СПбгма им. Мечникова Кафедра детских болезней зав кафедрой: проф. Пайков В. А. преподаватель: асс. Дмитриева Н. В
|
|
Скачать 153.74 Kb.
|
|
СПбГМА им. Мечникова Кафедра детских болезней зав. кафедрой: проф. Пайков В. А. преподаватель: асс. Дмитриева Н. В. Ф. И. О.:x Возраст: 3 года Дата рождения: 03.10.95 Дата поступления: 14.10.98, 6.00 Диагноз клинический: Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит. Куратор: студентка 5 курса 545 гр. лечебного факультета Щеникова С. Ю.
При поступлении отмечались жалобы на осиплость голоса, грубый, сухой, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, отмечалась температура 37,5 С. Жалобы на момент осмотра: на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.
Заболел остро, когда утром 13.10.98 появилась осиплость голоса, лающий кашель, температура 37,5 С, пропал аппетит, отмечался насморк, явления конъюнктивита. Для снижения температуры ставили свечи с жаропонижающим эффектом (какие -выяснить не удалось), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39 С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар, где ему ввели нафтизин (интраназально 2 капли 0,05% раствора), но-шпу 1,0 мл, супрастин 2% 0,5 мл, эуфиллин 2,4% 3,0 мл, преднизолон 30 мг внутримышечно, производили щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом. Отмечался непродолжительный положительный эффект от терапии: температура снизилась до нормальной, облегчился вдох, но вскоре сначала при беспокойстве, а затем и в покое возникала одышка с затруднённым вдохом, свистом, слышимым на расстоянии. На момент осмотра отмечается осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии. 3. Анамнез жизни 1)Антенатальный период: Родился от первой беременности, первых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. ^ Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет. ^ Родился доношенным, масса при рождении 3100 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки. ^ Естественное вскармливание до 3 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее. ^ Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 92 см, вес 15 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам. ^ В 11 месяцев - ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел. ^ по возрасту. БЦЖ- рубчик 4мм на правом плече. На диспансерном учёте не стоит. 7). Аллергический анамнез: отмечается аллергическая реакция на шоколад, сухое молоко, бананы, цитрусовые в виде бледно-розовой сыпи на предплечьях, ягодицах, ногах. Аллергические реакции на лекарственные средства нет (со слов матери). ^ контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжал, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болел (со слов матери). ^ У отца бронхиальная астма (атопическая), мать здорова. Заключение: На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез) у больного можно предположить поражение дыхательной системы. 4. Объективное обследование Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -92 см, вес 15 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный угол 90 (нормостенический тип конституции). Кожа. Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные. Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве - акроцианоз. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия конъюнктив, инъецированность сосудов склеры. ^ Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют. ^ Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы. Они единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, размером до 1см, остальные лимфоузлы пропальпировать не удалось. Мышцы. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная. ^ Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют. Суставы. Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме. ^ Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины -1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в небольшой степени западают межрёберные промежутки). ^ Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук. ^ Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. ^ При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена. ^ правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины; левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии. ^ А/Д = 110/65 мм рт.ст. Система пищеварения. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:
Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. ^ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается ^ Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей. ^ Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается. В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. ^ Диурез сохранён, обычный. Нервная система. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту. ^ Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено. ^ Вес 15 кг, рост 92 см, окружность головы 49 см, окружность грудной клетки 52,5 см.
Т.к. сумма коридоров равна 11, то ребёнок - мезосоматик. Индекс Эрисмана равен 6,5 см. Индекс Тура равен -3,5. План обследования. 1). Клинический анализ крови. 2). Биохимический анализ крови. 3). Общий анализ мочи. 4). Кал на яйца глист. 5). Ларингоскопия. 7). Микроскопическое исследование мокроты (при отделении мокроты). ^ 9). Серодиагностика (РСК). Данные дополнительных методов обследования. 1). Клинический анализ крови. Hb 131 г/л Эритроциты 4,8*10^12/л Лейкоциты 9*10^9/л нейтрофилы 31% моноциты 10% лимфоциты 58% эозинофилы 1% базофилы - СОЭ - 10 мм/час 2). Биохимический анализ крови. Белок 69 г/л Альбумины 45 г/л Мочевина 5,8г/л Билирубин 8,7 мкмоль/л Калий 4,9 ммоль/л Натрий 135 ммоль/л Кальций 2,6 ммоль/л 3). Общий анализ мочи. Количество 100 мл Цвет -соломенно жёлтый Прозрачность- прозрачная Относительная плотность 1015 Реакция кислая Белок 0 г/л Лейкоциты 0-1 в поле зрения Эритроциты 0 Цилиндры 0 4). Кал на яйца глист. Яйца глист не обнаружены. 5). Ларингоскопия. При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель. ^ Коринебактерии дифтерии не обнаружены. 7). Микроскопическое исследование мокроты. Консистенция -вязкая Характер -слизистый Лимфоциты -10 в поле зрения 8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами). Положителен 9). Серодиагностика (РСК). Нарастание титра антител в парных сыворотках. Дифференциальный диагноз.
Обоснование диагноза. На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра (цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве - акроцианоз; при осмотре видимых слизистых - гиперемия коньюнктив, инъецированность сосудов склеры; увеличение подчелюстных, передних шейных, подмышечных, паховых лимоузлов; носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве); данных дополнительных методов исследования (лейкопения, незначительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -"валики" ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель; положительный ИФА, нарастание титра антител). Можно поставить диагноз: острая респираторно- вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит. Клинический диагноз. Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит. Лечение I.1)Госпитализация. 2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки. 3)Молочно- растительная диета. II. Терапия, направленная на устранение стеноза. 1)Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок. ^ 3) Rp:Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml D.S. капли в нос (по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в сутки, в момент приступа) 4)Обёртывание по Залманову. 5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml Sol. Suprastini 2% 0,5 ml Sol. Euphyllini 24% 2 ml Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml D. S. Внутримышечно 2 раза в сутки. 6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg D. S. Внутримышечно, если в течение 2 часов явления стеноза уменьшаются, то продолжать 2 дня с интервалом 12 часов. 7) Rp: Sol. Lasix 1,0 ml ^ 8) Щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом (3 раза в день) в кислородной палатке. 9).тёплое питьё III. Лечение ОРВИ, профилактика бактериальных осложнений. 1)Чигаин интраназально по 3 капли в течение 5 дней. ^ D. S. По 1 таблетке 2 раза в день. 4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 3-5 раз в день. 5) Rp:Сбор грудной №3 D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды). ^ D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день. 7) Rp:Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml D. S. По 15 капель 3 раза в день (до еды). IV. Лечение конъюнктивита. Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2% D. S. Глазные капли. По 3 капли 3 раза в день, для профилактики рецидивов продолжать введение 6 дней после клинического улучшения. V. Санация очагов хронической инфекции. Профилактика. Профилактика ОРВИ. Прогноз. Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности терапии стенотического синдрома. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям