Учебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов
|
|
Скачать 0.72 Mb.
|
1 2
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии И. Д. ШЛЯГА, Д. Д. РЕДЬКО УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Учебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов Гомель ГомГМУ 2012 УДК 616.21(072) ББК 56.8я7 Ш 70 Рецензент: кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Гомельского государственного медицинского университета Л. В. Романьков Шляга, И. Д. Ш 70 Учебная история болезни: учеб.-метод. пособие по оториноларинго- логии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов / И. Д. Шляга, Д. Д. Редько. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 52 с. ISBN 978-985-506-432-0 Учебно-методическое пособие предназначено для проведения практических занятий по оториноларингологии в медицинских вузах и составлено в соответствии с учебной программой. Представленные материалы соответствуют требованиям образовательного стандарта для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов. Предназначено для студентов 4 и 5 курсов. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 11 апреля 2012 г., протокол № 3. УДК 616.21(072) ББК 56.8я7 ISBN 978-985-506-432-0 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012 СОДЕРЖАНИЕ Введение 4 I. Опрос больного (субъективное исследование) 6 1. Жалобы больного 6 2. История настоящего заболевания 10 3. История жизни больного 10 II. Объективное исследование (Status praesens) 11 III. Примерная схема написания учебной истории болезни 26 IV. Методика и техника эндоскопических исследований ЛОР-органов 35 V. Методики выполнения простейших ЛОР-манипуляций 43 ВВЕДЕНИЕ История болезни — основной медицинский документ, в котором фиксируются все сведения о больном: паспортная часть, диагнозы, анамнез, общее состояние, Лор-статус, лабораторные, рентгенологические и другие исследования, лечение, показания к операции и техническое ее выполнение, консультации, течение болезни (дневники), эпикризы, рекомендации при выписке. История болезни имеет не только практическое значение, но и научное, юридическое. Ведение истории болезни должно быть последовательным, четким, кратким и по существу. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т. е., т. д., т. к.), недопустимы. Все записи, а также подписи врачей и медсестер должны быть четкими, разборчивыми. История болезни характеризует деятельность врача: показывает уровень его общей и медицинской подготовки. Титульный лист заполняется в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни оформляет медсестра-регистратор, врач также должен обращать внимание на содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносить необходимые коррективы. В разделе «Лекарственная непереносимость (аллергия)» указывают не только непереносимость отдельных лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т. п., но и отмечают характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться подписью лечащего врача. Госпитализация больного в стационар может осуществляться по различным каналам: 1. Госпитализация из поликлиники: а) плановая (направление из поликлиники с визой заведующего отделением стационара); б) по срочным показаниям (направление из поликлиники). 2. Госпитализация по скорой помощи (сопроводительный лист). 3. Госпитализация по направлению Управления здравоохранения Гомельской области. 4. Госпитализация «самотеком», когда нуждающийся в оказании ургентной помощи больной обращается непосредственно к дежурному врачу-оториноларингологу приемного отделения больницы. Для больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна отражать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечебных манипуляций или хирургических вмешательств, выполняемых экстренно в приемном отделении. Больному, госпитализированному по скорой помощи с диагнозом «алкогольное опьянение» или после дорожно-транспортного происшествия и случаев травмы на производстве, оформляется «протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и определяется наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма. Не допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента. В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара при поступлении, а в случае его занятости — не позднее 3-х ч с момента поступления. Делают краткую запись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболевания, ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель поступления больного в отделение, отмечают, через какое время от начала заболевания он доставлен в приемное отделение больницы, при показаниях проводят неотложные мероприятия, выполняют врачебные назначения по лечению и обследованию пациентов, указывается Предварительный диагноз (диагноз при поступлении) на титульном листе. В приемном отделении указывают вид транспортировки больного в отделение. Лечащий врач отделения должен осмотреть больного в день поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение; одновременно делаются необходимые врачебные назначения. Клинический диагноз проставляется в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут со дня поступления больного, за исключением случаев, сложных в диагностическом отношении. ^ проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в соответствующую графу вносят: а) основной диагноз (один), по поводу которого проводилось лечение и определились его исход и продолжительность, а также сопутствующие заболевания ЛОР-органов; б) осложнения основного заболевания (какие, когда возникли); в) сопутствующие диагнозы, отражающие патологию других органов и систем. Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом выставляет клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Любые отклонения от стандартов должны быть обоснованы соответствующей записью в истории болезни. Перед выпиской больного осматривает заведующий, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителем по лечебной работе. Заведующий отделением является должностным лицом и несет полную юридическую ответственность за лечение больного. Оформление учебной истории болезни отличается от клинической. Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни представлен в приложении. ^ (субъективное исследование)
а) Ф. И. О. больного б) возраст в) пол г) образование д) профессия е) место работы, должность ж) домашний адрес з) дата поступления (для экстренных больных, указать час) и) кем направлен к) предварительный диагноз л) клинический диагноз м) заключительный диагноз основной: ___________________________________________________ ________________________________________________________________ осложнения: _________________________________________________ ________________________________________________________________ сопутствующие заболевания: ___________________________________ ________________________________________________________________ ^ Необходимо выяснить и перечислить все жалобы у больного, беспокоившие его на момент поступления в клинику. РАССПРОС ЖАЛОБ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ Система ЛОР-органов Уши: ушная раковина — косметический дефект (лопоухость, деформация, новообразование, отогематома); боль, шум в ушах, снижение слуха, заложенность, выделения, зуд, чувство дискомфорта. ^ : косметический дефект образования, заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения, зуд, боль в носу, болезненность точек выхода I–II ветвей тройничного нерва, тяжесть в области лица. ^ : изменение голосовой функции (охриплость, осиплость, афония), кашель, боль, чувство инородного тела, затрудненное дыхание, глотание. ^ Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время появления; интенсивность; слабый, умеренный, сильный; характер: лающий, грубый, громкий, сильный, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой). Мокрота: откашливается свободно, с трудом отдельными плевками, полным ртом. Примерное количество и изменение его по отношению положения больного и времени суток. Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови). При отстаивании: цвет, запах, консистенция (жидкая, вязкая, пустая, слоистая). ^ локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т. д.), интенсивность (слабая, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная, периодическая), иррадиация болей. Связь с физической нагрузкой, дыханием, кашлем, окружающей средой. Одышка: периодическая или постоянная. Характер: инспираторная, экспираторная, смешанная. Связь с физической нагрузкой, с изменением положения тела, окружающей средой. Удушье: время, причины появления, длительность приступа, связь с запахами. Приступ купируется (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, медикаментозными препаратами). ^ Боли в области сердца: локализация, продолжительность (постоянные, приступообразные, периодические), частота и длительность приступов; характер болей (острые, тупые, давящие, жгучие, ноющие, сжимающие); интенсивность (слабые, сильные, переменные). Связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, окружающей средой, временем года, изменением положения тела. Иррадиация болей. Боль купируется (прекращением физической нагрузки, медикаментозными препаратами). ^ постоянные, приступообразные, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы). Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, причина. Одышка: постоянная, периодическая. Характер, связь с физической нагрузкой, изменением положения тела. ^ Аппетит: сохранен, повышен, снижен, отвращение к жирной, мясной пище. Чувство насыщения: наступает быстро, медленно. Неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса). Слюноотделение: обильное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту), запах изо рта, наличие жажды, икота. Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании. Глотание: свободное, затрудненное, болезненное; при употреблении жидкой, твердой пищи, наличие задержки пищи на определенном уровне. Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером. Продолжительность, частота возникновения. Особенность (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей. Изжога: частота появления, интенсивность (выраженная, умеренная), давность, продолжительность, зависимость от вида и времени приема пищи. Факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, кефира). Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени и вида приема пищи. Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пищи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пищи, на высоте болей, после приема лекарственных веществ). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличием примесей (желчи, слизи, гельминтов, крови — свежей или типа кофейной гущи). Вкус, запах (кислый, горький, гнилостный, зловонный). ^ локализация, характер (острые, колющие, режущие, ноющие, тупые, опоясывающие). Интенсивность, постоянные, периодические, приступообразные. Иррадиация (в спину, за грудину, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (голодные, ночные, при прохождении твердой или жидкой пищи). Связь с количеством и качеством пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнением. Сезонность болей. Возникновение (внезапно, предшествие тошноты, рвоты). Частота, давность. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, тепло, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются или осложняются (повышением температуры, желтухой, поносом, рвотой и др.). ^ ощущение переливания, урчания, вздутия (метеоризм). Акт дефекации: свободный, долгие позывы, затрудненный, выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в анусе. ^ регулярный, нерегулярный, частота, оформленный (колбасовидный), неоформленный (лентовидный), кашицеобразный, «овечий», жидкий, пенистый, в виде рисового отвара, болотной тины. Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, перевариваемая пища, глисты. Запах: обычный, кислый гнилостный, зловонный. ^ частота, время суток, связь с характером пищи, волнением, чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. Использование клизм, слабительных средств (каких именно). ^ свободное, затрудненное, обильное, умеренное, со зловонным запахом. Система мочеотделения Боли в области поясницы: локализация, иррадиация. Характер (острая, тупая, односторонняя, двусторонняя, приступообразная, постоянная, периодическая). Связь с физической нагрузкой, изменением положения тела. Частота, давность. Чем сопровождаются и облегчаются? ^ болезненное, затрудненное, анурия, олигурия, поллакиурия, прерывистость, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание. Цвет мочи: светлая, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови. ^ обычный, фруктовый, резкий, каловый и др. Опорно-двигательная система Боли в суставах: локализация, характер (острые, тупые, ноющие, летучие). Частота, давность, продолжительность, время появления, сезонность интенсивность (умеренные, выраженные). Сопровождаются отечностью, покраснением, деформацией. Условия появления (физическая работа, прием пищи, охлаждение, прием алкоголя). ^ локализация, характер (острые, тупые, ноющие). Интенсивность: умеренные, выраженные, периодические, постоянные: давность, сопровождение отечностью и покраснением. Связь с продолжительностью ходьбы, физической работы. ^ Расстройство сна: бессонница, прерывистый сон, сновидения, давность нарушения сна. Головные боли: частота, время появления, причина появления, локализация, давность. Головокружение: частота (постоянные, с потерей сознания и координации или нет). Давность, продолжительность. Условия возникновения (перемена положения тела, физическая работа, в покое и др.). ^ постоянный, периодический, время появления, давность. Нарушение памяти: выраженное, умеренное, значительное. Расстройство зрения: значительно снижено, незначительно снижено, мелькание «мушек перед глазами». ^ снижен, глухота, гноетечение из ушей. Расстройство обоняния: снижено, отсутствует, обострено. Расстройство вкуса: снижено, извращение, отсутствие. ^ локализация, характер (болевая, температурная). Давность, кожный зуд. При невозможности контакта с больным (отсутствие сознания, коматозное состояние), необходимые сведения о нем собирают у родственников или сопровождающих лиц. ^ В этом разделе отмечается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику. Когда, где, при каких обстоятельствах началось данное заболевание? С чем его связывает сам больной (переутомление, переохлаждение, инфекция, интоксикация, психическая травма и др.)? Начало заболевания (острое или постепенное). Первые симптомы, и их дальнейшая динамика, появление новых симптомов, осложнения, частота и причина осложнений, продолжительность ремиссий. Когда впервые обратился за медицинской помощью? Какие проводились диагностические исследования, их результаты, если это известно больному? Применявшееся лечение (стационарное или амбулаторное), медикаментозные средства. Эффективность терапии. Когда и в связи с чем появилось последнее обострение заболевания? Состоит ли на диспансерном учете? Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии; малая эффективность амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния с необходимостью срочно госпитализировать и т. д. ^ Представляет собой медицинскую биографию больного, включающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику. ^ место рождения, социальное положение, каким ребенком по счету родился, как рос, развивался. Учеба, образование. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и физическое развитие. ^ начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Характер выполняемой работы в настоящее время, условия, режим труда, наличие профессиональных вредностей. Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, частота и регулярность приема пищи. Режим нерабочего времени. Личная гигиена тела. ^ когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние их здоровья. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. Состояние здоровья жены, мужа. Мужская и женская родословная больного. Были ли родители и ближайшие родственники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями. ^ описываются в хронологическом порядке: указываются ранения, контузии, операции — в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно. Опрашивают, не болел ли: туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина. ^ курение (давность, количество выкуренных сигарет в день). Употребление алкоголя (давность, количество, периодичность), наркотиков, снотворных. Токсикомания. Другие вредные привычки. ^ указываются основные проявления аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечение, зуда, затруднения дыхания и т. п.). Их связь с факторами окружающей среды, определенным местом (дома, на работе и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пищи. Запахом, пыльцой трав, цветов, контактов с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Реакция на введение лекарств, вакцин, сывороток. Эффект от применения медикаментозных средств. Наличие аллергологических заболеваний у родственников.
(Status praesens) Общий осмотр Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. ^ активное, пассивное, вынужденное (указать какое). Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации). ^ астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, масса тела, индекс массы тела, осанка (прямая, сутуловатость), походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.). ^ . Цвет: бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) — указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного рисунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация). Влажность: нормальная (умеренная), повышенная, сухая кожа, шелушение кожи. ^ : нормальная, снижена, повышенная. Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и локализация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая. ^ форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность гладкая, исчерченная (характер исчерченности — поперечная, продольная), прозрачность ногтевой пластинки, цвет ногтевого ложа, наличие ломкости ногтей. ^ степень развития (слабая, чрезмерная, умеренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом. ^ характер отеков по локализации (лицо, конечности и др.), консистенции (мягкие, плотные), выраженности (пастозность, незначительные, большие, анасарка), цвету (бледный, цианотичный) и температуре (теплые, холодные) кожи над отеками. ^ определяются визуально или нет, пальпируются или нет, если пальпируются, то определяется локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, наличие свищей, изменения кожи над лимфоузлами. Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (достаточная, снижена), болезненность при пальпации (локализация), уплотнения или атрофии (локализация, характеристики), наличие судорог (локализация, тонические, клонические). Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, деформации (указать локализацию, характер), наличие утолщения фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей, искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз). Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, болезненность при пальпации, гиперемия и повышение температуры кожи в области суставов, припухлость, суставной хруст, флюктуация, объем активных и пассивных движений (полный, ограничен, указать характер ограничения, локализацию). ^ : обычное, спокойное, угнетенное, возбужденное, страдальческое и др. Специфический вид лица («митральное», «нефритическое», «базедово», «микседематозное» лицо, лицо Гиппократа, Корвизара и др., указать какое). Окраска кожи лица, высыпания на губах. ^ . Величина глазных щелей (одинаковые, различные), экзофтальм, энофтальм, птоз, окраска склер, зрачки (сужены, расширены, неравномерные). ^ форма (обычная, изменена), симметричность уголков рта, состояние губ. ^ форма, размер (микро-, макроцефалия), положение (обычное, неподвижное, склоненная, запрокинутая др.), наличие непроизвольных движений, судорог мускулатуры. ^ форма, величина (длинная, короткая, толстая, тонкая), изменения кожи (пигментации, рубцы), наличие увеличенных лимфоузлов (указать точную локализацию). ^ Система органов дыхания 1. Осмотр грудной клетки: проводятся статический (исследуются морфологические особенности) и динамический (исследуется участие грудной клетки в акте дыхания) осмотры. ^ форма грудной клетки — нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная, кифосколиотическая); симметричность, деформация; выраженность надключичных и подключичных впадин; положение ключиц и лопаток; состояние межреберных промежутков (расширены, сужены, выбухают, западают); ход ребер (пологий, горизонтальный, близкий к вертикальному); соотношение передне-заднего и бокового размеров. ^ тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный); число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, средней глубины, глубокое); участие вспомогательных мышц в дыхании; ритм дыхания (правильный, аритмичное дыхание: Чейн-Стокса, Биота, Грокко, гаспинг-дыхание; дыхание Куссмауля, стридорозное дыхание); симметричность дыхания — симметричность участия половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки (см). ^ : выявление болезненности кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков, локализация, голосовое дрожание (нормальное, не определяется, ослабленное, усиленное, локализация изменений, симметричность), резистентность и эластичность грудной клетки, ощущение шума трения плевры, локализация. ^ звук ясный легочный, коробочный, тимпанический, притупленный, тупой, металлический, «треснувшего горшка»; указать локализацию. Топографическая: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, слева и справа, ширина полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям, активные экскурсии нижнего края легких по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям, перкуссия пространства Траубе. ^ (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккодированное, указать локализацию), соотношение фаз вдоха и выдоха. ^ локализация, вид (бронховезикулярное, амфорическое, с металлическим оттенком). Хрипы: сухие (свистящие, жужжащие; выслушиваются преимущественно на вдохе или на выдохе); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные), изменение характера хрипов после откашливания, при форсированном дыхании; локализация хрипов. Крепитация: звучная, незвучная, локализация. ^ нежный, грубый, локализация. Бронхофония: на симметричных участках отсутствует, выявляется. Сердечно-сосудистая система ^ выявление деформации грудной клетки (сердечный горб), пульсации в проекции сердца и отходящих от него сосудов — верхушечный толчок (положительный, отрицательный, локализация, площадь), сердечный толчок, надчревная пульсация, пульсация аорты, легочной артерии, аневризмы левого желудочка (указать локализацию, выраженность). ^ усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), симптом Мюссе, эпигастральная пульсация (лежа, стоя, на высоте глубокого вдоха), выявление набухания шейных вен и их характер, наличие венного пульса (положительный, отрицательный), имеется ли извилистый ход и усиленная пульсация височных и других артерий, наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, рук, ног, извитость и бугристость этих вен. ^ наличие зон болезненности, локализация; верхушечный толчок (не пальпируется, пальпируется), если пальпируется, то определение его площади (разлитой, нормальный, ограниченный), высоты (высокий, низкий, умеренный), силы (неусиленный, усиленный, ослабленный), резистентности (резистентный, нерезистентный, средней плотности); сердечный толчок (не пальпируется, пальпируется); феномен «кошачьего мурлыканья» (локализация, систолическое, диастолическое, систоло-диастолическое); пульсации аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация аорты; ^ свойство стенки (мягкая, твердая, упругая); характеристика пульса на лучевой артерии — одинаковый или различный пульс на симметричных артериях, ритм (ритмичный, неритмичный, указать характер аритмии), напряжение (удовлетворительный, твердый, мягкий), наполнение (удовлетворительный, полный, пустой, одинаковый, неодинаковый, равномерный), величина (нормальный, большой, малый, нитевидный), скорость или форма (нормальный, скорый или подскакивающий, медленный); дефицит пульса, величина дефицита; наличие пульса на сонных бедренных артериях, артерии тыла стопы с симметричным сравнением его свойств. ^ определение правой, левой и верхней границ относительной и абсолютной тупости, поперечного размера относительной и абсолютной тупости (в см), ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье (в см), конфигурация относительной тупости (обычная, митральная, аортальная, трапециевидная). ^ ясные, приглушенные, глухие, усиленные (I и II тон в разных точках аускультации), расщепление и раздвоение тонов (локализация), наличие III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии. ^ отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический прото-, мезо-, пресистолический), сила (тихий, громкий), тембр (дующий, скребущий, пилящий, свистящий), продолжительность (короткий, продолжительный), другие акустические свойства (мягкий, грубый, высокий, низкий, убывающий, нарастающий), место наилучшего выслушивания и зоны проводимости шума, изменение шума в зависимости от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом, правом боку), после физической нагрузки. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум (локализация, характеристика). ^ Наличие или отсутствие тонов Траубе, двойного шума Дюрозье, шума «волчка» на яремных венах. 6. Артериальное давление на обеих руках: систолическое, диастолическое (мм рт. ст.), измеряется в положении сидя, лежа, стоя. Система органов желудочно-кишечного тракта ^ : запах изо рта (обычный, гнилостный, кислый, каловый, алкоголя, ацетона, аммиака и др.); слизистая оболочка полости рта (окраска — бледная, гиперемия, желтушность, влажность, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, молочница, кровоизлияния); десна (гиперемия, разрыхленность, кровоточивость, отечность, серая кайма и др.); зубы (наличие их, отсутствующие — указать какие; кариозные, шатающиеся, искусственные); язык (симметричность или отклонение языка в сторону при высовывании, величина языка — наличие отпечатков зубов по краям, сухой, влажный, обложенный — умеренно, сильно, цвет налета, легко ли снимается, выраженность сосочков, лакированный, малиновый, «географический язык», изъявления, трещины, язвы, рубцы); небные дужки, небо (цвет — нормальные, гиперемированные, припухлость или отечность, налеты); миндалины (размеры — нормальные, гипертрофированные, гиперемия, отечность, разрыхленность, наличие гнойных пробок, налетов); задняя стенка глотки (цвет слизистой оболочки — покраснение, побледнение, отечность, наличие зернистости, язв, рубцов, налетов и др.). ^ проводится в положении стоя и лежа: величина, форма — нормальная, вздут (равномерно или неравномерно), втянут, «лягушачий», отвислый; состояние пупка (втянут, выпячен); окружность живота на уровне пупка (в см), выраженность подкожно-жирового слоя; наличие расширенных подкожных вен на брюшной стенке, локализация, направление тока крови; рубцы (локализация, размеры), грыжи (локализация), видимая перистальтика желудка, кишечника; пульсации — локализация, выраженность, участки патологической пигментации кожи, локализация. ^ болезненность (ограниченная с указанием локализации, разлитая), болевые точки, симптом Щеткина-Блюмберга. Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки (резистентность, мышечное напряжение или мышечная защита) — разлитое, локальное с указанием локализации. Отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи. Определение асцита методом флюктуации. ^ проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс слепой кишки, восходящая, нисходящая, поперечная ободочные кишки, печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки, желудок (определение большой кривизны, привратника). У каждого из указанных органов определяют: локализацию, болезненность, диаметр (размеры), характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию, наличие урчания, плеска, подвижность (смещаемость). Наличие новообразований в брюшной полости: локализация, размеры, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность. ^ характер тимпанического звука над желудком и над кишечником, локализация тупого звука при скоплении жидкости, кала, опухоли; перкуторное определение свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости, верхний уровень жидкости при вертикальном положении; симптом Менделя. ^ кишечные шумы (нормальные, ослабленные, усиленные, отсутствуют), шум трения брюшины в проекции печени (перигепатит), селезенки (периспленит). Гепато-билиарная система, поджелудочная железа, селезенка ^ пигментация кожи, выбухание, ограничение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье. ^ верхняя граница абсолютной тупости печени (по правым линиям — окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной), нижняя граница (по правым линиям — окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, передней срединной и левой — окологрудинной); высота абсолютной тупости печени (в см), размеры по Курлову (по среднеключичной, передней срединной линиям, по левой реберной дуге). ^ локализация ниже правой реберной дуги (см); характер края (не определяется, острый, закругленный, ровный или неровный), консистенция (мягкая, уплотнена, твердая, хрящевая), чувствительность (болезненный, безболезненный), характер выступающей поверхности (гладкая, бугристая); баллотирующая пальпация при наличии асцита (симптом «плавающей льдинки»). ^ пальпируется или не пальпируется; если пальпируется, определяется локализация, болезненность, консистенция (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность; наличие симптомов Грекова-Ортнера, Лепене-Василенко, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, Курвуазье. ^ наличие «цветных» симптомов панкреатита — симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье. Пальпация. Поверхностная пальпация: болезненность в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы. Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется, пальпируется, если пальпируется, определить локализацию, болезненность, диаметр, консистенцию (мягкая, уплотненная), характер поверхности (ровная, бугристая, наличие узлов и опухолевидных образований). ^ осмотр — наличие выбухания в левом подреберье; перкуссия — определение границ верхней, нижней, передней и задней (указать локализацию), длинника и поперечника (в см); пальпация — пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяют локализацию нижнего края (степень увеличения), форму, характер поверхности (ровная, гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная, хрящевая), подвижность, болезненность. Система мочеотделения ^ припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц (указать локализацию), болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек. ^ выполняется в вертикальном и горизонтальном положениях: пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, оценивается локализация, что доступно пальпации — нижний полюс, вся почка, ее величина, консистенция, характер поверхности, смещаемость, болезненность. Перкуссия: симптом поколачивания (Пастернацкого) — отрицательный, положительный (слева, справа). ^ наличие систолического сосудистого шума, локализация (сзади, спереди, слева, справа). Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: выступает над лонным сочленением (см), пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяются локализация, болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенция (мягкая, плотная). ^ При заболеваниях эндокринной системы большое диагностическое значение имеют изменения внешнего вида (habitus) пациента. Эти изменения выявляют при проведении общего осмотра и записывают в разделе «Общий осмотр». При исследовании больного эндокринными заболеваниями следует обратить внимание на следующие показатели. ^ рост (карликовость, гигантизм), масса тела (гипофизарная кахексия), пропорциональность скелета (увеличение размеров кистей, стоп, носа, подбородка, надбровных дуг — при акромегалии). ^ изменение массы тела (кахексия — при надпочечниковой недостаточности, ожирение с преимущественным накоплением жира на лице и туловище — при гиперкортицизме), темно-бурая (бронзовая) окраска кожи и слизистых оболочек рта — при надпочечниковой недостаточности, темно-красные полосы (стрии) бедер и живота — при гиперкортицизме. ^ исхудание или ожирение, гнойничковая сыпь, расчесы на коже, гипертрихоз на спине, вокруг лопаток и пупка, ксантомы, ксантелазмы. 4. Заболевания щитовидной железы: исхудание, тонкая, горячая кожа повышенной влажности, претибиальная микседема, акропатия — при гипертиреозе, избыточный вес, сухая, бледная с шелушением кожа, плотные малоподвижные отеки всего тела, в т. ч. и лица, ломкие, тусклые, сухие с наклонностью к избыточному выпадению волосы, тусклые, ломкие ногти — при гипотиреозе. Изменения лица: бледное, не выразительное, с узкими глазными щелями, безразличным взглядом и вялой мимикой (микседематозное лицо), экзофтальм, широко раскрытые, блестящие глаза (выражение удивления или испуга) — «базедово лицо», глазные симптомы тиреотоксикоза — Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе и др. ^ степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при глотании. При увеличенной щитовидной железе производят измерение окружности шеи через остистый отросток VII шейного позвонка сзади и наиболее выступающую часть щитовидной железы спереди. ^ Физикальное исследование системы крови и кроветворения включает, прежде всего, проведение общего осмотра больного, позволяющего выявить ряд диагностически важных признаков. Эти признаки записываются в разделе «Общий осмотр». Следует обратить внимание на состояние кожи (бледность, бледно-зеленоватый цвет, восковой оттенок, золотисто-желтый цвет — при анемиях, гиперемия — при эритремии, сухость, шелушение — при сидеропении), на наличие геморрагической сыпи (петехии, экхимозы, кровоподтеки, телеангиоэктазии — при геморрагических диатезах), лейкемид, на состояние придатков кожи (изменения волос, ногтей). Визуально и методом пальпации оценивается состояние лимфатических узлов. Методом перкуссии выявляется болезненность плоских костей. Проводится также визуальное, перкуторное и пальпаторное исследование селезенки. Результаты этих исследований записывают в разделе «Гепатобилиарная система, поджелудочная железа, селезенка». Нервная система и органы чувств ^ настроение (хорошее, подавленное, угнетенное, быстрая смена настроения), ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное), контактность больного, интеллект, память, речь. ^ зрачки (одинаковые, неодинаковые), их реакция на свет. ^ зрение, слух, обоняние. ЛОР-статус (lor-status) Нос и околоносовые пазухи
Полость рта
Ротоглотка
Носоглотка
Гортаноглотка
Гортань
Уши (АД/АS)
^ (Правое ухо) АД АS (Левое ухо) — СШ — 6 м ШР 6 м > 6 м РР > 6 м 36 С128 в 36″ («норма – 36») 18″ к 18″ («норма – 18») 30″ С2048 30″ («норма – 30)   + R + W+ Sch + Заключение: патологии со стороны слуха не выявлено. Слуховой паспорт больного с нейросенсорной тугоухостью справа (Правое ухо) АД АS (Левое ухо) + СШ - 0,5 м ШР 6 м 2 м РР > 6 м 15″ С128 в (36″) 36″ 7″ к (18″) 18″ 9″ С2048 (30″) 30″  + R +Wукор. Sch + Заключение: нарушение слуха по сенсоневральному типу справа. Слуховой паспорт больного с кондуктивной тугоухостью справа (Правое ухо) АД АS (Левое ухо) ± СШ - 0,5 м ШР > 6 м 2,5 м РР 6 м 12″ С128 в (36″) 36″ 18″ к (18″) 18″ 30″ С2048 (30″) 30″  - R +Wукор. Sch + Заключение: нарушение слуха по кондуктивному типу справа. ^ Справа Тесты Слева - СО (головокружение, тошнота, рвота) - Промах нет Указ. проба Промах нет Устойчив Поза Ромберга Устойчив Адиадохокинез — нет Ng Sр - Ng фист. - - Ng кал. - Барофункция уха. Пробы АД с глотком АS + Тойнби + + Вальсальвы + + Политцера + + Продув.катетером + Заключение: патологии со стороны вестибулярного анализатора не выявлено. ^ Для обоснования диагноза используют основные жалобы, анамнез, клинические данные, данные осмотра ЛОР-органов. ^ Дообследование обычно включает общеклинические и биохимические анализы, RW, рентгенологические, бактериологические, морфологические, ЭКГ, аудиометрические исследования, а также консультации различных специалистов. По предварительному диагнозу определяется и вид лечения (консервативное, полухирургическое, хирургическое). В целях формирования правильного диагноза после дообследования проводится дифференциальная диагностика, т. е. исключаются наиболее близкие по клиническому проявлению и течению заболевания. Клинический диагноз у большинства больных должен быть установлен в первые 3 дня. У тяжелых, сложных больных диагноз может быть установлен и позже, однако рабочий диагноз должен быть в течение этого срока. ^ Клинический диагноз основывается на данных жалоб пациента, осмотра, анамнеза, лабораторных, клинических, рентгенологических и других методов исследования. ^ Дифференциальный диагноз В процессе обследования больного приходится проводить дифференциальную диагностику с подобными заболеваниями. Для этого используют анамнез, наиболее типичные клинические проявления заболевания, данные объективного обследования больного, лабораторные и инструментальные исследования.^ Лечение больного и дообследование фиксируются в листке назначений, консультации — в истории болезни и в специальном журнале. Некоторые специальные сложные методы лечения и функциональные дообследования вносятся в историю болезни (УЗИ, ФКГ, ГБО, пункции и т. д.). После установления клинического диагноза составляется план лечения. Различают 3 основных вида лечения: консервативное, хирургическое и комбинированное. Консервативное лечение, как правило, фиксируется в листах назначений. Для облегчения его выполнения, все препараты и методы лечения заносятся в различные графы листка назначений. На 1-й странице листка записываются: диета, режим, препараты назначенные внутрь, с указанием дозы и способа приема, неинвазивные способы лечения (банки, горчичники, гипербарическая оксигенация и т. д.). Назначения парентеральных препаратов фиксируются на следующей странице. Физиопроцедуры назначаются на 3-й странице (ингаляции, массаж, УВЧ и т. д.). Ежедневно назначения корригируются лечащим врачом, о чем делается соответствующая отметка напротив. Внизу на каждой странице листка ставится подпись лечащего врача о назначении и медсестры — о выполнении назначений. В случае использования хирургического метода лечения в истории болезни делается запись «Предоперационный эпикриз», в котором определяются показания к данной операции, исходя из имеющихся данных о больном и его болезни (анамнез, статус, динамика процесса, лабораторные данные и др.). Также указываются название операции, метод анестезии, согласие больного, степень риска и предоперационная подготовка. Дневники Ежедневно, или через день (послеоперационным больным в течение 3-х дней) в истории болезни делается запись лечащим врачом — дневник, в котором обязательно отмечаются следующие данные: жалобы больного в данное время, общее самочувствие и состояние, сон, температура, пульс, артериальное давление, дыхание, аппетит, стул, диурез, местные явления, выполнение предшествующих лечебных назначений, перевязки, удаление турунд и т. д., особые события и изменения в состоянии больного (боли, ознобы, кровотечения, повышение температуры и т. д.). Если состояние больного изменяется в нерабочее время, то такая запись вносится в историю болезни дежурным врачом. При осмотре больного консультантом или зав. отделением в истории болезни записываются данные консультации с соответствующими выводами и рекомендациями. ^ После операции больной доставляется в палату в сопровождении хирурга или ассистента. В палате врач дает указания по режиму больного, питанию. Операция регистрируется в истории болезни и операционном журнале в тот же день. Запись должна включать: номер истории болезни, номер операции, ФИО больного, возраст, адрес, клинический диагноз, название операции, ФИО хирурга, ассистента и операционной медсестры, анестезиолога, метод анестезии, подробный ход операции с указанием особенностей, послеоперационный диагноз, направление на патогистологическое исследование. Эпикриз При выписке больного из отделения или переводе в другое составляется основной эпикриз, в котором указываются ФИО больного, возраст, адрес, время нахождения в стационаре, все диагнозы, основные обследования, лечение, течение заболевания, состояние больного на момент выписки (общее и местные изменения), рекомендации (конкретные) при выписке (по дальнейшему лечению, наблюдению, экспертизе и др.). Список использованной литературы (указать) ^ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Больной, А. В. Иванов, 43 года. Жалобы при поступлении на: сильную боль в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, заложенность левой половины носа, повышение температуры до 39 °С, общую слабость. ^ Считает себя больным с 18.02, когда впервые после переохлаждения появился насморк, затем через 2 дня заложенность в левом ухе, снижение слуха. Не лечился. Вчера появилась боль в левом ухе, повысилась температура до 39 С, принимал аспирин, анальгин, борный спирт в левое ухо, после чего боль уменьшилась. Сегодня обратился в поликлинику к ЛОР-врачу и был направлен на госпитализацию в ЛОР-отделение. Из анамнеза также известно, что больной страдает частыми ОРВИ (3–4 раза в год), длительными насморками. Туберкулез, вензаболевания, инфекционный гепатит отрицает. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. Курит с 17 лет. Наследственность не отягощена. ЛОР-статус Нос и околоносовые пазухи Форма наружного носа не изменена. Проекции стенок околоносовых пазух на лицо без особенностей. Точки выхода ветвей тройничных нервов безболезненны. Носовое дыхание через левую половину носа резко затруднено. Передняя риноскопия: преддверие носа свободное. Носовая перегородка в хрящевом отделе смещена влево, резко суживая общеносовой ход. Видимая часть нижних носовых раковин отечна, остальные отделы носовой полости слева не видны, даже после адренализации слизистой оболочки. Справа общеносовой ход широкий, нижняя носовая раковина увеличена в объеме, цианотична, отделяемого в носовых ходах нет. Увеличены подчелюстные лимфоузлы слева, при пальпации безболезненны. ^ Рот открывается свободно, слизистая оболочка бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Ротоглотка Края небных дужек утолщены, гиперемированы, небные миндалины на уровне передних небных дужек, лакуны расширены с выпячиванием гиперемированной слизистой оболочки, при надавливании на верхние полюса небных миндалин выделяются гнойные пробки с неприятным запахом. Слизистая оболочка задней стенки умеренно гиперемирована, очаговая гипертрофия лимфоидных гранул.Носоглотка На верхне-задней стенке имеется гиперемированная лимфоидная ткань со скудным гнойным отделяемым (до I ст.) Гипертрофия трубных миндалин, утолщение валиков, гнойное отделяемое в устье левой слуховой трубы. Гортаноглотка Язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны, слизистая оболочка задних и боковых стенок глотки умеренно гиперемирована. Грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободны. В зачелюстных областях пальпируются увеличенные безболезненные лимфоузлы. Гортань Правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей и вестибулярных складок — розовая, влажная, гладкая. Голосовые складки белесоватые, при фонации смыкаются полностью, при дыхании голосовая щель широкая, подскладковое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Уши Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток безболезненный при пальпации. Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка хорошо контурируется, перламутрово-серого цвета. Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы. При пальпации сосцевидного отростка отмечается болезненность верхушки. Наружный слуховой проход широкий, свободный, стенки безболезненны, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, резко выпячена в нижних квадрантах. Слуховой паспорт АД Тесты. АS - СШ + 6 м Шр 1 м 6 м Рр 4 м 47 c С 128 возд.(N 45с.) 20 с 26 с С 128 кост.(N 25c.) 56 с 32 с С 2048 (N 30с.) 45 с W  + R - ^
Окончание таблицы 1
Анализ таблицы 1 показывает, что у нашего пациента больше данных за острый гнойный средний отит — сильная боль в ухе (до парацентеза), причина — ОРВИ, гнойные выделения после парацентеза, нормальный слуховой проход, резкая гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, снижение пневматизации антрума, утолщение слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка, изменения в анализе крови.Дифференциальная диагностика искривления носовой перегородки и хронического вазомоторного ринита представлена в таблице 2. Таблица 2 — Дифференциальная диагностика искривления носовой перегородки и хронического вазомоторного ринита
Примечание. ИНП — искривление носовой перегородки; ХГР — хронический гипертрофический ринит; ХВР — хронический вазомоторный ринит; ХАлР — хронический аллергический ринит; СНР — средняя носовая раковина; ВЧП — верхнечелюстная пазуха; СО — слизистая оболочка; ННР — нижняя носовая раковина; НП — носовая перегородка; РЛ — решетчатый лабиринт. Дифференциальная диагностика хронических тонзиллитов и фарингитов представлена в таблице 3. Таблица 3 — Дифференциальная диагностика хронических тонзиллитов и фарингитов
Анализируя диагностические критерии по данной таблице применительно к нашему случаю, можно утверждать, что у нашего больного имеется хронический компенсированный тонзиллит и хронический гипертрофический фарингит. Дифференциальная диагностика аденоидов, аденоидита и новообразования носоглотки представлена в таблице 4. Таблица 4 — Дифференциальная диагностика аденоидов, аденоидита и новообразования носоглотки
Данные критерии таблицы 4 подтверждают наше предположение о наличии хронического аденоидита. Дообследование Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/глист, глюкоза крови, RW, группа крови, Rh-фактор, свертываемость, длительность кровотечения, тромбоциты, R-графия ОНП. Мазок из глотки и н/глотки на ВL, флору и чувствительность к антибиотикам, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, консультации терапевта, аллерголога. Учитывая, что ведущий диагноз «острый средний левосторонний отит» сразу же после установления диагноза назначено лечение: 1. Режим стационарный. 2. Диета № 15. 3. Парацентез левой барабанной перепонки — получен гной (мазок на флору и чувствительность к антибиотикам). 4. Асептические турунды в левое ухо — 3 раза в день. 5. Цефазолин 1,0 — 3 раза в сутки (в/мышечно в течение 7 дней). 6. Парацетамол 0,5 г — 4 раза внутрь в сутки после еды. 7. Диазолин 0,1 г — 3 раза внутрь в сутки после еды. 8. Согревающий (полуспиртовой) компресс на левое ухо. 9. УВЧ на левое ухо № 5. 10. Раствор нафтизина 0,1 % по 5 капель в обе половины носа — 3 раза в день. 11. Ингаляции сложные с фурацилином через нос № 8. Обследования 1. ОАК от 21/02 ГОКБ, ЛОР-отделение, палата № 6. СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,2×10/9л, Hв — 136, эритроциты — 4,2 × 10/9 л, Цп — 0,95, тромбоциты — 280 × 10/9л, свертываемость — 4 мин 10 с. – 4 мин 50 с, длительность кровотечения — 50 с, П — 2, С — 72, Э — 2, М — 4, Л — 20. ^ общий белок — 72 г/л, мочевина — 6,0 мм/л, глюкоза — 3,8 мм/л, билирубин общий — 6,8 мкМ/л, общий холестерин — 4,2 мм/л, АЛТ — 0,32 мМ (ч-л), АСТ — 0,26 мМ (ч-л). 4. ОАМ: 21/02. Доставленное количество — 150,0. Цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, удельный вес — 1022, прозрачность — прозрачная, белок — отсутствует, глюкоза — не обнаружена, билирубин уробилин не определяются, осадок мочи: плоский эпителий — 0–2 в поле зрения, лейкоциты — 0–1 в поле зрения, эритроциты — единичные, цилиндры гиалиновые, зернистые отсутствуют, бактерии до 10000 в 1 мл, соли — оксалаты, слизь ++. ^ В мазке коринебактерии дифтерии не обнаружены. 7. Результат микробиологического исследования N 127: при исследовании гноя из левого уха выделен золотистый стафилококк, чувствительный к ампициллину, доксициклину, линкомицину, стрептомицину. ^ Ритм синусовый, регулярный, ЧСС — 66 в 1 мин. 10. Консультация аллерголога: медикаментозная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. 12. Консультация терапевта: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. 13. RW — отрицательная. АI, АII — отрицательные. 14. Осмотр стоматолога: 24/02. Полость рта здорова. Дневники 21.02. Жалобы на выделения из левого уха, снижение слуха. Боль в ухе не беспокоит. Температура тела 36,7 °С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Сон, аппетит хорошие. РS — 76 в 1 мин., ритмичен. Артериальное давление — 120/80 мм Нg. Левое ухо (АS) — наружный слуховой проход широкой, гнойное отделяемое на турунде, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, щелевидная перфорация в задненижнем квандранте (после парацентеза), скудное гнойное отделяемое. Шр на АS — до 4 м. Сосцевидный отросток умеренно болезненный в области верхушки при пальпации. Нос — дыхание затруднено за счет смещения носовой перегородки влево, отек и цианоз слизистой оболочки. Глотка — небные миндалины не выступают из-за небных дужек, в лакунах — гнойные пробки. Произведено промывание лакун миндалин антисептическим раствором, смазывание 5 % настойкой йода лакун, раствором Люголя — задней стенки глотки. Носоглотка — скудное гнойное отделяемое на задней стенке, гиперемия, инфильтрация аденоидной ткани. В носоглотку инстилировано 2,0 мл — 1 % ментолового масла. Лечение переносит хорошо. ^ 3.03. Жалобы на заложенность в левом ухе. Общее состояние удовлетворительное. Отмечает значительное улучшение слуха на левое ухо. РS — 68 в мин, ритмичный, артериальное давление — 120/80 мм Нg. Левое ухо: наружный слуховой проход — выделений нет, барабанная перепонка серая, слегка инфильтрирована, перфорация в задненижнем квадранте закрылась. Шр — до 5 м. Произведено продувание слуховых труб методом Вальсальвы, отмечается исчезновение заложенности. Нос — выделений нет, дыхание через левую половину затруднено за счет деформации носовой перегородки. Глотка-лакуны небных миндалин промыты антисептическим раствором и смазаны 5 % настойкой йода, гноя не было. Слизистая оболочка задней стенки смазана раствором Люголя. Носоглотка — гноя нет, адноидная ткань резко уменьшилась в размерах, произведено вливание 2,0 мл — 1 % ментолового масла. Отменены линкомицин, парацетамол, согревающие компрессы, УВЧ, нафтизин. Назначено: Луч-3 на левое ухо № 5, глюконат Са 0,5 — 3 раза в день, ревит по 1 драже — 3 раза в день, ингаляции сложные с фурацилином № 3, продувание слуховых труб до 30 раз в сутки, повторить ОАК. ^ 9.03. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Закончил курс назначенного лечения. АS: слуховой проход свободный, сосцевидный отросток безболезненный, барабанная перепонка — серая, хорошо выражены опознавательные элементы, подвижность ограничена, Шр АS — 6 м. Нос-дыхание через левую половину резко затруднено. Глотка-лакуны небных миндалин промыты антисептическим раствором, промывная жидкость чистая. Носоглотка — остатки аденоидной ткани на своде. Больной готовится к выписке на 10.03. Подпись врача. Выписной эпикриз Больной А. В. Иванов, 43 года, г. Гомель, ул. братьев Лизюковых 7–32, находился на стационарном лечении в ЛОР-отделении ГОКБ с 20.02 по 10.03. Доставлен машиной скорой помощи с жалобами на сильную боль в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, заложенность левой 1/2 носа, повышение температуры до 39 °С, общую слабость. При обследовании установлен диагноз: острый гнойный левосторонний средний отит. Сопутствующие диагнозы: искривление носовой перегородки влево. Хронический вазомоторный ринит. Хронический компенсированный тонзиллит. Хронический гранулезный фарингит. Хронический гнойный аденоидит. Медикаментозная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. Обследования 1. ОАК — от 21/02, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,2 × 10/9л, Нв — 136, эритроциты — 9,2 × 10/12 л, Цп — 0,95, тромбоциты — 280 × 10/9 л, свертываемость — 4 мин 10 с – 4 мин 50 с, длительность кровотечения — 50 с, П — 2, С — 72, Э — 2, М — 4, Л — 20. ^ общий белок — 72 г/л, мочевина — 6,0 мМ/л, глюкоза — 3,8 мМ/л, общий билирубин — 6,8мкМ/л, общий холестерин — 4,2 мМ/л, АЛТ — 0,32 мМ (ч-л), АСТ— 0,26 мМ (ч-л). 3. ОАМ: от 21/02. Количество — 150,0, цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, удельный вес — 1022, прозрачность — прозрачная, белок — отсутствует, глюкоза — не обнаружена, билирубин, уробилин не определяется, осадок мочи: плоский эпителий — 0–2 в поле зрения, лейкоциты — 0–1 в п/зрения, эритроциты единичные, цилиндры гиалиновые, зернистые отсутствуют, бактерии — до 10000 в 1 мл, соли — оксалаты. 4. ОПК: 21/02. Группа крови — А (II) вторая, в пробирке резус-принадлежность положительная. 5. RW от 21.02 отрицательная. ^ N 127 от 21.02. При исследовании гноя из левого уха выделен золотистый стафилококк, чувствительный к оксампу, амоксицилину, цефазолину, цефаликсину. ^ ритм синусовый регулярный, ЧСС — 66 в 1 мин. 10. Консультации: аллерголог — медикаментозная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда; терапевт — патологии со стороны внутренних органов не выявлено; стоматолог — полость рта здорова. При поступлении проведен парацентез левой барабанной перепонки, получен гной. 11. Лечение: Режим стационарный, диета N 15. Асептические турунды в левое ухо 3 раза в день, цефазолин 1,0 в/мышечно — 3 раза в сутки, парацетамол 0,5 — через 6 ч, диазолин 0,1 — 3 раза в день; УВЧ на левое ухо № 5; раствор нафтизина 0,1 % в нос — 3 раза в день. Сложные ингаляции с фурацилином через нос, согревающий компресс на левое ухо. Промывание лакун миндалин 1 % раствором диоксидина и смазывание 5 % настойкой йода; инстилляция 1 % ментолового масла в носоглотку. В результате проведенного лечения воспалительные явления в левом среднем ухе прошли, слух восстановился полностью, лакуны небных миндалин очистились от гноя, уменьшилось воспаление лимфоидной ткани в носоглотке. Остается нарушение носового дыхания, связанное с резким искривлением носовой перегородки влево. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: 1. Самопродувание слуховой трубы 3–4 раза в неделю до 20 раз в сутки. 2. Хирургическое лечение в плановом порядке по поводу искривления носовой перегородки. 3. Диспансерное наблюдение у ЛОР-врача по месту жительства. Лечащий врач Заведующий отделением
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ ^ 1. Правильное расположение пациента, врача, источника света и инструментов. Пациент усаживается на стул спиной к стене. Инструментальный столик располагается справа от пациента. Источник света должен находиться на уровне правой ушной раковины пациента, в 10 см от нее. Освещение лучше, если источник света, ухо пациента и глаза врача находятся в одной плоскости. Врач садится напротив пациента, ноги врача располагаются к столику, а пациента — кнаружи. ^ Лобный рефлектор фиксируется на голове у врача с помощью оголовья, рефлектор должен располагаться напротив левого глаза, чтобы его отверстие совпадало со зрачком врача. Расстояние от рефлектора до исследуемого органа должно быть 25–30 см (фокусное расстояние зеркала). Пучок света с помощью рефлектора направляют на кончик носа пациента. Затем закрывают правый глаз, а левым через отверстие рефлектора следят за расположением «зайчика» — пучка света, вращая зеркалом добиваются его фиксации на носу. Открывают правый глаз и снова корригируют расположение «зайчика» на носу при осмотре 2-мя глазами. Отоскопия Отоскопия — это осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью ушной воронки и направленного в нее пучка света (рисунок 1). Выбор ушной воронки определяется после предварительного определения ширины наружного слухового прохода при оттягивании ушной раковины кзади (у взрослых) и кзади и книзу (у детей). I и II пальцами правой руки берут за расширенную часть воронки (при осмотре правого уха) и легкими вращательными движениями вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода на глубину до 1 см. Ушную воронку для осмотра стенок наружного слухового прохода и барабанной перепонки наклоняют в разные стороны. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки.  ^ Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отдела наружного слухового прохода. Он покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются волосы, часто содержится секрет серных желез, который препятствует осмотру барабанной перепонки (его необходимо удалить). Кожа костного отдела наружного слухового прохода истончена, слегка гиперемирована. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, пупок, световой конус (рефлекс), передняя и задняя складки молоточка. Короткий отросток располагается в передне-верхней части барабанной перепонки и определяется в виде белесоватого бугорка с булавочную головку, хорошо различим на фоне барабанной перепонки. От переднего и заднего края короткого отростка молоточка к переднему и заднему краям барабанной перепонки идут серовато-белые полоски — передняя и задние складки молоточка, которые разделяют натянутую часть перепонки (нижняя) от ненатянутой (верхняя). Кзади и книзу от короткого отростка располагается рукоятка молоточка, заканчивающаяся в центре барабанной перепонки «пупком». Световой рефлекс — отражение света от барабанной перепонки имеет форму треугольника, вершина — у «пупка», а основание — у передненижнего края барабанной перепонки. Барабанная перепонка отражает состояние среднего уха. Например: гиперемия, инфильтрация говорят о воспалении среднего уха; укорочение светового конуса — о нарушении функции слуховой трубы; гнойные выделения — о перфорации; кальцинаты, рубцы, сухие перфорации — о перенесенном воспалении. На практике барабанную перепонку условно делят взаимно перпендикулярными линиями на 4 квадранта: передне-верхний, задне-верхний, передне-нижний и задне-нижний. Одну линию мысленно проводят через рукоятку вдоль и вторую ей перпендикулярно через пупок. Отоскопию всегда начинают со здорового уха. Перфорации барабанной перепонки бывают центральные и краевые (доходят до anulus tympanicus). В наружном слуховом проходе можно обнаружить полипы, грануляции, холестеатомные массы, иногда они через перфорацию видны в барабанной полости. Для отличия грануляций от отека слизистой оболочки пользуют 0,1 % раствор адреналина. Отек слизистой оболочки при действии раствора адреналина исчезает, а грануляции становятся еще более яркими, пышными. Нередко в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке можно обнаружить пленчатые налеты — признак грибкового поражения. ^ Больной находится на расстоянии 6 м от врача. Исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное закрыто ваткой, смоченной жидкостью и прижато козелком. Лучше, если ухо будет закрывать медсестра, которая при этом может создавать шуршащий звук в закрытом ухе, либо возможно использование трещотки Барани, т. е. его заглушать (для исключения переслушивания). Необходимо также исключить чтение с губ, для этого поворачивается голова в сторону от исследователя. Врач шепотом, используя остаточный воздух, произносит двузначные цифры, от 21 до 99 (способ Бецольда) или слова с низкими звуками (рама, мама, окно, лампа и т. д.) или с высокими (чашка, книжка, мишка и т. д.). Если больной не слышит, то врач приближается на 1 м и снова повторяет исследование. Это повторяется, пока больной не будет слышать все произносимые слова. Количественное выражение исследования фиксируется в метрах — расстояние от исследуемого уха с которого слышит больной шепотную речь. Разговорную речь исследуют по тем же правилам. |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям