У важаемые пациенты! Убедительно просим Вас внимательно ознакомиться с договором об оказании стоматологической помощи. С уважением, администрация ООО «Первая Клиника», все вопросы по данному договору можете оставить на сайте или по телефону 278-49-29
Договор на оказание стоматологических услуг № ____________
г. Красноярск «____» _______________200__г.
ООО «Первая Клиника», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Смирнова Ю.В., действующего на основании Устава и Лицензии №ЛО-24-01-000241 , выданной «08» декабря 2008 года, №ЛО-24-01-309 выданной «18» марта 2009 года с одной стороны, и
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
Предмет Договора
1.1. Исполнитель обязан предоставить Заказчику стоматологические услуги в соответствии с планом обследования и лечения, а Заказчик обязуется своевременно оплатить их стоимость в соответствии с прейскурантом, установленным Исполнителем.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Осуществить в оговоренное время собеседование и осмотр Заказчика для установления предварительного диагноза и объема необходимого лечения.
2.1.2. Результаты осмотра и выводы, план лечения, развитие возможных осложнений отразить в амбулаторной карте.
2.1.3. Ознакомить Заказчика с вариантами лечения и прейскурантом, действующим на момент оказания услуги. Согласовать план лечения.
2.1.4. Поставить в известность Заказчика о возникших в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении. Изменение плана лечения отражать в амбулаторной карте.
2.1.5. Соблюдать правила медицинской этики и врачебную тайну.
2.1.6. Исполнить все манипуляции, диагностические и лечебные вмешательства в четком соответствии с требованиями, регламентируемыми Минздравсоцразвития РФ, и объективным состоянием здоровья Заказчика на момент оказания медицинской услуги.
2.1.7. Ознакомить Заказчика под подпись с «Информированным согласием» (Приложение № 2 к Договору), которое является неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Отказаться от проведения лечения, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может вызвать нежелательные последствия.
2.2.2. В случае отсутствия лечащего врача назначить другого врача для проведения лечения.
2.2.3. Отказать в обслуживании Заказчика, находящегося в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения, а также при наличии и выявлении противопоказаний к проведению стоматологического лечения.
2.2.4. В случае однократной неявке на прием, а также неоднократных опозданий Заказчика взимать задаток в счет причитающихся платежей за лечение в сумме 500 (пятьсот) рублей. В случае если Заказчик нарушит свои обязательства, указанные в п.2.3.2. настоящего Договора, и не явится на прием, задаток не возвращается. В случае соблюдения Заказчиком своих обязательств сумма задатка учитывается при дальнейших расчетах с Заказчиком.
2.3. Заказчик обязан:
2.3.1. Являться на прием в установленное время.
2.3.2. Предупредить Исполнителя по телефону 278-49-29, 251-63-24 или 273-64-61, 281-02-49 о невозможности явки на прием не менее чем за 24 часа.
2.3.3. Немедленно извещать лечащего врача обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения, а также о принимаемых лекарственных препаратах.
2.3.5. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные профилактические осмотры не реже одного раза в год.
2.3.6. Производить оплату медицинских услуг в соответствии с выписанным счетом по расценкам прейскуранта, с которым Заказчик знакомится перед проведением лечения.
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. Получать информацию о состоянии здоровья и проведенном лечении.
2.4.2. Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой ого лечения, которое уже проведено, при этом предоплата за изготовление каких – либо стоматологических конструкций не возвращается.
2.4.3. Выбрать лечащего врача с учетом его согласия.
2.5. Помимо указанных в договоре прав и обязанностей, стороны руководствуются положениями Основ Законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22.07.93 года (с последующими изменениями и дополнениями), текст которых помещен на видном месте в лечебном учреждении Исполнителя.
С текстом Договора на данной странице ознакомлен в полном объеме, согласен.
____________________________________
Порядок расчетов
3.1. Оплата стоматологических услуг и работ производится согласно действующему на день оплаты прейскуранту.
3.2. Расчеты за стоматологические услуги осуществляется в форме предоплаты, частичной предоплаты и /или оплаты оказанных услуг непосредственно после их оказания в зависимости от вида оказываемых стоматологических услуг.
^
4.1. Исполнитель несет ответственность:
- за качество выполненных услуг лечебно – диагностического процесса, достаточных и адекватных состоянию Заказчика на момент обращения.
4.2. Исполнитель не несет ответственности в случаях:
- возникновения осложнений по вине Заказчика (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонения в состоянии здоровья)
- возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении;
- возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, если наличие аллергии и непереносимости препаратов не отражено в Карте общего состояния здоровья;
- прекращения (не завершения) лечения по инициативе Заказчика;
- если Заказчик не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья.
4.3. Заказчик несет ответственность за достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендации врача, своевременную и полную оплату медицинских услуг.
^
Все споры, разногласия или претензии, возникающие или касающиеся настоящего Договора, либо вопросов связанных с его нарушением, применением, исполнением, прекращением, недействительностью договора в целом или его части, а также восстановление и защита имущественных и личных неимущественных прав сторон, вытекающих из настоящего Договора, решаются путем переговоров, а при не достижении согласия подлежат рассмотрению в случае не достижения согласия по спорным вопросам Стороны принимают меры согласно действующему законодательству РФ.
^
6.1. Для безопасности и эффективности стоматологического лечения Заказчик на приеме у врача обязан заполнить Медицинскую карту стоматологического больного (приложение № 1 к договору), которая является неотъемлемой частью настоящего Договора. Медицинская карта стоматологического больного заполняется в одном экземпляре и находится на хранении у Исполнителя.
6.2. Заказчик обязан сообщить обо всех изменениях в состоянии здоровья и приеме новых медикаментов при каждом посещении лечащего врача.
6.3. Все последствия медицинской услуги, оказанной в соответствии с показаниями об объеме, адекватном состоянию Заказчика на момент обращения, при качественном ее исполнении расцениваются как непрогнозируемый медицинский исход.
^
7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания. После подписания настоящего Договора его действия распространяются на все случаи обращения Заказчика к Исполнителю для оказания ему стоматологических услуг.
7.2. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
^
Заказчик:
|
Исполнитель:
|
Адрес:___________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Документ:________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
|
ООО «Первая Клиника»
ИНН 2460205427 КПП 246001001
Адрес: 660021, г.Красноярск, ул.Профсоюзов, д3, стр.2, Оф.3-09
р/счет 40702810300600002180 в Красноярском филиале Банка Москвы г.Красноярск к.сч.30101810900000000967 БИК 040407967
|
_____________________/__________________/ ______________ / Смирнов Ю.В. /
М.П.
|
|
предварительный план подготовки полости рта к ортопедическому лечению и протезирования
-проф.гигиена полости рта ДА _____НЕТ_________
-лечение кариесов ______________________зубов имплантация________________зубов
-депульпирование______________________ зубов анкерные штифты в__________зубы
-перелечивание _______________________ зубов временные коронки_________единиц
-снятие коронок с_____________________зубов удаление__________________зубов
культевые вкладки в ____________зубы М/керамические коронки и мостовидные протезы ________ед.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Бюгельные протезы простые на В/Ч_______наН/Ч_____ Бюгельные протезы замковые на В/Ч______наН/Ч______
-Полные съёмные протезы на В/Ч_______наН/Ч_______ Частичные съёмные протезы на В/Ч_____наН/Ч_________
Пациент с предварительным планом лечения ознакомлен. Полностью согласен с ортопедической конструкцией.
Подпись пациента _______________________________
|
Предварительный план подготовки полости рта к ортопедическому лечению и протезирования
-проф.гигиена полости рта ДА _____НЕТ_________
-лечение кариесов ______________________зубов имплантация________________зубов
-депульпирование______________________ зубов анкерные штифты в__________зубы
-перелечивание _______________________ зубов
временные коронки_________единиц
-снятие коронок с_____________________зубов удаление__________________зубов
культевые вкладки в ____________зубы М/керамические коронки и мостовидные протезы ________ед.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Бюгельные протезы простые на В/Ч_______наН/Ч_____ Бюгельные протезы замковые на В/Ч______наН/Ч______
-Полные съёмные протезы на В/Ч_______наН/Ч_______ Частичные съёмные протезы на В/Ч_____наН/Ч_________
Пациент с предварительным планом лечения ознакомлен. Полностью согласен с ортопедической конструкцией.
Подпись пациента _______________________________
|
Приложение № 2 к Договору №________________^
Я, _________________________________________________________________, получил разъяснения по поводу диагноза отраженного в медицинской карте стоматологического больного, получил информацию: об особенностях лечения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что мне предстоит делать во время лечения.
Я информирован о возможных побочных действиях прописанных препаратов, извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных им препаратов.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы относительно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Пациент_______________ (подпись)
Беседу провел врач ____________________________ _____________________(подпись, Ф.И.О.)
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно________________(подпись)
Или расписался его законный представитель ________________ (подпись)
Что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____________________ (врач) _______________________ (иные лица)
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно______________(подпись)
Или расписался его законный представитель ________________
Что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________ (врач) ______________________ (иные лица)
Приложение № 1
к Договору №________________
^
от «___» _____200 __г.
Приложение к истории болезни N_____________ от «____» ____________ 200__г.
Ф.И.О.__________________________________________________________________________ пациента.
Возраст___________лет.
Род занятий (место работы)___________________________________________________
АНКЕТА
(ответьте на каждый вопрос "ДА" или "НЕТ")
1. Был ли у Вас инфаркт миокарда ________________________________________________________________________________
2. Болеете ли Вы ревматизмом ________________________________________________________________________________
3. Больны ли Вы диабетом ________________________________________________________________________________
4. Заражены ли Вы гепатитом, СПИДом ________________________________________________________________________________
5. Болеете ли Вы туберкулезом ________________________________________________________________________________
6. Не обнаруживают ли у Вас повышенного кровяного давления ____________, ваше обычное давление ________________________________________________________________
7. Больны ли Вы венерическими заболеваниями ________________________________________________________________________________
8. Бывают ли у Вас припадки, обмороки ________________________________________________________________________________
9. Возникало ли у Вас длительное кровотечение после удаления зуба, хирургических процедур или ранений ____________________________________________________________
10. Имеется ли у Вас непереносимость (аллергия) к пенициллину или к другим лекарствам ________________________________________________________________________________
11. Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства в настоящее время ________________________________________________________________________________
12. Имеете ли Вы какие-либо другие серьезные сопутствующие заболевания или перенесенные операции ___________________________________________________________
13. Специальный вопрос для женщин. Беременны ли Вы ________________________________________________________________________________
Дата ____________________ Подпись____________________
|
