные опасности и осложнения. Переоценка снижения температуры до нормальных и субфебрильных цифр и прекращение психомоторного возбуждения как показателя улучшения состояния больного, неадекватная оценка менингеальных симптомов, характера высыпаний у больных с менингитом. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком, и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии, ИТШ может развиться и при других (преимущественно грамотрицательных инфекциях). Неотложная помощь на догоспитальном этапе аналогична таковой при менингококковой инфекции. 27. Менингококковая инфекция. Ранняя диагностика: острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья; общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги; менингеальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп); у грудных детей – родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом «подвешивания» Лесажа, в тяжелых случаях – поза «легавой собаки» или «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу); общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, интоксикация, кожные высыпания. Угрожающими синдромами при генерализованных формах менингококковой инфекции бывают: инфекционно-токсический шок, который развивается после появления сыпи, но может быть без сыпи; отек головного мозга с дислокацией ствола. По степени выраженности нарушения гемодинамики и микроциркуляции различают 3 степени шока (согласно пункту 26 главы 7). Для отека головного мозга характерно нарушение сознания, гипертермия, выраженные менингеальные симптомы (в терминальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожный синдром и необычные изменения со стороны гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению артериального давления, а в терминальной стадии отека мозга абсолютная брадикардия и присоединение аритмии дыхания. Дифференциальный диагноз. При наличии менингококкемии необходимо проводить с геморрагическими васкулитами, «сыпными» инфекциями (корь, ветряная оспа, скарлатина) и гриппом с геморрагическим синдромом. При клинической картине менингита проводится дифференциальная диагностика с токсическими формами гриппа, субарахноидальными кровоизлияниями, пищевыми токсикоинфекциями. Неотложная помощь: ввести хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м; ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/м; ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м; ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м, при не купирующихся судорогах повторно в той же дозе; ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м; госпитализация в стационар. 28. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста. Острые кишечные инфекции (далее-ОКИ) - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых формах ОКИ. 28.1. Определение степени обезвоживания проводится на основании комплекса клинических признаков. Из клинических признаков оценивается общее состояние (хорошее, «возбужденное, беспокойное» или наоборот ребенок без сознания, вялый, сонливый), состояние глаз (нормальные, запавшие, очень запавшие и сухие), слезы (есть или нет, когда ребенок плачет), состояние слизистой языка и рта (влажные, сухие, очень сухие), наличие жажды (пьет нормально, имеется жажда, пьет плохо или не может пить) и состояние кожной складки (расправляется быстро, расправляется медленно (не более 1-2 сек) и расправляется очень медленно (более 2 сек.). На основании этих параметров выделяют 3 степени обезвоживания. I степень обезвоженности (компенсированная) - развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5% массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальных тургоре тканей и диурезе. II степень (субкомпенсированная) - соответствует потере 6-9% массы тела. У заболевшего ребенка четко выявляются: сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки цианоза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно дегидратацию II степени делить на II a (при потере 6-7%) и II в (8-9% массы тела). III степень обезвоженности (декомпенсированная) - развивается у больных, потерявших 10% и более массы тела. У них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей») складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олиго- или анурия. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги. 28.2. Показания к госпитализации детей с ОКИ в стационар. выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания); клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста; снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза; повторная рвота в течение последних 8-12 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию; обильный жидкий стул больше 5 раз за последние 12 часов. 28.3. Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с инвагинацией кишечника, особенно у детей первого года жизни, перитонитом, острым панкреатитом, отравлением грибами, ацетонемической рвотой, пищевым аллергозом и другими заболеваниями, сопровождающимися дисфункцией кишечника, но без лихорадки. 28.4. Неотложная помощь. Лечение гипертермического синдрома согласно пункту 30 главы 7 и судорожного синдрома согласно пункту 18 главы 4. Провести инфузионную терапию с использованием растворов электролитов из расчета 10-20 мл/кг массы тела при декомпенсации кровообращения или при наличии гиповолемического шока. Скорость инфузии определяется возможностями вены. При необходимости внутривенная струйная инфузия. Противопоказано использование прессорных аминов (норэпинефрина) при наличии гиповолемического шока. Противопоказано использование глюкокортикоидов. 29. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспаление слизистой гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Клиническими проявлениями синдрома крупа являются триада симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса - от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии). Дыхательная недостаточность (далее-ДН) является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа (стеноза). Различают четыре степени стеноза гортани: I степень (компенсации) – «лающий» кашель, шумное дыхание, появляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка. II степень (неполной компенсации или субкомпенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны. III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие. IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Неотложная помощь. При стенозе I – II степени: обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного); оксигенотерапия через маску; ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в/м или дексаметазон 0,5 мг/кг в/м при стенозе II степени. При нарастании стеноза II-III степени: оксигенотерапия через маску; ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-7 мг/кг в/м (или в/в) или дексаметазон 0,5-0,6 мг/кг в/м (или в/в) Противопоказаны седативные препараты. Госпитализация больных со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза – в инфекционное отделение, при II-III – в отделение реанимации. 30. Гипертермический синдром. Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела до высоких цифр (39,0-39,5о С и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Клинически выделяют 2 типа гипертермии: благоприятный тип гипертермии – «розовая» гипертермия – с розовой окраской кожных покровов; неблагоприятный тип гипертермии – «бледная» гипертермия – с бледной окраской кожных покровов, как результат нарушения микроциркуляции. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети: в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры выше 38оС; с фебрильными судорогами в анамнезе; с заболеваниями ЦНС; с хронической патологией органов кровообращения; с наследственными метаболическими заболеваниями. Показания для начала терапии лихорадки: температура тела (аксиллярная) выше 38,5оС; температура тела (аксиллярная) до 38оС у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у детей субъективно плохо переносящих лихорадку и младенцев первых 6 месяцев жизни. 30.1. Неотложная помощь при «розовой» гипертермии: дать внутрь: парацетамол 10-15 мг/кг на прием или ибупрофен 5-10 мг/кг на прием; физическое охлаждение: обтирание губкой смоченной теплой на ощупь водой (30-32оС) в течение 2-3 мин, обтирание проводить сразу после дачи жаропонижающих средств (эффект от 1 обтирания длится не более 30 мин); при отсутствии эффекта от жаропонижающих препаратов внутрь или при наличии обстоятельств, затрудняющих их приём: ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни. 30.2. Неотложная помощь при «бледной» гипертермии: ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина и 2% раствором дротаверина из расчета 0,1 мл/год жизни; после перехода «бледной» гипертермии в «розовую» – физическое охлаждение; Основные опасности и осложнения: фебрильные судороги. Показания к госпитализации определяются основным заболеванием, наличием фебрильных судорог, «устойчивостью» лихорадки к проводимым мероприятиям, лихорадка неясного генеза. 31. Острая осложненная пневмония. 31.1. Основные осложнения: 31.1.1. легочные осложнения: плеврит; легочная деструкция; пневмоторакс. 31.1.2. внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок; ДВС-синдром; сердечно-сосудистая недостаточность. 31.2. Основные принципы неотложной помощи: своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, острая сердечная недостаточность, отек легких, инфекционно-токсический шок); немедленное проведение мероприятий по устранению или уменьшению тяжести осложнений; госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. 31.3. Неотложные мероприятия. 31.3.1. Коррекция острой дыхательной недостаточности: поддержание свободной проходимости дыхательных путей; оксигенотерапия увлажненным кислородом, при возможности перевод на ИВЛ. 31.3.2. Интенсивная терапия артериальной гипотензии: ввести плазмозамещающие растворы: 10% раствор гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в/в; ввести допамин в кардиотонической дозе 5 мкг/кг/мин в/в титровано в плазмозамещающем растворе; при отсутствии эффекта – ввести раствор преднизолона из расчета 3-5 мг/кг в/в струйно 31.3.3. При гипертермии – ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в. 31.3.4. При судорогах ввести - 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг в/м или в/в. 31.3.5. После оказания неотложной помощи больной госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка только на носилках (опасность ортостатического коллапса). ГЛАВА 8 Острые Отравления 32. особые правила при оказании догоспитальной помощи при отравлениях у детей. 32.1. Отсутствие клинических проявлений острого отравления не освобождает врача от проведения мероприятий по удалению из желудка невсосавшегося яда. 32.2. «Невинное» отравление через несколько часов может оказаться угрожающим состоянием. 32.3. Все случайные отравления или подозрения на них требуют немедленной госпитализации после оказания неотложной помощи в отделение реанимации вне зависимости от тяжести состояния ребенка. 32.4. По прибытии на вызов врач должен выяснить: какое вещество и в каком количестве съел ребенок. Если имеются остатки принятого яда или сохранилась его упаковка, то их необходимо взять с собой в больницу. 32.5. Необходимо установить точное время, когда произошел несчастный случай. 32.6. Очень важно, чтобы все случаи внезапного ухудшения состояния ребенка среди полного здоровья были оценены как подозрение на отравление. Особенно это положение справедливо при неожиданных расстройствах сознания и судорогах. 33. Неотложная помощь. 33.1. Первичные мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта: при отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 столовые ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд. Вызов рвоты противопоказан при: бессознательном состоянии пострадавшего; отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром. отравлении кардиотоксическими хрононегативными ядами (опасность брадикардии); аритмиях. 33.2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля: детям до 3 лет на 0,5 стакана воды 5 измельченных таблеток активированного угля; детям 3-7 лет на 0,75 стакана воды – 7 таблеток активированного угля; детям старше 7 лет на 1 стакан воды – 10 таблеток активированного угля. 33.3. Зондовое промывание желудка. 33.3.1. Выбрать зонд: для детей до 3 лет – назогастральный зонд; для детей старше 3 лет – желудочный зонд диаметром 10-12 мм. Длина зонда – от кончика носа до основания мечевидного отростка + 10 см. 33.3.2. При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг. 33.3.3. При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всем протяжении и провести обезболивание: 50% раствор метамизола в дозе 0.1 мл/год жизни в/м (или в/в) или 1% раствор тримепридина 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет). 33.3.4. Общий объем жидкости для промывания желудка: у детей до 1 года из расчета100 мл/кг массы тела; старше 1 года из расчета 1л/год жизни (не более 8-10 л). Одномоментно вводимое количество жидкости (в мл): новорожденные 15-20 мл; 1 – 2 мес 60 – 90 мл; 3 – 4 мес 90 – 100 мл; 5 – 6 мес 100 – 110 мл; 7 – 8 мес 110 – 120 мл; 9 – 12 мес 120 – 150 мл; 2 – 3 года 200 – 250 мл; 4 – 5 лет 300 – 350 мл; 6 – 7 лет 350 – 400 мл; 8 – 11 лет 400 – 500 мл; 12 – 15 лет 450 – 500 мл. В раннем возрасте необходимо тщательно учитывать соотношение между объемом жидкости, взятой для промывания желудка ребенка и объемом, полученным обратно (опасность водного отравления). 33.3.5. По окончании промывания ввести через зонд в желудок взвесь активированного угля 1-2 г/кг. Противопоказания к зондовому промыванию желудка: судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния); отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов (опасность перфорации зондом). 33.4. Проведение антидотной терапии: ввести при отравлении наркотическими веществами 0,04% раствор налоксона из расчета 1 мг до 1 года, 2 мг старше одного года; ввести при отравлении солями тяжелых металлов 5% раствор унитиола в/в из расчета 1 мл на 10 кг массы тела; ввести при отравлении метиловым спиртом 5% этиловый спирт внутривенно 1-2 г/кг (на 5% растворе глюкозы). 33.5. Проводить симптоматическую терапию. 33.6. Госпитализация пострадавшего осуществляется в специализированное токсикологическое отделение. ГЛАВА 9 ^ 34. Ожоги кожи. Различают степени ожогов кожи: I степень: покраснение и отек кожи, боль; II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное); IIIА степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном; IIIБ степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности; IV степень: некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности. Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют: у детей до 15 лет по таблице Ланда и Браудера и правилу «ладони»; у детей старше 15 лет по правилу «девяток» и правилу «ладони» Правило «ладони» - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела. Согласно правилу «девяток» площадь поверхности частей тела равна: голова и шея – 9%; верхняя конечность – 9%; нижняя конечность – 18% (бедро 9%, голень и стопа 9%); задняя поверхность туловища – 18%; передняя поверхность туловища - 18%; промежность – 1%. ^
Госпитализации подлежат: все дети с ожоговым шоком; все дети с термоингаляционной травмой; все дети с ожогами в возрасте до 1 года; дети в возрасте до 3 лет с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 3% поверхности тела и более; дети в возрасте старше 3 лет с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 5% поверхности тела и более; все дети с ожогами IIIБ и IV степени; все дети с ожогами лица, кистей, стоп, промежности; все дети с электротравмой и электроожогами. Неотложная помощь: как можно быстро прекратить действие повреждающего агента; охладить обожженную поверхность водой (20-25°С) в течение 10 мин (не применять снег или лёд); при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии); обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана; наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню); ввести анальгетики: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или в/м), или раствор тримеперидина 2% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; при электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация; при химических ожогах обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 минут, затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи); госпитализировать пострадавшего в хирургическое или ожоговое отделение. 35. Термоингаляционные поражения. Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения. Диагноз устанавливается, если: ожог вызван паром или горячим газом под давлением; ожог пламенем получен в замкнутом пространстве; имело место горение одежды на пострадавшем; имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, передней поверхности шеи и/или грудной клетки; имеются следы копоти в носовых ходах, глотке; имеется опаление волос в носовых ходах; имеются гиперемия, отёк, белёсые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твёрдом или мягком нёбе, языке, язычке; имеются нарушение фонации и жалобы больного на першение в носоглотке; имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти; имеются одышка, цианоз, нарушение сознания. Неотложная помощь: оксигенотерапия через маску; при отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи по показаниям коникотомия); ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы тела в/в; во время транспортировки проводить инфузию 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час; пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы. 36. Ожоговый шок. Следует установить диагноз ожогового шока и начать немедленную противошоковую терапию при наличии ожогов кожи: у детей до 1 года при площади ожогов 5% и выше; у детей от 1 года до 3 лет при площади ожогов 8-10% и выше; у детей старше 3 лет при площади ожогов 10% и выше; у детей старше 15 лет при площади ожогов 15% и выше. Неотложная помощь (введение лекарственных средств производится только в/в): в/в инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 10 мл/кг/час, при его отсутствии 5% раствор глюкозы с той же скоростью; ввести анальгетики: раствор метамизола 50% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор тримеперидина 2% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор морфина 1% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы тела в/в; оксигенотерапия через маску; немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы. 37. Перегревание. Перегревание – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов. Диагностика: длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего, сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания различной степени – вплоть до комы, температура тела до 40оС и выше, кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия. Неотложная помощь: прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего; физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания), обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой; ввести раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; ввести 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм. рт. ст., в дальнейшем в/в капельно 10 мл/кг/час; ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в; ввести при судорогах 0,5% раствор диазепама в/в из расчета 0,2 мг/кг массы тела; при агональном состоянии и клинической смерти проведение мероприятий согласно главе 1; госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования. 38. Переохлаждение. Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения. 1 стадия (адинамическая) - общее переохлаждение лёгкой степени. Сознание сохранено, но пострадавший заторможен, речь затруднена, скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению, температура тела 36-31єС. Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду); при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); ввести 40%раствор глюкозы 20 мл в/в; дать горячий сладкий чай, кофе (при возможности); использование алкогольных напитков может привести к углублению гипотермии; в случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) использовать активное наружное согревание; исключить физическую активность пострадавшего (перенос на носилках); госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства. 2 стадия (ступорозная) - общее переохлаждение средней степени. Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза «скрючившегося человека»), самостоятельные движения невозможны, брадикардия, гипотензия, брадипноэ, температура тела 31-26є С. Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду); при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); провести инфузию подогретых до температуры не ниже 25-30єС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в; госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства. В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма). Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры тела до 34-35є С. Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики. 3-я стадия (судорожная) - общее переохлаждение тяжёлой степени. Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 сек!), гипотензия (чаще – АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, температура тела ниже 26,0є С. Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду); при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом (предварительно в/в 0,5% раствор диазепама 0,3 мг/кг массы тела); инфузия подогретых до температуры не ниже 25-30єС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в; при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР согласно главе 1; транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся СЛР; госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям. 39. Отморожение. Выделяют два периода – дореактивный и реактивный. Дореактивный период – период гипотермии до начала согревания поражённого участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию капиллярного пульса и чувствительности. Неотложная помощь: прекратить дальнейшее охлаждение; устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток; наложить сухую теплоизолирующую повязку; иммобилизация пораженной конечности; активное внешнее согревание противопоказано; госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений; Реактивный период – наступает с началом согревания поражённой части тела. Характерные признаки - боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей. Неотложная помощь: наложение асептической теплоизолирующей повязки; ввести анальгетики при болях: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; активное внешнее согревание противопоказано; госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений. 40. Утопление. 40.1. Неотложная помощь. 40.1.1. Начальная стадия утопления: устранить переохлаждение и психическую травму; снять с пострадавшего мокрую одежду, по возможности перевести в теплое помещение; при возможности дать теплое питье; при психомоторном возбуждении ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,15-0,25 мг/кг в/м. 40.1.2. При отсутствии сознания: обеспечить проходимость дыхательных путей; кратковременно ИВЛ мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента; оксигенотерапия, по показаниям и при возможности интубация трахеи и ИВЛ; ввести зонд в желудок; обеспечить венозный доступ, ввести 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорид в/в из расчета 10-15 мл/кг; ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл/год жизни в/в (не более 1 мг суммарно). 40.1.3. Агональный период и клиническая смерть: обеспечить проходимость дыхательных путей; приступить к проведению комплексной СЛР согласно главе 1; по возможности – интубация трахеи и ИВЛ; ввести в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия; мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга: ввести глюкокортикоиды: раствор преднизолона из расчета 30 мг/кг в/в) ввести диуретики: 1% раствор фуросемида из расчета 10-20 мг в/в; продолжить ИВЛ и ЗМС до восстановления адекватного самостоятельного дыхания и кровообращения. 40.2. Особенности СЛР при утоплении: во время утопления в холодной воде из-за быстрого развития гипотермии мозга значительно удлиняется длительность периода клинической смерти (до 30 мин и более), поэтому СЛР должна проводиться длительнее и настойчивее. Все пострадавшие подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии даже при нормализации состояния (возможно развитие «вторичного» утопления). 41. Поражение электрическим током. Электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Неотложная помощь. 41.1. Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока (врач должен обеспечить собственную безопасность); 41.2. ЭКГ, мониторный контроль ритма; 41.3. при I стадии поражения: при возможности дать теплое питье, успокоить ребенка; доставить в стационар для наблюдения из-за возможности развития отсроченных осложнений 41.4. при II стадии поражения: ЭКГ, мониторный контроль ритма; оксигенотерапия; ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в; при артериальной гипотензии обеспечить доступ к вене, ввести декстран/натрия хлорид, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 10 мл/кг; ввести в/в капельно допамин 5-10 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия; ввести при возбуждении 0,5% раствор диазепама в дозе 0,15-0,25 мг/кг в/в или в/м. 41.5. При III-IV стадии поражения: комплексная СЛР согласно главе 1; при желудочковой экстрасистолии ввести 2% раствор лидокаина в/в болюсно из расчета 1 мг/кг; оксигенотерапия; ввести 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 15-20 мл/кг и допамин 5-10 мкг/кг/мин. 41.6. Госпитализации в отделение реанимации подлежат все дети, перенесшие электротравму, в связи с возможностью отсроченных осложнений; 41.7. Пострадавшего эвакуируют в лежачем положении, так как в любой момент может возникнуть остановка сердца. При возможности обеспечить мониторинг сердечной деятельности или периодически ЭКГ-контроль. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
На основании статьи 35 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции О внесении дополнения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 февраля... |
|
Равоохранения Республики Беларусь Спублики Беларусь от 23 июня 2008 года «Об охране труда», подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве... |
|
1. Исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве здравоохранения... |
|
Ранения Республики Беларусь Лики Беларусь от 20 июня 2008 года и абзаца десятого статьи 1 Закона Республики Беларусь от 7 января... |
|
На основании частей второй и третьей статьи 5 Закона Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. №1446 «О некоторых вопросах Министерства... |
|
Приказ 16 февраля 1998 г. N 27 г. Минск министерство здравоохранения республики беларусь 16 февраля Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление... |
|
Об утверждении положения о военно-медицинском факультете О совершенствовании порядка подготовки военно-медицинских кадров в Республике Беларусь (Национальный... |
|
Об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Требования к проведению санитарно-гигиенических Агополучии населения в редакции Закона Республики Беларусь от 23 мая 2000 года, Положения о Министерстве... |
|
09 февраля 2007 г. №80 об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями Стров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. №1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики... |
|
На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям