Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов
|
|
Скачать 225.28 Kb.
|
|
Содержание
Какой ИГКС эффективней?Выбор дозы ИГКС. Расчетная рекомендуемая или оптимальная? Что эффективней? Нежелательные эффекты ИГКС или безопасность лечения |
|
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ Как известно, в основе течения бронхиальной астмы (БА) лежит хроническое воспаление, и основным методом лечения этого заболевания является применение противовоспалительных средств. На сегодняшний день глюкокортикостероиды признаны основными медикаментозными средствами для лечения БА. Системные ГКС остаются и сегодня препаратами выбора в лечении обострения БА [1], но в конце 60-х годов прошлого столетия началась новая эра в лечении БА и связана она с появлением и внедрением в клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ИГКС в лечении пациентов с БА в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов первой линии [2 - 8]. Основное преимущество ИГКС состоит в непосредственной доставке активного вещества в дыхательные пути и создании там более высоких концентраций препарата, при одновременном устранении или сведении к минимуму системных побочных эффектов. Первыми ИГКС для лечения БА были созданы аэрозоли водорастворимого гидрокортизона и преднизолона. Однако в связи с высоким системным и низким противовоспалительным действием их использование было малоэффективным [9]. В начале 1970-х гг. были синтезированы липофильные глюкокортикостероиды, обладающие высокой местной противовоспалительной активностью и слабым системным действием. Таким образом, в настоящее время ИГКС стали самыми эффективными препаратами для базисной терапии БА у больных любого возраста (уровень доказательности А). ИГКС способны уменьшать выраженность симптомов БА [2], подавлять активность аллергического воспаления [5, 7], снижать бронхиальную гиперреактивность к аллергенам и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам и др.), [6], улучшать бронхиальную проходимость [5, 7], улучшать качество жизни больных, уменьшать число пропусков школы и работы [3]. Показано, что применение ИГКС пациентами с БА приводит к значительному снижению числа обострений и госпитализаций, уменьшает летальность от БА, а также предупреждает развитие необратимых изменений в дыхательных путях (уровень доказательности А) [1, 3, 9, 10, 11]. ИГКС также успешно используются для лечения ХОБЛ и аллергического ринита как наиболее мощные препараты с противовоспалительной активностью [12, 13, 14]. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС характеризуются высоким сродством к рецепторам, более низкими терапевтическими дозами и минимальным числом побочных эффектов. Превосходство ИГКС в лечении БА над другими группами противовоспалительных средств не вызывает сомнения и на сегодняшний день, по данным большинства отечественных и зарубежных специалистов, ИГКС являются наиболее эффективными препаратами для лечения больных с БА [1, 3, 7, 8, 9, 10, 11]. Но даже в хорошо изученных областях медицины бытуют недостаточно обоснованные, а иногда и ложные представления. По сей день продолжаются дискуссии относительно того, как рано необходимо начинать терапию ИГКС, в каких дозах, каким ИГКС и посредством какого доставочного устройства, как длительно проводить терапию, и самое, главное, как быть уверенным, что назначенная терапия ИГКС не приносит вреда организму, т.е. не проявляется системное действие и другие побочные эффекты кортикостероидов. Именно на борьбу с такими тенденциями, бытующими в мнении как врачей, так и пациентов, снижающими эффективность лечения и профилактики БА, направлена медицина, основанная на доказательствах (evidence–based medicine). В клинической практике в настоящее время используют следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), триамцинолона ацетонид (ТАА), флунизолид (ФЛУ) и мометазона фуроат (МФ). Эффективность терапии ИГКС непосредственно зависит от: активного вещества, дозы, формы и способа доставки, комплаенса. сроков начала лечения, продолжительности терапии, тяжести течения (обострения) БА, а также ХОБЛ [7, 8, 14]. ^ В эквивалентных дозах все ИГКС одинаково эффективны (уровень доказательности А) [2, 8, 9, 15, 16]. Фармакокинетику препаратов, а следовательно, терапевтичическую эффективность определяют физико-химические свойства молекул ГКС. Поскольку молекулярная структура ИГКС отличается, они имеют различную фармакокинетику и фармакодинамику. Для сравнения клинической эффективности и возможных побочных эффектов ИГКС предложено использовать терапевтический индекс - соотношение положительных (желательных) клинических и побочных (нежелательных) эффектов, иными словами, эффкктивность ИГКС оценивают по их системному действию и местной противовоспалительной активности. При высоком терапевтическом индексе имеет место лучшее соотношение эффект/риск. Многие фармакокинетические показатели являются важными для определения терапевтического индекса. Так, противовоспалительная (местная) активность ИГКС определяется следующими свойствами препаратов: липофильностью, что позволяет им быстрее и лучше захватываться из дыхательных путей и дольше задерживаться в тканях органов дыхания; сродством к ГКС-рецепторам; высоким первичным эффектом инактивации в печени; длительностью связи с клетками мишени [9-11]. Одним из наиболее важных показателей является липофильность, которая коррелирует с аффинностью препарата к стероидным рецепторам и периодом его полувыведения. Чем выше липофильность, тем эффективнее препарат, поскольку при этом он легко проникает через клеточные мембраны и увеличивается его накопление в легочной ткани. Это увеличивает продолжительность его действия в целом и местного противовоспалительного эффекта путем формирования резервуара препарата. В наибольшей степени липофильность проявляется у ФП, далее по этому показателю следуют БДП и БУД. [17]. ФП и МФ являются высоколипофильными соединениями, как следствие, имеют больший объем распределения, по сравнению с препаратами, отличающимися меньшей липофильностью БУД, ТАА. БУД приблизительно в 6—8 раз менее липофилен, чем ФП, и, соответственно, в 40 раз менее липофилен по сравнению с БДП. Вместе с тем ряд исследований показали, что менее липофильный БУД задерживается в легочной ткани дольше, чем ФП и БДП. Это объясняется липофильностью конъюгатов будесонида с жирными кислотами, которая в десятки раз превышает липофильность интактного БУД, чем и обеспечивается длительность его пребывания в тканях дыхательных путей [18 - 22]. Внутриклеточная эстерификация БУД жирными кислотами в тканях дыхательных путей приводит к местной задержке и формированию «депо» неактивного, но медленно регенерирующего свободного БУД. Более того, большой внутриклеточный запас конъюгированного БУД и постепенное выделение свободного БУД из конъюгированной формы может удлинить сатурацию рецептора и противовоспалительную активность БУД, несмотря на его меньшее, по сравнению с ФП и БДП, сродство к ГКС-рецептору [23]. Наибольшее сродство к ГКС-рецепторам имеет ФП (приблизительно в 20 раз выше, чем у дексаметазона, в 1,5 раза выше, чем у активного метаболита БДП -17-БМП, и в 2 раза выше, чем у БУД). Индекс сродства к рецепторам БУД — 235, БДП — 53, ФП — 1800. Но, несмотря на то, что индекс сродства БДП наиболее низкий, он высокоэффективен за счет превращения при попадании в организм в монопропионат, обладающий индексом сродства 1400. То есть наиболее активными по сродству к ГКС-рецепторам являются ФП и БДП [24]. Как известно, эффективность препарата оценивается его биодоступностью. Биодоступность ИГКС складывается из биодоступности дозы, абсорбированной из желудочно-кишечного тракта, и биодоступности дозы, абсорбированной из легких [25]. Высокий процент отложения препарата во внутрилегочных дыхательных путях в норме дает лучший терапевтический индекс для тех ИГКС, которые имеют низкую системную биодоступность за счет всасывания со стороны слизистых полости рта и ЖКТ. Это относится, например, к БДП, имеющему системную биодоступность за счет кишечной абсорбции, в отличие от БУД, обладающего системной биодоступностью преимущественно за счет легочной абсорбции [26]. Для ИГКС с нулевой биодоступностью (ФП) эффективность лечения определяют только вид устройства доставки препарата и техника проведения ингаляции и эти параметры не влияют на терапевтический индекс [27]. Что касается метаболизма ИГКС, то БДП быстро, в течение 10 мин, метаболизируется в печени с образованием одного активного метаболита — 17-БМП и двух неактивных — беклометазона 21-монопропионата (21-БМН) и беклометазона. ФП быстро и полностью инактивируется в печени с образованием одного частично активного (1% активности ФП) метаболита — 17β-карбоксильной кислоты. Будесонид быстро и полностью метаболизируется в печени при участии цитохрома р450 3А (CYP3A) с образованием 2 главных метаболитов: 6β-гидроксибудесонид (образует оба изомера) и 16β-гидроксипреднизолон (образует только 22R). Оба метаболита обладают слабой фармакологической активностью [7, 8]. Сравнение применяемых ИГКС затруднено вследствие различий их фармакокинетики и фармакодинамики. ФП по всем исследуемым показателям фармакокинетики и фармакодинамики превосходит другие ИГКС. Результаты последних исследований свидетельствуют, что ФП по меньшей мере в 2 раза более эффективен, чем БДП и БУД в одинаковых дозах. Недавно опубликованы результаты проведенного метаанализа 14 сравнительных клинических исследований: ФП с БДП (7 исследований) или БУД (7 исследований)[2]. Во всех 14 исследованиях ФП назначался в половинной (или меньшей) дозе по сравнению с БДП или БУД. При сравнении эффективности БДП (400/1600 мкг/сут) с ФП (200/800 мкг/сут) авторы не обнаружили достоверных отличий в динамике утренней максимальной объемной скорости выдоха (PEFR) ни в одном из 7 проанализированных исследований. Клиническая эффективность, а также уровень кортизола в сыворотке крови в утреннее время достоверно не отличались. При сравнении эффективности БУД (400/1600 мкг/сут) с ФП (200/800 мкг/сут) показано, что ФП статистически достоверно более существенно увеличивает PEFR, чем БУД. При использовании низких доз препаратов нет отличий между этими препаратами в плане снижения уровня кортизола в сыворотке крови в утреннее время, однако при использовании более высоких доз препаратов установлено, что ФП в меньшей степени воздействует на этот показатель. Таким образом, результаты метаанализа [2] свидетельствуют о том, что эффективность БДП и ФП в половинной дозе эквивалентны по влиянию на показатели PEFR и клинической эффективности. ФП в половинной дозе более эффективен, чем БУД в отношении влияния на PEFR. Эти данные подтверждают фармакокинетические характеристики, относительную аффиность трех исследуемых препаратов к стероидным рецепторам. Клинические испытания, сравнивавшие эффективность ИГКС в виде улучшения симптомов и показателей функции внешнего дыхания, показывают, что: БУД и БДП в аэрозольных ингаляторах при одинаковых дозах практически не отличаются по эффективности. ФП обеспечивает такое же действие, как удвоенная доза БДП или БУД в дозированном аэрозоле. Cравнительную клиническую эффективность различных ИГКС в настоящее время активно изучают. ^ Значительный интерес для врачей представляет выбор суточной дозы ИГКС и продолжительность терапии при проведения базисной терапии БА с целью контроля над симптомами астмы. Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (уровень доказательности А, таблица 1) [1, 2, 28, 29]. Первоначальная дневная доза ИГКС обычно должна составлять 400-1000 мкг (в пересчете на беклометазон), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы ИГКС или начать лечение системными ГКС (С) [28 - 31]. Стандартные дозы ИГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) [7]. Данные о дозозависимых эффектах, например, ФП неоднозначны. Так, некоторые авторы отмечают дозозависимое возрастание фармакодинамических эффектов этого препарата [28, 30], тогда как другие исследователи указывают, что применение низких (100 мкг/сут) и высоких доз (1000 мкг/сут) ФП эффективны практически в равной степени [32, 33]. Таблица 1. - Расчетные эквивалентные дозы ИГКС (мкг) А.Г. Чучалин, 2002 в модификации
* - активные вещества, препараты которых в Украине не зарегистрированы Однако, с повышением дозы ИГКС увеличивается выраженность их системных нежелательных эффектов, тогда как в низких и средних дозах эти препараты редко вызывают клинически значимые нежелательные лекарственные реакции и характеризуются хорошим соотношением риск/польза (уровень доказательности А) [2, 18, 28]. Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) [1, 2]. Pedersen S. и соавт. показали, что низкие дозы ИГКС снижают частоту обострений и потребность в бета2-адреномиметиках, улучшают показатели ФВД, но для лучшего контроля воспалительного процесса в дыхательных путях и максимального снижения бронхиальной гиперреактивности требуются высокие дозы этих препаратов [34]. ИГКС до недавнего времени не применяли для лечения обострений БА, т.к. считали их менее эффективными при обострении, чем системные ГКС. Ряд исследований свидетельствует о высокой эффективности приема системных ГКС при обострениях БА (уровень доказательности А) [16, 23]. Однако, с 90-х годов прошлого столетия, когда появились новые активные ИГКС (БУД и ФП), их начали применять для лечения обострений БА. В ряде клинических исследований доказано, что эффективность ИГКС - БУД и ФП в высоких дозах коротким курсом (2 – 3 недели) не отличается от эффективности дексаметазона при лечении легкого и тяжелого обострения БА. Применениие ИГКС при обострении БА позволяет достичь нормализации клинического состояния больных и показателей функции дыхания, не вызывая при этом побочные системные эффекты [38, 39, 40]. В большинстве исследований было установлено умеренная эффективность ИГКС в лечении обострений БА, которая колебалась в пределах 50 – 70 % при применении удвоенной дозы (от дозы базисной терапии) ФП, и повышение эффективности лечения при дополнительном применении пролонгированного бета - 2 – агониста сальметерола на 10 – 15 % [35, 36]. В соответствии с рекомендациями международных консенсусов по лечению бронхиальной астмы альтернативой повышению дозы препарата при невозможности обеспечить оптимальный контроль БА с использованием ИГКС в низких и средних дозах является назначение b-агонистов пролонгированного действия [1]. Усилениие эффекта ИГКС при их сочетании с пролонгированными агонистами бета2-адренорецепторов у больных ХОБЛ доказана в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании TRISTAN (Trial of Inhaled Steroids and Long-acting бета2-agonists), включавшем 1465 пациентов [37]. На фоне комбинированной терапии (ФП 500 мкг + сальметерол 50 мкг 2 раза в день) частота обострений ХОБЛ снизилась на 25 % по сравнению с применением плацебо. Комбинированная терапия обеспечивала более выраженный эффект у больных с тяжелой формой ХОБЛ, у которых исходный ОФВ1 был менее 50 % от должного Эффективность используемых при БА лекарственных средств во многом зависит от средств доставки, что влияет на депозицию препарата в дыхательных путях. Легочная депозиция лекарственных средств при использовании различных систем доставки колеблется в пределах от 4 до 60 % введенной дозы. Существует четкая зависимость между легочной депозицией и клиническим эффектом препарата. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), внедренные в клиническую практику в 1956 году, являются наиболее распространенными ингаляционными устройствами. При использовании ДАИ приблизительно 10-30 % препарата (в случае ингаляции без спейсера) попадает в легкие, а затем в системный кровоток. Большая часть препарата, которая составляет приблизительно 70 - 80 %, оседает в полости рта и гортани, и проглатывается. Ошибки при использовании ДАИ достигают 60 %, приводят к недостаточной доставке лекарственного вещества в дыхательные пути и, тем самым, снижают эффективность терапии ИГКС [41]. Применение спейсера позволяет снизить распределение препарата в полости рта до 10 % и оптимизировать поступление активного вещества в дыхательные пути, т.к. не требует абсолютной координации действий пациентов. Чем тяжелее у больного протекает БА, тем менее эффективна терапия с помощью обычных дозирующих аэрозолей, так как только 20-40 % пациентов могут воспроизвести правильную технику ингаляции при их использовании [41]. В связи с этим в последнее время созданы новые ингаляторы, которые не требуют от пациента координации движений во время ингаляции. В этих доставочных устройствах подача препарата активизируется вдохом пациента, это так называемые BOI (Breathe Operated Inhaler) – ингалятор, активируемый вдохом. К ним относятся ингалятор Easi-Breath («изи-бриз» - легкое дыхание). В настоящее время в Украине зарегистрирован Беклазон Эко Легкое Дыхание. Сухопорошковые ингаляторы (дипихалер (Флохал, Будекорт), дискус ( Фликсотид (ФП), Серетид – ФП + сальметерол), небулайзеры – доставочные устройства, обеспечивающие оптимальность дозы ИГКС и уменьшающие нежелательные побочные эффекты терапии. БУД, применяемый через Турбухалер, оказывает такое же действие, как удвоенная доза БУД в дозированном аэрозоле [23]. Раннее начало противовоспалительной терапии ИГКС снижает риск развития необратимых изменений в дыхательных путях и облегчает течение астмы. Позднее начало лечения ИГКС в последующем приводит к более низким результатам функциональных тестов (уровень доказательности С) [2, 3]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma Study) показало, чем раньше начата базисная терапия при БА ИГКС, тем легче протекает заболевание. Результаты START были опубликованы в 2003 г. [3]. Эффективность ранней терапии БУД была подтверждена ростом показателей функции внешнего дыхания. Длительное лечение ИГКС улучшает или нормализует функцию легких, уменьшает дневные колебания пиковой скорости выдоха, потребность в бронхолитиках и ГКС для системного применения, вплоть до полной их отмены. Более того, при длительном приеме препаратов снижается частота обострений, госпитализаций и смертность больных [2]. ^ Несмотря на то, что ИГКС оказывают местное воздействие на дыхательные пути, существуют разноречивые сведения о проявлении нежелательных системных эффектов (НЭ) ИГКС, от их отсутствия и до выраженных проявлений, представляющих риск для больных, особенно для детей [44]. К таким НЭ необходимо отнести подавление функции коры надпочечников, воздействие на метаболизм костной ткани, кровоподтеки и утончение кожи, кандидоз ротовой полости, образование катаракты [42, 44, 45]. Убедительно доказано, что долговременная терапия ИГКС не приводит к значимому изменению структуры костной ткани, не влияет на липидный обмен, состояние иммунной системы, не повышает риск развития субкапсулярной катаракты. Однако вопросы, касающиеся потенциального воздействия ИГКС на скорость линейного роста детей и состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), продолжают обсуждаться. Проявления же системных эффектов преимущественно определяются фармакокинетикой препарата и зависят от общего количества ГКС, поступающего в системный кровоток (системная биодоступность) и величины клиренса ГКС. Поэтому основным фактором, определяющим эффективность и безопасность ИГКС, является селективность препарата по отношению к дыхательным путям — наличие высокой местной противовоспалительной активности и низкой системной активности (табл. 2). Таблица 2. – Селективность ИГКС и системная активность ИГКС [18]
Безопасность ИГКС определяется главным образом его биодоступностью из ЖКТ и находится в обратно пропорциональной зависимости от нее. Пероральная биодоступность различных ИГКС находится в пределах от менее 1 % и до 23 %. Применение спейсера и полоскание полости рта после ингаляции значительно снижают пероральную биодоступность (уровень доказательности В). Оральная биодоступность почти нулевая у ФП и 6—13% у БУД, а ингаляционная биодоступность ИГКС колеблется в пределах от 20 (ФП) до 39% (ФЛУ) [2]. Системная биодоступность ИГКС представляет собой сумму ингаляционной и оральной биодоступности. У БДП системная биодоступность составляет примерно 62%, что несколько превышает таковую у других ИГКС. ИГКС имеют быстрый клиренс, его величина примерно совпадает с величиной печеночного кровотока, и это является одной из причин минимальных проявлений системных НЭ. В системный кровоток ИГКС, после прохождения через печень, поступают преимущественно в виде неактивных метаболитов, за исключением активного метаболита БДП — беклометазона 17-монопропионата (17-БМП) (приблизительно 26%), и только незначительная часть (от 23% ТАА до менее 1% ФП) — в виде неизмененного препарата. При первом прохождении через печень инактивируется примерно 99 % ФП и МФ, 90 % БУД, 80 - 90 % ТАА и 60 - 70 % БДП. Высокая активность метаболизма новых ИГКС (ФП и МФ - основная фракция, обеспечивающая их системную активность, составляет не более 20 % от принятой дозы (как правило, не превышающей 750-1000 мкг/сутки)) может объяснить их лучший профиль безопасности по сравнению с другими ИГКС, и вероятность развития клинически значимых нежелательных лекарственных явлений крайне низка, а если таковые и имеются, то обычно незначительно выражены и не требуют прекращения терапии [13, 46]. Все перечисленные системные эффекты ИГКС являются следствием их способности, как агонистов ГКС-рецептора, влиять на гормональную регуляцию в ГГНС. Поэтому беспокойства врачей и пациентов, связанные с применением ИГКС, могут быть вполне оправданы. В то же время, некоторые исследования не продемонстрировали значительного влияния ИГКС на ГГНС [47, 48]. Большой интерес вызывает МФ, новый ИГКС с очень высокой противовоспалительной активностью, у которого отсутствует биодоступность. В Украине он представлен лишь назальным спреем Назонекс. Некоторые типичные для ГКС эффекты никогда не были отмечены при применении ИГКС, как, например, связанные с иммуносупрессивными свойствами этого класса препаратов или с развитием субкапсулярной катаракты. Таблица 3.- Сравнительные исследования ИГКС, которые включали определение терапевтической эффективности и системной активности по исходному уровню сывороточного кортизола или тесту со стимуляцией аналогом АКТГ.
Пимечание: * ПСВ - пиковая скорость выдоха Зависимость системного эффекта ИГКС от дозы препарата не очевидна, результаты исследований противоречивы (таблица 3) [29, 45, 49, 50, 51]. Несмотря на возникающие вопросы, представленные клинические случаи заставляют задуматься о безопасности долговременной терапии высокими дозами ИГКС. Вероятно, существуют пациенты, высокочувствительные к стероидной терапии. Назначение высоких доз ИГКС таким лицам может обуславливать повышенную частоту развития системных побочных эффектов. Пока неизвестны факторы, обуславливающие высокую чувствительность пациента к ГКС. Можно лишь заметить, что число таких больных крайне невелико (4 описанных случая на 16 млн. пациентов/лет применения одного только ФП начиная с 1993 г.) [29]. Наибольшие беспокойства вызывает потенциальная способность ИГКС влиять на рост детей, поскольку данные препараты обычно применяются на протяжении длительного времени. На рост детей, больных БА, не получающих ГКС в любой форме, может оказывать влияние целый ряд факторов, как-то: сопутствующая атопия, тяжесть астмы, пол и другие. Детская астма, по всей вероятности, ассоциирована с некоторой задержкой роста, хотя и не приводит к снижению финального взрослого роста [49, 33, 52]. Из-за многих факторов, влияющих на рост у детей, больных БА, исследования, посвященные влиянию ИГКС или системных ГКС на рост, имеют противоречивые результаты. К их числу местных побочных эффектов ИГКС относят: кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфонию, иногда кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей, парадоксальный бронхоспазм [44, 46, 56,] . При приеме низких доз ИГКС частота развития местных побочных эффектов невелика. Так, кандидоз полости рта встречается у 5 % пациентов, использующих низкие дозы ИГКС, и у до 34 % больных, применяющих высокие дозы этих препаратов. Дисфония отмечается у 5-50 % больных, применяющих ИГКС; ее развитие также ассоциируется с более высокими дозами препаратов. В некоторых случаях при использовании ИГКС возможно развитие рефлекторного кашля. В ответ на введение ИГКС, проведенное с помощью ДАИ, может развиваться парадоксальный бронхоспазм. В клинической практике прием бронходилатирующих препаратов часто маскирует бронхоконстрикцию такого рода [32, 38]. Таким образом, ИГКС были и остаются краеугольным камнем терапии БА у детей и взрослых. Безопасность долговременного применения низких и средних доз ИГКС не вызывает сомнения. Длительное назначение высоких доз ИГКС может приводить к развитию системных эффектов, наиболее значимыми из которых являются замедление СЛР детей и угнетение функции надпочечников. Последние международные рекомендации по лечению БА у взрослых и детей [1, 2] предполагают назначение комбинированной терапии ИГКС и бета-2-агонистами длительного действия во всех случаях, когда использование низких доз ИГКС не позволяет достичь эффекта. Целесообразность этого подхода подтверждается не только его более высокой эффективностью, но и лучшим профилем безопасности. Назначение высоких доз ИГКС целесообразно только при неэффективности комбинированной терапии. Вероятно, в этом случае решение об использовании высоких доз ИГКС должно быть принято пульмонологом или аллергологом. После достижения клинического эффекта целесообразно титрование дозы ИГКС до наименьшей эффективной. В случае долговременной терапии БА высокими дозами ИГКС необходимо проведение мониторинга безопасности, который может включать измерение СЛР у детей и определение уровня кортизола в утренние часы. Залогом успешной терапии являются взаимоотношения больного с врачом и отношение больного к лечению - комплаенсе. Следует помнить, что это общая установка. Не исключается индивидуальный подход к лечению больных БА, когда врач выбирает препарат, режим и дозу его назначения. Если врач, основываясь на рекомендациях соглашений по ведению БА, будет руководствоваться своими знаниями, существующей информацией и личным опытом, то успех лечения гарантирован. ЛИТЕРАТУРА
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям