Заболевания пищевода составляют довольно большую группу среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Диагностика многих из них весьма затруднительна, так как

Анамнез. Необходимо выяснить, когда у больного появились первые признаки заболевания, важно проследить динамику развития клинических симптомов, выяснить реакцию больного на различные виды пищи, определить характер дисфагии, время и часы пищеводной рвоты, наличие симптома "мокрой подушки". Необходимо обращать внимание – на динамику боли с момента заболевания.

При сборе анамнеза необходимо уточнить причину возникновения заболевания: характер работы больного, связь ее с психическими перенапряжениями, перенесенные заболевания.

Данные объективного обследования. Оценка общего состояния больного зависит от стадии заболевания.

В клинике госпитальной хирургии принята классификация кардиоспазма Б. В. Петровского (1957 г.), подразделяющая заболевание по клиническому течению на 4 стадии.

I стадия (непостоянный спазм кардии) – характеризуется кратковременной дисфагией, возникающей вследствие несвоевременного раскрытия кардии. Рентгенологически сохраняются нормальные размеры длины и поперечника пищевода, контуры пищевода и желудочно-кишечного перехода ровные, тонус стенок нормальный, перистальтика активная, глубокая, проходит вдоль всего пищевода и заканчивается у кардии, часто не вызывая ее открытия; периодически кардия раскрывается и часть бария "броском" поступает в желудок; эвакуация из пищевода происходит своевременно.

ІІ стадия (стабильный спазм кардии) – прогрессируют расстройства функции кардии, поэтому дисфагия более выражена. Эвакуация из пищевода начинает замедляться. Рентгенологически отмечается незначительное равномерное расширение дистальной части пищевода с конусовидным сужением в терминальном отделе. Перистальтика ускорена, раскрытие кардии нерегулярно, между раскрытиями большие перерывы, что ведет к нарушению эвакуации из пищевода.

ІІІ стадия (рубцовые изменения кардии и расширение пищевода) – характеризуется появлением органических изменений (кроме функциональных), проявляющихся сужением кардиального канала вследствие фиброзно-рубцового процесса. Резко выражены дисфагия, давящая боль за грудиной и регургитация во время еды и по ночам. Рентгенологически пищевод значительно расширен, дистальный отдел его имеет форму "конуса", "мышиного хвоста"; контуры пищевода и кардии ровные, полного раскрытия кардии не бывает, перистальтика носит беспорядочный характер, резко ослаблена, отмечаются сегментарные спазмы.

IV стадия (резкие рубцовые изменения кардии и выраженное расширение пищевода) – кардиальный канал резко сужен, представляет собой рубцовую трубку, пищевод максимально расширен, удлинен, изогнут; стенки его атоничны, пища задерживается в пищеводе часами, сутками, в его просвете большое количество жидкости.

При заболевании I, II и Ш стадий общее состояния больного не изменяется. В IV стадии возможны внешние признаки заболевания: снижение веса, обезвоживание. Особенно заметны изменения в поведении больного (нервозность, замкнутость, отчужденность), которые зависят как от стадии заболевания, так и от его длительности. При общем обследовании больного необходимо тщательно исследовать другие органы и системы для исключения тяжелых сопутствующих заболеваний и возможных осложнений основного заболевания.

Местный статус. Достоверный диагноз кардиоспазма лишь на основании объективных методов исследования поставлен быть не может.

Дополнительные методы исследования рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокинематография, эзофагоскопия, эзофагоманометрия: играют важную роль в постановке диагноза.

Рентгенологические методы, исследования позволяют не только правильно поставить диагноз, но и определить стадию заболевания. Уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить патологию в легких, являющуюся осложнением кардиоспазма. Еще до приема контрастной массы у 20% больных определяются, контуры расширенного пищевода, что иногда приводит к ошибке, когда ставится диагноз опухоли средостения или парамедиастинального плеврита. Иногда в пищеводе определяют горизонтальный уровень жидкости. Газовый пузырь желудка при кардиоспазме практически всегда отсутствует.

Контрастным исследованием пищевода с помощью бариевой взвеси определяют форму, положение и контуры пищевода, тонус стенок, рельеф слизистой оболочки, двигательную функцию пищевода и кардии.

Рентгенокинематография позволяет на основании изучения моторики пищевода и кардии уточнить диагноз.

Эзофагоскопия является ценным дополнительным методом исследования при кардиоспазме, который подтверждает диагноз, особенно в поздних стадиях, позволяет изучить состояние слизистой оболочки. В ранних стадиях заболевания (I и ІІ) обычно выявить какие-либо изменения в пищеводе, за исключением некоторого затруднения прохождения конца эзофагоскопа через кардию, не удастся. Эзофагоскопическая картина кардиоспазма характерна: расширенный пищевод, его слизистая гиперемирована, покрыта слизью; закрытие кардиального канала, который имеет вид точки или щели.

Эзофагоманометрия является важным диагностическим тестом.. Она основана на определении давления в области кардии с помощью баллонометрического метода (резиновый зонд с баллончиком) или "метода открытого катетера". Измерение давления в области кардии позволяет уточнить диагноз. Давление в кардии при кардиоспазме или не изменено, или несколько выше нормы.

Кардиоспазм следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, дивертикулом, рубцовым сужением пищевода. Все они имеют общие симптомы: дисфагия, боли, регургитация.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардиоспазма, при них дисфагия наблюдается лишь у половины больных. Для диагностики важно рентгенологическое исследование, выявляющее "дефект наполнения".

Злокачественные опухоли встречаются значительно чаще кардиоспазма. Рак развивается с быстро прогрессирующей дисфагией в течение нескольких месяцев, с одновременным резким ухудшением общего состояния, в то время как кардиоспазм – длительное заболевание с медленным развитием, сохраняющимся хорошим общим состоянием. Диагноз уточняется рентгенологически: при раке отмечается образование "дефекта наполнения", деформация контуров пищевода. В сомнительных случаях диагноз ставится при эзофагоскопии.

Рубцовое сужение пищевода, возникающее как следствие рефлюкс-эзофагита, дифференцировать с кардиоспазмом бывает трудно, помогают данные анамнеза, указывающие на длительно существующий рефлюкс-эзофагит, а также эзофагоскопия и эзофагоманометрия.

В настоящее время при лечении кардиоспазма применяют 3 основных метода: медикаментозный, метод кардиодилатации и оперативный. Медикаментозное лечение как самостоятельный метод не находит применения из-за непродолжительности и нестойкости достигаемых непосредственных результатов, даже если оно начато в I стадии заболевания, и используется при подготовке больных к кардиодилатации или операции (диета, спазмолитики, седативные средства, физиотерапия).

Кардиодилатация применяется у больных I – Ш стадии, при противопоказании к оперативному лечению и у больных IV стадии. Она осуществляется с помощью различных, видов кардиодилататоров, среди которых наиболее распространены металлический кардиодилататор Штарка, пневмодилататоры различных конструкций. Кафедра госпитальной хирургии предложила модификацию пневмодилататора, обладающего определенными преимуществами по сравнению с имеющимися. Кардиодилатация осуществляется обычно натощак после премедикации и анестезии зева 1%-м раствором дикаина. Проводится в рентгенкабинете (3-4 сеанса), где осуществляется контроль за состоянием баллона или браншей металлического кардиодилататора. Об эффективности судят по контрольной рентгеноскопии и по результатам измерения давления в области кардии, где оно не должно превышать 11 мм рт. ст.

Осложнения кардиодилатации: разрыв кардиального отдела пищевода; недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.

Показания к оперативному лечению кардиоспазма следующие:

1) ІV стадия кардиоспазма (противопоказание – тяжелая сопутствующая патология);

2) ІІІ стадия - лишь выборочно: больных, у которых 3-4-кратный курс лечения кардиодилатацией не дал должного непосредственного или отдаленного эффекта, а также больных, у которых не удалась попытка провести кардиодилататор через кардию;

3) детский возраст в любой стадии кардиоспазма;

4) рецидив заболевания, неподдающийся стойкому излечению посредством кардиодилатации.

Наиболее распространены следующие оперативные вмешательства:

1) операция Геллера – продольная кардиомиотомия с выделением слизистой пищевода на этом участке на 1/2 окружности пищевода; недостатками ее являются частые рецидивы и развитие рефлюкс-эзофагита вследствие недостаточности кардии;

2) операция Б. В. Петровского – продольная кардиомиотомия с последующей пластикой лоскутом диафрагмы на ножке; недостатки – частые рецидивы вследствие рубцового перерождения лоскута;

3) операция В. И. Колесова – эзофагокардиомиотомия с оментопластикой; недостатки те же, что и у операции Б. В. Пегровского;

4) операция Готштейна-Шалимова – продольная эзофагокардиомиотомия с выделением на этом участке слизистой пищевода на 2/3 ее окружности с последующим поперечным сшиванием рассеченной мышечной оболочки (кардиопластика) и фундофренопексией; недостатки – возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита;

5) операция Готштейна-Шалимова в модификации ХНИИОНХ – операция предыдущая дополнена фундопликацией по Ниссену, что предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита.

Среди осложнений, отмечающихся в раннем послеоперационном периоде, следует отметить развитие: медиастинита, плеврита, перитонита (особенно часто после операции Геллера).

Дивертикулы пищевода

Классификация дивертикулов пищевода (А. А. Шалимов, 1965)

I. По локализации:

1) дивертикулы шейного отдела;

2) дивертикулы грудного отдела: дивертикулы верхней трети, дивертикулы бифуркационные, наддиафрагмальные;

3) дивертикулы абдоминального отдела пищевода;

4) множественные дивертикулы.

II. По механизму образования:

1) пульсионные;

2) тракционные;

3) комбинированные (пульсионно-тракционные);

4) функциональные (релаксационные).

III. По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:

1) компенсированные;

2) декомпенсированные: с преобладанием клиники со стороны пищевода; с преобладанием клиники со стороны желудка; смешанная форма клинических проявлений.

IV. По осложнениям:

1) воспалительные процессы: дивертикулы острые, хронические, хронические рецидивирующие; перидивертикулиты; трахеит, бронхит, эзофагит, медиастинит;

2) перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастинит, эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плевры, абсцесса легкого; перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость;

3) кровотечения из дивертикула или эрозированных сосудов средостения;

4) стеноз пищевода;

5) опухоли дивертикула: доброкачественные; злокачественные.

Жалобы. Надо обратить внимание, что характер жалоб зависит от локализации дивертикула.

1. Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные) получили распространение под названном "ценкеровских" по имени автора, описавшего их. Из симптомов, отмечающихся в ранних стадиях появления дивертикула, следует назвать: симптомы раздражения глотки – чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного тела в глотке, нарушение глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. По мере увеличения мешка нарушается глотание – ощущение остановки пищи в верхней части пищевода, что заставляет больных есть медленно, а при глотании нагибать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развивается "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает глотательное движение, лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает о6легчение. Отмечается регургитация и срыгивание, возникающие при определенном положении больного. Регургитация содержимого дивертикула в дыхательные пути является причиной аспирационных пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.

2. Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не проявляются. Изредка могут отмечаться периодические затруднения глотания, загрудинные боли, кровотечения.

3. Дивертикулы нижней трети пищевода также могут длительное время существовать бессимптомно и распознаваться во время рентгенологического обследования. Часто больные называют те или иные симптомы, но объяснить их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных симптомов следует отметить: чувство остановки комка пищи в глубине груди, это ощущение исчезает после приема жидкости и давления на живот. Иногда отмечаются болезненные ощущения в области нижней части груди, срыгивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может бить пищеводная рвота. Дивертикул больших размеров приводит к появлению одышки и сердцебиения после еды. Данные объективного исследования. Общее состояние больных с дивертикулами пищевода при неосложненном течении не меняется, лишь при осложнениях (нагноение и образование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхопищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.

Местный статус. Наиболее информативным местный статус является при дивертикулах шейного отдела пищевода: можно обнаружить выпячивание на шее при откидывании головы назад. Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание мягкой консистенции при надавливании уменьшается. При постукивании над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска после приема больным воды (симптом Купера). Иногда можно выявить симптом Клода-Бернара-Горнера (энофтальм, миоз, опущение верхнего века).

При локализации дивертикула в средней и нижней трети пищевода локальные изменения не определяются.

Дополнительные методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокинематография и эзофагоскопия.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет дивертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней или боковой поверхности пищевода.

Эзофагоскопический метод позволяет не только подтвердить рентгенологический диагноз, но и определить изменения, имеющиеся в самом дивертикуле. При локализации дивертикула в шейном отделе эзофагоскоп легко проходит в полость дивертикула – слизистая оболочка обычно гиперемирована, иногда видны эрозии.

При локализации дивертикулов в средней и нижней трети грудного отдела пищевода эзофагоскопия может обнаружить некоторое вдавливание слизистой оболочки на стенке пищевода с признаками воспаления слизистой вокруг.

Дивертикулы следует дифференцировать с новообразованиями пищевода, параэзофагеальной грыжей, язвой желудка.

Иногда полость распадающегося рака принимают за дивертикул, но для рака характерна рентгенологически изъязвленность контуров слизистой оболочки, расширение пищевода выше и ниже сужения. В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить эзофагоскопия с биопсией.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от дивертикула контрастная масса попадает в грыжевой мешок, пройдя кардию, а при дивертикуле – непосредственно из пищевода.

Эпифренальные дивертикулы, особенно небольших размеров, необходимо дифференцировать с язвой пищевода. Распознавать эти заболевания помогает изучение слизистой пищевода, которая не прерываясь переходит е складки слизистой дивертикула. При язве отмечается обрыв складок слизистой у основания ("ниши"). Кроме того, важным подспорьем диагностике является эзофагоскопия.

В настоящее время для лечения дивертикулов, пищевода используют консервативный и оперативный методы.

Консервативное лечение направлено на предупреждение попадания пищи в дивертикул, создание условий лучшего его опорожнения, ликвидацию или уменьшение воспалительного процесса. С этой целью больным назначается диета: пища принимается в протертом виде, после еды обильный прием жидкости для промывания дивертикула. Больным после еды рекомендуется принимать положения при которых дивертикул легко опорожняется. Запрещается прием острых блюд и очень горячей пищи. Назначаются спазмолитические препараты.

Показания оперативного лечения: дивертикулов (Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян, 1968):

1) большие дивертикулы (более 2 см) и хотя бы с кратковременной задержкой контраста взвеси в мешке;

2) небольшие дивертикулы (менее 2 см), но с длительной задержкой контраста в мешке;

3) наличие дивертикулита;

4) выраженная клиническая картина заболевания независимо от размеров дивертикула;

5) осложнения дивертикула (эзофаготрахеальный свищ, изъязвления дивертикула, кровотечение, полипоз, рак.

В настоящее время операцией выбора при дивертикулах пищевода является одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в просвет пищевода, последняя применяется только при небольших дивертикулах.

Химические ожоги и послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Классификация ожогов пищевода (А. А. Шалимов, 1975)

1. Патоморфологические (в зависимости от глубины поражения тканей пищевода):

I степень – повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II степень – развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III степень – распространение на все слои пищевода;

IV степень – распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

2. По клиническому течению: легкая, средняя и тяжелая степень.

Классификация послеожоговых стриктур пищевода (В. X. Василенко, 1971)

1. Пленчатые (тонкие мембраны, имеющие толщину несколько миллиметров).

2. Кольцевидные (длина не превышает 2-3 см).

3. Трубчатые (длиной 5-10 см).

4. Субтотальные.

5. Тотальные.

При обследовании больных с данной патологией следует придерживаться изложенной ниже схемы, обращая внимание на следующие детали.

Жалобы. Клиническая картина при ожоге зависит от степени тяжести. При легкой степени после приема обжигающего вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры в течение трех суток, жажду, иногда на уменьшенное мочеотделение. Обычно эти симптомы проходят через 3-6 суток.

При средней степени тяжести сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью, крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, охриплость голоса. Отмечается сильная боль в области рта, за грудиной, в эпигастральной области. Беспокоит сильная жажда. При приеме воды возникает повторная, рвота. Через 3 – 4 суток состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу, симптомы острого воспаления проходят.

При тяжелой степени больные мечутся от сильных болей в области рта, за грудиной и в эпигастрии, отмечается многократная рвота с примесью крови.

По мере прохождения острых явлений после ожога, пищевода и развития стриктуры пищевода, которая обычно начинает возникать через 3 недели от момента ожога, появляются жалобы на дисфагию: возникает затруднение при глотании твердой пищи, а по мере прогрессирования процесса – и жидкой. У больных отмечаются обильная саливация, часто острая непроходимость пищевода после приема твердой пищи. Обструкция может продолжаться несколько чесов. Иногда появляется рвота – проглоченный кусок вместе с рвотными массами выходит наружу. В отдельных случаях кусок пищи удается удалить только при эзофагоскопии. Во время еды больные ощущают давление и боль за грудиной, позывы на рвоту. Часто отмечается регургитация.

Анамнез. Выяснить анамнез нетрудно, особенно химическую природу принятой больным жидкости.

Данные объективного исследования. У больных с ожогом пищевода данные объективного исследования зависят от степени тяжести ожога. Чаще больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы бледны, отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, повышаются температура. При тяжелой степени ожога пищевода имеет место тяжелая интоксикация, иногда шок, возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред; пульс нитевидный, АД снижается, исчезают одышка, затрудненное дыхание.

Состояние больных особенно резко ухудшается при присоединении ранних осложнений ожогов пищевода (острого медиастинита, серозно-фибринозного и гнойного перикардита, плеврита, эмпиемы плевры, желудочно-кишечных кровотечений).

Местный статус. При осмотре полости рта у больных с ожогом пищевода отмечается отечность губ и слизистой рта, которая гиперемирована, кровоточит. Пальпаторно отмечается в различной степени выраженная болезненность передней поверхности шеи и в эпигастрии.

Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы, КЩС, ЭКГ.

Лечение ожогов пищевода. В первые часы после отравлений необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества (кислоты или щёлочи – пищевого уксуса, лимонной кислоты, соды – 1-2%-й). Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глотков 5-10%-го раствора новокаина и слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду; затем снова необходимо промыть желудок (таким образом промывается не только желудок, но и пищевод). Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, необходимо провести мероприятия, предупреждающие шок, дезинтоксикационную терапию. Через 2 дня после ожога можно ввести через нос в желудок тонкий дуоденальный зонд для кормления больного. Если ожог значительный и больной 5-7 дней не может принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому. Через 5-14 дней после отравления, если нет лихорадки или каких-либо осложнений, приступают к бужированию пищевода. Вначале осторожно вводят покрытий маслом мягкий зонд диаметром 15 мм и оставляют его в пищеводе на 30 мин. Введение зонда повторяют ежедневно в течение 3-х недель. Калибр зонда увеличивают до 20 мм. Если нет признаков стеноза, то бужирование производят один раз в неделю еще примерно 2 месяца. Рубцевание места ожога пищевода продолжается от 2 до 6 месяцев. Если профилактическое бужирование не производят или лечение прерывают, то в ближайшее время постепенно развивается рубцовый стеноз, проявляющийся прогрессирующей дисфагией, Частым осложнением при бужировании пищевода является его перфорация.

При рубцовых стриктурах пищевода рентгеноскопия, рентгенография и эзофагоскопия являются важным диагностическим подспорьем и позволяют выяснить характер и протяженность стеноза.

Дифференциальная диагностика у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода не представляет больших трудностей. В сомнительных случаях диагноз помогают поставить вышеназванные методы исследования.

Лечение рубцовых стриктур пищевода может проводиться как консервативно, так и оперативно.

Консервативное лечение осуществляется через 7 недель после ожога и заключается в так называемом позднем бужировании пищевода, так как бужирование через 2-6 недель разрушает грануляции и молодую соединительную ткань. В этот период наиболее часто встречаются перфорации пищевода.

Различают следующие способы бужирования пищевода:

1. Бужирование через рот производят при небольшом сужении пищевода. Первые бужирования осуществляют под местным обезболиванием 1%-м раствором дикаина. Буж смазывают маслом. Пи сформировавшихся рубцовых сращениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера до номера 38-40. затем бужируют 2 раза в неделю и один раз в месяц в течение года.

2. Бужирование с эзофагоскопией можно проводить под местным обезболиванием и под наркозом. Первое бужирование должно проводиться обязательно с эзофагоскопией с введением самого тонкого бужа. Если первый буж прошел с трудом, его следует оставить на 2-3 часа.

3. Метод бужирования "без конца" возможен лишь при наличии гастростомы. Через 4-5 недель больного просят проглотить дробинку на длинной нити. Дробинка, попадая в желудок, тянет за собой нитку, которую извлекают через желудочную стому, теперь оба конца нити остаются снаружи. Бужирование "без конца" можно проводить ежедневно или через день, закрепляя нитку на ночь на шее и животе с помощью лейкопластыря.

4. Бужирование "по нити" – больного заставляют проглотить бусинку с нитью, а затем по ней проводят буж.

5. Бужирование "по струне-проводнику" осуществляется так же, как и бужирование "по нити", только вместо нити используется специально изготовленная струна.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда бужирование пищевода неэффективно и при обширных стенозах, заключается в пластическом замещении пищевода желудком, сегментом тонкой или толстой кишки.

Инородные тела пищевода

Жалобы. Обычно сразу после проглатывания инородного тела больные, начинают жаловаться на стеснение, давление или боль в горле, которые усиливаются при глотании. Вторым по частоте симптомом является дисфагия, вместе с ней может наступать и затруднение дыхания. В редких случаях инородное тело может полностью закрыть просвет пищевода, чему способствуют присоединяющийся спазм пищевода и воспалительный отек слизистой. В дальнейшем боли и дисфагия нарастают, больной не может принимать пищу и даже воду. При распространении воспалительного процесса повышается температура, иногда в области шеи появляется воспалительный инфильтрат.

Анамнез. Важно установить характер инородного тела, его величину.

Данные объективного исследования. Общее состояние больного начинает ухудшаться при длительно существующей дисфагии и при распространении воспалительного процесса, т.е. через несколько дней с момента внедрения инородного тела.

Местный статус. Местное исследование в первые дни обычно не дает симптоматики, лишь в случае нахождения инородного тела в начальной части пищевода можно определить болезненность при надавливании на гортань. В последующие дни пальпация может обнаружить воспалительную инфильтрацию тканей шеи, иногда подкожную эмфизему (в случае перфорации пищевода).

Дополнительные методы исследования: осмотр зева, и глотки с помощью гортанного, зеркала (фарингоскопия), рентгеноскопия и рентгенография, эзофагоскопия.

Осмотр пищевода необходимо начинать с осмотра зева и глотки, так как при этом удается обнаружить инородные тела в области грушевидных синусов. Затем приступают к рентгенологическому исследованию пищевода, которое является наиболее точным и простым методом диагностики инородных тел. Легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела во время рентгеноскопии. Рентгенография позволяет обнаружить мелкие инородные тела, расширение тени пищевода или наличие газа в ретроэзофагеальной клетчатке при перфорации. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью контрастных веществ – больному дают выпить густую бариевую массу, которая оседает на инородном теле и последнее становится заметным. При отрицательных рентгенологических данных проводят эзофагоскопию.

Учитывая данные анамнеза и клиническую симптоматику, дифференциальная диагностика не вызывает затруднений.

Лечение. Удаление инородных тел из пищевода осуществляется как консервативным, так и оперативным путями.

Консервативный – это метод удаления инородных тел при помощи эзофагоскопии, как под местной анестезией, так и под наркозом. После удаления инородных тел в течение 3-4 дней больному рекомендуется принимать только жидкую пищу. Затем в течение 7-10 дней он должен находиться под наблюдением амбулаторного врача, чтобы избежать осложнений.

Если невозможно удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа и развиваются осложнения, применяют оперативное лечение. При локализации инородного тела в шейном отделе производят шейную эзофаготомию. Инородные тела среднегрудного отдела уделяют с помощью торакотомии или дорсальной медиастинотомии по Насилову.

В послеоперационном периоде кормление осуществляется через назогастральный зонд.

Рак пищевода

Рак пищевода относится к числу распространенных хирургических заболеваний пищевода (25-30% среди всех его заболеваний), и занимает 3-4 место среди опухолей пищеварительного тракта. Опухоли пищевода возникают в разных его отделах неодинаково. Наиболее распространена локализация рака в его нижней трети (43%), реже в средней (40%) и еще реже в верхней (17%). Поражая людей трудоспособного возраста (45-66 лет), без своевременного лечения он приводит к 100% смертности.

Отсюда вытекает необходимость ранней диагностики рака пищевода и своевременного хирургического лечения больных с этой патологией.

В процессе изучения данной темы студентам необходимо приобрести следующие практические навыки:

а) обязательные:

выявление ранних признаков – боли в загрудинной области, симптом "прилипания" или "инородного тела", дисфагии и др.

б) ознакомительные:

рентгенологические признаки;

эндоскопия с биопсией;

оперативные вмешательства при различной локализации опухолей (радикальные и паллиативные).

При подготовке к практическому занятию необходимо изучить следующие вопросы:

1. Этиология, патогенез, патологическая анатомия и метастазирование рака пищевода.

2. Классификация рака пищевода.

3. Особенности клинического течения рака пищевода и его осложнений (пищеводные кровотечения, пневмонии, перфорация рака пищевода в трахею и бронхи, медиастинит и др.).

4. Методы обследования больных с раком пищевода (рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокинематография, радиоизотопная диагностика, эзофагоскопия, цитологическая диагностика).

5. Принципы проведения дифференциального диагноза рака пищевода с кардиоспазмом, дивертикулом пищевода, доброкачественными новообразованиями.

6. Принципы лечения рака пищевода в зависимости от распространенности процесса (лучевая терапия, паллиативные операции, радикальные оперативные вмешательства).

7. Исходы и возможные осложнения хирургического лечения.

Различают четыре стадии рака пищевода

I стадия – четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая в слизистую и подслизистый слой, не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи, метастазы отсутствуют;

II стадия – опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы стенки; значительно нарушает проходимость пищевода, единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;

Ш стадия – опухоль или язва, занимающая большую полуокружность пищевода от циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку и клетчатку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;

IV стадия – опухоль прорастает все стенки пищевода, выходит за пределы органа, вызывает прободение в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфоузлов и метастазы в отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода по принципу TMN:

Т – первичная опухоль;

T₁ – опухоль одной области бел нарушения перистальтики и подвижности органа;

Т₂ – опухоль одной области с нарушением перистальтики или подвижности, органов;

Т₃ – опухоль, захватывающая соседние области;

Т₄ – опухоль, прорастающая в соседние органы;

N – поражение лимфатических узлов (регионарных);

N₀ – регионарные лимфатические узлы не определяются;

N₁ – увеличенные подвижные лимфатические, узлы с одной стороны;

N₂ – двусторонние или контралатеральные подвижные лимфатические узлы;

N₃ – фиксированные лимфатические узлы.

Примечание: при расположении опухоли в грудном отделе пищевода, когда невозможно определять наличие увеличенных узлов, последние обозначаются X в зависимости от добавочной гистологической информации (находок во время операции, при медиастиноскопии или торакоскопии добавляют знак – или +).

М – отдаленные метастазы;

M₀ – отсутствие признаков отделенных метастазов;

М₁ – наличие отдаленных метастазов.

Метастазирование – в параэзофагальные лимфоузлы, ретроградное метастазирование в паракардиальные лимфоузлы, в лимфоузлы забрюшинного пространства и в отдаленные органы, прежде всего в печень; нередки метастазы Вирхова; при раке среднегрудного отдела частое метастазирование в бифуркационные лимфоузлы.

При исследовании больного следует придерживаться предложенной ниже схемы обследования больного с раком пищевода, обратив внимание на следующие детали.

Жалобы. Надо обратить внимание на 3 группы симптомов, отмечающихся при раке пищевода:

первичные местные симптомы: дисфагия, боль постоянная или возникающая во время глотания; чувство жжения при глотании горячей пищи, ощущение переполнения, возникающее за грудиной, усиленное слюноотделение или пищеводная рвота;

вторичные симптомы, возникающие в результате распространения процесса на соседние ткани и органы: охриплость голоса, увеличение шейных лимфоузлов, пневмония, пищеводное кровотечение, перфорация рака пищевода в дыхательные пути;

общие симптомы: дурной запах изо рта, прогрессирующая слабость, похудание, обезвоживание, анемия.

Для лучшего усвоения жалоб и их оценки пользуйтесь таблицей:

Вторичные

(охриплость голоса, увеличение шейных лимфоузлов, пневмония, пищеводное, кровотечение)

Общие

(слабость, исхудание, обезвоживание и анемия)

Жалобы

Первичные

(дисфагия, боль за грудиной, слюнотечение, пищеводная рвота)

Анамнез. Необходимо выяснить у больного, когда появились первые признаки заболевания, проследить динамику развития клинических симптомов от момента их возникновения. Выявить динамику изменения характера приема пищи (холодная, горячая, вначале принимал твердую, а затем только жидкую пищу); время и частоту проявления "пищеводной рвоты"; отмечались ли периоды неожиданного улучшения продвижения пищи по пищеводу, что связано с распадом опухоли. Необходимо обращать внимание на динамику развития болевого синдрома, локализацию болей, ее связь с приемом пиши. При сборе анамнеза жизни следует уточнить характер работы больного, связь с токсическими продуктами, облучением, курение, частый прием алкоголя, наличие хронических воспалительных заболеваний пищевода. Следует уточнить, какими болезнями болел больной за последние 2-3 месяца до обращения по поводу основного заболевания для выявления возможных, или же имеющихся осложнений.

Данные объективного исследования. Оценка общего состояния больного зависит от распространенности процесса. Если в ранний период заболевания общее состояние больного не изменяется, то по мере распространенности процесса появляются признаки заболевания: внешний вид старше своих лет, потеря аппетита, обезвоженность (запавшие глаза и щеки, кожа морщинистая, сухая, снижены ее эластичность и тургор); изменение поведения (безучастность к окружающему, апатичность).

При общем обследовании больного необходимо провести тщательное исследование органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, сердечной деятельности для исключения тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений.

Местный статус. Достоверный диагноз рака пищевода почти не может быть поставлен на основании лишь объективных методов исследования, особенно на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях можно выявить увеличение лимфатических узлов шеи, над- и подключичных лимфатических узлов, которые плотны на ощупь, безболезненны, кожные покровы над ними не изменены. При прорастании опухолью симпатических нервных: узлов появляется синдром Клода-Бернара-Горнера (опущение века, энофтальм, миоз). Иногда при локализации опухоли в нижней трети пищевода можно выявить симптом Мельцера (исчезновение звука глотания).

Дополнительные методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокинематография, эзофагоскопия, цитологическая диагностика.

Наиболее легко пищевод изучается в процессе рентгенологических Исследований, которые осуществляются при его искусственном контрастировании с помощью сернокислого бария различной консистенции. О внутреннем слепке пищевода и функции его различные фазы прохождения контраста можно судить по время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внутренней поверхности позволяет рентгенография, изучить сократительную функцию стенок пищевода – рентгенокинематография.

Рентгенологические признаки рака пищевода:

нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода;

обнаружение дефекта наполнения;

наличие тени опухолевого узла;

отсутствие перистальтики стенки пищевода.

Поздние стадии рака пищевода, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью органа, рентгенологически выявляются сужением или полной задержкой столба контрастной взвеси в пищеводе. Перфорация рака пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину: контрастная взвесь, наряду с ее прохождением по пищеводу, проникает в прилежащий орган, чаще в трахею и бронхи.

Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопия должна проводиться после рентген исследования. При инфильтративно растущей опухоли эзофагоскопически можно обнаружить только сужение пищевода и препятствие для прохождения эзофагоскопа. При экзофитном росте опухоли с помощью эзофагоскопа обнаруживается раковая опухоль бледно-розового цвета, часто покрытая сероватым налетом, легко кровоточащая при дотрагивании. Эта опухоль наиболее легко диагностируется. При эндофитных опухолях чаще обнаруживают язву с подрытыми краями с плотными инфильтрированными стенками. Эзофагоскопия обязательно должна заканчиваться биопсией опухоли.

Цитологическая диагностика. Взятый кусочек ткани опухоли во время биопсии подвергается гистологическому изучению, во время которого в 92 % случаев обнаруживаются элементы злокачественного роста. С этой же целью могут быть использованы смывы из пищевода. Следует помнить, что отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака.

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики река пищевода используется способность злокачественных опухолей накапливать и задерживать вводимый в организм радиоактивный фосфор (Р³²), который вводят внутривенно из расчета 1 мкм на 1 кг веса больного. После этого на протяжении первых часов, через 48 и 72 часа измеряют интенсивность излучения на разных участках пищевода, выявляя наиболее выраженное излучение в области опухоли.

Радиоизотопное исследование после операции позволяет судить о радикальности проведенного, лечения.

При проведении дифференциального диагноза необходимо иметь в виду, что нарушение проходимости пищевода и дисфагия могут сопровождать различные, заболевания. В шейной области нарушение проходимости может быть обусловлено сдавливанием пищевода снаружи или вовлечением его в опухолевый процесс при злокачественных образованиях, возникающих в гортани, щитовидной железе. В грудной области сдавливание пищевода извне может быть вызвано заполненным дивертикулом, внутригрудным зобом, опухолями заднего средостения. Но чаще всего рак пищевода приходится дифференцировать с кардиоспазмом, рубцовым сужением пищевода, пептической язвой пищевода, доброкачественными опухолями пищевода, дивертикулами. Эти заболевания представляют наибольшие трудности в проведении дифференциальной диагностики.

Кардиоспазм. Анамнез этого заболевания длительный без резкой тенденции к .ухудшению состояния. В течение заболевания отмечаются периоды улучшения. Основной симптом – дисфагия усугубляется от психоэмоциональных перенапряжений. Во время приема пищи больные часто пользуются "вспомогательными приемами" для улучшения прохождения пищи или запивая пищу большим количеством воды. Явления дисфагии часто уменьшаются после приема нитроглицерина. Рентгенологически пищевод при кардиоспазме конусовидно сужен в его абдоминальном отделе, может быть значительно расширен над сужением, стенки его симметричные, четкие, гладкие.

Рубцовое сужение нижней трети пищевода, возникающие как следствие рефлюкс-эзофагита, дифференцировать с раком пищевода той же локализации бывает очень трудно. Это позволяют сделать данные анамнеза на длительно существующий рефлюкс-эзофагит. Рентгенологически выявляются симметричные контуры суженного участка пищевода с супрастенотическим расширением. Помогает поставить диагноз эзофагоскопия, а при необходимости и биопсия.

Пептические язвы пищевода чаще встречаются в нижнегрудном и абдоминальном его отделах и связаны с рефлюкс-эзофагитом, который подтверждается рентгенографически. У этих больных длительный анамнез заболевания. Большое значение в диагностике занимают эзофагоскопия и биопсия.

Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями пищевода и раком. Симптоматология их почти одинакова. Решающим моментом в постановке диагноза являются эзофагоскопия и особенно биопсия с цитологическим исследованием, позволяющим определить строение опухоли.

Лечение рака пищевода только оперативное. Без оперативного лечения продолжительность жизни больных с момента появления первых симптомов не превышает 6-12 месяцев. Смерть обычно наступает от истощения.

Все оперативные вмешательства при раке пищевода делятся на радикальные и паллиативные. При радикальных операциях выполняется резекция пораженного раком пищевода с одномоментным восстановлением или последующим созданием искусственного пищевода. Паллиативные операции предусматривают обеспечение питания больных, если невозможно удалить опухоль.

Противопоказаниями к радикальным операциям служат: большая опухоль, распространяющаяся на соседние жизнеспособные органы, наличие отдаленных метастазов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных органов; преклонный возраст.

Учитывая, что большинство операций сложны по выполнению и связаны со значительным операционным риском, больным, идущим на операцию, должна проводиться предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электролитных, белковых нарушений, нормальной функции всех жизненных органов.

В зависимости от уровня поражения пищевода используются различные методы хирургического лечения. При локализации рака в верхнем и среднем отделах грудной части пищевода наиболее оправданным является расчленение операции на два этапа: первый производят резекцию пищевода вместе с опухолью и создают два свища – пищеводный на шее и гастростомия (операция Добромыслова-Торека). После того как больной окрепнет, создают искусственный пищевод, используя для этого желудок, толстую и тонкую кишку.

При локализации рака в, нижнем отделе грудной части производится одномоментное удаление опухоли с резекцией пищевода и созданием желудочно-пищеводного анастомоза (операция Люиса).

Среди паллиативных операций наибольшее распространение нашли различные виды гастростомии (по Витнелю, Надеру, Сапожкову); обходные анастомозы; интубация ракового сужения пищевода пластическими трубками.

Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде подразделяются на три группы:

легочные, (ателектазы, пневмонии, отек легких) – приводят к развитию легочной дыхательной недостаточности;

сердечно-сосудистые (приступы стенокардии, инфаркты, эмболии легочной артерии, тромбофлебиты, расстройство мозгового кровообращения);

осложнения вследствие технических ошибок (несостоятельность анастомоза, некроз стенки желудка или кишки, используемых в качестве трансплантата, гемоторакс, хилоторакс, кровотечение).

Прочие осложнения, связанные, в основном, с присоединением инфекции (эмпиема плевры, перитонит, медиастинит, поддиафрагмальний абсцесс, нагноение послеоперационной раны).

Несмотря на значительный прогресс в хирургии рака пищевода, частота радикальных резекций все еще остается низкой (10-39 %), что связано с контингентом больных, отягощенных сопутствующей патологией. В связи с ограниченными возможностями хирургического метода большое значение имеют консервативные методы, к которым относятся лучевая терапия и химиотерапия.

Задания для самоконтроля

З а д а ч а 1

Больная 25 лет в течение двух лет страдает интермитирующей дисфагией, возникающей, как правило, после нервного напряжения переутомления. В период дисфагии отмечается умеренная боль в эпигастрии, рвоты нет, аппетит сохранен. Общее состояние удовлетворительное. Ваш предварительный диагноз. Составьте план обследования больной.

3 а д а ч а 2

У больной 40 лет, страдающей кардиоспазмом III стадии, через каждые 2-3 месяца после кардиодилатации (всего за год перенесла 4 сеанса) наступает рецидив заболевания. Какова лечебная тактика?

З а д а ч а 3

У больной 52 лет полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. После рентгенологического обследования было установлено наличие дивертикула пищевода на уровне бифуркации трахеи размером 3x4 см. Больная не лечилась. Какую тактику лечения больной нужно избрать?

З а д а ч а 4

Больная 29 лет жалуется на выряженную дисфагию (проходит только вода), общую слабость, похудание, повышенную саливацию. Год тому назад с суицидальной попыткой выпил уксусную эссенцию. Первая помощь было оказано дома, затем в стационаре. Из больницы была выписана через месяц в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила свободно. Через 3 месяца после выписки возникла дисфагия, прогрессивно усиливающаяся, больная похудела на 11 кг. Ваш диагноз? План обследования?

З а д а ч а 5

Больную 25 лет с послеожоговой стриктурой пищевода после каждого бужирования в течение нескольких дней беспокоят боли по ходу пищевода, отдающие в межлопаточное пространство, усиливающиеся при приеме пищи, температура 37,4-37,5 °С. Ваш предварительный диагноз?

З а д а ч а 6

У больного 35 лет после поспешной еды (ел рыбу) возникли боли в шейном отделе пищевода, усиливающиеся при глотании. Больной сразу же обратился к врачу. Ваш диагноз? План обследования? Лечение?

З а д а ч а 7

У больного 50 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличие отдаленных метастазов не выявлено. Продолжительность дисфагии 4 месяца. Больной сильно истощен, ослаблен, анемизирован. Какова тактика лечения должна быть предпринята?

З а д а ч а 8

У больного 38 лет 2 месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит сохраняется хороший, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода обнаружен большой дефект наполнения со стороны правой стенки пищевода, но контуры дефекта ровные, хотя перистальтика на этом уровне отсутствует. Какое заболевание можно предположить у больного? Какими методами исследования можно это подтвердить? Как лечить больного?

З а д а ч а 9

У больного 70 лет установлен диагноз неоперабельного рака верхней трети пищевода с наличием метастазов в лимфатические узлы шеи слева, Больной истощен и обезвожен. В момент поступления в клинику по пищеводу проходит только вода. Какая помощь может быть оказана больному?

Ответы на задачи

Задача 1. По-видимому, у больной кардиоспазм I стадии. Показано рентгенологическое и эзофагоманометрическое исследование.

Задача 2. Лечение кардиодилатацией не эффективно. Покапано оперативное лечение.

Задача 3. Показав оперативное лечение.

Задача 4. Ожоговая стриктура пищевода. Показано рентгенологическое исследование пищевода.

Задача 5. После бужирования пищевода возникает обострение хронического эзофагита.

Задача 6. Инородное тело пищевода. Контрастная рентгенография. Удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа.

Задача 7. После кратковременной подготовки, заключающейся главным образом в восполнения дефицита белков, электролитов и жидкости, переливая кровь, больного следует оперировать. Для данного больного наиболее подходит операция Добромыслова-Торека, а через 6 месяцев при отсутствии метастазов или рецидива опухоли осуществить пластику пищевода.

Задача 8. У больного можно предположить наличие доброкачественной опухоли, для доказательства чего необходимо провести эзофагоскопию с биопсией с последующим цитологическим исследованием биопрепарата. Лечение должно быть оперативным.

Задача 9. Радикальная операция невозможна. Чтобы избавить больного от голодной смерти, показано наложение гастростомы.

^ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Березов Ю. Е. Рак пищевода. — М.: Медицина, 1979. — С. 6—150.

Василенко В. X. и др. Ахалазия кардии. — М.: Медицина, 1981.— С. 7-135.

Василенко В. X. и др. Болезни пищевода. — М.: Медицина, 1971.— С. 5-323.

Вилявин Г. Д. Кардиоспазм. — М.: Медицина, 1971. — С. 8—167.

Клиническая онкология: В 2 т. Под ред. Н. И. Блохина, Б. Е. Петерсона. — М.: Медицина, 1971. – Т. 2. — С. 74—107.

Комаров Б. Д. и др. Повреждения пищевода. — М.: Медицина, 1981. — 174 с.

Кузин М. И. и др. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1985. — С. 259—293,

Курилин И. А. и др. Инородное тело пищевода. — М.: Медицина, 1977. — 76 с.

Напалков Г. Н. Хирургические болезни: Учебник. — М.: Медицина, 1984. — 400 с.

Федоров О. Д. Кардиоспазм. — М.: Медицина, 1973. — С. 14—164.

Шалимов А. А. Дивертикулы пищеводного тракта. — Киев: Здоровья, 1985. — С. 8—55.

Хирургия пищевода под ред. А. А. Шалимова. — Киев: Здоровья, 1975. — С. 6—190.