Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th Edition

Скачать 280.69 Kb.

Название	Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th Edition
Дата	26.01.2013
Размер	280.69 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Эпидермальные опухоли
Бородавчатая гиперплазия
Преинвазивные кератиноцитные поражения
Актинический кератоз (старческий кератоз, солнечный кератоз)
Крупноклеточная акантома
Карцинома ин ситу
Синдром невоидной базально-клеточной карциномы
Бородавчатая эпидермодисплазия
Базально-клеточная карцинома
Плоскоклеточная карцинома
Бородавчатая карцинома
Карцинома из клеток Меркеля (нейроэндокринная)

Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology
4th Edition

2 Немеланоцитные кожные опухоли

D.J. Santa Cruz, M.A. Hurt: Cutaneous Pathology, St. Louis, Missouri.

Кожа, которая является сложной структурой, является источником широкого разнообразия гиперпластического роста, в виде как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Опухоли могут происходить из эпидермиса, придатков кожи, меланоцитов и дермальных тканей.

Детальное описание этих опухолей лежит за пределами данной главы и может быть найдено в классических текстах по дерматопатологии. Однако эти опухоли могут быть изучены и как обычные, часто встречающиеся архитектурные и цитологические картины. С практической целью немеланоцитные кожные опухоли могут быть подразделены по источникам их происхождения на: 1. Эпидермальные 2. Придаточные 3. Дермальные 4. Лимфоидные и родственных тканей.

^

Эпидермальные опухоли

Некоторые образцы эпидермальных пролифераций могут быть легко распознаны. Они включают в себя гетерогенную группу гиперпластического роста, вирусного эпидермоза и доброкачественные и злокачественные опухоли.

^

Бородавчатая гиперплазия

Наличие папилломатозных пролифераций эпидермиса, сочетающегося с гиперкератозом, является характерным для доброкачественного эпидермального процесса, называемого бородавчатой гиперплазией. В его наиболее простой форме эпидермис продуцирует конические пролифераты, связанные с акантозом, гипергранулезом и гиперкератозом. Если это процесс существует с рождения или раннего детства он известен как эпидермальный невус, обозначающий гамартоматозный бородавчатый эпидермальный рост. Если бородавчатая эпидермальная гиперплазия сочетается с подлежащей мальформацией придаточных структур, тогда это представляется органоидным невусом (сальный невус или невус Jadassohn). В этой ранней стадии органоидный невус представляется как клинически так и гистологически участком алопеции с незрелыми волосяными структурами. В юности эпидермальные изменения происходят в сочетании с развитием сальных и апокриновых желез с персистенцией незрелых волосяных фолликулов. В зрелом возрасте в органоидных невусах часто развиваются базально-клеточные карциномы и опухоли придатков. Очень редко могут развиваться также другие опухоли.

Рис. 2-1. Эпидермальный невус. Бородавчатая гиперплазия эпидермиса в поражении имеется с рождения. Подобные поражения, появляющиеся в жизни позже, представляют собой себорейный кератоз.

Бородавчатая гиперплазия также видна в вирусных эпидермозах. Обычная бородавка характеризуется экзофитным ростом с выраженным гиперкератозом, очаговым паракератозом, папилломатозом в виде «церковного купола», гипергранулезом, вакуолизацией зернистого слоя (койлоцитоз) и расширенными удлиненными кровеносными сосудами в сосочковом слое дермы. Часто в старых поражениях койлоцитные изменения исчезают, тогда диагноз устанавливается на основании архитектурных признаков, включающих тенденцию глубокого акантотического эпидермиса изгибаться по направлению к дерме сходящимся в виде скобок образом.

Варианты включают в себя ладонную и подошвенную бородавки. Последняя подобна простой бородавке, но имеет более уплощенную конфигурацию; подошвенная форма является инвагинированной и содержит многочисленные крупные базофильные интрацитоплазматические кератогиалиновые гранулы, которые имитируют включения при контагиозном моллюске (Рис. 2-2). Интересным вариантом являются бородавчатые кисты, которые имеют выстилку с признаками бородавки.

Рис. 2-2. Подошвенная бородавка. Бородавка, возникающая на подошве, имеет инвагинированную форму с крупными кератогиалиновыми гранулами.

Остроконечная кондилома часто присутствует как неравномерный акантотический сидячий рост в области промежности. Окончательный диагноз может быть установлен при наличии койлоцитоза.

Контагиозный моллюск может быть легко диагностирован при наличии от одного до трех инвагинированных эпидермальных пролифератов чашевидной формы и характерных базофильных цитоплазматических вирусных включений, известных как моллюсковые тельца.

Себорейный кератоз является одним из наиболее частых доброкачественных эпидермальных разрастаний. Он может демонстрировать значительный спектр гистологических вариантов. Наиболее частый вариант - это акантотический эпидермальный рост с округлой бородавчатой поверхностью и роговыми кистами, которые в некоторых срезах соединяются с поверхностью. Цитологически они характеризуются мелкими базофильными кератиноцитами (Рис. 2-3). Раздраженные поражения имеют тенденцию продуцировать кератиноциты с более обильной эозинофильной цитоплазмой и завитыми плоскоклеточными вихрями; здесь также может быть бо́льшая степень атипии и возросшее митотическое число. При невнимательной оценке митозы могут привести к ошибочному диагнозу злокачественности. При их инвагинации в дерму эти поражения обозначаются как инвертированный фолликулярный кератоз. Некоторые себорейные кератозы являются в основном экзофитными, имеют бородавчатую эпидермальную поверхность с проявлениями в виде «церковного купола». Другие происходят из эпидермиса под поверхностью и имеют тонкие полоски пигментированных кератиноцитов в два слоя с погруженными роговыми кистами (Рис. 2-4). Особые формы, часто находящиеся на ногах пожилых пациентов, характеризуются бородавчатыми бляшками с интраэпителиальными гнездами из мелких или крупных пигментированных кератиноцитов. Они обозначаются как клональный себорейный кератоз.

Рис. 2-3. Себорейный кератоз. Поражение выше уровня эпидермиса.

Рис. 2-4. Себорейный кератоз. Аденоидный тип, возникающий ниже поверхности эпидермиса, является характерным.

Светлоклеточная акантома возникает обычно на ногах как плоская влажная бляшка. Гистологически она характеризуется псориаформным акантозом эпидермиса, паракератозом и воспалительным инфильтратом. Её отличительной чертой является наличие богатых гликогеном от прозрачных до бледных кератиноцитов с четким переходом к нормальному окружающему эпидермису и пересекающим придаточным структурам (Рис. 2-5)

Рис. 2-5. Светлоклеточная акантома. Бледный эпидермис контрастирует с более темным нормальным эпителием.

Лихеноидные кератозы является поражениями, которые проявляются клинически как опухоли, но гистологически имеют воспалительные изменения. Гистологически при этом имеется плотный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, который проникает в дермо-эпидермальную границу и делает её неясной. Базальные кератиноциты показывают цитоплазматическую вакуолизацию (Рис. 2-6). Это поражение может быть спутано легко с воспалительными состояниями (особенно дискоидным волчаночным эритематозом) или иногда с грибовидным микозом. Это состояние также известно как кератоз, похожий на красный плоский лишай и доброкачественный лихеноидный кератоз. Это обычно сочетается с эпидермальным актиническим повреждением; часто находятся остатки крупноклеточной акантомы или солнечного лентиго в поражении. Другие кератозы с лихеноидными изменениями (например, воспаленная бородавка или себорейный кератоз) не должны включаться в эти условия.

Рис. 2-6. Лихеноидный кератоз. У пациента с опухолеподобным поражением характерным является наличие лихеноидного воспалительного инфильтрата.

^

Преинвазивные кератиноцитные поражения

Известно мало о последовательности событий, включенных в онкогенную трансформацию кератиноцитов. Некоторые предшествующие поражения могут давать рост очень разным типам опухолей. Например, актинический кератоз может развиваться в плоскоклеточную карциному, базальноклеточную карциному или кератоакантому. Напротив, некоторые опухоли могут происходить из разных предшественников. Например, плоскоклеточная карцинома может возникать из актинического кератоза, болезни Боуэна, мышьякового кератоза, бородавчатой эпидермодисплазии и других поражений.

Терминология может быть неточной и запутывающей, особенно, когда термины экстраполируются из других дисциплин. Концепция прогрессирующей кератиноцитной трансформации, наблюдаемая при дисплазии шейки матки, не всегда применима к коже. Некоторые актинические кератозы с ранней дермальной инвазией могут иметь атипию только базальных клеток. По сравнению с этим, несмотря на атипию на всю толщину кератиноцитов, наблюдаемую при болезни Боуэна, сочетание с дермальной инвазией является совершенно редким.

В этой главе предраковое поражение определяется как доброкачественное состояние, которое часто сочетается с развитием злокачественной опухоли. Прединвазивное состояние это такие опухоли, которые отличаются большинством цитологических признаков злокачественной опухоли, но ограничены эпителием и более того, не являются инвазивными.

Концепция микроинвазии также является очень трудной. Большинство опухолей эидермиса растут как экзофитно, так и эндофитно, независимо от из злокачественности или доброкачественности.

Мы определяем микроинвазивную эпидермальную опухоль на основании трех критериев: а) опухоль пенетрирует за пределы поверхностного (сосочкового) слоя дермы, б) опухоль имеет пенетрирующие отдельные гнезда опухолевых клеток, не связанных с поверхностным компонентом и в) процесс кератинизации в опухоли является независимым от поверхностной кератинизации (Рис. 2-7).

Рис. 2-7. Плоскоклеточная карцинома. Это раннее инвазивное поражение имеет обильную кератинизацию. Подобные поражения могут быть лишены такой кератинизации и очевидной дифференцировки и иметь вид инвазивного «актинического кератоза».

Несмотря на эти критерии, оценка ранней инвазии часто имеет личный, субъективный характер. К счастью, ранние инвазивные эпидермальные опухоли ведут себя «доброкачественным» образом. Полное удаление является достаточным лечением в большинстве случаев и метастатическое распространение кожных микроинвазивных плоскоклеточных карцином является исключительно редким.

^

Актинический кератоз (старческий кератоз, солнечный кератоз)

Это частое поражение имеет множественные морфологические варианты. Оно может быть определено наиболее просто как ограниченный рост цитологически атипических кератиноцитов в сочетании с изменениями в процессе кератинизации.

Описаны некоторые морфологические варианты актинического кератоза. При атрофической форме эпидермис является тонким и ограничен тремя или четырьмя слоями кератиноцитов. Базальные клетки замещены одним непрерывным слоем плеоморфных кератиноцитов, который прерывается только прохождением структур придатков в эпидермисе. Акантолитическая форма имеет подобную картину, однако, кроме этого, опухолевые клетки имеют выраженную потерю межклеточных соединений с прилежащими нормальными кератиноцитами, образующую крупные «щели» и лакуны, в которых проявляются округлые акантолитические клетки. Некоторые формы актинического кератоза могут показывать массивный кератиновый (роговой) слой, что клинически проявляется как кожный рог. Этот вариант известен как гиперпластический, гипертрофический или гиперкератический актинический кератоз (Рис. 2-8). Этот тип кератинизации контрастирует с наблюдаемым в придаточных структурах, давая вертикальное чередование паракератоза актинического эпидермиса и ортокератоза придатков (Рис. 2-9).

Рис. 2-8. Гипертрофический актинический кератоз. Массивное наращивание кератина в поражении, локализованном в области образования волос.

Рис. 2-9. Актинический кератоз. Здесь имеется минимальная атипия кератиноцитов. Чередование типов кератина (светлые и темные вертикальные полосы) является диагностическим для актинического кератоза.

Иногда клеточный плеоморфизм не выражен в этом поражении и эпидермис имеет общую бледность и сочетается с паракератотической поверхностной кератинизацией. Диагноз становится очевидным, только когда актинический эпидермис сравнивается с окружающим нормальным эпидермисом или объединяющим придаточные структуры (Рис. 2-10). Более выраженная, на всю толщину клеточная атипия с выраженным дискератозом и атипичными митозами может быть видна в форме, известной как бовеноидный актинический кератоз. Его отграничение от болезни Боуэна является исключительно трудным и возможно, спорным местом, так как разница в их биологическом поведении не существенная.

Рис. 2-10. Актинический кератоз. Минимальная атипия кератиноцитов.

Интересными вариантами, которые вызывают клинические трудности, является распространенные пигментированные актинические кератозы. Они проявляются клинически как сильно пигментированные пятнистые поражения. Гистологически видны пролиферация атипических кератиноцитов и сильно пигментированные отростчатые меланоциты. Временами трудно дифференцировать пигментированный актинический кератоз от солнечного лентиго. Последний имеет небольшие, направленные вниз выступы пигментированных кератиноцитов с незначительной атипией или без неё (Рис. 2-11).

Рис. 2-12. Солнечное лентиго. Спускающаяся вниз пролиферация слегка атипичных пигментированных кератиноцитов.

Необычным вариантом актинического кератоза является эпидермолитическая форма. Эпидермолитический гиперкератоз характеризуется вакуольными изменениями кератиноцитов верхнего шиповидного и зернистого слоев с грубыми кератогиалиновыми гранулами и плотным гиперкератозом. Эти изменения также находят в различных условиях, не связанных с опухолевым ростом. Конечно, эпидермолитический актинический кератоз имеет сочетание атипических цитологических изменений, требуемых для диагноза актинического кератоза, в дополнение к эпидермолитическим изменениям.

^

Крупноклеточная акантома

Это странное кожное поражение было описано Пинкусом в 1969 году. Оно проявляется клинически как пятнистое поражение от цвета светлого загара до темно-коричневого цвета на освещаемой солнцем коже, обычно на щеках и лбу. Гистологически эпидермальные изменения варьируют от атрофии до акантоза, хотя могут быть видны также бородавчатые изменения. Базальный слой часто является гиперпигментированным и гребни могут иметь округлые контуры. Цитология кератиноцитов вначале выглядит обычной, но при внимательном исследовании выявляется, что они более крупные чем обычно, с увеличенными и ядром и цитоплазмой. Эта ненормальность становится более явной когда кератиноциты поражения сравниваются с кератиноцитами прилежащего нормального эпидермиса или с более мелкими кератиноцитами придатков кожи (Рис. 2-12). Здесь нет клеточного атипизма, но фотоцитометрия показывает, что ядра являются гипердиплоидными. Хотя это поражение имеет доброкачественную эволюцию, оно было классифицировано как одно из актинических кератозов.

Рис. 2-12. Крупноклеточная акантома. Эпидермис замещен крупными кератиноцитами (левая половина фотографии).

Более современные интерпретации, которые указывают на связь акантомы с другими интраэпидермальными опухолями, основываются на цитологических характеристиках, тогда как другие исследователи предпочитают указывать на её связь с солнечным лентиго. Если солнечное лентиго включать в группу актинических кератозов, то это может быть спорной точкой зрения.

^

Карцинома ин ситу

Немного концепций в патологии являются такими противоречивыми как карцинома ин ситу. Авторы расходятся в терминологии, определениях и оценке биологического потенциала этого поражения. Множество терминов, созданных для замены «карциномы ин ситу» потерпели неудачу в роли объединяющих усилий; они с энтузиазмом были восприняты одними и отвергнуты другими. Термин «интраэпителиальная опухоль ин ситу» может быть наиболее приемлемой заменой, но он не используется так широко в кожной патологии, как в других областях патологии тела.

Номенклатура и концепция прогрессирующей клеточной атипии, ведущей к инвазивной карциноме, была впервые разработана для поверхностных опухолей шейки матки и затем была перенесена на другие эпителии. При применении этой концепции к другим органам появляются две важные проблемы:

Прогрессия от умеренной к тяжелой атипии при переходе карциномы ин ситу в инвазивную карциному была подвергнута сомнению как результат недостаточных доказательств этой прогрессии.
Поражения с подобными гистологическими изменениями ведут себя по разному в разных частях тела. Ясно, что актинический кератоз может становиться инвазивным даже после наличия только одного слоя атипических кератиноцитов. Напротив, болезнь Боуэна, которая имеет все признаки карциномы ин ситу, редко становится инвазивной. Двойники опухолей на слизистых оболочках головки полового члена и вульвы связаны с более агрессивным поведением, чем другие карциномы ин ситу, которые расположены на слизистых оболочках, прилежащих к коже. Смит оспаривает в целом концепцию карциномы ин ситу и считает гистологические изменения неспецифическими и неверифицируемыми. Тем не менее, в 1979 году Аккерман защитил диагноз карциномы ин ситу как гистологически реально существующую вещь.

Если карцинома ин ситу определяется как атипия кератиноцитов на всю толщину слоя, то совершенно незначительное число патологии с различной естественной историей развития, этиологией и биологическим поведением может быть охвачена этим термином.

Наиболее характерной является болезнь Боуэна. Хотя этот термин обычно используется как синоним карциномы ин ситу, он более точно описывает особое клиническое проявление крупной эритематозной бляшки, которая часто локализуется на туловище. Подобные поражения, локализующиеся на головке полового члена, вульве и в полости рта были известны как эритроплакия. Хроническое воздействие мышьяка может вызывать гистологические изменения, неотличимые от таких при болезни Боуэна. Большинство «лейкоплакий» слизистых оболочек являются просто гиперкератозом, и известны как лейкокератоз. Подобные кератиновые накопления, с различной степенью атипии, включая карциному ин ситу, иногда могут быть в виде поражений белого цвета (лейкоплакия).

Некоторые формы актинического кератоза могут иметь интенсивный клеточный полиморфизм по всей толщине поражения. Такие варианты известны как бовеноидный актинический кератоз. Хотя они могут быть гистологически идентичны другим карциномам ин ситу, клинические проявления более ограниченных кератотических поражений на поврежденной солнечным облучением коже отличаются от болезни Боуэна.

Возможно, одной из наиболее необычных вещей в этой группе является так называемый бовеноидный папулез (бовеноидная бугорчатка). Обычно представлен как множественные пигментированные бугорковые поражения в аногенитальной области. Они клинически напоминают остроконечные кондиломы, но гистологически имеют многие признаки карциномы ин ситу. До настоящего времени нет данных о переходе бовеноидного папулеза в инвазивную форму; фактически некоторые поражения спонтанно регрессировали. Обычно в них находится вирус папилломы. Наиболее частый тип, полученный методикой гибридизации ин ситу был тип 16 вируса папилломы человека.

Гистологические изменения карциномы ин ситу значительно варьируют. Единое гистологическое описание не может точно отразить её морфологический спектр. В общем виде эпидермис изменяется от атрофии до акантоза и выраженной бородавчатости. Хотя, по определению, карцинома ин ситу требует атипии кератиноцитов по всей толщине, некоторые поражения имеют характерные образцы интраэпидермальных гнезд атипичных кератиноцитов, разделенных перегородкой от нормальных кератиноцитов, что может давать в результате образцы, напоминающие болезнь Педжета и меланому (Таблица 2-1; Рис. 2-15).

Рис. 2-13. Карцинома ин ситу, бородавчатый вариант. Подобные поражения описывались ошибочно как атипичный себорейный кератоз.

Рис. 2-14. Карцинома ин ситу. Обратить внимание на атипию эпидермиса по всей толщине.

Таблица 2-1. Дифференциальный диагноз интраэпидермальных поражений
Характеристика	Болезнь Боуэна	Экстрамаммарная болезнь Пэджета	Меланома ин ситу
Атипические клетки	По всему эпидермису	Над базальным слоем	В дермо-эпидермальном соединении
Цитоплазма в виде матового стекла	Редко	Обычно	Обычно
Цитоплазматическая вакуолизация	Обычно	Редко	Редко
Межклеточные мостики	Имеются	Отсутствуют	Отсутствуют
Дискератоз	Обычно	Отсутствует	Отсутствует
Показатель ядро/цитоплазма	Повышенный	Различный	Различный
Ядерный плеоморфизм	Выраженный	Различный	Выраженный
Специальные окраски	Положительная на кератин HMW	CAM 5.2, CK7 95%, CK20(–), CEA, PAS, муцикармин положительная; CEA положительная	Мелан A, HMB 45, S100
Локализация	Не специфическая	Обычно промежность	Различная
Проявления	Клинически в виде единичного пятна или бородавчатого роста	Обширная, часто многоочаговая, пигментированная	Относительно ограниченная, пестро окрашенная
Сокращения: CEA – карциноэмбрионический антиген, HMW- высокий молекулярный вес, N/C – ядерно-цитоплазматический показатель, NSE –нейроспецифическая энолаза, PAS – реакция Шифф-йодная кислота (ШИК-реакция).

Рис. 2-15. Карцинома ин ситу. Атипичные кератиноциты расположены в виде гнезд, окруженных нормальными кератиноцитами.

Карцинома ин ситу демонстрирует высокую степень клеточных и ядерных изменений, многочисленные фигуры митозов (многие из них атипичные) и многочисленные апоптотические (дискератические) клетки. Однако некоторые поражения имеют правильные цитологические проявления, не вызывающие подозрений на первый взгляд. Диагноз может быть установлен на основании отсутствия направленного кверху созревания, цитологической атипии и высокого митотического числа в сочетании с апоптозом. Некоторые карциномы ин ситу, особенно у темнокожих лиц, содержат различную степень меланина. В некоторых случаях меланин ограничен базальным слоем эпидермиса, в других, многочисленные пигментированные отростчатые меланоциты присутствуют во всем эпидермисе.

Стромальная реакция на карциному ин ситу варьирует от её отсутствия до совершенно плотного лимфоцитарного инфильтрата с интенсивным лихеноидным характером. Иногда стромальная реакция вызывает частичное обратное развитие поражения. Лежащая под некоторыми карциномами ин ситу густая сосудистая пролиферация является почти гемангиоматозной. Амилоидные тельца могут быть видны в сосочках дермы во многих случаях. Некоторые карциномы ин ситу могут иметь дифференцировку в сторону придатков кожи.

Гистология бовеноидного папулеза, хотя по существу идентична обычной карциноме ин ситу, может иметь некоторые уникальные характеристики. Общее строение поражения – это локализованный акантоз, подобный кондиломному. Фактически, некоторые поражения бовеноидного папулеза обладают доброкачественными цитологическими характеристиками и атипизмом карциномы ин ситу в таких поражениях. Хотя имеется широкий цитологический атипизм в бовеноидном папулезе, поражение имеет более однообразные проявления, и на малом увеличении имеет вид «соли с перцем» из-за темных ядер и светлых вакуольных изменений кератиноцитов. Вовлечение сально-волосяных структур, характерное для карциномы ин ситу, в бовеноидном папулезе обычно отсутствует. Диагноз основывается на этих гистологических изменениях в дополнение к папулезному мультицентрическому проявлению у молодых лиц и, конечно, выявлении вирусных геномов.

Некоторые карциномы ин ситу на пальцах разделяют подобные гистологические характеристики и эпидемиологию и могут представлять акральный вариант бовеноидного папулеза.

^

Синдром невоидной базально-клеточной карциномы

Синдром невоидной базально-клеточной карциномы является врожденным аутосомным доминантным расстройством, характеризующимся развитием множественных базально-клеточных карцином в раннем детстве. Синдром также характеризуется подошвенными и ладонными ямками, кистами челюстей, опухолями яичника, фибросаркомой челюстей, медуллобластомой и развитием других аномалий и опухолей.

Синдром является идеальной моделью генетически индуцированной базально-клеточной карциномы и позволяет изучать развитие этой опухоли с ранних стадий. Пенетрация гена составляет 97% и приблизительно 75% пациентов имеют карциному на ранней стадии. Считается, что ладонные ямки являются базально-клеточными карциномами ин ситу из которых изредка развиваются инвазивные базально-клеточные карциномы.

^

Бородавчатая эпидермодисплазия

Бородавчатая эпидермодисплазия является расстройством, характеризующимся множественными плоскими бородавками, которые часто появляются в первом десятилетии жизни. Многие из этих бородавок подвергаются прогрессивной злокачественной трансформации, развиваясь в плоскоклеточные карциномы.

Карциноматозная трансформация возникает у 34% исследованных пациентов. Рак может появиться у пациентов в возрасте 13 лет, хотя средний возраст составляет 31 год. Характер генетического наследования не ясен. Аутосомно удаляющийся характер был предложен авторами, которые определили поражение как наследственное расстройство. В бородавчатой эпидермодисплазии может быть обратное развитие поражения.

Гистологически бородавчатый рост подвергает прогрессивной трансформации клеточной архитектуры, с неправильным созреванием и развитием атипических цитологических изменений.

Вирус относится к группе папилломавирусов человека и очень похож с вирусом обычной бородавки. Этиологический агент был идентифицирован как вирус папилломы человека 3 и 4 типов. Вирусы были идентифицированы как в доброкачественных так и в злокачественных поражениях.

Похожие состояния развиваются у пациентов с подавлением иммунитета, особенно вторично у пациентов с пересаженной почкой.

Многие гистологические изменения, приписываемые бородавчатой эпидермодисплазии, также могут быть видны в плоских бородавках и как случайные гистологические находки. Вне клинического контекста эти находки не имеют диагностической ценности.

Кератоакантома

Кератоакантома имеет интересную концептуальную эволюцию. В начале воспринятая как доброкачественное состояние с кратковременной самоограничевающейся жизнью, она стала изображением в миниатюре кожной псевдомалигнизации. Хотя спустя годы возникли сомнения относительно надежности точного распознания различия между кератоакантомой и плоскоклеточным раком, было достигнуто общее согласие, что различие может быть установлено в большинство случаев при условии адекватной биопсии. Недавно возникли новые сомнения в её биологическом поведении и тенденция диагностировать кератоакантомы как хорошо дифференцированные плоскоклеточные карциномы.

Эта кожная опухоль характеризуется быстрым ростом на протяжении 6-8 недель, затем стабилизируется и со временем регрессирует в течение 6 месяцев.

Характерно наличие у опухоли трех хорошо установленных фаз. В ранней стадии это хорошо отграниченная, сплошная пролиферация крупных бледных плоских клеток (Рис. 2-16). Эта пролиферация образует центральный кратер, которые постепенно заполняется кератином (Рис. 2-17). Интенсивный воспалительный инфильтрат с лихеноидными признаками характеризует стабильную фазу. На этой стадии опухоль имеет луковицеобразный вид и может быть глубоко инфильтрирующей. Более глубокая часть содержит микроабсцессы из нейтрофилов и эозинофилов, которые движутся к поверхности. Эластические волокна, эластический материал и коллаген внедряются в эпителиальные шнуры и включаются в опухолевые дольки. Это вещество дермы также удаляется вместе к кератином. Лихениодный воспалительный инфильтрат является интенсивным и состоит из лимфоцитов и гистиоцитов с обильным количеством эозинофилов. Это является важным диагностическим признаком, так как эозинофилы редко присутствуют в плоскоклеточной карциноме или по соседству с ней. Как признак различия, плазматические клетки часто имеются в большом количестве вокруг плоскоклеточной карциномы¸ но не при кератоакантоме.

Рис. 2-16. Кератоакантома, раннее поражение. Солидные дольки с незначительной кератинизацией.

Рис. 2-17. Кератоакантома. Глубокое инвазивное поражение с типичной «кратерообразной» конфигурацией.

Цитологические характеристики кератоакантомы вариабельные, но часто имеется выраженная цитологическая атипия и многочисленные митозы, включая атипические, в значительной степени располагающиеся на периферии долек. Периневральная инвазия кератиноцитов является относительно обычной чертой кератоакантомы. Цитологическая атипия, периневральная инвазия и даже сосудистая инвазия не являются полезными критериями для дифференцировки между кератоакантомой и плоскоклеточным раком.

В фазе регрессии кератоакантома подвергается глубоким изменениям. Кратер заполнен кератином и эпителий теперь зрелый без эпителиальной атипии и с хорошо развитым зернистым слоем (Рис. 2-18). Чашевидные проявления поражения становятся более плоскими и более поверхностными, кератиновая пробка может теряться, оставляя мелкую блюдцеобразную структуру (Рис. 2-19). Дерма показывает горизонтальный фиброз, замещающий уменьшающиеся дольки опухоли, воспалительный компонент имеет тенденцию исчезать.

Рис. 2-18. Кератоакантома, поздняя стадия. Имеется обильная кератинизация, с очертаниями, напоминающими кератиновую кисту слева. Справа более типичный вид кератоакантомы.

Рис. 2-19. Кератоакантома, разрешение. Поражение является плоским и состоит из зрелого плоского эпителия. Может быть трудным отличие от бородавки и себорейного кератоза.

Кератоакантомы демонстрируют некоторые клиникопатологические варианты. Наиболее частой является актиническая форма, которая часто возникает из актинического кератоза и показывает обильную клеточную атипию. Неактинический вариант имеет слабую цитологию и как следует из названия, возникает на коже без актинических повреждений. Гигантская форма может иметь размеры 10-15 см в диаметре, вариантом её является кератоакантома marginatum centrifugum. Это поражение может покрывать большую часть части тела и иметь растущие гребни с интенсивным рубцеванием центральной области поражения. Кератоакантомы могут быть множественными как при аутосомно доминантном синдроме или в виде сыпи. По сравнению с обычными кратерообразными проявлениями фолликулярный вариант образует бляшки с многочисленными вертикально расположенными плоскоклеточными пролифератами с цитологическими признаками кератоакантомы (Рис. 2-20). Также описана подногтевая кератоакантома.

Рис. 2-20. Кератоакантома, фолликулярная. Видны множественные перпендикулярные пряди опухоли вместо обычной кратерообразной формы.

Дифференциальный диагноз между кератоакантомой и плоскоклеточным раком часто возможен, особенно если биопсийный образец адекватный (Таблица 2-2). Последние современные технологии, оценивающие разнообразные клеточные маркеры, недостаточны для определения различия между ними.

Таблица 2-2. Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака и кератоакантомы
Кератоакантома	Плоскоклеточный рак
В анамнезе быстрый рост (недели/месяцы)	В анамнезе медленный рост (месяцы/годы)
Кополобразная/ клиновидная/ губовидная форма	Слегка возвышающийся или изъязвленный
Типичен четкий переход между опухолью и эпидермисом	Часто постепенный переход от опухоли к эпидермису
Вариабильный цитологический плеоморфизм	Вариабильный цитологический плеоморфизм
Обильная «матовостекловидная» цитоплазма	Вариабильная эозинофильная цитоплазма
Нейтрофильные абсцессы в эпителиальных гнездах (могут сочетаться с акантолизом)	Акантолитические клетки без воспалительных клеток в эпителиальных гнездах (когда имеются)
Воспалиьтельных инфильтрат с лихеноидными признаками	Вариабельное хроническое воспаление
Наличие эозинофилов	Наличие плазматических клеток
Может происходить периневральная инфильтрация опухолевыми клетками	Может происходить периневральная инфильтрация опухолевыми клетками
Опухолевые клетки могут инфильтрировать подкожный слой	Опухолевые клетки могут инфильтрировать подкожный слой
Часто спонтанно разрешается	Никогда не разрешается
Фиброз, когда имеется, начинается на основании поражения и развивается кверху	Фиброз, когда имеется, диффузно окружает эпителиальные гнезда
Никогда не метастазирует	Метастазирует редко

Изредка поражение с типичными признаками кератоакантомы ведет себя агрессивно. Это заставляет патологоанатомов хитрить с диагнозом кератоакантомы. Иногда используются такие диагнозы как плоскоклеточный рак, кератоакантомный тип или высоко дифференцированный плоскоклеточный рак.

^

Базально-клеточная карцинома

Базально-клеточные карциномы являются очень частыми опухолями. Большинство возникает на голове и шее; но достаточное количество возникает и на других частях тела, особенно на верхней половине туловища и на ногах. Опухоль имеет различные гистологические варианты. Обычно базально-клеточная карцинома имеет дольчатое строение с массами мелких кератиноцитов и наружным слоем крупных клеток, располагающихся в виде частокола. Строма может быть фибробластная («индуцированная» строма) или содержать воспалительные клетки («реактивная» строма). Вокруг опухолевых долек наблюдаются артефакты ретракции. Может присутствовать обильное внутридольковое и стромальное накопление базофильного муцина. Опухолевые клетки одинаковые, хотя могут быть некоторые различия в их размерах. Имеется обильный апоптоз и часто многочисленные различные фигуры митозов.

Другие варианты базально-клеточных карцином включают в себя поверхностный или мультицентричный вариант, который в соответствие со своим названием, представляет собой множественные мелкие опухолевые дольки, прилегающие к эпидермису, лежащие сразу под ним с сочетанной стромальной пролиферацией (Рис. 2-21). Опухолевые дольки не распространяются за пределы верхнего слоя дермы, хотя поверхностный вариант может быть связан с развитием настоящей узловой базально-клеточной карциномы. Опухолевые дольки часто регрессируют, оставляя за собой воспалительный и стромальный ответ с картинами пойкилодермного дерматита.

Рис. 2-21. Базально-клеточная карцинома, поверхностный тип. Воспалительный компонент может имитировать воспалительный дерматоз.

Пигментированные базально-клеточные карциномы обычно имеют узловой или поверхностный характер роста и кроме того, содержат обильно продуцирующие симбиозные не опухолевые пролиферирующие меланоциты. Также были описаны междольковые нейроэндокринные клетки.

Наиболее интересным вариантом, создающим наибольшие проблемы в лечении, является так называемая базально-клеточная карцинома типа морфеа. При этой форме базалоидные гнезда являются небольшими тонкими, глубоко инфильтрирующими и сочетаются с реактивной стромой, которая включает в себя более 50% объема опухоли.

Кератотический вариант часто ошибочно диагностируется как плоскоклеточный рак. Этот вариант нельзя путать с изъязвленными базально-клеточными карциномами, что часто наблюдается при поверхностной кератинизации. Наличие множественных апоптотических кератиноцитов, относительно правильные цитологические картины и обильная строма предпочтительны для базально-клеточной карциномы. Мы не выделяем базально-плоскоклеточной карциномы. С нашей точки зрения, большинство из них представляют собой кератинизированные базально-клеточные карциномы; некоторые являются плоскоклеточными карциномами. При неполном удалении базально-клеточные карциномы могут рецидивировать.

Базально-клеточные карциномы могут быть в основном кистозными, могут продуцировать обильно муцин (Рис. 2-22), могут иметь адамантиноидный вид или келоидную строму. Цитологически клетки могут быть перстневидными, с зернистой или светлой цитоплазмой, или уродливыми. Амилоид, происходящий из дегенерированных кератиноцитов,

может присутствовать в больших количествах.

Рис. 2-22. Базально-клеточная карцинома, муцинозный тип. Обратить внимание на полисадообразное расположение ядер по периферии в нижней части поражения.

Базально-клеточная карцинома может иметь железистый характер, дифференцировку в сторону сальных желез или быть сильно похожей на волосяные фолликулы.

Мы наблюдали очень агрессивно метастазирующие опухоли, которые имели сходство с обычными узловыми базально-клеточными карциномами. Эти опухоли состояли из очень правильных атипических мелких или крупных базофильных клеток. Мы обозначали такую опухоль базалиоидной карциномой. Эти опухоли могут представлять собой поражения собственного происхождения скорее, чем базально-клеточные карциномы. Истинные базалиомы метастазируют редко.

^

Плоскоклеточная карцинома

Эта опухоль является относительно обычной. Она классически представляется как поражение, индуцированное облучением, более того, она наиболее часто находится в областях, подвергающихся воздействию солнечного света. Плоскоклеточная карцинома слизистой оболочки имеет тенденцию к более агрессивному поведению. Большинство опухолей являются хорошо дифференцированными и имеют различную степень клеточной атипии. Большинство актинических плоскоклеточных карциномы ограничены дермой и имеют относительно доброкачественное биологическое поведение. Акантолитический или псевдожелезистый вариант, представленный щелями в опухоли, вызванными акантолизом опухолевых клеток, имеет пространства, поверхностно напоминающие просветы желез. Некоторые формы относительно недифференцированной плоскоклеточныой карциномы образует щели, отделяющие дольки опухоли, давая поражение вида псевдоангиосаркоматоза, что может быть спутано с ангиосаркомой. Хотя иммунные пероксидазные окраски могут быстро разрешить эту диагностическую дилемму, необходимо держать в памяти, что здесь также имеется существенная ловушка. Ангиосаркомы могут окрашиваться позитивно на кератин, тогда как плоскоклеточные карциномы могут быть позитивными по виметину. Более того, Ulex Europaeus lectins, не является различающим, так как может быть положительным в обоих случаях.

Более анапластические варианты включают веретенообразные формы. Последние часто смешивают с другими опухолями, такими как веретеноклеточная меланома и атипичная фиброксантома. Дифференциальный диагноз их обсужден далее.

Некоторые кожные опухоли могут показывать фенотипы как карцином так и сарком. Эти карциносаркомы являются редкими и могут возникать и как эпидермальные опухоли и как опухоли придатков кожи.

^

Бородавчатая карцинома

Эта опухоль, которая является относительно частой на слизистых оболочках в таких местах как полость рта, головка полового члена, вульва и шейка матки, являются редкими на коже. Она почти исключительно локализуется на подушечках пальцев ног. Было описано наличие её на ногтях. Медленный рост и клинические проявления часто ведут к ошибочной клинической диагностике. Кажется, здесь имеется единство морфологических признаков бородавчатых карцином различной локализации, предлагающих объединяющую концепцию поражений, известных как эпителиома cuniculatum (желобоватая), папилломатозный кожный карциноидоз, гигантская кондилома и цветущий папилломатоз. Долго подозревалась их связь с подошвенной бородавкой. Дифференциальный диагноз с подошвенной бородавкой может быть трудным, особенно в маленьком биопсийном образце. Вирус папилломы человека был установлен в эписомах и инегрированных формах в этих поражениях методом полимеразной цепной реакции; папилломавирус 16 типа был наиболее частым типом, но также были и 6 и 11 типа, в зависимости от их локализации. Метастазирование является редким.

Гистологически она представлена как изъязвляющаяся грибовидная масса с глубокими синусными трактами. Опухоль состоит из долек зрелого плоского эпителия с минимальной очаговой эпителиальной атипией. Дольки опухоли часто глубоко инвазивные, разрушающие подлежащую кость. Имеются немногочисленные фигуры митоза, обычно ограниченные нижней третью слоя эпителия. Имеется различной степени стромальный ответ, иногда показывающий качества лихеноидного.

Из-за хорошо дифференцированных цитологических картин она часто диагностируется как доброкачественный кератоз или кисты, что требует нескольких биопсий и клинического сопоставления для достижения правильного диагноза.

Промежностный вариант, известный как гигантская кондилома, имеет более экзофитный рост с округлой бородавчатой гиперплазией вместо инфильтративного характера роста подошвенной бородавчатой карциномы.

^ Карцинома из клеток Меркеля (нейроэндокринная)

Эта опухоль чаще имеется на шестом и седьмом десятилетии жизни и имеет небольшое преобладание у женщин (м : ж = 1 : 1,5). Она обычно располагается на голове, шее и конечностях. Опухоль локализуется в дерме, обычно без связи с эпидермисом. Опухолевые клетки организуются в слабо очерченные узелки, трабекулы или имеют вид диффузной лимфомы (Рис. 2-32).

Рис. 2-23. Карцинома из клеток Меркеля. Этот диффузный характер роста напоминает лимфому.

Клетки имеют монотонные однообразные круглые ядра и скудную цитоплазму. Ядра имеют тонкодисперсный хроматин без заметных ядрышек. Имеются обширные некрозы отдельных клеток и многочисленные фигуры митозов (Рис. 2-24). Редкие опухоли имеют очаговую плоскоклеточную или железистую дифференцировку или образование розеток.

Рис. 2-24. Карцинома из клеток Меркеля. Фотография высокого увеличения показывает «голые» ядра с грубым хроматином, митозами и обильным апоптозом.

Ультрастуктурно клетки имеют вид круглых или отростчатых и характерно содержат многочисленные цитоплазматические плотные, расположенные у мембран гранулы, с проявлениями, подобными нейросекреторным. Клетки также имеют хорошо развитые десмосомы и промежуточные волокна (нити) кератинового типа, которые иногда накапливаются в цитоплазме, смещая латерально ядро, давая характерный точечный вид. СК20 явялется хорошим иммуногистохимическим маркером для карциномы из клеток Меркеля. Кроме того, опухолевые клетки позитивны для синаптофизина, хромографина, эпителиального мембранного антигена, и других низкомолекулярных кератинов. Экспрессия CD44 может коррелировать с увеличенным риском метастазов.

Дифференциальный диагноз включает метастатическую болезнь, особенно нейроэндокринные карциномы легких (овсяноклеточная карцинома), лимфому и лимфоэпителиомоподобную карциному. Ясно, что наиболее важный дифференциальный диагноз касается очень обычной базальноклеточной карциномы.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th Edition

Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th Edition

Эпидермальные опухоли

Бородавчатая гиперплазия

Преинвазивные кератиноцитные поражения

Актинический кератоз (старческий кератоз, солнечный кератоз)

Крупноклеточная акантома

Карцинома ин ситу

Синдром невоидной базально-клеточной карциномы

Бородавчатая эпидермодисплазия

Кератоакантома

Базально-клеточная карцинома

Плоскоклеточная карцинома

Бородавчатая карцинома

Похожие:

Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology
4th Edition