Острый послеабортный эндометрит: клинико-ультразвуковые, иммунологические, метаболические критерии прогнозирования 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 03 патологическая физиология
|
|
Скачать 369.01 Kb.
|
|
На правах рукописи Россиева Татьяна Львовна ОСТРЫЙ ПОСЛЕАБОРТНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ: КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология А В Т О Р Е Ф Е Р А Тдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2010 Работа выполнена на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» и НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска^ доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич ^ доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» Пекарев Олег Григорьевич доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» ^ � Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ» Защита состоится «^ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru. Автореферат разослан «^ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов  ^ Актуальность исследования Несмотря на снижение количества легальных искусственных абортов за последние годы, медицинский аборт остается самой распространенной гинекологической операцией, на долю которой приходится до 30% от всех проведенных оперативных вмешательств в гинекологических стационарах Российской Федерации (Кулаков В.И., 2005). Частота послеабортного эндометрита колеблется от 1,7 до 20% случаев (Серов В.Н., 2008; Магомедова З.А., 2007). Острый эндометрит после аборта, перешедший в хроническую форму, составляет 14,6–19,2% и часто является причиной последующих нарушений репродукции у молодых женщин (Мельник Т.Н., 2007; Jasveer V., 2007). Поэтому проблема гнойно-воспалительных заболеваний продолжает оставаться одной из ведущих в акушерской и гинекологической практике, а выявление факторов риска развития острого эндометрита после медицинского аборта является актуальной задачей. В ряде работ показано угнетение клеточного звена иммунной системы при эндометрите, по показателям же гуморального звена данные разноречивы (Магомедова З.А., 2007; Омарова Г.К., 2005). Известно, что способность организма к полноценной реализации иммунного ответа зависит от функциональной активности лимфоцитов (Синчихин С.П., 2008; Смирнова О.В., 2008). Комплексных исследований функционального состояния лимфоцитов крови в первом триместре беременности и связи его с послеабортным эндометритом по данным литературы не проводилось. Следовательно, с целью прогнозирования возможности развития острого эндометрита актуальными являются дальнейшие исследования состояния иммунной системы и исследования по изучению активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови до проведения операции медицинского аборта. ^ Разработать методику прогнозирования острого эндометрита после медицинского аборта с использованием нейронных сетей на основании клинико-ультразвуковых, иммунологических и метаболических показателей. ^
^ В результате проведенного исследования установлено, что в группе женщин с острым эндометритом по сравнению с группой пациенток, не имеющих осложнений после аборта, снижены показатели клеточного звена иммунной системы при увеличении концентрации Ig M и Ig G. Установлено, что особенностью метаболизма лимфоцитов крови у женщин с эндометритом является повышение интенсивности гликолиза, ГР-зависимой антиоксидантной защиты, малат-аспартатного шунта на фоне снижения активности ГФДГ-го шунта и аэробных процессов в лимфоцитах крови. Выявлены различия в параметрах иммунного статуса и метаболических показателях в двух подгруппах острого эндометрита. Разработаны блок-схемы патогенеза и прогнозирования острого послеабортного эндометрита на основе иммунологических и метаболических факторов. При использовании методов нейросетевой классификации осуществлена оценка значимости клинических показателей, параметров иммунитета и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови, полученных до аборта в первом триместре беременности для прогнозирования острого эндометрита. ^ В практическом здравоохранении с целью прогнозирования возникновения острого эндометрита рекомендовано использование выявленных до аборта клинико-анамнестических параметров, а также величины активности ферментов лимфоцитов крови и показателей содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов, имеющие высокие показатели риска. Установлено, что достоверными факторами риска развития острого эндометрита являются следующие значения лабораторных показателей: снижение активности Г3ФДГ менее 0,19 мкЕ, абсолютного содержания CD72+-клеток менее 0,25х(109/л), повышение активности Г6ФДГ более 0,80 мкЕ, Обр. НАДГДГ более 22,02 мкЕ, НАДФМДГ более 10,19 мкЕ, относительного содержания CD4+-клеток более 34,9%. Разработан метод прогнозирования острого эндометрита с использованием нейронных сетей на основании клинических показателей, параметров иммунитета и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови, полученных до медицинского аборта, что позволяет оценивать риск развития острого эндометрита и эффективно проводить его профилактику. ^ Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы женской консультации № 3 МУЗ Родильного дома № 5 г. Красноярска, гинекологического отделения МУЗ Родильного дома № 1, а также используются в учебном процессе на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета. ^ Материалы исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); Итоговой научной конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); 2-й и 3-й Всероссийских конференциях по финансово-актуарной математике и смежным вопросам (Красноярск, 2003, 2004), 1-м Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); на заседании междисциплинарной проблемной комиссии (Красноярск, 2010). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 2 работы в рецензируемых журналах и 1 методические рекомендации. ^ . Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах печатного текста, иллюстрирована 26 рисунками, содержит 53 таблицы. Список литературы включает 233 источника, из которых 163 отечественных публикаций и 70 иностранных. ^
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^ Материалы. Проведено проспективное, когортное, контролируемое исследование женщин на базе женской консультации № 4 МУЗ «Родильный дом №5» г. Красноярска, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, гинекологического отделения ГБ № 4. Имеется заключение этического комитета Красноярского медицинского университета на проведение исследования, которое согласуется с бюллетенем ВАК Министерства Образования РФ №3 от 2002 года с.73–74 (Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека). Исследования проводились после информированного согласия пациенток. Критериями включения в исследование являлись женщины в сроки беременности 6–12 недель, желающие прервать данную беременность. Критериями исключения являлись женщины в сроки беременности 6–12 недель, которым аборт проводился по медицинским показаниям, ВИЧ-инфицированные, женщины с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеабортном периоде экстрагенитального генеза (ОРВИ, обострение хронического пиелонефрита). Всего было обследовано 345 пациенток, из них 268 женщин в сроки беременности 6–12 недель. В качестве группы сравнения были обследованы 77 практически здоровых небеременных женщин. Все беременные были разделены на две группы. Основную группу составили 148 пациенток, на данных которых были обучены нейронные сети для прогнозирования острого эндометрита. Данная группа беременных делилась на две группы. Первую составили женщины с физиологическим течением послеабортного периода - «Без осложнений». Вторую группу составили женщины с острым эндометритом (63 человека), которая делилась на две подгруппы: 1) эндометрит «чистый» (при условно чистой полости матки) и 2) эндометрит на фоне остатков плодного яйца. Тестирование нейронных сетей осуществлялось на данных 120 женщин. Беременные женщины были обследованы согласно приказам Минздрава РФ №484 от 14.10.2003 г. и №50 от 10.02.2003 г. Медицинский аборт проводился в сроки 6–12 недель хирургическим методом по общепринятым методикам в стационаре ГКБ № 4 г. Красноярска. Методы исследования. В разработанной анкете обследования женщин были отражены возраст, антропометрические показатели; клинико-анамнестические данные, характеризующие особенности состояния здоровья до и во время беременности, социально-гигиенические факторы, данные лабораторного, иммунологического и ультразвукового обследования. Всем женщинам до аборта и на 3 сутки после аборта проводилось УЗИ на аппарате Aloka 1700 и Aloka 500 (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального трансдьюссеров 3,5 и 5,0 МГц. Критериями диагностики острого эндометрита на 3–5 сутки после аборта являлись: подъем температуры тела до 38°С и выше, болезненность матки при гинекологическом исследовании, гноевидные выделения из матки; лейкоцитоз более 10х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; данные УЗИ и/или гистологического исследования соскоба эндометрия, подтверждающие наличие послеабортного эндометрита. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD72, HLA-DR. Иммуноферментным методом определяли концентрацию иммуноглобулинов класса A, M и G в сыворотке крови. Уровни активности ферментов лимфоцитов определяли с помощью биолюминесцентного и морфоденситометрического анализа. Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SPSS 13.0 компании SPSS Inc. В зависимости от распределения количественных учетных признаков рассчитывались среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего (M±m), либо медиана (Mе) и процентили (С25 и С75). Для определения значимости отличий между двумя признаками применялся критерий Стьюдента либо Манна-Уитни, при сравнении более двух групп – критерий Крускала-Уоллиса. Для характеристики различий качественных признаков использовались критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для решения задачи прогнозирования острого эндометрита были применены методы с использованием нейронных сетей. ^ Всем пациенткам проводилось УЗИ на 3 день после операции, при необходимости в динамике на 4 и 5 день. Наличие остатков плодного яйца после медицинского аборта при УЗИ характеризовалось наличием включений повышенной эхогенности различных размеров на фоне расширенной полости матки. Наиболее часто встречался эндометрит с экссудацией, который был представлен увеличенной маткой с расширением полости и ее гипоэхогенным содержимым. В процессе лечения наблюдалось уменьшение размеров матки и полости. Вокруг расширенной полости матки иногда визуализировался гиперэхогенный ободок неравномерной и различной толщины, морфологически представляющий собой налет фибрина и обрывки децидуальной ткани. В других случаях визуализировался тонкий слабоэхогенный эндометрий толщиной 3-6 мм, иногда за маткой определялось небольшое количество жидкости. Чувствительность метода эхографии составила 65,1% (для 1-ой подгруппы – 39,4%, для 2-ой – 90,6%), специфичность – 72,9%, диагностическая точность – 69,6%. Для выявления факторов риска послеабортных осложнений мы провели изучение имеющихся до проведения операции аборта клинических и ультразвуковых данных (96 параметров), а также параметров иммунного статуса и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов (47 параметров). В группе «Острый эндометрит» до аборта по сравнению с группой «Без осложнений» отмечалось снижение абсолютного содержания NK-клеток (на 14,6%), В-клеток (на 21,4%), HLA-DR+-клеток (на 14,3%), дифференцировочного индекса (на 5,6%), концентрации Ig М (на 12,2%) при повышении содержания Т-лимфоцитов (на 7,2%), CD4-клеток (на 9,0%), цитотоксических Т-клеток (на 5,6%), концентрации Ig A (на 42,0%) и Ig G (на 8,1%) (табл.1). Таблица 1 Показатели клеточного и гуморального иммунитета в группах «Без осложнений» и «Острый эндометрит» до аборта
Отмечалось снижение активности: аэробного гликолиза (на 20,1%), стимуляции гликолиза (на 68,1%), малат-аспартатного (на 30,7%) и αГФДГ-го шунта (на 20,7%). При этом повышалась активность пластического обмена (в 2,3 раза), липогенеза (на 78,6%) при разнонаправленных изменениях со стороны стимуляции ЦТК продуктами аминокислотного обмена (табл.2–3). Таблица 2 Показатели активности НАД(Ф) - зависимых дегидрогеназ (мкЕ) в группах «Без осложнений» и «Острый эндометрит» до аборта
Таблица 3 Показатели активности αГФДГ (IOD, пиксель е.о.п.) лимфоцитов крови в группе «Без осложнений» и «Острый эндометрит» до аборта
Для прогнозирования возникновения острого эндометрита после аборта нами была использована нейросетевая компьютерная программа, обученная на данных 148 пациенток. Тестирование нейронной сети осуществлялось на данных 120 женщин. При нейросетевой классификации беременных на два класса: «Острый эндометрит» и «Без осложнений» наиболее значимыми клиническими параметрами оказались: остатки плодного яйца после медицинского аборта в анамнезе, хронический тонзиллит в анамнезе, III – IV степень чистоты влагалищного содержимого, хронический гайморит в анамнезе, срок выполнения аборта после 9 недель беременности, угроза прерывания настоящей беременности, дрожжи в анализе влагалищного мазка, хронический гастрит в анамнезе, трихомонады и Гр (+) кокки в анализе влагалищного мазка (рис.1).  Рис. 1. Значимость обучающих клинических параметров для прогнозирования возникновения острого эндометрита после аборта. Наиболее значимыми иммунологическими и метаболическими параметрами оказались: уровень активности Г6ФДГ, НАДФГДГ, Г3ФДГ, Обр. НАДФГДГ, НАДФМДГ, абсолютное количество CD72+-клеток, уровень активности Обр. НАДГДГ, относительное содержание CD4+-клеток, абсолютное количество HLADR+-клеток, концентрация Ig A (рис.2).  Рис. 2. Значимость обучающих иммунологических и метаболических параметров для прогнозирования возникновения острого эндометрита после аборта Чувствительность нейросетевого метода составила 78,9 %, специфичность – 90,1 %, диагностическая точность – 88,3 %. Для прогнозирования возникновения острого эндометрита по иммунологическим и метаболическим параметрам были выбраны 4 фермента с высокой значимостью (Г6ФДГ, Г3ФДГ, Обр. НАДГДГ, НАДФМДГ), характеризующие различные метаболические пути в лимфоцитах крови, и наиболее информативные показатели иммунного статуса, вычисленные нейросетью (CD4+, (%), CD72+, (109/л). Значения данных показателей представлены в табл.4. Таблица 4 Наиболее значимые метаболические и иммунологические показатели для прогнозирования острого эндометрита
Нами разработана блок-схема прогнозирования острого послеабортного эндометрита на основании изученных иммунологических факторов и показателей активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови до проведения операции медицинского аборта (рис.3).  Рис. 3. Роль параметров иммунной системы и уровней активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в прогнозировании развития острого эндометрита. Установлены различия в иммунном и метаболическом статусе при сравнении групп с отсутствием или наличием острого эндометрита после аборта. В группе женщин с острым эндометритом по сравнению с группой пациенток, не имеющих осложнений после аборта, на фоне повышения содержания лейкоцитов (на 89,0%) и концентрации Ig M (на 85,7%) и Ig G (на 36,1%) отмечается снижение параметров клеточного звена иммунитета (относительного и абсолютного содержания лимфоцитов (на 32,2% и 31,1%), Т-клеток (на 13,3% и 42,9%), В-клеток (на 38,7% и 68,0%), абсолютного содержания CD4+-клеток (на 38,7%), цитотоксических клеток (на 26,1%), NK-клеток (на 20,0%) (табл.5). Таблица 5 Показатели клеточного и гуморального иммунитета при развитии и отсутствии острого эндометрита после аборта
Метаболический статус лимфоцитов при остром эндометрите характеризуется повышением интенсивности гликолиза (Г3ФДГ на 35,0%, Обр. ЛДГ на 76,3%), уровня ГР-зависимой антиоксидантной защиты (в 2,1 раза), малат-аспартатной челночной системы (в 7,2 раза) при снижении активности ГФДГ-го шунта (на 74,1%) и аэробных процессов в лимфоцитах крови (СДГ на 34,2%), а также разнонаправленных изменениях со стороны стимуляции ЦТК продуктами аминокислотного обмена (табл.6–7). Таблица 6 Показатели активности ФАД-зависимых дегидрогеназ (IOD, пиксель е.о.п.) лимфоцитов крови в группе «Без осложнений» после аборта
Таблица 7 Показатели активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) лимфоцитов крови при развитии и отсутствии острого эндометрита после аборта
Установлены различия в иммунном и метаболическом статусе при сравнении двух подгрупп острого эндометрита после аборта. В 1 подгруппе по сравнению со 2 подгруппой на фоне повышения содержания лейкоцитов (на 4,0%) и дифференцировочного индекса (на 15%) снижены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: относительное содержание лимфоцитов (на 17,8%), СD4+-клеток (на 18,8%), цитотоксических клеток (на 9,3%), В-клеток (на 54,0%), HLA-DR+-клеток (на 42,1% и 50,9%), концентрации Ig M (на 47,6%) (рис.4). Таким образом, в подгруппе «Острый эндометрит «чистый» по сравнению с подгруппой «Острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца» после аборта снижены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. В 1 подгруппе по сравнению со 2 подгруппой после аборта снижены активность гликолиза (Обр. ЛДГ на 49,1%), малат-аспартатного шунта (на 22,5%) при повышении активности αГФДГ-го шунта (в 2,8 раза), пластических (на 26%), аэробных процессов (на 71,9%), активности МДГ (на 50%) и разнонаправленных изменениях со стороны стимуляции ЦТК продуктами аминокислотного обмена (рис.5, табл.8).  
Таблица 8 Показатели активности ФАД-зависимых дегидрогеназ (IOD, пиксель е.о.п.) лимфоцитов крови после аборта в 1 и 2 подгруппах
Нами разработана блок-схема патогенеза острого послеабортного эндометрита на основе изученных иммунологических и метаболических факторов (рис.6).  Рис. 6. Роль параметров иммунной системы и уровней активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в патогенезе острого послеабортного эндометрита. Таким образом, установлены особенности изменения состояния иммунного статуса и уровней активности НАД(Ф)- и ФАД-зависимых оксидоредуктаз в лимфоцитах крови у женщин в первом триместре беременности при развитии острого эндометрита после медицинского аборта. Определены наиболее значимые показатели для прогнозирования острого эндометрита. Разработан метод прогнозирования острого эндометрита с помощью нейронных сетей на основании клинических показателей, параметров иммунитета и активности ферментов лимфоцитов крови, полученных до операции медицинского аборта у женщин в первом триместре беременности. Выводы:
^
Подписано в печать 13.11.2010 г. Бумага офс. 80 гр/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ №_____. Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. Матросова, 30к. Тел. (391)235-04-89, (391)235-05-89. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям