Мальцева Галина Семеновна Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
На правах рукописи Мальцева Галина Семеновна Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». ^ Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю.К. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Богомильский М.Р. Доктор медицинских наук, профессор Черныш А.В. Доктор медицинских наук Гайворонский А.В. ^ Федеральное государственное учреждение «Научно-Клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «19» июня 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Автореферат разослан «___» _______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета: Кандидат медицинских наук Дроздова М.В. ^ Актуальность исследования. В настоящее время функции небных миндалин (НМ) достаточно хорошо изучены. Функционально они относятся к носоглоточно-ассоциированной лимфоретикулярной ткани – nasopharyngeal-associated lymphoreticular tissues (NALT) (Быкова В.П., 1999; Плужников М.С., 2005; Kuper C.F., 1992; Brandzaeg P., 1996; Boyaka Prosper N., 2000), обеспечивающей местную иммунологическую защиту верхних дыхательных путей. В свою очередь, NALT является составной частью системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками – MALT (от англ. Mucosa associated lymphoid tissue) (Быкова В.П., 1998; Hellings P., 2000). Мукозальная иммунная система – первая линия обороны организма против чужеродных антигенов. НМ, а наряду с ними глоточная миндалина и изолированные лимфоидные фолликулы, являются так называемыми индуктивными зонами или сайтами для слизистой носа, глотки, полости рта и верхних дыхательных путей (Shikina Takashi, 2004). В индуктивных зонах или сайтах происходит презентация и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам, здесь развиваются антиген-специфичные Т- и В-клеточные реакции. Полученные данные об иммунологических функциях НМ послужили основанием для их сохранения при хроническом тонзиллите (ХТ) и разработки новых методов консервативного лечения данного заболевания (Шадыев Х.Д., Экимова Г.М., 1996; Абабий И.И. с соавт., 2002; Зырянова К.С. с соавт, 2006; Лучихин Л.А., 2006; Султанова Н.В., Киргизова С.Б., 2007; Дмитриева И.А. с соавт., 2007). Однако, состояние наших знаний на сегодняшний день не позволяет выделить какую-то специфическую функцию, присущую только НМ. Презентация и индукция иммунного ответа, происходящая в НМ, таким же образом происходит и в других лимфоэпителиальных образованиях глотки (Shikina Takashi, 2004). Вместе с тем известно много заболеваний, обусловленных и поддерживаемых патологическим процессом в НМ. Причем, перечень этих заболеваний в последние годы расширился, стали известны такие заболевания как PANDAS (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией) (Dale R.C., 2003; Heubu C., 2003), IgAN (IgA нефропатия), PPP (Pustulosis palmaris and plantaris) и др. (Hayashi Y., 1996; Murakata H., 1996; Asada H., 2003). При этих заболеваниях в большинстве случаев выявлено повышение иммунологической активности НМ. Показано, что спонтанный синтез ДНК тонзиллярных лимфоцитов значительно выше у пациентов с ХТ и сопряженными заболеваниями. По мнению Wang (1996) данный факт указывает на то, что при хроническом тонзиллите в тонзиллярной лимфоидной ткани образуется повышенное количество В-клеток памяти, которые, достигая других частей организма, вызывают аутоиммунную реакцию. Такие процессы можно блокировать только тонзиллэктомией. В связи с этим требуются сравнительные исследования по изучению иммунологической активности НМ при клинических признаках декомпенсации хронического тонзиллита с тем, чтобы выяснить, насколько состояние иммунологических функций НМ может служить основанием для их сохранения при хроническом тонзиллите. Смешение понятий декомпенсированный хронический тонзиллит и декомпенсация иммунологических функций НМ привели к резкому сокращению количества тонзилэктомий, что, в свою очередь, привело к увеличению осложнений как местных (паратонзиллярных абсцессов), так и общих (Арефьева Н.А., 1999; Спокойная В.А. 2002; Крюков А.И., 2006; Хамзалиева Р.Б., 2007). В частности, в последние годы отмечен рост заболеваемости ревматизмом среди населения России – ежегодно на 0,2-0,5% (Брико Н.И., 2006). Таким образом, разработка и применение в последние годы преимущественно консервативных методов лечения хронического тонзиллита на основании сохранных иммунных функций НМ не привели к снижению заболеваемости хроническим тонзиллитом и сокращению его осложнений. Все вышесказанное требует поиска объективных показаний к тонзиллэктомии, не зависящих только от состояния иммунологических функций НМ. По-прежнему открытым остается вопрос об этиологии хронического тонзиллита. Увлечение иммунологией НМ в последние десятилетия отодвинули на задний план наши представления о НМ как очаге инфекции, оказывающем патогенное воздействие на другие органы и системы. Основным этиологическим фактором, вызывающим эти изменения, является β-гемолитический стрептококк группы А (ГСА) (Бала М.А., 1991; Пальчун В.Т., 2006; Овчинников А.Ю. с соавт., 2007). В последние годы много исследований в данном аспекте посвящено вирусам, внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям и микоплазмам), грибам (Фаль Н.И., 1983; Гогорчунов М.Р., 2006; Исакова О.П., 2006; Fulginiti V.A., 1980; Miyar Villar V., 1998; Wiech A.D., Lipinski, 2002; Jonson B.C., 2003; Brook I., 2005), но имеется тенденция к умалению роли стрептококковой инфекции в возникновении и течении хронического тонзиллита. Однако, рост числа стрептококковых инфекций во всем мире, появление ее инвазивных форм (Брико Н.И., 2001; Timmers-Raaijmaakers B.C. et al, 2003; Dubrous P. et al, 2005; Ozkaya G. et al, 2005) заставляют по-новому оценить роль стрептококка при хроническом тонзиллите с тем, чтобы определить рациональную лечебную тактику. Поэтому диагностика стрептококковых инфекций не теряет своей актуальности и в настоящее время (Fujikawa S., 1988). Таким образом, для определения правильной тактики лечения хронического тонзиллита необходимо оценить все сложные взаимоотношения НМ и внутренних органов и систем. В связи с этим наиболее актуальным является проведение комплексного исследования, включающего в себя изучение общего иммунологического статуса организма и местной иммунологической активности НМ, а также выяснение роли инфекционных факторов и, прежде всего, ГСА в патогенезе хронического тонзиллита. Исходя из изложенного выше, Целью настоящего исследования явилось: Повышение эффективности диагностики и лечения хронического тонзиллита на основании комплексного изучения и анализа основных звеньев этиологии и патогенеза данного заболевания. Задачи:
^ Изучена микробиота лакун НМ при разных формах хронического тонзиллита. Выявлены наиболее частые патогены, поддерживающие воспалительный процесс в НМ – β-гемолитические стрептококки в ассоциации с золотистым стафилококком. Впервые показано, что наряду с β-гемолитическим стрептококком группы А в лакунах НМ больных хроническим тонзиллитом присутствуют стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые. Частота выявления указанных микроорганизмов коррелирует с частотой выявления хронической стрептококковой инфекции иммунологическими методами, что подтверждает их этиологическую роль в развитии хронического воспалительного процесса в НМ. Впервые микробиологическими методами и методом электронной микроскопии показана внутриклеточная персистенция стрептококков в эпителиальных клетках НМ больных хроническим тонзиллитом. Данное состояние микроорганизмов делает их труднодоступными как для диагностики, так и для лечения. Впервые изучены и выявлены наиболее частые изменения системных иммунологических параметров у больных хроническим тонзиллитом, изучено их патогенетическое значение в развитии хронического тонзиллита. Показано, что наибольшее значение в патогенезе хронического тонзиллита имеют изменения в системе фагоцитоза, что подтверждается клиническими результатами иммунокоррекции, направленной на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных ХТ. Впервые произведено исследование внешней иммунологической активности НМ на основе определения предложенного нами коэффициента К, независимого от размеров лакун и дающего представление о соотношении антигенного стимула и иммунного ответа. Впервые изучена зависимость состояния местной иммунологической активности НМ (показателя К) от вида микробной обсемененности лакун, возраста больных ХТ, размеров НМ, характера содержимого лакун, наличия рубцовых изменений, увеличения регионарных лимфатических узлов. Показано, что на состояние иммунологической активности НМ влияет вид микробной обсемененности – наиболее низкая иммунологическая активность выявлена при наличии в лакунах НМ пневмококка (Str. pneumoniae). Впервые изучена местная иммунологическая активность НМ при разных формах хронического тонзиллита и определена диагностическая значимость этого показателя. Показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ с одинаковой частотой встречается при компенсированной и декомпенсированной формах ХТ (по классификации И.Б. Солдатова). Впервые показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсированный» хронический тонзиллит по патофизиологической сущности своей – разные понятия. ^ Впервые выполнен анализ изменившейся за последние десятилетия клинической картины хронического тонзиллита. Показано, что на современном этапе преобладает безангинная форма хронического тонзиллита, которая не менее опасна своими осложнениями, чем хронический тонзиллит с ангинами. Эта форма требует особого внимания со стороны оториноларингологов в силу полиморфности и размытости клинической картины. Впервые произведена расширенная диагностика стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите с использованием микробиологических и иммунологических методов исследования. Выявлено, что низкая частота обнаружения ГСА (5,1% – 8,0%) в глотке и лакунах НМ микробиологическим методом обусловлена внутритканевой и внутриклеточной персистенцией стрептококков в НМ. Обнаружено одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизации к антигену ГСА у 52,2% больных хроническим тонзиллитом, что наряду с клиническими признаками свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции. Полученные данные позволяют рекомендовать больным хроническим тонзиллитом помимо микробиологического исследования проведение иммунологического обследования для своевременного выявления стрептококковой инфекции. Разработаны рекомендации по лечению стрептококковой инфекции в зависимости от характера выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков. Показано, что для лечения стрептококковых заболеваний НМ более эффективны ингибиторзащищенные β-лактамы, в связи с высокой частотой обитания в лакунах НМ Staphylococcus aureus, продуцирующего β-лактамазу. При отсутствии β-гемолитических стрептококков в посевах из лакун и глотки, но наличии хронической стрептококковой инфекции по данным клинической картины и иммунологического исследования показана терапия антибактериальными препаратами, воздействующими на внутриклеточные формы микроорганизмов. Предложен новый способ определения местной иммунологической активности НМ. В основе его лежит цитологическое и микробиологическое исследование содержимого лакун. Полученные при этом результаты трудно оценить количественно из-за отсутствия знаний об объеме лакун. Нами предложен коэффициент К, величина которого не зависит от размеров лакун. Он представляет соотношение содержания лимфоцитов и микробной обсемененности лакун НМ. Этот коэффициент позволяет повысить эффективность оценки иммунологических функций НМ путем объективизации обработки полученных данных. Впервые определены критерии оценки К, свидетельствующие о декомпенсации иммунологических функций НМ, что помогает в определении показаний к той или иной форме терапии или хирургическому лечению. Впервые произведена сравнительная оценка значимости разных методов в диагностике хронического тонзиллита, и разработан алгоритм диагностического обследования больного ХТ. Впервые разработаны и предложены схемы иммунокорригирующей терапии при ХТ на основе определения динамики изменений в системе общего иммунитета и клинической эффективности. ^ 1. Клиническое течение хронического тонзиллита в настоящее время изменилось и в большинстве своем характеризуется отсутствием ангин, стертым началом заболевания и полиморфностью жалоб со стороны глотки, внутренних органов и систем. 2. В этиологии и патогенезе хронического тонзиллита решающее значение имеет стрептококковая инфекция: β-гемолитические стрептококки групп А (Str. pyogenes), B (Str. agalactiae), C, G, F и негруппируемые, а также пневмококк (Str. pneumoniae), ассоциированные с золотистым стафилококком. Важным этиопатогенетическим фактором является внутриклеточная персистенция стрептококков, обусловленная незавершенным фагоцитозом вследствие недостаточности клеточного звена системного иммунитета, в частности, системы фагоцитоза. 3. Декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсированный» хронический тонзиллит (по классификации И.Б. Солдатова) по своей патофизиологической сути являются разными понятиями. Результаты исследования иммунологических функций НМ не являются основополагающими при выборе метода лечения. ^ Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, клиник оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и СПб медицинской академии последипломного образования. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе в СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, на кафедре оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Фрагменты диссертационного исследования нашли свое отражение в методических рекомендациях «Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита» (СПб, 1993) и методических рекомендациях «Способ повышения биологической активности препаратов из лекарственных трав» (СПб, 1995). ^ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (1989, 1993, 1997 гг.), на научных конференциях и съездах: на международной конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии» в г. Иркутске (1992), на конференции, посвященной памяти О.С. Коломийченко, в г. Киеве (1993), на конференции «Иммунология в оториноларингологии» в г. Зеленогорске (1994), на 15 съезде оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге (1995), на II Российской конференции «Генетика и иммунология в оториноларингологии в Санкт-Петербурге (1997), на Всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» в Белокурихе (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» в г. Кисловодске (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» в Санкт-Петербурге (2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» в Санкт-Петербурге (2008). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 14 статей в журналах из списка ВАК, 2 методических рекомендации. По результатам исследований получен патент «Способ лечения хронического тонзиллита» № 2240132 от 20.11.2004 с приоритетом от 04.04.2003. Подана заявка на патент «Способ диагностики хронического тонзиллита» № 2007146751/15 (051258) от 11.12.2007. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 41 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 445 источников, из них: 255 – отечественных и 190 – иностранных авторов. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужили данные 806 анкет, заполненных на больных ХТ, обратившихся в СПб НИИ ЛОР на консультацию в 2003-2004 гг. Возраст больных – от 16 до 59 лет. Для бактериологического и цитологического исследования использован материал из лакун 950 НМ – от 475 больных ХТ в возрасте – от 16 до 59 лет. Кроме того, проанализированы результаты бактериологического исследования содержимого лакун 1063 больных ХТ в возрасте от 5 до 49 лет, произведенного в микробиологической лаборатории СПб НИИ ЛОР и результаты бактериологического исследования гноя из паратонзиллярных абсцессов 100 больных, по материалам ЛОР-отделения инфекционной больницы им. И.С. Боткина. Для углубленного бактериологического исследования на базе Национального Центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН использован материал из лакун НМ и глотки 50 детей, больных ХТ. Для анализа результатов определения АСЛ-О в сыворотке крови использованы данные 3754 больных ХТ, обследованных в биохимической лаборатории СПб НИИ ЛОР в период 1999-2005 гг. Для исследования состояния системного иммунитета использованы данные иммунологической лаборатории СПб НИИ ЛОР по обследованию 117 больных ХТ и в качестве группы сравнения 60 больных хроническим синуситом. Лечение различными группами иммунокорректоров проведено у 155 больных ХТ в возрасте от 18 до 39 лет. Обследование больных ХТ состояло из сбора анамнеза, клинического осмотра больных, бактериологического и цитологического исследования содержимого лакун, исследования системного гуморального и клеточного иммунитета, серологического исследования крови, исследования ткани удаленных НМ методом электронной микроскопии. Полученные результаты оценивались по своей сущностной значимости и анализировались в комплексе статистическими методами. ^ больных производили по следующей схеме: сбор анамнезов болезни и жизни, общий соматический осмотр, специальный оториноларингологический осмотр. При фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского (1970). В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха. Диагноз ХТ ставили на основании наличия, по крайней мере, двух местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза. Использована классификация ХТ И.Б. Солдатова (1975). С помощью указанных методов были выявлены особенности клинического течения ХТ в современных общественно-социальных условиях. ^ Содержимое лакун получали с помощью устройства, предложенного Е.Л. Поповым и П.Н. Пущиной (1985, 1987). Метод позволяет получить материал из крипт НМ в чистом виде, исключив загрязнение его многочисленными посторонними факторами, которыми богата ротоглотка. Это достигается за счет перекрывания пробойником устья крипты и перемешивания ее содержимого в процессе забора. Полученный с помощью устройства материал в объеме 100 мкл делили на две капли по 50 мкл, которые в срок не позднее 1 часа после получения материала подвергали цитологическому и бактериологическому исследованию. Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала из лакун засевали на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного культивирования при 37ºС определяли видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1× и окуляра 12×. Наличие ГСА определяли после суточного культивирования при 37ºС с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Наличие золотистого стафилококка определяли также после суточного культивирования при 37ºС на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО АКВАПАСТ) в реакции агглютинации. Наличие пневмококков определяли с помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии, СПб). Кроме того, проводилось микробиологическое исследование материала из лакун и слизистой оболочки глотки больных ХТ в лаборатории Национального Центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН. Мазки из глотки и содержимое лакун НМ в течение 2-х часов доставляли в указанную лабораторию. Часть доставленного материала сразу сеяли на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5% эритроцитов барана. Для выявления внутриклеточных форм стрептококков другую часть материала культивировали в жидкой питательной среде Todd-Hewitt в течение 24 часов с последующим посевом на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5% бараньей крови. Для групповой идентификации гемолитических стрептококков групп А, B, C и G использовали экспресс диагностикум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller. ^ . Каплю материала (50мкл), полученного из лакун, помещали в камеру Горяева и при фазово-контрастной микроскопии с объективом 40× и окуляром 7× производили дифференцированный подсчет клеток лимфоидного ряда в 10 больших квадратах камеры Горяева. О функциональном состоянии НМ судили на основании комплексного учета результатов цитологического и микробиологического исследований содержимого лакун, с вычислением коэффициента К. Это отношение количества лимфоцитов в 1 большом квадрате (б.кв.) счетной камеры Горяева к числу (в тыс.) колоний микроорганизмов, выросших после посева 50 мкл содержимого крипты. Сопоставление этих взаимосвязанных показателей позволяет получить параметр, менее зависимый от влияния на них размера и структуры крипт, которые значительно варьируют при хроническом тонзиллите. ^ проводилась по следующим показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов – (аЕ-РОК); определение фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - аЕС-РОК; определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, G, M (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965); определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови методом преципитации с полиэтиленгликолем. ^ производили с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), основанного на принципе иммуноагглютинации с использованием латексных частиц. АСЛ-О являются антителами распознавания антигена ГСА. Содержание АСЛ-О ≥ 200 МЕ/мл свидетельствуют об инфицировании β-гемолитическим стрептококком группы А. ^ РТМЛ с антигеном ГСА производилась капиллярным методом. Данный метод позволяет вне организма определять клеточно-опосредованную гиперчувствительность (сенсибилизацию лимфоцитов) пациента к антигену ГСА (Меньшиков В.В., 1987). Для электронной микроскопии проводили забор кусочков ткани НМ, в течение четырех минут после их удаления. Кусочки ткани из операционного материала перед погружением в фиксатор измельчали до 1мм, фиксировали в 3% р-ре глютаральдегида в 0,1моль/л какодилатном буфере в течение одного часа при комнатной температуре и постфиксировали в 1% р-ре четырехокиси осмия на том же буфере в течение одного часа в аналогичных температурных условиях. После обезвоживания в этаноле, восходящей концентрации, и абсолютном ацетоне материал заливали в эпон. На ультратоме LKB-100 первоначально изготавливали полутонкие срезы, в результате анализа которых выбирали области для дальнейшего электронно-микроскопического исследования, затем получали ультратонкие срезы, контрастировали их цитратом свинца и анализировали в электронном микроскопе JEM-100S. ^ полученных данных выполнена в приложении Statistica for Windows. Использован пакет анализа, который включал описательную статистику, двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями, корреляционный и регрессионный анализ. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Табличные значения представлены средними значениями и доверительным интервалом. Различия между характеристиками случайных величин на основе анализа выборок определялись для заданных уровней значимости (р) с помощью аппарата проверки статистических гипотез. ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ В последние десятилетия изменилось клиническое течение практически всех известных медицине заболеваний. Для инфекционно-аллергических заболеваний, к которым относят ХТ, это связано, прежде всего, с изменением среды обитания – ухудшением экологической обстановки, что повлекло за собой изменение состояния иммунитета, а также бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, приведшим к возникновению изменчивых и более устойчивых штаммов микроорганизмов. Для выяснения особенностей клинического течения ХТ в современных условиях мы проанализировали истории болезни больных ХТ в возрасте от 16 лет и старше, обратившихся в СПб НИИЛОР за консультацией в 2003 – 2004 гг. В указанный период в институт обратилось 806 пациентов с ХТ, из них – 459 женщин и 347 мужчин, то есть женщин примерно на треть больше чем мужчин. Обнаружено, что пациенты обращаются по поводу ХТ даже в возрасте старше 50 лет. Однако, основная часть больных (84,4%) была в возрасте от 16 до 40 лет, то есть в самом активном, трудоспособном возрасте, когда ХТ значительно ухудшает качество жизни. Основные клинические проявления, которые обнаружены у больных ХТ при обращении в институт, представлены в табл.1. Обращает внимание, что только 20,8% больных имели в анамнезе ангины. Зато намного чаще пациентов ХТ беспокоили выделение лакунарных пробок с неприятным запахом (50,9%) и неприятные ощущения в горле без температуры (37,7%). Достаточно часто имелись жалобы на боли в суставах (20,8%). Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы имели место у 14,6% больных ХТ. Таблица 1 Частота различных клинических проявлений у больных хроническим тонзиллитом
Причем, в группе с рецидивирующими ангинами статистически значимо чаще встречались боли в суставах и жалобы со стороны сердца (р<0,05), в то время как больных с безангинной формой ХТ чаще беспокоили лакунарные пробки, неприятные ощущения в горле и субфебрилитет(р<0,05) (Рис.1). Таким образом, для больных, обратившихся в СПб НИИ ЛОР, наиболее характерной была безангинная форма ХТ, встречавшаяся в 79,2%.  Рис.1. Частота клинических проявлений у больных ХТ с ангинами и без ангинДля того, чтобы убедиться, что указанные изменения в течении ХТ характерны не только для больных, обращающихся в наш институт, мы провели анализ 100 историй болезни пациентов, госпитализированных в ЛОР-отделение городской инфекционной больницы им. И.С. Боткина в 2004 г. с диагнозом паратонзиллярный абсцесс, то есть у больных с осложнениями ХТ. Оказалось, что только 42% больных с паратонзиллярными абсцессами имели классическую картину ХТ, сопровождающуюся рецидивами ангин. У остальных 58% больных паратонзиллярные абсцессы возникли на фоне вялотекущего ХТ (периодические боли в горле без повышения температуры, пробки в лакунах и т.д.). Только у 14% больных паратонзиллярному абсцессу предшествовала ангина или сопровождала его. Следует констатировать, что для клинической картины ХТ стала более типичной безангинная форма, характеризующаяся стертым началом, болезненными ощущениями в горле, выделением лакунарных пробок с неприятным запахом, различными функциональными расстройствами со стороны внутренних органов и систем. Тем не менее, такая стертая форма заболевания может приводить к серьезным осложнениям, что четко прослеживается на примере больных с паратонзиллярными абсцессами. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям