Фио больного: Матусевич Дмитрий Евгеньевич
|
|
Скачать 92.23 Kb.
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания, появившиеся после бытовой травмы, умеренную болезненность при надавливании на спинку носа и ухудшение общего состояния ( субфебрильная температура, головная боль, слабость) . АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Матусевич Дмитрий Евгеньевич получил бытовую травму головы 8 февраля 1999 года, после остановки носового кровотечения , имевшего место после травмы, почувствовал затруднение носового дыхания, отнес это к последствиям ушиба, обратился в поликлинику по месту жительства10 февраля из-за ухудшения общего состояния: носовое дыхание практически отсутствовало, надавливание на спинку носа вызывало болезненность, температура тела поднялась до 37,3 градусов Цельсия, наблюдались головные боли и общая слабость. После обследования у отоларинголога, проведения рентгенологического исследования костей лицевого черепа, пациент был направлен на лечение в 9 городскую клиническую больницу с диагнозом абсцесс носовой перегородки. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родился в 1974 году в срок, рос и развивался нормально, не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии, воспитывался в условиях материального и психологического комфорта, поступил в школу в 7 лет, учился удовлетворительно, после оканчания10 классов поступил в ПТУ№203 по специальности водитель. После службы в армии в течении 7 лет работает по специальности на заводе МАЗ .На работе подвергается действию ряда неблагоприятных факторов: вынужденное положение, неблагоприятный микроклимат (действие низких и высоких температур ), химические и термические раздражители. Перенесенные заболевания: ОРВИ,ОРЗ, хронический синусит. Венерические и аллергические болезни, туберкулез, болезнь Боткина- отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные : проживает в трехкомнатной квартире вместе с родителями. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит до 2 пачек в день, употребляет алкогольные напитки по праздникам, питается не рационально. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительная, активная реакция на окружающих, сознание ясное, положение в постели активное. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: рост 180 см, масса тела 71кг, тело пропорционально, телосложение нормостеническое. КОЖА: влажная, нормальной окраски, чистая, ирфраорбитальные посттравматические подкожные гематомы , волосы не измененные, подкожно жировая клетчатка развита умеренно, склеры инъецированные. МЫШЦЫ: в тонусе, безболезненны при активных и пассивных движениях, которые совершаются в полном объеме. КОСТНАЯ СИСТЕМА: голова долихоцефалической формы, суставы подвижны и безболезненны. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: грудная клетка симметричная, нормостеническая. Дыхание через рот, глубокое, ЧД 14 в мин., осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры, голос чистый, границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность легочного края по лопаточной линии 3см вверх/ вниз соответственно. Корни легкого не расширенны. Перкуссия легких – чистый легочной звук; аускультация – основные дыхательные шумы в местах характерной для них локализации. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: осмотр области сердца - без особенностей, сердечный толчок положительный, напряженный, резистентный, на 0,5см кнутри от среднеключичной линии, границы сердца соответствуют норме. Пульс симметричный на обеих руках, высокой амплитуды, напряженный, ЧСС 78 в мин., стенка артерии эластична. Тоны сердца громкие, ясные, чистые, АД 120/70 мм. рт. ст. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: аппетит хороший, живот симметричный, безболезненный, форма не изменена, участвует в акте дыхания, симптом ундуляции отрицательный, перкуторно тимпанит, пальпируется сигмовидная и слепая кишка – без патологии. Край печени не выходит за край реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации край ровный, без- болезненный, эластической консистенции , симптомы Ортнера, Мерфи, Кера - отрицательные, селезенка не пальпируется, длинник 14 мм., поперечник 10 мм. Диспептических жалоб нет. Стул регулярный. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание регулярное, безболезненное, 5-6 раз в день, цвет и запах мочи не изменен. Почки не пальпируются, симптом постукивания отрицательный, притупление перкуторного звука над лобком, мочеточниковые точки не заинтересованы. Наружные половые признаки соответствуют полу и возрасту, вторичные половые признаки развиты и соответствуют полу. Патологического отделяемого нет. ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ: Щитовидная железа визуализируется и пальпируется перешеек, симптомы гипертиреоза отсутствуют . НЕРВНАЯ СИСТЕМА: отклонений в поведении не наблюдается, настроение оптимистичное, сон нормальный, интеллект соответствует возрасту и образованию, дермографизм белый, патологических рефлексов нет. ОРГАН ЗРЕНИЯ: зрение хорошее, нормальная ширина глазной щели, зраки округлые, на свет реагируют симметрично. ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ. НОС: форма наружного носа не изменена, при пальпации умеренная болезненность спинки носа, области проекции лобных и верхнечелюстных пазух и места выхода 2 и 3 ветвей тройничного нерва не изменены, безболезненны при пальпации, носовое дыхание затруднено с двух сторон больше слева. При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена, носовые ходы сужены за счет гиперемии и инфильтрации носовых раковин и скудного слизистого отделяемого, слизистая иньецированна. РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ: пальпируется левый поднижнечелюстной лимфоузел, подвижный, безболезненный, овальной формы, диаметром 0,7 см. ПОЛОСТЬ РТА: Рот открывается свободно, слизистая оболочка щек, десен, губ, мягкого и твердого неба, розовая, влажная, чистая, устья выводных протоков не изменены. Язык розовый, сосочки развиты нормально. Зубы санированы. ГЛОТКА. РОТОГЛОТКА.: Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер 1 (не выходят за пределы небных дужек), лакуны не расширены, патологического отделяемого из лакун нет, поверхность миндалины гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен. НОСОГЛОТКА: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка розовая, влажная, задние концы нижних носовых раковин утолщены. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. ГОРТАНОГЛОТКА: Язычная миндалина не увеличена, валекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки инъецированы, розовые, влажные, грушевидные синусы хорошо раскрываются при фонации, свободные, их слизистая розовая, влажная. ГОРТАНЬ: Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен, При ларингоскопии слизистая оболочки надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярного пространства несколько инъецированы, розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, голосовые связки перламутрово-серые, при фонации полностью смыкаются, симметрично подвижные, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный. УШИ: ушные раковины правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружные слуховые проходы широкие, содержащие умеренное количество серы. Барабанные перепонки серого цвета с перламутровым оттенком, короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. CЛУХОВОЙ ПАСПОРТ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 12.02.99 Общий анализ крови: Эр. 5,5*10 Hb 162 Г/Л Тр. 324*10 Ht. 46 Лей. 7,2*10 Эоз. 4 П/я. 2 С/я. 48 Лимф. 32 Мон. 14 СОЭ 4мм./час Заключение: Моноцитоз. 12.02.99 Общий анализ мочи: Цвет св/ж Прозрачность прозрачна Плотность 1025 г/л Реакция кислая Лей. 0-2-3/1 Белок нет Сахар нет Заключение: нормальный анализ мочи. 12.02.99 Рентгенологическое исследование костей лицевого черепа. Заключение: Перелом носовых костей без смещения отломков. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. На основании данных анамнеза ( предшествующая травма), жалоб (затруднения носового дыхания, боль при надавливании на спинку носа), данных объективного исследования ( следы травмы: подкожные инфраорбитальные гематомы , инъецированность склер, слизистых; данных рентгенологических исследований), данных пункции, пациенту был поставлен диагноз: Перелом носовых костей. Абсцесс носовой перегородки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание развилось в результате полученной травмы с повреждением носовых костей и образованием гематомы, после травмы пациент к врачам не обращался и превентивного лечения не получал, на вторые сутки процесс перестал быть стерильным, произошло нагноение гематомы с образованием абсцесса, что вызвало симптом интоксикации и ухудшение общего состояния (головные боли, слабость и субфебрилитет). ЛЕЧЕНИЕ. Было проведено оперативное лечение: под местным обезболиванием (Sol Zidocaini2%) произведено вскрытие абсцесса латеральной стенки слева и носовой перегородки, получен гной, назначены антибиотики , антигистаминные , противовоспалительные средства , физиопроцедуры , сосудосуживающие капли в нос . Rp: Sol Penecillini 500000 ED Dtd № 20 S: Внутримышечно 4 раза в день. Rp: Tab. Dimedroli 0,05 № 14 D.S. :По одной таблетки 2 раза в день, утром и вечером после еды. Rp: Tab. Analgini 0,5 № 20 DS: По 1 таблетки 3 раза в день. ДНЕВНИК.
ПРОГНОЗ. Прогноз для жизни, трудоспособности и выздоровления – благоприятный. ЭПИКРИЗ. Продолжает лечение в 9 городской клинической больнице. МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ. КАФЕДРА ЛОР-БОЛЕЗНЕЙ ЗАВКАФЕДРОЙ: ПРОФ. ТИМОШЕНКО П.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Фио больного : Матусевич Д. Е. Клинический диагноз: Перелом носовых костей. Абсцесс носовой перегородки. КУРАТОР: студентка 4 курса леч-проф факультета 29 группы Белоусова Е. С. ПРЕПОДОВАТЕЛЬ: Петряков В. А. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям