Анатомо-эндоскопические и клинико-функциональные основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14. 00. 27 Хирургия 14. 00. 02 Анатомия человека
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
На правах рукописи Д Р О Н О В А Ольга Борисовна АНАТОМО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Оренбург - 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор ТРЕТЬЯКОВ Анатолий Андреевич доктор медицинских наук, профессор КАГАН Илья Иосифович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член. кор. РАМН ^ доктор медицинских наук, профессор ЕСИПОВ Вячеслав Константинович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «_____»______________2008 г. в __________часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская 6). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «_____»__________________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И. ^ Актуальность темы Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь называют болезнью XXI века, так как она имеет тенденцию к распространенности (Т.Л. Лапина, 2002) и утяжелению течения (А.В. Калинин, 2004). В Японии распространенность ГЭРБ составляет 17,0%, в США – 30,0%, в Бельгии – 43,5%, а в России – до 60,0%. Среди лиц, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в России, эзофагит имеют 45,0% – 80,0%, из них - 10,0% - 35,0% - тяжелой степени (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003; А.С. Трухманов, 2004). Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только широкой распространенностью этого заболевания, но и теми тяжкими осложнениями, которые возникают при этой болезни: язвенного эзофагита с периодическими кровотечениями или стенозированием органа, формированием пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям (В.А. Кубышкин, В.С. Корняк, 1999). Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена еще и тем, что она может протекать под маской многих заболеваний, что затрудняет ее диагностику, а также отсутствием параллелизма между выраженностью эндоскопических и клинических проявлений (И.В. Маев с соавт., 2003). Кроме того, актуальность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется особенностями эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода и отсутствием согласованного понимания вопросов совмещения анатомических и эндоскопических ориентиров в пищеводно-желудочном переходе. Так, проблемным является вопрос об уровне Z-линии по отношению к кардии, от чего зависит определение нормы или болезни. Существует мнение, что Z-линия и розетка кардии должны совпадать, если же она выше розетки кардии, то - это пищевод Барретта (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001). По мнению Р.А. Testoni (1997) Z-линия часто располагается выше кардии, в то время как Д.А. Ионкин (1999) указывает на довольно редкое расположение Z-линии выше нее. Имеются разногласия и в отношении гистологического строения участка слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе. Так, М.П. Королев с соавт. (2002), A. Paull et. al. (1976) различают три типа слизистой Барретта: донный, кардиальный и специализированный. В.И. Чиссов с соавт. (1988) выделяют 4 типа: фундальный, кардиальный, пищеводный и кишечный. И.В. Маев, 2000, Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2001) считают, что диагноз пищевода Барретта может быть поставлен только при гистологическом выявлении специализированной метаплазии по кишечному типу. Между тем распространенность пищевода Барретта среди больных с эзофагитом составляет от 3,0% до 30,0%, а риск развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта повышается в десятки раз. (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000; R.C. Haggil, 1986). Пищевод Барретта встречается не только у взрослых, но и у детей в 7,0% - 13,0% случаев с рефлюкс-эзофагитом (E. Cooper et. al. 1987, С.-Х.М. Батаев с соавт., 2001). Остается не до конца решенным вопрос о влиянии Helicobacter pylori на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пренеопластических осложнений. Существующие мнения противоречивы. Так, С.И. Рапопорт (2000), И.В. Маев (2002), G. Holtmann et al. (1998), J.F. Bretagne et al. (1998) считают, что присутствие Helicobacter pylori снижает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по мнению P. Malfertheiner – способствует развитию заболевания, а R.S. Goffeld et. al. (1992) и J.A. Houck, S.G. Gucas (1999) не придают значение Нelicobacter pylori, так как наличие или отсутствие их не оказывает существенной роли на развитие заболевания и пренеопластических осложнений. Эпидемиологические исследования М.А. Виноградовой с соавт. (1998) отвергают роль бактериальной инфекции в патогенезе рефлюкс-эзофагита. Об определении Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищевода сведений мало (S.P. Gistert, S.M. Paj,ares, 2002). Вопрос о нахождении Нelicobacter pylori в пищеводе, о влиянии Нelicobacter pylori на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни важен, так как это влияет на лечение, на целесообразность включения антихеликобактерной терапии в комплекс лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Важна диагностика пренеопластических осложнений гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни на ранних стадиях. В последние годы с этой целью стали использовать методы оптической спектроскопии, в частности, аутофлуоресценцию, которая является высокочувствительным и специи-фическим методом. Различные исследователи использовали в качестве лазерного источника возбуждения аутофлуоресценции в основном лазерный источник в ультрофиолетовом и синем диапазонах спектра (C.R. Kapatida et. al., 1990, R.L. Prosst et. al., 2002). Интересным представляется исследование, в которых в качестве возбуждения флуоресценции будет использован лазерный источник в зеленом диапазоне спектра. Несмотря на значительное число работ, посвященных вопросам патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, до настоящего времени остается фактически невыясненной роль хеликобактерной обсемененности пищевода в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и метаплазии слизистой пищевода, отсутствуют гистотопографические данные пищеводно-желудочного перехода при указанной болезни. ^ Целью исследования является совершенствование диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и некоторых ее осложнений на основе углубленных представлений о патогенезе и клинико-морфологических проявлениях этого заболевания. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
^ В работе установлен ряд закономерностей и получен комплекс новых данных, характеризующих сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, улучшающих диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Дано анатомическое обоснование эндоскопических индивидуальных различий в уровне расположения и форме Z-линии, установлен диапазон различий в расположении Z-линии в норме и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Впервые показаны формы гистотопографических взаимоотношений слизистых пищевода и желудка в виде образований пищеводно-желудочных дупликатур. Доказано преобладание в слизистой оболочке пищевода Helicobacter pylori и повышение ее антилизоцимной активности у больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью, сопровождающейся пренеопласти-ческими осложнениями. Впервые выявлены пять вариантов рН-грамм при суточном мониторировании внутрипищеводного рН и три типа электрогастро-энтерограмм при периферической компьютерной электрогастро-энтерографии, соответствующие различным степеням эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определены критерии их для прогноза течения заболевания. Впервые при возбуждении аутофлуоресценции в зеленом диапазоне спектра при применении локальной флуоресцентной спектроскопии выявлены различия между нормальным цилиндрическим эпителием пищеводно-желудочного перехода и метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим эпителием. Получены новые данные об особенностях клинических, эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатипертсной кишки, после резекции желудка и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. ^ Научно-практическое значение состоит, прежде всего, в возможности клинического использования двух новых разработанных способов ранней диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанных на определении уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, выделенного из слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, и применении локальной флуоресцентной спектроскопии цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода при лазерном возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра. Важным является выделение вариантов рН-грамм и типов электрогастроэнтерограмм, соответствующих определенной степени эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что позволяет прогнозировать развитие болезни и своевременно назначать адекватное лечение. В работе получена дополнительная информация, подтверждающая преимущества применения при резекции желудка по Бильрот-II поперечного антирефлюксного гастроэнтероанастомоза, обеспечивающего надежную профилактику гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним осложнений. Внедрение в клиническую практику комплекса методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений, включающего эндоскопическое и морфологическое исследования пищеводно-желудочного перехода, определение Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищеводно-желудочного перехода и антилизоцимной активности микроба, проведение локальной флуоресцентной спектроскопии слизистой пищеводно-желудочного перехода при лазерном возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра, суточного мониторинга рН пищевода и периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, позволяет значительно улучшить диагностику и результаты лечения заболевания. Кроме того, результаты диссертационного исследования могут быть использованы при обучении студентов и переподготовке специалистов на кафедрах терапии, хирургии, эндоскопии, микробиологии, онкологии, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий и монографий. ^
^ Материалы диссертации представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшуля (Оренбург, 2000), на II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военно-практической медицины» (Оренбург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФППС Оренбургской государственной медицинской академии (Оренбург, 2001), на II межобластной конференции хирургов и онкологов «Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии» (Бугуруслан, 2001), на 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы №1 Скорой медицинской помощи (Оренбург, 2002), на научно-практической Областной конференции эндоскопистов (Оренбург, 2001, 2003), на I съезде Россйского общества эндоскопии пищеварительной системы в рамках работы Восьмой гастроэнтерологической недели (г. Москва, 2002), на VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хиругии (Москва, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г. Пермь, 2003), на учредительном съезде Российского общества хиругов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода» (Сочи, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург, 2004), на Областной конференции онкологов «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии (Оренбург, 2006), на VI Межрегиональной научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005), в рамках XI гастроэнтерологической недели (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции Приволжско-Уральского округа (Оренбург, 2008). По материалам работы опубликованы 32 печатные работы, монография, пособие для врачей и получен один патент на изобретение №2229712. Внедрение По результатам выполненной работы опубликовано пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ и получен патент на изобретение №2229712 «Способ диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии с эндоскопией факультета последипломной подготовки специалистов, оперативной хирургии и клинической анатомии, детской хирургии, микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии. Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ее осложнений и лечения внедрены в работу эндоскопических служб, терапевтических, хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 Скорой медицинской помощи г. Оренбурга, Центра детской хирургии, Оренбургской муниципальной городской детской клинической больницы, детской поликлиники №10 г. Оренбурга, Медицинского диагностического центра г. Оренбурга, в областных и районных больницах Оренбургской области. ^ Диссертация изложена на 304 страницах и состоит из введения, восьми глав, выводов и указателя литературы, включающего 250 источников, в том числе 170 работ отечественных и 80 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-84 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанного на основе международного стандарта ISBD. Работа иллюстрирована 23 фотографиями макро- и микропрепаратов, 87 эндофотографиями, 5 рН-граммами, 9 электрогастроэнтерограммами, 27 рисунками и 70 таблицами. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ Общая характеристика объекта исследования Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала. Секционный материал составили 70 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода лиц умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, а также 70 продольных гистотопограмм этого отдела. Клинико-инструментальный раздел включил анализ клинической и эндоскопической картины у 1143 пациентов (таблица 1), из них – у 823 взрослых и 210 детей больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и 110 – без заболеваний желудочно-кишечного тракта, 63–х суточных рН-грамм пищевода и 140 электрогастроэнтерограмм, полученных при проведении периферической компьютерной электрогастроэнтерографии. Таблица 1 – Структура обследованных больных
Исследованы биоптаты слизистой пищевода и желудка для определения морфологических изменений и определения Helicobacter pylori у 623 взрослых пациентов (538 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 84 – без патологии желудочно-кишечного тракта) и у 210 детей. Изучены и проанализированы спектры, полученные при локальной флуоресцентной спектроскопии слизистой оболочки пищевода у 41 пациента во время эндоскопии, проведена фотодинамическая терапия пренео-пластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в цилиндрическом эпителии пищевода у 11 больных. Антилизоцимная активность определена у 72 больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью: у 28 – с пренеопластическими осложне-ниями и у 44 – без них. ^ В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов: 1. Морфологические методы исследования:
^ Индивидуальные различия в уровне расположения стыка пищеводного и желудочного эпителиев (Z-линии) и их значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Актуальность этой проблемы вызвана разным толкованием пищеводно-желудочного перехода, кардии, Z-линии или нечеткостью в их определениях. Хотя имеются достаточно четкие определения этих образований, но некоторые исследователи (А.В. Кононов, 2004) их отождествляют, некоторые указывают на проблемность распознавания этого отдела (M. Дельво, Е.Д. Федоров, 2001; M. Taveuchi et. al., 2006). Что касается соотношения Z-линии и кардии, то мнения также противоречивы, а от правильности понимания зависит определение понятий, в частности, пищевода Барретта. Н. Барретт в своей статье в 1950 году писал, что «пищевод должен быть ограничен сквамозным эпителием», т.е. Z-линия должна находиться на уровне розетки кардии, а если она выше кардии, то это уже патология. Этого же мнения придерживаются и Э.А. Годжелло и Ю.И. Галлингер (2001); Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, О.А. Маликова (2002). Д.А. Ионкин (1999) указывает на довольно редкое расположение Z-линии выше кардии. По мнению P.A. Testoni (1997) Z-линия часто располагается выше розетки кардии. С этой целью нами проанализированы макропрепараты пищеводно-желудочного перехода умерших от заболеваний не связанных с желудочно-кишечным трактом (норма) и эндоскопические исследования пищевода и желудка у пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (норма), а также эндоскопические исследования у больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью. ^ Проведенные исследования 70 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода (норма) выявили, что уровень стояния этой линии подвержен значительным индивидуальным различиям, которые укладываются в диапазон, ограниченный двумя крайними формами. При одной крайней форме высота стояния линии стыка эпителиев составляет 40 мм над анатомической границей между пищеводом и желудком. При другой крайней форме – пищеводный эпителий выстилает не только всю внутреннюю поверхность пищевода, но и переходит анатомическую границу между пищеводом и желудком и заходит в пределы желудка на расстояние до 18 мм. На уровне границы между пищеводом и желудком линия стыка эпителиев обнаруживается лишь в 24,3%, ниже - в 12,9%, а в 62,8% - выше этой границы. Причем, интерес представляет треть всех исследований (34,2%) с расположением линии стыка эпителиев от 10 до 40 мм, а из них – 7,0% - случаи с максимальной ее высотой от 20 до 40 мм. Между двумя крайними формами располагаются наблюдения, представляющие собой варианты постепенного перехода от одной крайней формы к другой. ^ Изучение 70 продольных гистотопограмм 40 секционных наблюдений показало, что главной гистотопографической особенностью пищеводно-желудочного перехода является взаимоотношение пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. На 26 гистотопограммах (37,1%) соединение эпителиев происходило «в стык» или с незначительным захождением друг на друга в пределах менее одного миллиметра. В остальных 44 гистотопограммах пищеводный эпителий заходил на желудочный эпителий, то есть создавалась дупликатура. При этом каждый эпителий имел свою собственную пластинку. Длина дупликатуры эпителиев может быть различной. В 17,2% она находится в пределах от 1 мм до 2 мм и может характеризоваться как небольшая, в 30,0% - в пределах от 2 до 5 мм и определяется как средняя и в 15,7% - в пределах от 5 до 9,4 мм и определяется как значительная. Таким образом, размах диапазона длины дупликатуры эпителиев ограничен пределами от 0 до 9,4 мм. В описываемой зоне соединения пищеводного и желудочного эпителиев эпителиальные пласты претерпевают значительные морфоло-гические изменения, представленные на рис. 1. Пищеводный эпителий перед соединением с желудочным в большинстве случаев утолщается (рис. 1Б, В). Если толщина пласта пищеводного эпителия на протяжении пищевода составляет 200-500 мкм, то перед соединением с желудочным она возрастает до 400-900 мкм. При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может резко обрываться без изменения его толщины (рис. 1А). Если же он немного заходит на конец желудочного эпителия, то окончание пищеводного эпителия приобретает коническую форму, укороченную или удлиненную (рис. 1Б). В наблюдениях, где пищеводный эпителий покрывает желудочный на расстоянии более 4 мм, эпителиальный пласт резко истон-чается до 150-200 мкм (рис. 1В, Г). Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. Прежде всего, пласт желудочного эпителия утолщается, теряет свою обычную структуру. В нем преобладают гландулоциты, образующие скопления желудочных (кардиаль-ных) желез. Толщина таких железистых скоплений составляет до 15 мм, а длина до 60 мм (рис.1). Во многих случаях они содержат микрополости или кисты. Вывод-ные протоки желез могут укрупняться, проходить через покрывающий пищеводный эпителий и открываться общим отверстием на его поверхности. Превращение края желудочного эпителия в фактический железистый пласт, расположенный полностью или частично под пищеводным эпителием, заслуживает особенного внимания в связи с возможностью развития аденокарциномы в зоне пищеводно-желудочного перехода.        Пищеводный Железистый Пищеводный Железистый эпителий эпителий эпителий эпителий А Б          Пищеводный Железистый Желудочные Пищеводный Железистый эпителий эпителий железы эпителий эпителий В Г           Пищеводный Железистый Желудочные Пищеводный Железистый эпителий эпителий железы эпителий эпителий Д Е Рис. 1 - Различия соединений пищеводного и желудочного эпителиев (объяснение в тексте). Продольные гистотопограммы. Окраска: Б. Е – гематоксилин-эозином, А, В, Г, Д – по Ван-Гизону. Фото через МБС-9. А, В – ок.6, об.7, Б, Г, Д, Е – ок.6, об. 4. А – наблюдение №25, м., 71 г., Б – наблюдение №8, ж., 44 г., В – на блюдение №48, м., 76 л. ^ При эндоскопическом обследовании пищеводно-желудочного перехода у пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (норма), также выявлена вариабельность расположения Z-линии по отношению к розетке кардии. Также при одной крайней форме Z-линии располагалась до 40 мм выше розетки кардии (рис. 2А). Так в 71,8% случаев Z-линия находилась в пределах от 5 до 40 мм выше кардии. Другая крайняя форма имела место в 8,2% - до 18 мм ниже розетки кардии (рис. 2Б). На уровне розетки кардии Z-линия находилась лишь у пятой части пациентов (20,0%) (рис. 3А и Б). В эту группу включены варианты расположения Z-линии на 4 мм выше и ниже розетки кардии.   А Б Рис. 2 - Различия в высоте расположения Z-линии по отношению к кардии (крайние формы) и форме фигур кардии в сомкнутом (А) и открытом (Б) состоянии (круглая, грушевидная).   А Б Рис. 3 - Различия в уровне расположения Z-линии по отношению к кардии у пациентки С., 44 лет (эндофотография). А – кардия в сомкнутом состоянии. Б – кардия в раскрытом состоянии. Различна форма Z-линии. Выделены следующие формы ее: волнистая, ровная, зубчатая, сложная, сочетание разных форм. Ровная и волнистая формы Z-линии выявлена в 64,5% случаев. Большое разнообразие фигур, которые образованы Z-линией, выделены в группы: круглая, овальная, звездчатая, типа кленового листа, амебовидная, сложная. У пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта преобладали простые и правильные формы фигур: овальная (61,8%), круглая (10,0%). Обращает внимание факт различий форм отверстия кардии в сомкнутом и открытом состоянии. В раскрытом состоянии преобладают овальная (53,6%) и круглая (38,2%) формы, в сомкнутом – щелевидная (50,9%) и круглая (45,5%), то есть правильные формы. |
||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям