Применение клеточных трансплантатов при травматических поражениях слизистой оболочки рта
|
|
Скачать 285.08 Kb.
|
|
На правах рукописи Самосадова Наталья Михайловна Применение клеточных трансплантатов при травматических поражениях слизистой оболочки рта (экспериментальное исследование) 14.00.21 – Стоматология 14.00.15 – Патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава ^ : доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович ^ : доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава») доктор медицинских наук, профессор Раденска-Лоповок Стефка Господинова (ГУ Институт ревматологии РАМН) ^ : Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Защита состоится «_____» _____________2009 г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «____» ______________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А.Зоткина ^ Травматические поражения слизистой оболочки (СО) рта возникают под действием различных местных факторов (механических, физических, химических). При механическом повреждении такими травмирующими факторами могут быть острые края зубов, мостовидных и съемных протезов, зубной камень, частое прикусывание СО щек, языка, губ. В результате нарушается целостность эпителия, образуются болезненные эрозии и язвы. При длительном существовании декубитальных язв возможно их озлокачествление (Робустова Т.Г., 1996, Данилевский Н.Ф., 2000, Барер Г.М., 2005). По данным ВОЗ, ожоги составляют третью часть от числа всех травм. Около 70% пострадавших получают ожоги в бытовых условиях от открытого пламени, горячих предметов и жидкостей, при поражении химическими веществами или электрическим током. Наиболее распространенными, в т.ч., и в стоматологической практике, являются химические ожоги. Они могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, перекисью водорода, употреблении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра. Патология СО при химических ожогах изучена недостаточно, не уточнены ее морфологические особенности, не найдены методы лечения, которые давали бы радикальный эффект (Мосенянц Э.Н., 2002). Использование физических факторов в комплексном лечении стоматологических заболеваний может вызывать электротравму. Электроожоги лица составляют 1,3% от числа всех ожоговых ран (Робустова Т.Г., 1996). Например, при соприкосновении с оголившимся электродом при электрофорезе, из-за превышения дозы или плотности облучения гелий-неоновым лазером, УФО, КУФ. Поражению СО рта способствует и накопление паразитарных ионов в прокладках активных и пассивных электродов (Бушуева М.П., 2000). Через 2-3 месяца после травмы рана замещается фиброзной тканью. В течение последующих 6 месяцев грубая рубцовая ткань стягивает губы, гребень альвеолярного отростка и другие пораженные структуры. После химических ожогов также отмечается образование грубых рубцов, спаек, что приводит к нефункциональной микростомии (Creen S.C., 2001). Лечение травматических поражений СО рта остается актуальной, до конца нерешенной проблемой. Представляется перспективным использование клеточных трансплантатов, которые уже успешно применяются для лечения больных с ожогами кожных покровов, а, например, в стоматологической практике – при пародонтите. Клеточные трансплантаты оказывают непосредственное влияние на заживление ран, в частности, на их эпителизацию (Ross А., 1968, Coulomb B., et al., 1998). Многие факторы роста и другие биологически активные вещества, продуцируемые имплантированными клетками (фибробластами, эпителиоцитами), стимулируют пролиферацию и миграцию эпидермальных кератиноцитов, ускоряя процессы регенерации и эпителизации травматически поврежденных тканей. Таким образом, можно предположить, что трансплантация клеток (эпителиоцитов, фибробластов) на микроносителях явится эффективным методом восстановления целостности эпителия СО рта и предупреждения образования рубцовых деформаций. ^ Повышение эффективности терапии травматических повреждений слизистой оболочки рта и профилактики их осложнений с помощью применения клеточных трансплантатов. ^
4. Изучить морфологические особенности заживления механической, химической и физической травм слизистой оболочки у экспериментальных животных без лечения и при применении клеточных трансплантатов. 5. Клинико-морфологически обосновать в эксперименте на животных эффективность применения клеточных трансплантатов в комплексном лечении и профилактике осложнений травматических поражений слизистой оболочки рта. ^ Впервые в эксперименте изучено влияние трансплантации аутологичного эпидермального трансплантата и культуры аллогенных фибробластов при механической, химической и электротравме СО рта. Применение планиметрического, гистологического и иммуно-морфологического методов исследования позволило проследить в динамике структурно-функциональные особенности и изучить пато- и морфогенез как осложненного течения раневого процесса СО рта без лечения, так и в условиях применения клеточных трансплантатов. Впервые в эксперименте продемонстрирован терапевтический эффект имплантации аутологичного и аллогенного клеточных трансплантатов при заживлении различных травматических поражений СО рта, а также их профилактическая роль в плане предотвращения гнойных и рубцовых осложнений. Разработанные в эксперименте модели механической, химической и физической травм СО рта и технологии трансплантации аутологичного эпидермиса и культуры аллогенных фибробластов являются основой для дальнейших исследований особенностей течения патологических процессов в СО рта и способов их лечения с применением клеточных технологий. ^ Результаты экспериментального клинико-морфологического исследования в эксперименте на животных особенностей пато- и морфогенеза различных травматических поражений СО рта и их лечения с применением клеточных трансплантатов позволяют начать проведение клинических испытаний по использованию современных клеточных технологий в качестве компонента комплексного лечения повреждений СО и мягких тканей рта и профилактики их осложнений. ^
^ Предложенный метод лечения травматических поражений СО рта клеточными трансплантатами, как компонента их комплексной терапии, рекомендован для проведения клинических испытаний на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. ^ Апробация диссертационной работы проведена 26 сентября 2008 г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, и патологической анатомии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008). ^ Автором лично была проведена серия экспериментов на 48 кроликах породы шиншилла, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Самосадовой Н.М. были освоены методики моделирования повреждений слизистой оболочки рта различной этиологии, методики получения и применения клеточных трансплантатов, планиметрические, гистологические, иммуноморфологические методы исследования. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. ^ Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 168 источников, из них отечественных – 138, зарубежных – 30. Диссертация изложена на 205 страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 4 графиками, 206 рисунками и фотографиями. С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы Материалы и методы исследования Экспериментальные исследования проводили в два этапа. На первом этапе было произведено моделирование различных видов травматического поражения СО щеки и динамическая оценка процесса регенерации СО без использования клеточного трансплантата; на втором этапе – изучено влияние клеточных трансплантатов на регенерацию СО щеки. Эксперимент проводили на 48 кроликах породы «шиншилла». Животных использовали в эксперименте после окончания карантина, через 30 суток после поступления в виварий. Перед проведением опыта кроликов взвешивали и осматривали. Животных содержали в стандартных условиях вивария по 1 особи в клетке. Кормление проводили по лабораторным нормам, установленным приказом МЗ СССР № 1179 от 10.10.1983 г. «Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения». Имеется соответствующее разрешение Федеральной службы Российской Федерации по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (№ Государственной регистрации: 01200117745). В работе соблюдали требования, изложенные в Бюллетене ВАК РФ № 3 от 2002 г. На первом этапе была выделена контрольная группа, которую составили 16 кроликов-самцов массой 2,5-3 кг, сходных по возрасту (Табл. 1). Этой группе животных наносили разные виды травматических поражений и оценивали процесс регенерации СО щеки без использования клеточного трансплантата. Таблица 1 Характеристика групп, подгрупп и число экспериментальных животных (кроликов)
Контрольная группа была разделена на 4 подгруппы (по 4 животных в каждой, см. табл. 1): 1-й подгруппе кроликов наносили механическую травму хирургическим пинцетом (площадь травмы – около 1-1,5 см, глубина – до подслизистого слоя включительно); 2-й подгруппе – электротравму с помощью медных электродов, подключенных к лабораторному трансформатору при напряжении 100-120 вольт с экспозицией 1 сек; 3-й подгруппе – химическую (15% HCl) с экспозицией 5мин; 4-й подгруппе – также химическую, но щелочью (15% КОН) с экспозицией 5мин. Материал для морфологического исследования забирали у животных натощак под эфирным наркозом на 2-е, 7-е, 14-е и 25-е сутки после нанесения травмы. СО выделяли в области травмы на всю ее глубину с подлежащими тканями при помощи глазного скальпеля. На втором этапе опытов были выделены две основные группы животных (32 кролика). Животным I основной группы (16 кроликов) на 5-е сутки эксперимента рана была покрыта эпидермальным аутологичным трансплантатом. Животным (16 кроликов) II основной группы на 5-е сутки эксперимента инъекционным способом имплантировали суспензию аллогенных фибробластов под очаг поражения. Каждая из двух основных групп была разделена на 4-е подгруппы (по 4 животных в каждой, см. табл. 1): в 1-й подгруппе кроликам наносили механическую травму хирургическим пинцетом (площадь травмы – около 1-1,5 см, глубина – до подслизистого слоя включительно); во 2-й подгруппе – электротравму с помощью медных электродов, подключенных к лабораторному трансформатору, при напряжении 100-120 вольт с экспозицией 1 сек. в 3-й подгруппе – химическую травму (15%HCl) с экспозицией 5мин; в 4-й подгруппе – также химическую травму, но щелочью (15% КОН) с экспозицией 5мин. Всем животным I основной группы на 4-е сутки эксперимента у животных производили забор кожи с внутренней стороны уха, причем толщина полученной биопсии не превышала 0,3 мм. Сразу после отделения лоскут кожи помещали в стерильный раствор среды Игла с 10-кратным содержанием антибиотика (гентамицин). Перед трансплантацией биоптаты промывали раствором Хенкса с гентамицином (2 мл 4%-го раствора гентамицина на 1 л раствора Хэнкса). Далее лоскуты кожи промывали раствором PBS и инкубировали в 2%-ом растворе диспазы в течение 1 часа при 37ºС. После этого пинцетом отделяли эпидермис от дермы по линии базальной пластинки. Полученные кусочки аутологичного эпидермального трансплантата, после предварительной обработки ферментами, промывали в растворе PBS и на 5-е сутки после нанесения травм СО помещали на обработанную раневую поверхность. Трансплантат фиксировали диплен-пленкой и ушивали шовным материалом по краям раны. Диплен-пленка использовалась в работе без лекарственного компонента, вырезалась по размеру соответствующей раны. Для проведения эксперимента с животными II основной группы использовали постнатальные аллогенные фибробласты кожи человека. Их культивировали в среде Игла с глутамином (0,3мг/мл) и 10% эмбриональной сывороткой в СО2 инкубаторе при 370С. Смену среды проводили через каждые 3-4-е сутки, культуры пассировали при достижении конфлуентного слоя, обычно каждые 6-7-е сутки. Пассирование фибробластов проводили снимая клетки с поверхности флаконов 0,05% раствором трипсина на растворе Версена и рассевали постнатальные клетки в соотношении 1:2–1:3, в силу их большей пролиферативной активности. В опытах были использованы культуры ранних пассажей постнатальных фибробластов кожи человека – 6-8 пассажей. Полученную суспензию клеток дополнительно пипетировали и центрифугировали при 800-1000 об/мин в течение 10 мин. Посадочная концентрация 1млн./мл. Полученную суспензию фибробластов вводили инъекционно на 5-е сут после нанесения травм СО щек. Использовали клинический, планиметрический и морфологический (гистологический, иммуноморфологический, морфометрический) методы исследования. Динамика изменения площади раны дает объективную количественную информацию и является критерием оценки и контроля течения раневого процесса. Сроки заживления раны определяются скоростью развития отдельных фаз раневого процесса. Отек и гиперемия краев раны и окружающих тканей, выполнение раневого дефекта грануляциями (с учетом их особенностей), эпителизация и рубцевание раны, являются наиболее демонстративными клиническими показателями степени ее заживления. Скорость заживления представляет собой величину, характеризующую изменение площади раны за единицу времени. В клинической практике одним из основных способов определения темпов и характера заживления открытых, плоскостных ран является планиметрический метод регистрации скорости уменьшения раневой поверхности во времени. В работе использовали классический планиметрический метод. Он заключается в измерении площади раневой поверхности при помощи стерильной целлофановой пленки, которую накладывают на рану и отмечают на ней контуры раны. Затем пленку помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь раны. Клиническую оценку состояния и планиметрическое определение площади раны проводили на 2-е, 7-е, 14-е, 20-е и 25-е сутки по вышеописанной методике. Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме «Leica» (Germany) изготавливали гистологические срезы толщиной 4-5 мкм. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и толуидиновым синим. Для иммуноморфологического исследования использовали иммунопероксидазный метод с применением 8 моно- и поликлональных антител. Использовали следующие моно- и поликлональные первичные (специфические) антитела (NOVOCASTRA и DAKO, UK, Germany):
Результаты иммуноморфологического исследования оценивали морфометрически. Как и в контрольной группе, материал для морфологического исследования забирали у животных натощак под эфирным наркозом на 2-е, 7-е, 14-е и 25-е сутки после нанесения травмы. С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (δ), ошибку средней арифметической величины (m). Сравнивали достоверность различий признака между отдельными группами, используя критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05). ^ При механической травме СО щеки кроликов контрольной группы, на 2-е сутки площадь раны увеличивалась, образовывалась язва с неровными краями, дно было выполнено кровяным сгустком или фибрином, а также некротическими массами. Ткани вокруг раневого дефекта были гиперемированы и отечны. На 5-е сутки после нанесения механической травмы, рана у этих животных незначительно уменьшалась, были менее выражены перифокальные гиперемия и отек. На 14-е и 20-е сутки площадь раны уменьшалась, также значительно уменьшались отек и гиперемия ткани вокруг нее, а в области дна наблюдалось развитие грануляционной ткани. К 25-м суткам раневая поверхность была полностью выполнена грануляционной тканью, сохранялась незначительная перифокальная гиперемия, отмечалось формирование грубой рубцовой ткани. На 30-е сутки заживление раны завершалось формированием грубого рубца с множественными тяжами, который возвышается над окружающей СО. При имплантации аутологичного эпидермального трансплантата у кроликов наблюдалось значительное ускорение процессов заживления раны СО по сравнению с контролем (на 10-12 суток). Это выражалось в быстром уменьшении размеров раневого дефекта, его очищении от некротических масс, раннем начале краевой эпителизации (на 14-е сутки). При применении суспензии аллогенных фибробластов у кроликов также происходило ускорение заживления раны СО по сравнению с контрольной группой (на 10 суток). Уменьшение размеров раневого дефекта, его очищение от некротических масс происходило быстрее, и эпителизация раны наблюдалась уже на 14-е сутки эксперимента. Динамика регенерации СО после ее механической травмы в сравнительном плане в контрольной и двух основных группах представлена на графике (рис. 1) и в таблице 2.   Внесение трансплантата на 5-е сутки после травмы ^ По сравнению с контрольной, в наблюдениях обеих основных групп после применения аутологичного эпидермального трансплантата и суспензии аллогенных фибробластов не было отмечено образования грубой рубцовой ткани. Таким образом, применение клеточных трансплантатов стимулирует процессы регенерации в ране СО и предупреждает развитие рубцовых осложнений при механической травме. ^ на 2-е сутки после ее нанесения у кроликов, не леченых с использованием клеточных трансплантатов, площадь раны СО увеличивалась, края образованного язвенного дефекта были неровными, выступающими над окружающей СО, дно выполнено некротическими массами. Ткани вокруг раны гиперемированы и отечны. На 5-е сутки после нанесения электротравмы рана у животных не уменьшалась. Не снижались гиперемия и отек вокруг раны, дно ее оставалось выполненным некротическими массами и фибрином. На 14-е и 20-е сутки рана незначительно уменьшилась в размерах, заполнялась созревающей грануляционной тканью. Гиперемия и отек вокруг раны уменьшались. На 25–е сутки происходило дальнейшее незначительное уменьшение размеров раны, перифокальных отека и гиперемии СО. На 30-е сутки преобладала картина формирования грубой рубцовой ткани: на месте раны образовывался грубый втянутый рубец. При имплантации аутологичного эпидермального трансплантата наблюдалось значительное ускорение заживления раневого дефекта, сравнению с контролем (на 10 суток). Это выражалось в раннем уменьшении размеров ран, очищении их от некротических масс, в быстрой эпителизации (на 14 сутки) без образования грубых рубцов. При имплантации суспензии аллогенных фибробластов после электротравмы наблюдалось ускорение заживления раны по сравнению с контролем (на 10 суток). Раньше уменьшались размеры ран, происходило их очищение от некротических масс, наблюдалась их эпителизация (на 14-е сутки), причем без образования грубой рубцовой ткани. Сопоставление динамики регенерации СО после электротравмы в контрольной и обеих основных группах представлено на рис. 2 и табл. 2.  Внесение трансплантата на 5-е сутки после травмы ^ Таким образом, при электротравме применение клеточных трансплантатов стимулирует регенераторные процессы в ране СО и препятствует развитию рубцовых осложнений. После нанесения химической травмы СО щеки 15%-й соляной кислотой у кроликов без имплантации клеточных трансплантатов, на 2-е сутки площадь раны увеличивалась, края ее становились валикообразными, ровными, дно покрывалось некротическими массами и фибрином. Ткани вокруг раны были гиперемированы и отечны. На 5-е сутки после нанесения травмы рана не уменьшалась, дно ее оставалось выполненным некротическими массами и фибрином. На 14-е и 20-е сутки наблюдения отек и гиперемия вокруг раны уменьшались. На 25-е сутки отек и гиперемия вокруг раны все еще сохранялись, в дне язвенного дефекта начинала формироваться грануляционная ткань. На 30-е сутки гиперемия и отек окружающей СО исчезали, в очаге поражения активно развивалась грануляционная и формировалась грубо-волокнистая рубцовая ткань. К 35-м суткам эпителизация раны завершалась с образование грубых рубцов. При имплантации аутологичного эпидермального трансплантата и суспензии аллогенных фибробластов у кроликов наблюдалось значительное ускорение заживления по сравнению с контролем (на 15 суток). Это выражалось в раннем уменьшении размеров язвенных дефектов СО, очищении их от некротических масс и эпителизацией уже на 14-е сутки эксперимента. Заживление наступало без образования грубых деформирующих рубцов. Сравнительная оценка сроков регенерации СО в контрольной и обеих основных группах представлена на рис. 3 и табл. 2.  Внесение трансплантата на 5-е сутки после травмы Рис. 3. Динамика регенерации слизистой оболочки после травмы 15% соляной кислотой в контрольной и обеих основной группах. При химической травме СО щеки 15%-м КОН у кроликов без имплантации клеточных трансплантатов, на 2-е сутки площадь раны увеличивалась, края ее оставались неровными, дно было выполнено студнеобразными некротическими массами. Ткани вокруг раны были гиперемированы и отечны. На 5-е сутки после нанесения щелочной травмы рана не уменьшалась, были выражены гиперемия и отек вокруг раны, дно ее выполнено некротическими массами и фибрином. На 14-е и 20-е сутки наблюдения площадь раны незначительно уменьшалась, дно оставалось выполненным некротическими массами. Значительно уменьшались отек и гиперемия ткани вокруг раны, в области дна наблюдалось развитие грануляционной ткани. К 25-м и 30-м суткам раневая поверхность была полностью выполнена грануляционной тканью, отек и гиперемия отсутствовали. К 35-м суткам на месте раны формировался грубый рубец. При имплантации аутологичного эпидермального трансплантата наблюдалось ускорение процессов заживления раны СО по сравнению с контролем (на 15 суток). Это выражалось в раннем уменьшении размеров раны, их очищении от некротических масс и рано начинающейся краевой эпителизацией (на 14 сутки), причем без образования рубцовой ткани. При применении суспензии аллогенных фибробластов заживление язвенного дефекта, по сравнению с контролем, ускорялось на 10 суток. Это выражалось в раннем уменьшении размеров ран, их очищении от некротических масс и краевой эпителизации на 20-е сутки, причем без образования грубых рубцов. Сравнительная характеристика сроков регенерации СО после химической травмы 15%-м КОН представлена на рис. 4 и табл. 2. Таким образом, результаты исследования показали, что клеточные трансплантаты (аутологичный эпидермальный и суспензия аллогенных фибробластов) обладают свойством стимулировать репаративные процессы при травматических поражениях СО. Кроме того, они предотвращают образование грубых посттравматических рубцов СО.  Внесение трансплантата на 5-е сутки после травмы^ Таблица 2 Сравнение результатов планиметрического исследования динамики заживления травм СО без лечения и при применении клеточных трансплантатов
Примечание: 1, 2 – р <0,05 На основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что раневой процесс в СО щеки кроликов является адекватной моделью для изучения влияния клеточных трансплантатов на заживление ран и оценки эффективности методов лечения и профилактики посттравматических осложнений. Применение клеточных трансплантатов приводит к ускорению заживления раневого дефекта. Таким образом, при лечении травматических поражений СО эффективным методом является трансплантация аутологичного эпидермиса и суспензии фибробластов, что приводит к ускорению заживления ран СО после нанесения механической, электро- и химической травм, причем отмечается полная эпителизация раневого дефекта без формирования рубцов. Большую роль в этом играет, по-видимому, не пролиферация имплантированных аутологичных эпителиоцитов или аллогенных фибробластов, а различные факторы роста и биологические активные вещества, продуцируемые клетками трансплантатов, которые стимулируют пролиферацию и миграцию эпидермальных кератиноцитов, ускоряют процессы регенерации и эпителизации травматически поврежденных тканей. Полученные результаты экспериментального исследования выявили положительный эффект от применения трансплантатов аутологичного эпидермиса и аллогенных фибробластов при лечении травм СО рта. Разработанный в эксперименте способ лечения травматического поражения СО рта с применением аутологичного эпидермального трансплантата и аллогенных фибробластов не только повышает эффективность терапии травмы, но и служит профилактикой развития рубцовых осложнений. Результаты исследования являются основанием для планирования дальнейших исследований в клинических условиях. ВЫВОДЫ
^
^ :
Экспериментальное лечение электротравмы слизистой оболочки полости рта с применение аутологичного эпидермального трансплантата // Cathedra. – 2007. - Том 6. - №4. - С.28-30.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям