Лекция №15. Воспалительные заболевания миндалин – тонзиллиты
|
|
Скачать 146.65 Kb.
|
|
Лекция № 15. Воспалительные заболевания миндалин – тонзиллиты Рассмотрим воспалительные заболевания миндалин — тонзиллиты. Тонзиллит — это прежде всего инфекционное заболевание, причиной которого чаще всего является бета-гемолитический стрептококк группы А, значительно реже стафилококк и другие микроорганизмы. Однако для возникновения тонзиллита необходимо изменение реактивности организма. Поэтому определенное значение в реализации инфекции имеют интоксикация, общее или местное охлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта, другие факторы. Хотя воспалительные процессы могут захватывать, различные компоненты лимфаденоидного глоточного кольца, однако в огромном большинстве случаев поражаются небные миндалины.Вследствие этого под термином «тонзиллит» практически подразумевают поражение небных миндалин. Хочу ознакомить вас с разработанной Салдатовым И.Б. и используемой в современной медицине классификацией тонзиллитов, которая впервые демонстрировалась на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов, была обсуждена и одобрена его делегатами. Эта классификация изложена в программе и методических указаниях по преподаванию оториноларингологии в медицинских институтах и на медицинских факультетах университетов, утвержденных Министерством здравоохранения РФ. Тонзиллиты подразделяют на острые (ангины) и хронические. Среди острых различают первичные и вторичные. Острые первичные тонзиллиты — островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяют определенные формы острых первичных тонзиллитов, основные из которых — катаральная, лакунарная, _фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины. классификация тонзиллитов I. Острые 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины. 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заболеваниях системы крови — инфекционном моно-нуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алей-кии, лейкозах. ^ 1. Неспецифические: а) компенсированная форма; б) декомпепсированная форма. 2. Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе,сифилисе, склероме. Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом при дифтерии,скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцигозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах). Хронический тонзиллит может быть неспецифическим и специфическим. Последний представляет собой поражение миндалин инфекционными гранулемами, в основном при туберкулезе, сифилисе, склероме. Что касаемся хронического неспецифического тонзиллита, то различаются две его клинические формы — компенсированная и декомпенсированная. Хронический тонзиллит будет подробно рассмотрен на лекции №15. На сегодняшнем практическом занятии рассмотрим острые тонзиллиты. ^ ) — инфекционное заболевание с местным проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Хотя термин "ангина" (от латинского ango -сжимать, душить) не является точным (острое воспаление, миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином — «острый тонзиллит». Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины. Катаральная ангина. Заболевание характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин, которые при осмотре оказываются несколько припухшими, сильно покрасневшими. Больные отмечают общую слабость, головную боль, боль в горле при глотании, иногда боль в суставах. Температура обычно незначительно повышена, в части случаев имеют место ознобы. Катаральная ангина нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангинам.Длится катаральная ангина обычно 1—2 дня, после чего или переходит в другую форму (лакунарную, фолликулярную), или проходит. Катаральную ангину не следует смешивать с острым фарингитом, который, отличаясь различными этиологическими факторами, чаще всего наблюдается при диффузном воспалении верхних дыхательных путей (ОРЗ) и характеризуется разлитой гиперемией всей слизистой оболочки глотки, в том числе и небных миндалин. Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого или хронического фарингита (последний нередко является следствием курения, употребления алкогольных напитков, чрезмерно острой, горячей или холодной пищи). Для правильной диагностики необходимо подробно собрать анамнез, произвести тщательный осмотр глотки, рино- и ларингоскопию. ^ Эта форма характеризуется наличием фибринозного экссудата, скапливающегося в лакуна. На фоне припухшей и покрасневшей свободной поверхности миндалин видны отдельные беловатые налеты, располагающиеся в устьях лакун, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин. Налеты не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, чем отличаются от пленок при дифтерии. ^ Заболевание характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, в частности их фолликулярного аппарата. На фоне покрасневших и припухших миндалин видны множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с просяное зерно_точки, представляющие собой нагноившиеся _фолликулы. Свободная поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Н. П. Симановского, вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрываться в полость глотки. По сравнению с катаральной, лакунарная и фолликулярная ангины являются значительно более тяжелыми заболеваниями. Они обычно начинаются внезапным ознобом и сопровождаются высокой температурой (до 39—40 °С), общей слабостью, головной болью, болью в горле, суставах и мышцах. Нередки жалобы на боль в области сердца, отсутствие аппетита, задержку стула.Зачелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны припальпации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек - альбуминурия и микрогематурия. Лакунарная и фолликулярная ангины как с клинической, так и с патологоанатомической стороны отличаются не резко, поскольку фибринозному воспалению обычно сопутствует и нагноение фолликулов, как равно последний процесс сопровождается фибринозной экссудацией. Клиническая форма определяется преобладанием того или другого процесса. Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, боковых стенках глотки и в гортани. Иногда воспаление бывает разлитым, с распространением по всему лимфаденоидному глоточному кольцу. Для острого воспаления глоточной миндалины характерны боль в горле,_иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Поражения язычной миндалины сопровождаются болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление язычной миндалины, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка. При остром воспалении лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдаются небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры, фарингоскопически—гиперемия и припухлость в области боковых валиков. Иногда заболевание приобретает бурное течение и может вести к гнойному медиастиниту. Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидпых хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическаяасфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия. Здесь мне хотелось бы привести поучительный случай из практики Солдатова И.Б., когда по вине врача, мало осведомленного в тонзиллярной патологии, погиб больной гортанной ангиной. Это произошло в Кронштадте субботним вечером. К врачу обратился сменившийся с вахты молодой матрос с жалобами на сильную боль в горле при глотании. Врач, торопившийся на выходной день в Ленинград (скоро туда отходил последний катер), осмотрел с помощью шпателя ротоглотку, не обнаружил там патологии, отпустил матроса в кубрик и отбыл. Ночью состояние матроса резко ухудшилось, он стал задыхаться и скончался. На вскрытии — гортанная ангина, отек и острый стеноз гортани. Врач понес очень серьезное наказание. Вывод очевиден: если пациент жалуется на боль в горле, нельзя ограничиваться фарингоскопией, следует обязательно произвести также рино- и ларингоскопию. ^ —Плаута—Венсана. Заболевание впервые описано в1890 г. Н. П.Симановским (несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана относительно обнаружения при этом заболевании симбиоза веретенообразной палочки и спирохеты полости рта). Оно характеризуется появлением на свободной поверхности миндалины (поражение, как правило, одностороннее) неплотных, легко снимаемых сероватъгх налетов, по отторжении которых обнаруживаются поверхностные язвы. Налеты и_изъязвления могут охватывать и слизистую оболочку десен (сопровождаясь их разрыхлением), мягкого неба, задней стенкиглотки, а иногда и гортани. В некоторых случаях в процесс изъязвления, помимо слизистой оболочки, вовлекаются подлежащие ткани, надкостница. Заболевание обычно сопровождается небольшим повышением температуры, болью при глотании и жевании, неприятным запахом изо рта, слюнотечением, увеличением_и болезненностью зачелюстных лимфатических узлов. При бактериоскопическом исследовании налета или отделяемого язвы обнаруживаются Fusobacterium fusiforme и Spirochaeta vincentii. Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличенной СОЭ. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией. ^ Дифтерийная ангина — очень тяжелое заболевание — характеризуется появлением на гиперемированной и припухшей поверхности небных миндалин толстых грязно-серых пленок (нередко с примесью желтого_или зеленоватого оттенка), распространяющихся за пределы миндалин: на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удаления обычна образуется кровотонащая поверхность. Отмечается припухлость лимфатических узлов шеи, а при токсических формах — отек шейной клетчатки и тканей в об-ласти зева. Дифтерия, сопровождаясь сильной интоксикацией, отличается от острьгх первичных тонзиллитов (в частности, от лакунарной ангины) более или менее выраженной адинамией и обычно сравнительно низкой температурой. Среди периферических дифтерийных параличей, наблюдающихся не в начале заболевания, а в более поздние сроки, раньше всего появляется паралич_мягкого неба. При этом подвижность мягкого неба нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость). В некоторых случаях поражение миндалин при дифтерии может ограничиваться изменениями, типичными для катаральной ангины (катаральная форма дифтерийной ангины). Бактериологическое исследование в случае дифтерийной ангины обнаруживает палочку Клебса — Леффлера "(Corynebacterium diphtheriae). Материал для исследования целесообразно брать не только из налета, но и из ткани, расположенной под налетом. ^ является характерным симптомом скарлатины в ее типичной форме. В первые часы заболевания отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки глотки соответственно расположению миндалин, небных дужек и мягкого неба срезкой границей по краю твердого неба. Эта вазомоторная реакция («скарлатинозная энантема») исчезает на вторые сутки, уступая место более стойким изменениям лимфаденоидного глоточного кольца, в огромном большинстве случаев небных миндалин. Изменения могут быть различными — от катаральной до гангренозно-геморрагической ангины. Характерной для скарлатины, однако, является некротическая форма. ^ . Ее возникновение обусловлено пылевым, пищевым или водным инфицированием в эпидемических очагах Заболевание обычно имеет некротическую форму (некроз гиперемированных и увеличенных миндалин) и сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые в ряде случаев могут нагнаиваться. В мазках из некротических участков миндалин удается обнаружить I lancisella tularensis ^ . Заболевание возникает примерно в1/3 случаев брюшного тифа, в начальной стадии его и обычно проявляется в виде катаральной формы. Иногда отмечается набухание небных миндалин и дужек с появлением на них мелких округлых язвочек с серовато-белым дном. ^ Ангиозная форма инфекционного мононуклеоза. Отличается бурным началом с повышением температуры до 39—40°С, типичными изменениями в крови (количество мононуклеаров достигает 50%, а иногда превышает 70%), увеличением, уплотнением и болезненностью зачелюстных и шейных лимфатических узлов. Характер поражения миндалин вначале может соответствовать таковому при катаральной или фолликулярной ангине. В дальнейшем в некоторых случаях на отечных миндалинах образуются язвы, покрытые серовато-белым налетом. ^ . Бурно протекающее заболевание, нередко приобретающее молниеносное течение. Отличительным признаком является крайне тяжелое состояние больного, лейкопения (до 0,5-109/л) за счет уменьшения главным образом числа гранулоцитов. При фарингоскопии определяются некротические очаги на небных миндалинах, распространяющиеся на окружающие их ткани. Заболевание сопровождается резкой болью при глотании, неприятным запахом изо рта.. ^ . Алиментарно-токсическая алейкия возникает в результате употребления в пищу продуктов, зараженных микроскопическими грибами Fusarium sporotrichiella, развивающимися в перезимовавших на поле злаках. Вследствие интоксикации наступает угнетение лейкопоэза, затем тромбопоэза и эритропоэза. Во второй половине заболевания на фоне прогрессирующей анемии и лейкопении (количество лейкоцитов может падать до 1 -109/л) обнаруживается поражение небных миндалин, чаще в виде тяжелой некротической или гангренозной формы. Заболевание сопровождается высокой температурой, появлением на коже туловища и конечностей петехиальных ярко-красных высыпаний. Шейные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. ^ . Поражения миндалин чаще имеют место при острых лейкозах (примерно в 1/3 случаев), реже при хронических. Ангиозная форма острого лейкоза характеризуется внезапным началом, бурным течением и глубоким поражением миндалин. В первые дни заболевания изменения миндалии соответствуют изменениям при катаральной ангине. В дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения миндалин (аналогичные изменения также имеются на деснах). Отмечается резкая бледность кожного покрова, бывают петехии_и кровоподтеки. Шейные лимфатические узлы и селезенка увёличены. Указанные поражения миндалин наблюдаются как при лейкемических, так и при алейкемических лейкозах. ^ Среди осложнений острых тонзиллитов наибольшее практическое значение имеют паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингиальный абсцесс, тонзилогеный медиастенит, тонзиллогенный сепсис. Паратонзиллит является следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзил-лярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильтрацией (инфильтрация может наблюдаться как с одной стороны,так и с обеих). ^ возникает вследствие_гнойного расплавления паратонзилдярнго инфильтрата. При этом нёбные дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной стороне набухают, реже суживая зев_и смещая язычок в здоровую сторону (заболевание чаще одностороннее). Температура тела резко повышается, глотание становится очень болезненным, принятие пищи затруднено. Характерным симптомом является боль при открывании рта, что обусловливается тризмом жевательных мышц. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. В зависимости от локализации абсцесса в паратонзиллярной клетчатке различают передний, боковой, верхний и задний паратонзиллярные абсцессы. Латерофарингеальный (парафарингеальный) абсцесс — гнойник в боковом окологлоточном пространстве, сопровождаетсяпастозностью тканей под углом нижней челюсти, высокой, иногда ремиттирующей температурой. Фарингоскопически — выпячивание боковой стенки глотки. ^ обычно возникает как результатуже рассмотренных осложнений, вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. Отмечаются болезненная припухлость и пастозность боковой поверхностишеи. ^ — самое тяжелое из осложнений острых тонзиллитов. Может развиться как дальнейшая фаза приведенных осложнений (поздняя форма), так и непосредственнов любой стадии острого тонзиллита в связи с генерализацией септической инфекции (ранняя форма). Отмечается резкое повышение температуры тела, часто с большими размахами и потрясающими ознобами. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены и болезненны. В ряде случаев определяется болезненность по ходу внутренней яремной вены, в дальнейшем могут возникать метастатические гнойники в различных органах. Анализ крови обнаруживает высокий лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево. ЛЕЧЕНИЕ Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной обычно подлежат лечению участковым врачом на дому. При тяжелом течении заболевания лечение проводят в инфекционном стационаре. ^ заболевания необходимо соблюдать постельный режим, по улучшении состояния — домашний или палатный. Изоляция больного может быть осуществлена путем отгораживания его постели ширмой или подвешенной простыней, больному выделяются отдельная посуда, полотенце, плевательница. Всем больным ангиной производят общий анализ крови и анализ мочи, при наличии же пленчатого налета — посев слизиили налета с миндалин для исключения дифтерии. В процессе лечения исследуют состояние внутренних органов, обращают внимание па отправление кишечника, при надобности назначают клизмы или слабительные средства. Диета должна быть легкоусвояемой, нераздражающей, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы В. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами^подогретые фруктовые соки, минеральные воды. Из этиотропных препаратов при ангине лучшими являются антибиотики пениниллинового ряда— бензилпенициллин, оксациллин, бициллин. Эти антибиотики особенно активно подавляют и разрушают штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А —самого частого возбудителя. Если при указанном лечении в течение 3—4 сут выраженного клинического эффекта не наблюдается, следует считать, что убольного не стрептококковая, а стафилококковая ангина и назначить антибиотики -макролиды, предпочтительно эритромицинпо 0,4 г через каждые_6_ч в течение 5 сут. Использование эритромицина целесообразно и тогда, когда у больного имеется аллергия к антибиотикам пенициллинового ряда. Сульфаниламидные препараты и тетрациклины при ангинах малоэффектнвны.. При противопоказаниях к антибиотикотерапии рекомендуется применять аэрозоли диоксидина (диоксизоль) —4 раза в сутки втечение 5—7 дней (препарат наносят поочередно на правую и левую небные миндалины). Назначают фарингосепт в виде «перлингвальных» таблеток (по 3—5 таблеток в день в течение 3—4 дней). Целесообразна гипосеисибилизирующая терапия. Местно_применяют тепло в виде_сухой ватно-марлевой повязки, согревающих компрессов_на область шеи, особенно зачелюстных лимфатических узлов. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токиУВЧ. При _катаральной__ангине могут быть назначены полоскания ротоглотки теплыми мягчительными отварами шалфея или ромашки, при лакунарной и фолликулярной - теплыми растворами хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, борном кислоты, фурацилина, этакридина лактата, перекиси водорода. Полоскания производят 3—4 раза в день, после приема пищи. Следует избегать слишком энергичных полосканий, поскольку они травмируют воспаленные миндалины и способствуют распространению инфекции. Нецелесообразны какие бы то ни было смазывания миндалин. Исключением является язвенно-пленчатая ангина Симановского—Плаута—Венсана, при которой, кроме внутримышечны хинъекций миарсенола или антибиотиком непенициллинового ряда, производят смазывания язвенных поверхностей пораженныхучастков 10% раствором новарсенола в глицерине или раствором бензилпенициллипа: 10 000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды —2 раза в день. Больных язвенно-пленчатой ангиной лечат в инфекционном стационаре. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов при ангинах назначают жаропонижающие, обезболивающие, снотворные средства. Полезно применение салицилатов и препаратов пиразолоновой группы ( анальгин, баралгин). При благоприятном течении ангины срок нетрудоспособности больных равен в среднем 10—12 дням. Вопрос о выписке на работу или учебу решается после тщательного обследования реконвалесцента, с учетом данных эндоскопии верхних дыхательныхпутей, исследования крови, мочи, электрокардиографии. По выписке в течение 1 мес пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (или педиатра); необходима и консультация оториноларинголога с его заключением о том, следует ли пациентав зять на диспансерный учет. При острых вторичных тонзиллитах лечение производят согласно принципам терапии, принятым в отношении соответствующего основного заболевания. |
плохо
1
Похожие:
 |
Лекция тема: воспалительные заболевания Развивается лимфангоит при воспалительных процессах в периодонте, периосте, челюстных костях, слизистой... |
|
· Воспалительные заболевания суставов: ревматоидный артрит, псориазы. · Остеохондроз. · Посттравматическое |
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии головы Тема: «Заболевания челюстных костей. Травматические повреждения. Воспалительные заболевания. Опухоли... |
|
Заболевание щитовидной железы актуальность темы Достаточно большое значение имеют острые и хронические стрессовые реакции, воспалительные|вспыльчивые,зажигательные,пылкие|... |
|
Воспалительные заболевания мышц |
|
Инфекционные и воспалительные заболевания |
|
Заболевания наружнего уха. Острые и хронические воспалительные и невоспалительные заболевания среднего |
|
Острые воспалительные заболевания легких |
|
Воспалительные заболевания губ хейлиты |
|
Острые воспалительные заболевания легких (пневмонии) |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям