Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и слушателей фув. Волгоград 2003г
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
1 2
|
^
Отек-набухание головного мозга — наиболее частое осложнение острого периода. Проявляется изменением сознания (от оглушение до сопора и комы), судорогами, нестойкой очаговой симптоматикой (гемипарезы, атаксия). Частота развития отека мозга при менингитах у детей обусловлена несколькими факторами, среди которых имеет значение преобладание белого вещества, высокая гидрофильность нервной ткани, большая подвижность мозга. Нарастающий отек мозга может приводить к развитию дислокационного синдрома, сдавлению ствола мозга, что способствует дальнейшему угнетению сознания вплоть до комы, учащению эпилептических припадков с переходом в эпистатус, ухудшению витальных функций, двусторонним двигательным нарушениям, которые формируют вначале позу декортикации, а затем и децеребрации. Поза декортикации свидетельствует о поражении полушарий мозга, характеризуется сгибательной позицией верхних конечностей и разгибательной позицией ног. Поза децеребрации - признак поражения ствола мозга, проявляется резким гипертонусом конечностей по разгибательному типу. При данных синдромах отмечаются гиперрефлексия, патологические стопные знаки. Уровень поражения ствола мозга определяется по нарушению функций черепных нервов: лицевых или бульбарных. У части больных отек головного мозга осложняется височно-тенториальной дислокацией, проявляющейся триадой симптомов: нарушением сознания, гемипарезом, анизокорией. Клиническим маркером отека головного мозга является степень нарушения сознания. При I степени отмечается оглушенность, вялость, адинамия, сонливость, нарушение ориентации. II степень характеризуется сомнолентностью (состоянием, подобным сну). При воздействии внешних раздражителей больные выходят из состояния сна, но на вопросы отвечают односложно. У старших детей возможен делирий, галлюцинации. При III степени больной впадает в сопор – угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на болевые, слуховые, световые раздражители. Речевой контакт отсутствует. IV степень – кома (отсутствие сознания). Прогрессирующий отек головного мозга ведет к дислокации ствола и развитию синдрома вклинения (остановка дыхания и сердечной деятельности). Синдром вентрикулита (эпендиматита) отмечается чаще при бактериально-грибковом, реже пневмококковом и гемофильном менингитах, и характеризуется распространением гнойного процесса на эпендиму желудочков головного мозга. Проявляется симптомами нарастающей гипертензии, прогрессирующим расстройством сознания, судорогами, опистотонусом и кахексией центрального генеза. ^ - небольшой лимфоцитарный плеоцитоз при высоком содержании белка (белково-клеточная диссоциация). Острая гидроцефалия проявляется выбуханием и напряжением большого родничка, расхождением швов черепа, увеличением окружности головы, расширением ликворных пространств. Нередко причиной быстрого развития гидроцефалии является эпендиматит. При выраженном воспалении мягких оболочек отмечается развитие васкулитов, тромбофлебитов, а при прогрессирующем воспалении – инфаркта мозга. Клинически ишемия мозга проявляется наличием очаговой симптоматики, зависящей от локализации процесса, на фоне выраженной общемозговой симптоматики и менингеального синдромов. Инфаркт мозга чаще развивается на первой неделе заболевания и проявляется очаговыми симптомами выпадения. Возникает в результате тромбоза поверхностных вен или васкулитов артерий основания мозга. При инфаркте мозга выявляются спастические тетрапарезы или гемипарезы, грубая задержка речевого и психомоторного развития, а при наличии васкулита более четко определяется нарушение высших функций – чтения, письма, речи. Синдром церебральной гипотензии. Возникновение этого синдрома может быть обусловлено нарушением церебральной гемодинамики, ликворопродукции, парентеральным введением больших доз бензилпенициллина, потерями жидкости за счет повторной рвоты, жидкого стула, а также с проведением интенсивной дегидратационной терапии. Клиническая картина проявляется резким токсикозом и обезвоживанием: черты лица заострены, глаза запавшие, вокруг глаз – темные круги, кожа сухая, большой родничок западает. Мышечный тонус снижен, менингеальные симптомы угасают, сухожильные рефлексы угнетены. Больные находятся в состоянии сопора или комы. Нередко наблюдаются судороги. Давление в спинномозговом канале низкое, ликвор вытекает редкими каплями или «стоит в игле». Явления церебральной гипотензии сохраняются в течение нескольких дней. Нередко в последующем у больного формируется субдуральный выпот. Субдуральный выпот является осложнением гнойных менингитов и чаще возникает у детей раннего возраста. Обычная локализация выпота — лобные отделы головного мозга, парасаггитально. Ведущими диагностическими критериями являются: стойкая (более 3 суток) лихорадка на фоне адекватной антибиотикотерапии или необъяснимый подъем температуры тела после ее снижения на 3-5-й день болезни; ухудшение состояния, угнетение сознания, появление локальных судорог, гемипарезов; отсутствие пульсации родничка с его уплотнением, иногда местной гиперемией; асимметричный очаг свечения при диафаноскопии; наличие выпота при УЗИ и компьютерной томографии головного мозга. В дальнейшем могут появиться сонливость, рвота, ригидность мышц затылка, застойные явления на глазном дне, возможно кровоизлияние в сетчатку глаза. ^ определяется резкое увеличение содержания белка, уменьшение цитоза, иногда появляется примесь эритроцитов. Субдуральный выпот встречается с одинаковой частотой при пневмококковой, гемофильной и менингококковом менингитах. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) или синдром водной интоксикации – основная причина быстрого нарастания отека головного мозга у больных менингитами и менингоэнцефалитами, развивается как следствие поражения гипоталамических структур ЦНС и характеризуется крайне тяжелым состоянием: высоким внутричерепным давлением; пониженной осмолярностью крови и ликвора. Лабораторно это проявляется: гипонатриемией (<130 ммоль/л); гипоосмолярностью плазмы (<270 ммоль/л); высокой удельной плотностью мочи ( менее 1005); задержкой жидкости в организме; прогрессирующим отеком мозга с угнетением витальных функций. ^ Диагностика острого менингита основывается на результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования, в том числе исследования спинномозговой жидкости. Дополнительные методы (нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), позволяют не только уточнить локализацию воспалительного процесса, диагностировать осложнения менингита, но и проводить дифференциальную диагностику. ^ Спинномозговую жидкость берут с помощью люмбальной пункции с соблюдением строжайших правил асептики, двумя порциями. Первую порцию, (стекающую под давлением из канюли), используют для цитологического, биохимического и серологического исследований. Вторую, (ее желательно взять с помощью шприца), берут в стерильную центрифужную пробирку и используют для бактериологической диагностики. Спинномозговую жидкость переливают в пробирку прямо из канюли шприца над пламенем горелки. ^
Наиболее сложной и ответственной для бактериолога является диагностика первичного острого гнойного менингита. Учитывая полиэтиологичность заболевания, быстроту развития грозных симптомов и необходимость раннего начала этиотропной терапии, врач, должен назначить обследование больного таким образом, чтобы идентифицировать максимально большее число возможных возбудителей. Исследование ликвора проводят в соответствии с Приложением №3 к приказу МЗ РФ №375 от 28.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Большое значение в диагностике менингитов имеет цитологическое исследование ликвора, которое сразу же по характеру плеоцитоза позволяет поставить диагноз гнойного или серозного менингита, определиться с тактикой ведения больных. Далее проводится химическое и биохимическое исследование: определение белка, сахара, хлоридов. При бактериологическом исследовании, независимо от результатов микроскопии, ликвор засевают по 0,2-0,3 мл в чашки Петри с агаровыми средами: «шоколадной», кровяной, 20% сывороточной и простой питательной. При низком цитозе и лимфоцитарном сдвиге посев на бактериальные среды не приносит положительных результатов. Выросшие на питательных средах колонии подвергают биохимической идентификации, серогруппу выделенной культуры определяют с помощью РА на стекле с группоспецифическими сыворотками. Серологическое группирование менингококка можно проводить только с культурой, претерпевшей 1-2 пересева. Пневмококк и другие грамположительные кокки идентифицируют по характеру гемолиза на 5% кровяном агаре и ряду биохимических и биологических тестов. При подозрении на менингококковую этиологию в качестве экспресс-метода рекомендуется приготовление мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца больного до начала специфической терапии. Бактериологический метод является основным в диагностике менингококковой инфекции, тогда как серологические исследования используют в качестве дополнительных. Кровь в количестве 5 мл забирают из локтевой вены с соблюдением обычных правил асептики, РПГА проводят с менингококковыми диагностикумами группы А и С. За условно-диагностический титр антител к полисахаридам серогрупп А и С у детей старше 3-х лет и взрослых принимают положительную реакцию в разведении сыворотки 1:40-1:80, так как у лиц, не инфицированных менингококками, антитела в таких титрах встречаются редко (9-11%). У детей до 1 года продукция антител выражена слабо, в связи с чем положительная реакция наблюдается в более поздние сроки, за условно-диагностический титр принимают реакцию в разведении 1:20 и выше. При тяжелом течение менингококковой инфекции и особенно при инфекционно-токсическом шоке, противоменингококковые антитела обнаруживаются в низких титрах, а в некоторых случаях не выявляются вообще. Наряду с классическими методами исследования, при наличие соответствующих коммерческих тест-систем, возможна экспресс диагностика менингитов, основанная на обнаружение в спинномозговой жидкости специфических антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, стрептококка и др. ЛЕЧЕНИЕ ^ Антибиотикотерапия составляет основу лечения гнойных менингитов и должна быть начата немедленно после постановки диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция со взятием материала для бактериологического и микроскопического исследований, выполнялась до начала введения антибиотиков. Поскольку установить этиологию менингита на основании клиники удается не всегда, а этиотропная терапия заболевания во всех случаях носит неотложный характер, в ее проведении условно выделяют 2 периода: 1-й – до установления этиологии гнойного менингита (старт-терапия); 2-й – после этиологической расшифровки менингита (4-5 сутки от поступления в стационар). ^ С учетом возраста больных и возможной этиологии процесса существует несколько схем антибактериальной терапии. Дети в возрасте до 4 недель: 1. Ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + один из следующих антибиотиков:
2. Альтернативная схема: ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг/кг (вводят через 12 ч). 3. При аллергии к пенициллинам: ванкомицин 15 мг/кг в 4 приема + один из следующих антибиотиков:
Дети от 4 до 12 недель:
Дети в возрасте от 3 месяцев до 5 лет: 1. Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов + один из следующих антибиотиков:
2. Альтернативная схема: левомицетин 50-100 мг/кг в 4 приема + эритромицин 25-50 мг/кг в 4 приема ^ : Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов или пенициллина натриевая соль 300-500 тыс/кг в сутки в 6 приемов. При подозрении на гемофильную палочку или отсутствии эффекта от ампициллина - начать введение цефалоспоринов 3-го поколения (клафоран) 200 мг/кг 6 раз в сутки, либо цефтриаксон (роцефин) 100 мг/кг в 2-4 приема, либо меронем 40 мг/кг 3 раза в день. ^ в стартовой терапии перпаратом I-го ряда остается пенициллин в дозе 300-500 тыс/кг в/м в 6 приемов. Левомицетин сукцинат (100 мг/кг в/в в 4 приема) назначается при ИТШ, нарастании геморрагической сыпи. Препараты II-го ряда для лечения менингококковой инфекции1) ампициллин, оксациллин - 300-500 мг/кг в 6 приемов. 2) цефалоспорины 3-го поколения: - цефотаксим (клафоран) 200 мг/кг в 6 приемов в/в, в/м. -цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефатрин) 100 мг/к в 2-4 приема. 3) карбопенемы (меронем) в суточной дозе 40 мг/кг (в 3 приема) 4) ванкомицин 15 мг/кг 5) бисептол 8-10 мг/кг по триметоприму в/в в 2-3 прима При установленной этиологии возбудителя используются схемы терапии, представленные в табл.4. Пневмококковый менингит Препарат I-го ряда - пенициллин 500-700 тыс/кг в 6-8 приемов. Если ребенок первого года жизни, то назначают два антибиотика:
Препараты II-го ряда
Менингиты, вызванные Hib- палочкой.
Стрептококковый менингит.
Стафилококковый менингит. Необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Препараты 1-го ряда: оксациллин, метициллин, но в последние годы выделяют метициллин-устойчивые штаммы стафилококка. Хорошая чувствительность отмечается к препарату 2-го ряда ванкомицину (60 мг/кг в 4 введения). Желательно сочетание 2-3-х антибиотиков.
При лечении стафилококковых менингитов наиболее эффективно сочетание антибиотиков с биопрепаратами: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым иммуноглобулином. Синегнойная палочка Лечение проводят комбинацией 2-3 препаратов, при необходимости внутривенный и внутримышечный путь введения дополняют эндолюмбальным.
Менингиты, вызванные кишечной палочкой, сальмонеллами Используют сочетания: аминогликозиды II-III поколения, ампициллин, карбопенемов (меропенема), ванкомицина, левомицетина. Кандидозные менингиты
течение 2-3 месяцев.
Лечение длительное. Через 2-4 недели обычно проводят противорецидивные курсы. Успех лечения гнойных менингитов зависит от целого ряда факторов, и в первую очередь – от своевременности и правильности назначения антибактериальных препаратов. Дозы антибиотиков на протяжении всего курса терапии не уменьшаются. Длительность лечения определяется клиническим течением болезни. При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнцефалитический барьер. В табл. 5 представлены антибактериальные препараты по группам в зависимости от их способности накапливаться в спинномозговой жидкости. Лечение гнойных менингитов у детей старше 1 месяца обычно не вызывает затруднений. Трудности представляют случаи гнойных менингитов с негладким течением на фоне стандартной терапии. Одна из возможных причин неэффективности – сочетание аэробных и анаэробных возбудителей (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringes и др.), которые осложняют течение заболевание. Смешенная аэробно-анаэробная флора является частой причиной развития абсцессов мозга, особенно когда входными воротами были придаточные пазухи носа, ротовая полость и полость среднего уха. Поэтому в данных случаях рекомендуется назначать левомицетин, к которому большинство анаэробов сохраняют чувствительность, а пенициллины и цефалоспорины III поколения необходимо сочетать с метронидазолом. Схема антимикробной терапии корректируется по результатам бактериологического исследования и данным антибиотикограммы выделенного возбудителя. При лечении гнойных менингитов используются максимальные терапевтические дозы антибиотиков. Основным путем их введения является внутривенный. Если возбудитель чувствителен только к аминогликозидам, или если пациент не переносит другие эффективные антибактериальные препараты, возможно интратекальное (эндолюмбальное) или интравентрикулярное введение аминогликозидов. Эндолюмбальное введение показано также в случае необходимости создания в ликворе высокой (бактерицидной) концентрации антибиотиков при затяжных вялотекущих менингитах, консолидация гноя с образованием ликворного блока, развитии вентрикулита. Дозы антибиотиков, используемых для эндолюмбального введения:
Показателями для смены антибиотика или их комбинации являются отсутствие клинико-лабораторного улучшения, отрицательная динамика в состоянии пациента, или появление признаков токсического побочного действия препарата. Показанием для отмены антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние и санация ликвора. Жидкость считается санированной при нормальных цифрах белка и при цитозе 100 клеток в 1 мкл при менингококковом менингите (при этом лимфоциты должны составлять не менее 2/3 от общего числа клеточных элементов), и до 30 клеток лимфоцитов при менингитах другой этиологии. При менингитах, склонных к рецидивирующему, затяжному течению, рекомендуется продолжить курс антибиотикотерапии еще в течение 5-10 дней после санации ликвора. Курс лечения в среднем при менингококковом менингите составляет 6-8 дней, при менингитах другой этиологии – от 8 до 14 дней, нормализация клинических и ликворологических данных у новорожденных происходит более медленно, поэтому лечение у них более продолжительно. Несмотря на довольно большой выбор антибиотиков, эффективных при острых бактериальных менингитах, успешной может быть только комплексная терапия, включающая в себя патогенетическое, синдромальное и симптоматическое лечение, а при наличии показаний – хирургические методы лечения. Учитывая высокую чувствительность мозга к дефициту кислорода первоочередным является ликвидация расстройств дыхания – восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенация. По показаниям проводится интубация, ИВЛ (при нарушении ритма дыхания и судорожном статусе). Улучшение венозного оттока из мозга достигается приподнятым положением головы на 300. Инфузионная терапия Объем внутривенно вводимой жидкости составляет 2/3 от физиологической потребности ребенка в воде (в среднем 50-70 мл на кг веса больного), и должен строго соответствовать количеству выводимой жидкости. Используемые препараты: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, альбумин, плазма, редко гемодез. Коллоиды вводят из расчета 15-20 мл/кг в сутки, кристаллоиды составляют оставшийся рассчитанный объем. Соотношение глюкозы и солей - 2:1. Противосудорожная терапия Из противосудорожных препаратов рекомендуется седуксен (реланиум) (0,5-1 мг/кг), ГОМК (оксибутират натрия 20% 100-150 мг/кг). Стойкое расстройство сознания, некупируемые повторные судороги, центральная гипертермия и артериальная гипертензия являются показанием для внутривенного введения тиопентала натрия в начальной дозе 5-10 мг/кг/минуту внутривенно. При достижении эффекта дозу препарата снижают до 2-4 мг/кг/мин и вводят в течении 24-48 ч, сочетая с плановым введением ГОМКа ( 50 мг/кг через 3-6 ч). Применение барбитуратов по такой схеме требует перевода больного на ИВЛ. Снижение внутричерепной гипертензии при введении барбитуратов, обусловлено их действием, приводящим к уменьшению объема крови в сосудах мозга, сокращению потребления кислорода, замедлению метаболических процессов. Дегидратационная терапия: При выраженном отеке мозга стартовым препаратом является маннитол из расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 кг веса в/в капельно, через 2 ч вводится лазикс (1мг/кг). Далее лазикс назначается планово в дозе 2-5 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней. Одновременно с ним назначают диакарб (20-40 мг/кг в сутки) по 3-х дневной схеме (в 1,2, 3 день, 4 день - перерыв). При использовании диакарба необходимо назначать препараты калия. Возможно использование гипертонических коллоидных растворов: 20% альбумина, концентрированной (200%) плазмы из расчета 5-10 мл на кг веса. Гормональная терапия: При выраженном отеке мозга назначается дексазон (дексаметазон) в суточной дозе 0,5-1 мг/кг в 4 приема в течение 5 дней, при менингоэнцефалите – до 14 дней. Введение дексазона в первые 3 дня заболевания снижает риск развития тугоухости. Для коррекции ДВС-синдрома используют гепарин 100 ЕД/кг под контролем времени свертывания, трасилол – 15 тыс.ЕД/кг в 3 приема, контрикал – 1 тыс. ЕД/кг в 2-3 приема, трентал 5-10 мг в сутки на кг веса. Метаболическая терапия Всем больным показано раннее назначение препаратов, улучшающих метаболизм клеток центральной нервной систем – ноотропов. Используют пирацетам, ноотропил в/в в суточной дозе 80-100 мг/кг в острый период, затем 30-50 мг/кг через рот; пикамелон 20-50 мг 2-3 раза в сутки. Длительность перорального приема ноотропов 1-3 месяца Уменьшению энергодефицита мозга и улучшению тканевого обмена способствуют аскорбиновая кислота (50 – 100 мг в виде 5% раствора в/в 2 раза в сутки), ККБ (50-100 мг), рибоксин 10 мг на кг в/в, в тяжелых случаях антиоксиданты (цитохром, цитомол). Средства, улучшающие мозговое кроовобращение, назначаются всем больным с первого дня лечения. Препаратами выбора являются кавинтон (винпоцетин) 0,5% ( в 1 мл 5 мг) из расчета 3 мг на год жизни больного в/в капельно на физиологическом растворе 2 раза в день; дипиридамол (курантил) 10-15 мг на кг в сутки в/в капельно в 2 приема. Препараты преимущественно влияют на венозный отток и уменьшают внутричерепную гипертензию. Наиболее эффективным является сочетанное применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Препаратами выбора являются инстенон и актовегин. Иммунотерапия. Высокоэффективным является использование гипериммунной плазмы: антименингококковой, антистафилококковой, антсинегнойной и др. ( 5-10 мл/кг внутривенно 1-2 раза), антистафилококкового, антименингококкового иммуноглобулина в дозе 3-5 мл в/м ежедневно в течение 5–7 дней. Из других методов лечения используют экстрокарпоральную детоксикацию (плазмоферез, гемосорбцию), имеются сведения об эффективности УФ и лазерного облучения ликвора и крови. Лечение серозных менингитов имеет патогенетическую направленность, должно быть нацелено на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств. Схема терапии серозных и гнойных менингитов, в целом, аналогичны, за исключением этиотропной терапии. Антибактериальные препараты в лечении серозных менингитов вирусной этиологии не используются. К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, которые нашли широкое применение в последние годы: рекомбинантный α-интерферон (виферон в свечах), индукторы эндогенного интерферона (неовир, циклоферон), РНКаза и внутривенные иммуноглобулины (интраглобин F в дозе 3 мл/кг в сутки), которые целесообразно назначать в первые 2-5 дней болезни или тяжелом состоянии больного. При тяжелом течении процесса могут быть применены глюкокортикоиды: преднизолон 2 мг/кг массы тела или гидрокортизон 5 мг/кг, дексазон 2-5 мг/кг в первые 2-3 дня. Применение антибиотиков при серозных менингитах возможно лишь при развитии бактериальных осложнений. ^ Все остаточные явления, формирующиеся после менингитов у детей, можно разделить на функциональные и органические. Функциональные 1. Церебростенический синдром. Проявляется повышенной утомляемостью при любой нагрузке и истощаемостью, с возникновением головной боли. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Дети старшего возраста раздражительны, а более младшего – капризны и плаксивы. Может быть двигательная расторможенность, суетливость. 2. Диэнцефальный синдром Гипоталамические расстройства, симптом нарушения терморегуляции. 3. Астеноневротический синдром - характеризуется тревожным сном, ночными страхами. Возможны явления вегетативной дистонии. 4. Гипертензионный синдром возникает в результате функциональных нарушений гемоликвородинамики или в результате морфологических нарушений в ликворной системе (гиперпродукция СМЖ, нарушения всасывания СМЖ, образование спаек). При этом симптоме больные жалуются на головную боль, которая усиливается после физических нагрузок. У школьников нарушается усидчивость. Затруднение усвоения и воспроизведение материала. Органические нарушения.
Профилактика Для предупреждения менингококкового менингита возможно применение менингококковой вакцины серогрупп А, С или четырехвалентной вакцины Ас., Y, W. С профилактической целью вакцинация проводится:
Для защиты детей от Hib-инфекции в России разрешено применять французскую вакцину «АКТ-ХИБ». Вакцинация осуществляется с 2 мес. возраста. ^ После выписки больных из стационара обязательным является диспансерное наблюдение за реконвалесцентами у невропатолога детской поликлиники и/или по месту лечения заболевания. Основной целью диспансеризации детей является максимальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни; контроль за правильностью мероприятий комплексной реабилитации; предупреждение осложнений и их своевременная коррекция. Общая длительность диспансеризации – не менее 3 лет. Сроки диспансерного наблюдения после выписки из стационара: первый осмотр - через1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года. В дальнейшем - 1 раз в 6 месяцев. При необходимости частота осмотров увеличивается. Школьников и дошкольников не рекомендуется направлять в детские коллективы в течение 2-3 недель после выписки из стационара. Школьники на 6 месяцев освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок. На 6 месяцев дается освобождение от профилактических прививок. Во время диспансерного наблюдения обращается внимание на динамику неврологической симптоматики, степень функциональной компенсации двигательных, умственных и речевых возможностей, ликвородинамики, выполнение установленного режима и пунктуальность проведения рекомендованной терапии. При необходимости решается вопрос о повторной госпитализации или дополнительном обследовании, о региональном санаторном лечении. Для осмотра могут привлекаться другие специалисты: окулист, отоларинголог, психиатр, массажист, методист ЛФК. По показаниям проводятся дополнительные исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, МРТ, рентгенография, исследование глазного дна (для ранней диагностики гипертензионного синдрома и контроля за проводимым лечением); нейропсихологическое обследование для объективной оценки памяти, внимания, работоспособности детей. ^ заключение Острые менингиты остаются значимой нозологической единицей среди ургентных состояний детского возраста. Правильная и своевременная диагностика этих заболеваний требует слаженной работы врачей как клинической, так и лабораторной служб. В подавляющем большинстве случаев, лечение менингитов назначается эмпирически, и от правильности и своевременности его проведения в значительной степени зависит исход заболевания. Это делает очевидным необходимость создания и обновления рекомендаций по диагностике, лечению острых менингитов у детей. Приложение Тесты для контроля усвоения материала. 1 Укажите неправильное утверждение:
2 Укажите неправильное утверждение:
3 Укажите правильное утверждение Диагноз менингококковой инфекции подтверждает экзантема:
4 Укажите неправильное утверждение: Для подтверждения диагноза менингококкового менингита используют бактериологическое исследование:
5 Укажите неправильное утверждение: Картина крови при менингококковом менингите характеризуется:
6 Укажите неправильное утверждение: Для подтверждения диагноза гнойного менингита используют:
7 Выберите все правильные ответы Для серозного менингита при паротитной инфекции характерны:
8 Выберите правильный ответ При паротитном менингите в ликворе обнаруживаются:
9 Выберите правильный ответ При менингококковой инфекции, менингите в ликворе обнаруживаются:
10 Выберите правильный ответ Характер цитоза при туберкулезном менингите:
11 Выберите все правильные ответы Для менингита кандидозной этиологии характерны:
12 Выберите правильный ответ Суточная доза пенициллина при менингококковом менингите составляет:
13 Выберите правильный ответ Рвота при менингитах возникает:
14 Выберите все правильные ответы Для менингококкового менингита у детей первых месяцев жизни характерны:
15 Выберите правильный ответ Показанием для отмены антибактериальной терапии при гнойных менингитах является:
16 Выберите правильный ответ: При менингококковом менингите ликвор считается санированным при:
17 Выберите правильный ответ: При гнойных менингитах не менингококковой этиологии ликвор считается санированным при:
18 У ребенка 10 лет на 2-й день болезни с выраженным менингеальным синдромом в ликворе плеоцитоз – 8000 в 1 мкл (95% нейтрофилы), белок 1,1 г/л, в мазке – диплококки, расположенные внутриклеточно. Укажите наиболее вероятный диагноз:
19 Ребенок 5 лет, заболел остро с температуры 390С, першения в голе, резкой головной боли, рвоты. При осмотре обнаружена геморрагическая сыпь на конечностях, кровоизлияния в склеру. Резко выражен менингеальный синдром. Диагностирована менингококовая инфекция. Выберите препарат для стартовой терапии:
20 Выберите правильный ответ Грамположительные диплококки обнаруживаются в ликворе у больных:
21 Выберите правильный ответ Пенициллин является препаратом выбора для лечения:
22 Выберите правильный ответ Левомицетин является препаратом выбора для лечения:
23 Выберите правильный ответ Грамотрицательные палочки обнаруживаются в ликворе у больных:
24 Укажите неправильное утверждение Серозный менингит энтеровирусной этиологии:
25 У ребенка 5 месяцев на второй день болезни температура 38ОС, пронзительный мозговой крик, отказ от еды, рвота 3 раза, запрокидывание головки. При спиномозговой пункции ликвор вытекает струей, 15 клеток в 1 мкл (100% лимфоциты), белок 0,33 г/л. Выберите наиболее вероятный диагноз:
26 Укажите правильные ответы Спиномозговая жидкость при пневмококковом менингите в типичных случаях может быть:
Литература
Содержание
Приложение Дифференциально-диагностические критерии гнойных менингитов у детей
^
^
* Наличие аллергии на пенициллин. ^
^
</270></130> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям