1. Методы клинического обследования больного. Расспрос больного. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. Общий осмотр больного (общее состояние больного, сознаниe, положение, телосложение). Правила общего осмотра. Общее обследование больного. 12 18
|
|
Скачать 2.91 Mb.
|
 Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) 2012г. Содержания Введение предмет пропедевтики внутренних заболеваний. Основы врачебной деонтологии. Понятие о ятрогении. - 6-12 Общая часть 1.Методы клинического обследования больного . Расспрос больного. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. Общий осмотр больного (общее состояние больного, сознаниe, положение, телосложение). Правила общего осмотра. Общее обследование больного. 12------ 18 2. Осмотр по частям тела: голова, лицо, шея, конечности, кожные покровы. Лихорадка. Температурные кривые. Антропометрия. Антропометрические формулы. Значение антропометрии в диагностике заболеваний. ------- 18-24 3. Пальпация и перкуссия – как метод исследования. Пальпация лимфатических узлов и щитовидной железы. Определение пальпации и перкуссии – как клинического метода исследования. История развития пальпации и перкуссии, техника, методы, диагностическое значение. Характеристика перкуторного звука.------------------24-----29 ^ 1.Методы обследования больного с заболеваниями органов дыхания: расспрос, осмотр, пальпация грудной клетки. Перкуссия легких, топографическая и сравнительная перкуссия.---------------------------29---------37 2. Аускультация лёгких. Правила и техника аускультации, основные дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное), их патологические виды.------ ------------37----42 3.Побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация и шум трения плевры). Диагностическое значение. Бронхофония. -----------------43------45 4.Функционально-инструментальные методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания: рентгенологические методы исследования лёгких, бронхография, томография их диагностическое значение.-----------45--48 5. Лабораторное исследования при патологиях органов дыхания: исследование мокроты и плевральной жидкости. Синдромы нарушения бронхиальной проходимости. Диагностика острого бронхита. Бронхиальная астма, астматический статус, эмфизема легких, симптоматология, лечения. ------48----55 6. Синдром уплотнения легочной ткани. Воспалительные заболевания лёгких (крупозная и очаговая), пневмонии, стадии, симптоматология и лечения.--------55--60 7. Синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости. Обследование больных с плевритом (сухой и экссудативный), симптоматология ------------------60--63 8. Синдром образования полости в лёгком. Обследование больных с бронхоэктатической болезнью, абсцессом лёгких, их симптоматология ----------63---66 Система кровообращения ^ диагностическое значение-------------------------------------66--68 2. Объективные методы обследования больных с заболеваниями ССС: осмотр, пальпация области сердца., диагностическое значение.-------68-71 3.Объективные методы обследования больных с заболеваниями ССС: определение относительной и абсолютной тупости сердца- конфигурация, сосудистый пучок, поперечник сердца. диагностическое значение. ПЕРКУССИЯ------------------------71-74 4.Объективные методы обследования больных с заболеваниями ССС: аускультация сердца, характеристика нормальных тонов, места выслушивания, ослабление и усиление тонов сердца,« ритм перепела, ритм галопа эмбриокардия. Шумы сердца, классификация.------------74-83 5.Нормальная ЭКГ. Понятия о зубцах, интервалах и сегментах и их характеристика. Зубцы и интервалы ЭКГ.------------------------83------89 6.Ревматизм: понятие, этиология, основные клинические проявления, диагностика. Основные и дополнительные критерии. Ревматизм (ревматическая лихорадка).-------------------------------------------------89-----91 7.Митральные пороки сердца ( недостаточность митрального клапана и стеноза); гемодинамика, этиология, физикальные данные, диагностика (ЭКГ, ФКГ,ЭХОКГ)---------------------------------------------------------91-94 8. Аортальные пороки сердца ( недостаточностьи и стеноз устья аорты); гемодинамика, этиология, физикальные данные, диагностика (ЭКГ, ФКГ,ЭХОКГ). Недостаточность аортального клапана (insuficientia valvulae aortae )------94---98 9.Синдром артериальной гипертензии. Этиология, классификация, клиника, диагностика. Понятие о симптоматических гипертензиях (почечные, эндокринные).----------------------------------98------------104 10.Понятие об ИБС. Стенокардия: этиология, клиника, классификация, ЭКГ диагностика. Купирование болевого синдрома. ----------------------104---108 11.Инфаркт миокарда: этиология,клиника, диагностика (лабораторные, инструментальные) Атипичные варианты. Купирование болевого синдрома.------------------------108-111 12.Сосудистая недостаточность: виды, симптомы, диагностика. Виды шока. Кардиогенный шок. Анафилактический шок. Неотложная помощь.---------------------------------------------------111---------------------115 13.ЭКГ при нарушении функции автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости---------------------116----------------------124 Заболевание встречаемые при нарушения обмена веществ Диффузный зоб---------------125-128 1.Гипертиреоз этиология, патогенез, клиника, диагностика, экстренная помощь.----129-----131 2.Сахарный диабет этиология, патогенез, клиника, диагностика, гипергликемическая и гипогликемическая кома,экстренная помощь.-----131---140 3.Истемная склеродермия этиология, патогенез, клиника, диагностика, осмотр больных .------140-151 ^ 5.Аллергия понятия, виды. Oтек квинке, Крапивница этиология, патогенез, клиника, диагностика, экстренная помощь.----------------------------------156-157 6.Анафилактический шок этиология, патогенез, клиника, диагностика, экстренная помощь.------------157-159 Система пищеварения ^ 2.Симптоматология ГЭРБ. Клинические варианты. Современные клинические и инструментальные (суточное рН – мониторирование, рН радиокапсула «Браво», импедансометрия) методы диагностики.162—163 3Методы обследования больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: субъективные и объективные.163----------168 4. Исследование кислотообразующей функции желудка. Инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки: рентгенологические, эндоскопические – капсульная эндоскопия, двухбаллонная энтероскопия, эзофагогастродуоденоскопия.168—173 5. Симптоматология острого и хронического гастрита. Клинические и инструментальные методы диагностики. НВПС – ассоциированные гастродуоденопатии.--------173—176 6 Симптоматология ЯБЖ и ЯБДПК. Современные теории ульцерогенеза. Симптоматология синдрома раздраженной кишки.----176--181 7. Расспрос больных с гепатобилиароной патологией, осмотр, пальпация, перкуссия. Основные клинические синдромы: желтуха, портальная гипертензия, печеночная недостаточность.---181---------191 8. Исследование желчи. Методы дуоденального зондирования: фракционное, хроматическое. Макро – и микроскопическое исследование порций желчи. Биохимическое исследование желчи. Понятие о литогенной желчи. Дуоденальное зондирование.---------191----194 9. Дифференцированная оценка биохимических тестов функционального потенциала печени. Современные инструментальные методы диагностики. Понятие о пункционной биопсии.------------194---197 10.Симптоматология хронических холециститов (бескаменных и калькулезных), гепатитов, циррозов печени.----197--202 ^ На II курсе студенты впервые приходят в больницу и вступают в непосредственный контакт с больными. С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания института стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой — выздоровление больного. Это не только наука, но и врачебный талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных раз и навсегда правил, по скольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos — должное, logos — учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Представления о нравственном облике и профессиональном долге врача на протяжении прошедших столетий менялись в зависимости от социально-экономических и классовых отношений, политического строя, уровня развития национальной культуры, наличия определенных религиозных традиций и других факторов. Однако среди большинства врачей наиболее передовые представители этой профессии видели свой долг в служении народу, в оказании бескорыстной помощи больному человеку. Много таких ярких примеров мы находим в истории отечественной медицины. «Профессия врача — это подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это», — писал А. П. Чехов. Профессия врача — это напряженный труд, бессонные ночи, это мучительные переживания, сомнения, терпение и самообладание. Врач должен в любое время, когда это потребуется, прийти на помощь больному. Если в отделении есть тяжелобольной, настоящий врач остается с ним и после рабочего дня, приезжает в клинику вечером, ночью, в свой выходной день, чтобы помочь, если больному стало хуже, не перекладывая ответственность за его здоровье на дежурного врача. Как часто мы слышим по радио, читаем в газетах, что врачи далеких поселков, строительных бригад, геологоразведочных партий в стужу и пургу, дождь и зной, невзирая на усталость, идут за много километров на вызов к больному, нередко жертвуя своим здоровьем и даже жизнью, ставят эксперименты на себе, пытаясь выяснить особенности течения или распространения неко-торых заболеваний, идут добровольно на борьбу с эпидемиями тяжелых инфекционных заболеваний. Так, русский врач С. С. Андриевский, ставя опыт на себе, доказал инфекционную природу сибирской язвы. Д. С. Самойлович заражал себя чумой, пытаясь найти средства ее излечения. Великий подвиг совершили отечественные врачи в трудные годы гражданской и Великой Отечественной войн! Профессия врача — подвиг, и это положение должен усвоить каждый студент, с самого начала готовя себя к этой очень нелегкой, полной тревог и переживаний работе, дающей в итоге такое глубокое удовлетворение (в случае постановки правильного диагноза, выздоровления больного), какое вряд ли может дать какая-либо другая профессия. Успех лечения в значительной мере определяется авторитетом врача. Этот авторитет основывается не только на личном самоотверженном труде, но и на глубоких знаниях: авторитетный врач — это прежде всего знающий врач. Гиппократ подчеркивал, что только серьезное обучение является основой успешной деятельности врача, и «сюда же необходимо еще присоединить многолетнее прилежание, чтобы учение, укоренившись прочно и глубоко, принесло зрелые плоды». «Чтобы быть хорошим врачом, — писал Н. Я. Чистович, — необходима непрерывная, неутомимая работа, и только врач, делающий все от него зависящее, чтобы быть на высоте современного уровня медицины, может считать себя добросовестно исполняющим свой долг. Одним из основных деонтологических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к совершенствованию своих знаний и профессионального искусства. Хороший врач должен знать все новейшие достижения медицины, постоянно читать новые книги и медицинские журналы по своему профилю, посещать заседания научных медицинских обществ, конференции, активно участвовать в них, быть хорошо осведомленным в смежных дисциплинах. Авторитет врача в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии. Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного и может резко сказаться на ходе заболевания. Если же врач пользуется большим авторитетом и уважением, если больной видит участие с его стороны, живое желание помочь, избавить от страданий, то нередко лечение оказывается гораздо более эффективным, чем при тех же назначениях у врача, которому больной не доверяет. «...Врач может обладать громадными распознавательными талантами, уметь улавливать тонкие детали своих назначений, и все это остается бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного», — писал В. В. Вересаев. Это отношение, которое подразумевает не обязанность, а действительное участие, сострадание и желание помочь ему, больной должен чувствовать во всех звеньях медицинской службы, начиная с регистратора в поликлинике, к которому больной обращается с просьбой найти ему амбулаторную карту, санитарки, медицинской сестры и кончая врачом как непосредственным «вершителем» его судьбы, помощником в борьбе с болезнью. Грубое слово, проявление торопливости, равнодушие во время врачебного осмотра и разговора с больным иногда глубоко его ранят, оставляют тяжелый осадок, что, несомненно, может сказаться на результатах лечения. На врачебном приеме или обходе врач должен проявить участие к больному, подробно расспросить его о характере жалоб, начале и развитии заболевания, не отвлекаться во время врачебного приема на телефонные звонки, посторонние занятия и разговоры. Больной тогда будет свободнее себя чувствовать и больше расскажет врачу о своем заболевании и о себе, а иногда сообщит сведения личного и интимного характера, необходимые для полного представления о заболевании и его причинах, о чем из-за излишней застенчивости он в другом случае предпочел бы умолчать. Это же положение относится и к студентам во время курирования больных. Если больные видят, что студенты пришли на занятия неподготовленными, ведут себя несерьезно, то нередко между ними не возникает должного контакта, а это снижает эффективность занятия и нередко затрудняет контакт больных со следующими группами студентов. Составив представление о характере заболевания на основе клинических данных и результатов обследования, врач должен успокоить больного, поднять его дух, сообщить о появляющихся благоприятных признаках (снижение температуры, нормализация пульса, улучшение аппетита и пр.) и в то же время не останавливаться на тяжелых, неблагоприятных симптомах. В некоторых случаях полезно сравнить данное заболевание с другим, более тяжелым, и на основании этого сравнения заставить больного поверить, что его болезнь не является такой тяжелой. Иногдаполезно переключить внимание больного с одного симптома на другой, отсутствующий в данном случае. Это заставляет больного несколько отвлечься от постоянных мыслей о своих ощущениях. Например, если сказать, что хотя одышка (при сердечной декомпенсации) остается, но совсем нет кашля, и это благоприятный симптом, настроение больного может улучшиться. При удачном внушении больной некоторое время не будет сосредоточиваться на основных симптомах болезни, что может на этот период снять угнетение и повысить жизненный тонус. Г. А. Захарьин указывал: «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадежить выздоровлением. Иногда такое мотивированное обнадеживание сразу дает больному сон, которого не было, а, конечно, нечего объяснять, что значит спокойный сон для отправления нервной системы, а следовательно, и для всего организма». Вместе с тем задача врача не в том, чтобы умалить серьезность заболевания, а в том, чтобы во всех случаях (даже при заведомо плохом прогнозе) убедить больного в реальной возможности излечения, своей беседой принести утешение, рассеять отчаяние. Выписывая рецепты и давая медицинские советы, врач должен подробно объяснить время, порядок, способ приема лекарств и т. д. Неправильный прием лекарственных средств может не только не дать нужного эффекта (вяжущие средства, например нитрат висмута основного, обычно назначаются до еды, чтобы препарат подействовал на слизистую оболочку желудка, и т. д.), но даже причинить вред (прием ацетилсалициловой кислоты, индометацина и некоторых других препаратов рекомендуется в измельченном виде после еды, а не в таблетках, так как в последнем случае это может способствовать образованию язвы желудка). Если больной видит, что врач сам серьезно относится к назначениям, он больше верит в них, и нередко они лучше помогают. Ведь недаром говорят, что вера в силы и знания врача, вера в успех лечения — серьезный шаг к победе над болезнью. Выдающийся русский психиатр В. М. Бехтерев писал: «Если больному после беседы с врачом не становится легче — это не врач». В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность и внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу («смятение врача гибельно»), что особенно важно в неотложных случаях (острый инфаркт миокарда, сердечная астма, непредвиденные осложнения во время операции и т. д.). И этой твердости и уверенности, базирующихся не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте, студент также должен учиться у своих старших товарищей. В разговоре с больными или коллегами у постели больного врач должен избегать применения непонятных для больного слов и медицинских терминов, которые могут быть превратно, в негативном плане, им истолкованы. Иногда бывает, что в порыве «диагностического азарта» врач или студент у постели больного обронит неосторожное слово, которое может посеять тревогу в мыслях больного, лишить его сна, аппетита, ухудшить его состояние. Об этом студенты должны всегда помнить, тем более что нередко больные, стесняясь спросить о своей болезни у врача или подозревая, что он скрывает истинное положение, пытаются выяснить интересующие их вопросы у студентов. Отвечать на вопрос больного нужно, но предварительно тщательно обдумав, что ему можно сказать. Если же студент сам не может найти правильное решение, то лучше под каким либо предлогом выйти из палаты и посоветоваться с лечащим врачом. Следует помнить, что при серьезных заболеваниях и наличии необратимых изменений в организме (рак с множественными метастазами, тяжелый порок сердца, необратимое поражение печени, почек и т. д.) больному не следует говорить правду, так как он надеется на благоприятный исход. И эту надежду даже в самых тяжелых случаях врач обязан в него вселить. Врачебная работа неразрывно связана с исследовательской. Процесс постановки диагноза представляет собой научный поиск. Назначение лекарств и контроль за их действием, замена препаратов и подбор наиболее эффективных для данного больного в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода и включают элемент научного исследования. В. А. Манассеин писал: «Хороший врач — всегда исследователь. Он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного». Поэтому желательно, чтобы за время обучения в институте студент приобрел также исследовательский навык, участвуя в работе научного студенческого общества. Это поможет ему в дальнейшем, даже если на протяжении всей своей жизни он будет занят не исследовательской работой, а практической.Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекции студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами, устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курение, а сам во время приема окружен облаком табачного дыма, его советы, естественно, не будут приняты всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере заболевания и т. д. врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Однако иногда низкий уровень квалификации врач стремится замаскировать самоуверенностью и апломбом. Встречаются случаи, когда врач, пытаясь создать себе видимый авторитет в глазах больного, без особых оснований отвергает, нередко в недостаточно тактичной форме, предписания другого врача и делает свои назначения, принципи ально от них не отличающиеся. Такой врач не понимает, что тем самым он подрывает и свой авторитет, а главное, веру больного в медицину («если тот врач назначил не те лекарства, то где гарантия, что этот выписал именно те; может быть, и он ошибается?»). Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он может и должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты — будущие врачи. Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур. Которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Значительный вклад в изучение проблемы ятрогении внес Р.А. Лурия . По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер того или иного соматического заболевания. В расширенном понятии термина И.А. Кассирский определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача». Автор дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития: 1. прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала; 2· непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы; ятрогенное заболевание, связанное в основном с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям; 4 неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств; 5 форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другой патологии, требующей компетенции врача другой специальности. Многие случаи ятрогений он объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики . Трактовка И.А. Кассирским ятрогенных заболеваний была не столь обширна, как в современной литературе .Он не включал в понятие ятрогенных заболеваний состояние, связанное с любым патологическим врачебным действием. Например, неудачи при оперативных вмешательствах. Его оппонент отмечал, что «...широкое толкование ятрогений представляется нам недостаточно обоснованным. По нашему мнению, под термином «ятрогения» следует понимать вред, причиненный неосторожным, необдуманным словом врача, который забывает о своей основной обязанности – поднимать настроение у больного, вселять в него бодрость и надежду» ятрогения от общения – составная часть деонтологии; алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней; медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из него; · манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии, эндоскопии); · наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.; хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято рассматривать как врачебные ошибки; · лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения и т. д. .Существенный вклад в развитие учения о ятрогении и ятрогенных заболеваниях внес Е.М. Тареев . Особое внимание в его научных разработках уделено побочному действию лекарственных средств. Он определил побочный эффект лекарств как «комплекс лекарственных синдромов», вызывающих сложное ятрогенное заболевание, полный объем которого трудно определить. Сегодня нужны врачи с высочайшим профессионализмом, люди пытливые, искренние, с особыми личностными качествами, для которых благо пациентов не пустой звук. №1- Методы клинического обследования больного . Расспрос больного. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. Общий осмотр больного (общее состояние больного, сознаниe, положение, телосложение). Правила общего осмотра. Общее обследование больного. Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием ентгеновскими лучами и т. д. Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела, увеличение селезенки появляются при той или иной болезни и считаются ее проявлениями, или симптомами (от греч. symptoma — совпадение). ^ Вначале выясняют главные, или ведущие, или основные, жалобы, детально устанавливают их характер. Так, при наличии болей за грудиной уточняют их локализацию, характер и интенсивность, время появления и связь их возникновения с различными причинами (физическое напряжение, кашель, прием и разный характер пищи и др.). Выясняют, чем снимаются боли. Проводят также детальный анализ всех других жалоб. Затем выясняют и анализируют общие жалобы. Например, при воспалении легких больной обычно жалуется на слабость, высокую температуру, боли в боку, кашель, отмечает, что заболевание началось несколько дней назад внезапным ознобом и покалыванием в боку при кашле и глубоком дыхании.Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, в первые минуты делает ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики.В первую очередь отмечают наиболее важные и имеющие первостепенное значение характеристики: 1) общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое); 2) состояние его сознания (ясное, нарушенное — разные степени и проявления заторможенности или возбуждения); 3) степень активности (активность сохранена, ограничена, резко ограничена); 4) наличие ярких внешних признаков болезни, требующих немедленного врачебного вмешательства(чаще всего повреждения — кровотечение из раны, признаки перелома или вывиха конечности ит. ^ При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало;4) какие проводились исследования, их результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. В процессе такого подробного расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности выясняют ее динамику, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их длительность. Если в период обострения больной подвергался обследованию, нужно выяснить его результаты. При этом не следует побуждать больного к подробным описаниям посещений им различных лечебных учреждений, а выяснить лишь основные методы и результаты проведенных ранее исследований. Необходимо выяснить, чем лечили ранее больного (терапия сердечными гликозидами, сосудорасширяющими, мочегонными средствами, антибиотиками, гормонами и др.) и каковы результаты лечения. Наконец, нужно установить мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.) или обращения к врачу. ^ Сведения о жизни больного часто имеют большое значение для выяснения характера насто- ящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст). Общебиографические сведения. Начинают собирать анамнез жизни с обще-биографических сведений. Имеют значение такие данные, как место рождения, ибо известно, что некоторые болезни (например, эндемический зоб) распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Далее расспрашивают об общих условиях его жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание); следует выяснить также особенности его развития в эти периоды, не отставал ли он от сверстников в физическом или умственном отношении, как учился. Выясняют время наступления половой зрелости, ее влияние на общее состояние. У женщин нужно узнать число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений. Жилищно-бытовые условия. Большое значение для состояния здоровья имеют жилищнобытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в подвале, полуподвале, санитарные условия и т. д.). Нужно установить семейное положение больного, узнать, сколько человек живет вместе с ним, их состояние здоровья, какова материальная обеспеченность семьи. Большое значение для возникновения некоторых заболеваний имеет неправильное питание. Поэтому нужно выяснить режим питания больного, достаточно ли оно, сбалансирован ли его рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам,витаминам и др. Условия труда. Неблагоприятные условия и вредности также могут способствовать возникнове-нию ряда заболеваний. Например, некоторые виды производственной пыли способствуютвозникновению бронхиальной астмы, хронических заболеваний бронхов и легких. Сильный шум,вибрация, высокая температура в помещении или, наоборот, сквозняки и холод при работе на улице также могут быть причиной заболеваний. В ряде случаев возможны промышленная интоксикация (ртутная, свинцовая, окисью углерода), а также лучевое поражение при несоблюдении техники безопасности. Имеет значение и режим работы. Знание неблагоприятной роли определенных производственных факторов позволяет выработать конкретные трудовые рекомендации для больного с учетом характера его заболевания. Перенесенные заболевания. Необходимо также установить, какие болезни перенес больной до последнего заболевания. Некоторые инфекционные заболевания (например, корь, скарлатина) сопровождаются выработкой у больного стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных болезней (например, рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению. При ревматизме, дифтерии часто наблюдается поражение сердца; осложнением скарлатины может быть воспаление почек; после эндокардита остается порок клапанов сердца; сифилис иногда ведет к заболеванию внутренних органов. Следует учитывать, что больной может не знать о некоторых заболеваниях, перенесенных ранее, поэтому при наличии подозрения у врача следует расспросить больного, не было ли у него в прошлом симптомов, которыми эти болезни проявляются. Всегда необходимо выяснить, не было ли более или менее тесного контакта с больными инфекционными заболеваниями, особенно при наличии эпидемии (например, гриппа). Семейный и наследственный анамнез. Выяснение состояния здоровья родственников(родители, братья, сестры) нередко помогает распознаванию заболевания у данного больного.Если кто-нибудь в семье страдает туберкулезом легких, то возможно заражение и заболевание туберкулезом других членов семьи. Сифилис может передаваться внутриутробно от матери детям.Таким образом, инфекционные болезни могут поразить одновременно нескольких членов семьи.Сопоставляя заболевание больного с болезнями его родственников, можно сделать заключение о роли наследственности в происхождении или развитии заболевания. Наследственная предрасположенность проявляется в большинстве случаев только при определенных (провоцирующих) условиях. Поэтому при отсутствии этих факторов болезнь не возникает, а создание благоприятных условий часто укрепляет организм и может устранить наследственное предрасположение к болезни. Принято различать наследственные (генотипические) и ненаследственные (паратипические) заболевания, однако это деление не совсем точно. С развитием генетики стало очевидно, что ряд заболеваний, при которых, казалось бы, фактор наследственности не играет роли, в действительности являются генотипическими. Врачи чаще всего имеют дело с такими заболеваниями, при которых передается по наследству не болезнь, а лишь большая или меньшая предрасположенность к ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и др.). Для выявления наследственной причины болезни в первую очередь следует провести тщательный клинико-генеалогический анализ семейных родословных с помощью специальных схем с особыми условными обозначениями. Аллергологический анамнез. Учитывая, что у больных и даже у практически ≪здоровых≫ лиц нередко встречается патологически повышенная, или извращенная, реакция иммунной системы—аллергия (в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов она играет существенную роль), обязательно следует собрать аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного (а также у его родственников) аллергических реакций на пищевые продукты (клубника, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям