Республики Беларусь «утверждаю»

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Инструкция

острой ревматической лихорадки у детей и подростков

Учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия

последипломного образования

Войтова Е.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры

Минск, 2003

• 
  Хронический тонзиллит;
  

• 
  Ангина;
  

• 
  Артрит, артралгии, появившиеся после перенесенной носоглоточной инфекции
  

• 
  Лихорадка, появившаяся через 1-2 недели после перенесенной носоглоточной инфекции;
  

• 
  Увеличение СОЭ и наличие воспалительных изменений в анализе крови после перенесенной носоглоточной инфекции;
  

• 
  Изменения на ЭКГ, выявленные через 1-2 недели после перенесенной ангины или носоглоточной инфекции;
  

• 
  Стрептоаллергический диатез;
  

• 
  Острая ревматическая лихорадка.
  

I.Обязательные

2. 
   Общий анализ крови
   
3. 
   Биохимический анализ крови (белок и фракции, СРБ, титр АСЛ-О, серомукоид)
   
4. 
   ЭКГ
   
5. 
   УЗИ сердца
   
6. 
   Мазок из зева на стрептококк и чувствительность к антибиотикам
   
7. 
   Общий анализ мочи
   

1. 
   Рентгенография органов грудной клетки
   
2. 
   Иммунограмма
   
3. 
   HLA-типирование
   
4. 
   Консультация ЛОР-врача
   

• 
  Клинические проявления:
  

• 
  изолированный миокардит;
  
• 
  латентное течение.
  

• 
  Данные рентгенологического и ультразвукового обследования весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
  
• 
  ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
  
• 
  ^ Показатели крови: нерезко выраженные воспалительные изменения (СОЭ до 20-30 мм/ч).
  
• 
  Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД (верхняя граница нормы).
  

• 
  Клинические проявления:
  

• 
  поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит) и явления сердечной недостаточности I и IIА степени.
  

• 
  Данные рентгенологического и ультразвукового обследования соответствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
  
• 
  ^ ЭКГ признаки миокардита, может быть временное удлинение интервала QТ.
  
• 
  Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса; α₂-глобулины 11-16%; γ-глобулины 21-25%; серомукоиды >0,21 ед.
  
• 
  Серологические тесты:^ АСЛ-О>400 ЕД.
  

• 
  Клинические проявления:
  

• 
  эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;
  
• 
  панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;
  
• 
  ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной сердечной недостаточностью.
  

• 
  Данные рентгенологического и ультразвукового обследования соответствуют клиническим проявлениям.
  
• 
  ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
  
• 
  Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α₂-глобулинов >15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоид выше 0,3 ед.
  
• 
  ^ Серологические тесты: титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.
  

1. 
   Нестероидные противовоспалительные препараты:
   

2. 
   Антибактериальные препараты назначают в течение 10-14 дней:
   

1. 
   Глюкокортикостероиды: преднизолон – в средних дозах: детям до 10 лет – 20 мг/сут, старше 10 лет и при наличии вальвулита – 25-30 мг/сут в течение 10-14 дней, затем постепенное снижение дозы (курс лечения в среднем составляет 6-8 недель).
   

2. 
   Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются пациентам без признаков вальвулита или при необходимости после приема глюкокортикостероидов: перечень лекарственных препаратов и их дозы те же, что и при I степени активности.
   

3. 
   Антибактериальные препараты назначают обычно в течение 10-14 дней, При сохранении высокого титра АСЛ-О рекомендуется проведение второго курса антибактериальной терапии на 7-10 дней.
   

4. 
   При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:
   

1. 
   Глюкокортикостероиды: преднизолон – от 25 до 40 мг/сут в течение 14 дней, затем постепенное снижение дозы (курс лечения в среднем составляет 6-8 недель)
   

2. 
   Нестероидные противовоспалительные препараты при сохранении клинической и лабораторной активности дополнительно назначаются к глюкокортикостероидам, при этом их дозы составляют 2/3 от приведенных выше (при Iстепени активности ОРЛ).
   

1. 
   Антибактериальные препараты в течение 7-10-14 дней:
   

3. 
   после окончания курса антибактериальных препаратов назначается бициллин-5 в дозе 750 тыс. ЕД дошкольникам и 1500 тыс. ЕД школьникам однократно.
   

• 
  Наличие острой ревматической лихорадки у родственников первой степени родства;
  
• 
  Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца (ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок; открытое овальное окно; аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках); наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);
  
• 
  Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;
  
• 
  Женский пол;
  
• 
  Возраст пациента до 10 лет;
  
• 
  Наличие клапанного эндокардита;
  

• 
  Наличие генетических маркеров HLA-системы: для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА А2 и НLА В7, аортального клапана – НLА В35.
  

УТВЕРЖДАЮ

АКТ О ВНЕДРЕНИИ

1. 
   Наименование предложения для внедрения Протоколы обследования лечения и профилактики детей и подростков с острой ревматической лихорадкой