Проект приказа Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г. Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций
|
|
Скачать 9.75 Mb.
|
|
и т.д. до конца страницы
^ Фамилия ___________ Имя ______________ Отчество _____________ Дата рождения _______ Возраст ________ N истории болезни ______ Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга ___________________ __________________________________________________________________ Комиссия в составе: врача-реаниматолога (анестезиолога) ___________________________ врача-невропатолога ___________________________ врачей-специалистов ___________________________ __________________________________________________________________ в течение ______ часов обследовала состояние больного __________________________________________________________________ и констатирует, что: Подписи врачей ^ УСТАНОВЛЕНИЮ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА (констатация факторов отмечается словом "исключено") Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. (указать цифры) ______________________ Ректальная температура ниже 32 град. С (указать цифры) ______________________ - интоксикации, включая лекарственные ______________________ ______________________ - миорелаксанты ______________________ - наркотизирующие средства ______________________ - метаболические или эндокринные комы ______________________ - гиповолемический шок ______________________ - первичная гипотермия ______________________ ^ УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ФУНКЦИЙ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ И СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом "да") Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) __________________ Отсутствие самостоятельного дыхания __________________ Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга __________________ Атония всех мышц __________________ Зрачки не реагируют на свет __________________ Диаметр зрачков больше 5 мм __________________ Отсутствие корнеальных рефлексов __________________ Отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________ Отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________ Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движениях эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей) __________________ Отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт. ст.) указать ________________ а) РаСО2 в конце проверки апноэ цифры в ________________ б) РаО2 в конце проверки апноэ мм рт. ст. ________________ ^ (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом "да") А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга) _________________ Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий) _________________ ^ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество) _________________________________________ __________________________________________________________________ на основании смерти мозга. Дата _______________________________ (число, месяц, год) Время смерти _______________________ Подписи врачей, входящих в комиссию: ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ИНСТРУКЦИЯ ^ НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА I. Общие сведения Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др. II. Условия для установления диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга 3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). 3.2. Атония всех мышц. 3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. 3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. 3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов. 3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. 3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. 3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. 3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление); в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5). 4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой. ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга. 4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. V. Продолжительность наблюдения 5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения. 5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ. VI. Установление диагноза смерти мозга и документация 6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. 6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. 6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). 6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер. 6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
^ Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________ Возраст ___________________________________ серия ____________ Диагноз ______________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти поступления трупа __________________________ Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________ ______________________________________________________________ Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
Результаты лабораторных исследований
Бактериологические исследования
Заготовку производил _________________________________________ должность, фамилия Метод консервации тканей Замораживание при -70 град. С в течение 24 час. Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе. Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина). Доза. Экспозиция. Дата. (нужное подчеркнуть) Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании всей серии тканей (крови). Подпись зав. лабораторией (или ответственного врача) Для типографии! при изготовлении документа формат А5
ПАСПОРТ на гомотрансплантант Наименование лаборатории консервации тканей __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Наименование гомотрансплантанта ______________________________ ______________________________________________________________ N ______________________ серия ________________________ Дата заготовки _______________________________________________ Дата консервации _____________________________________________ Метод консервации Замораживание при -70 град. С Хранение при -30 град. С Лиофилизация "....." ____________________ 20.... г. в __________ час. Метод стерилизации ___________________________________________ Дата ___________________________ Подпись __________________________ (должность, фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5
^ N...... (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N...... Фамилия, имя, отчество донора (трупа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________
Заключение о возможности изъятия тканей ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5
^ N..... по журналу порядковый N..... Фамилия, имя, отчество донора (трупа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________
Дежурный врач ____________________ Дежурная мед. сестра ___________________ Анатомический диагноз ________________________________________ ______________________________________________________________ Заключение о возможности изъятия ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5
ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении Начат "....." _________________ 20 г. Окончен "....." _____________________ 20 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 022/у
и т.д. до конца страницы
ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации Начат "....." _______ 20 г. Окончен "....." ________ 20 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 023/у
и т.д. до конца страницы продолжение
и т.д. до конца страницы
ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга Начат "....." _________________ 20 г. Окончен "....." _____________________ 20 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы Форма N 024/у
АКТ ^ Ф.И.О. донора ____________________________ Б-ца __________________ 1. Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень, почки, легкие и пр.) ____________________________________________________ произведено после констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга по разрешению главного врача _______________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) судмедэксперта <*> _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. Производил изъятие донорского(их) органа(ов) врач-хирург __________________________________________________________________ (указать учреждение, должность, Ф.И.О.) 3. Способ изъятия донорского(их) органа(ов) (описание операции) ______________________________________________ __________________________________________________________________ 4. При изъятии донорского(их) органа(ов) присутствовали: - анестезиолог (реаниматолог) ________________________________ - операционная медсестра _____________________________________ 5. Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы) _______ __________________________________________________________________ 6. Время начала и конца изъятия _____________________________ Подписи: Анестезиолог (реаниматолог) _________________________ Врач(и)-хирург(и) ___________________________________ Операционная медсестра ______________________________ -------------------------------- <*> В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.
ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________ _________________ число _________ месяц _______________ 20 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси __________________________________ Консервирующий раствор _______________________________________ N ____________________________________________________________ Врач ______________________
ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _______________________________________________ ______ число __________ месяц __________ час __________ 20 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ N __________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси __________________________________ Количество ядросодержащих клеток _____________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________ Ограждающий раствор __________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________ Врач ____________________ Примечание: Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5
^ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 20.... г. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. Л ______________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н Созданная приказом ___________________________________________ И (орган здравоохранения) Я N _______ от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ О ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т число, месяц, год Р ______________________________________________________________ Ы медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В ______________________________________________________________ А N, наименование учреждения Краткий анамнез: _____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4
^ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 20.... г. (направляется в исполком местных Советов народных депутатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Созданная приказом ___________________________________________ (орган здравоохранения) от "....." _____________ 19.... г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ (Ф., И., О.) ______________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________________________________ Заключение: Гр. ______________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в ______________________________________________________________ (наименование выборов) М. П. Председатель комиссии __________________ (подпись) Члены комиссии _________________________ (подпись)
^ ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ^ N медицинской карты ______________ 1. Код пациента: <*> ________ 2. Ф.И.О.: _____________________________________________ 3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ 5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер _______________________________ 6. Адрес: регистрация по месту жительства ____________________________________________ 7. Код территории проживания: ___ Житель: город - 1; село - 2. 8. Страховой полис (серия, номер): ___________________________________________________ Выдан: кем __________________________________________________________ Код терр.: _ _ _ 9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.  10. Социальный статус: 11. Категория льготности:-дошкольник - 1: -инвалид ВОВ - 1; --организован - 2; -участник ВОВ - 2; --неорганизован - 3; -воин - интернационалист - 3; -учащийся - 4; -лицо, подверг. радиац. облучению - 4; -работает - 5; --в т.ч. в Чернобыле - 5; -не работает - 6; -инв. I гр. - 6; -БОМЖ - 7; -инв. II гр. - 7; -пенсионер - 8; -инв. III гр. - 8; -военнослужащий - 9; Код _ _ _; -ребенок - инвалид - 9; -Член семьи военнослужащего - 10. -инвалид с детства - 10; -прочие - 11. 12. Кем направлен __________________ N напр. ___________________ Дата: _ _._ _._ _ _ _ 13. Кем доставлен _____________________________ Код _ _ Номер наряда _________________ 14. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического - 2. 1  7. Госпитализирован по поводу 18. Доставлен в стационар от началаданного заболевания в текущем году: заболевания (получения травмы): -первично - 1; -в первые 6 часов - 1; -повторно - 2; -в теч. 7-24 часов - 2; -по экстренным показаниям - 3; -позднее 24-х часов - 3. -в плановом порядке - 4. 19. Травма: - производственная: - непроизводственная:-промышленная - 1; -бытовая - 6; -спортивная - 11; -транспортная - 2, -уличная - 7; -противоправная травма - 12; --в т.ч. ДТП - 3; -транспортная - 8, -прочие - 13. -с/хоз - 4; --в т.ч. ДТП - 9; -прочие - 5; -школьная - 10; 20. Дата поступления в приемное отделение: _._._ _ _ _ Время _ _. _ _ 21. Название отделения ____________________ Дата поступления __________ Время _______. Подпись врача приемного отделения ______________________ Код _ _ 22. Дата выписки (смерти):_ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _ 23. Продолжительность госпитализации (койко - дней): ________ 2  4. Исход госпитализации: 24.1. Результат госпитализации:-выписан - 1; -выздоровление - 1; --в т.ч. в дневной стационар - 2; -улучшение - 2; --в круглосуточный стационар - 3; -без перемен - 3; --переведен в другой стационар - 4; -ухудшение - 4; -здоров - 5; -умер - 6. 25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _ закрыт:_ _._ _._ _ _ _ 25.1. По уходу за больным Полных лет: ___ Пол: муж. 1 жен. 2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- <*> Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ. <**> Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России. 26. Движение пациента по отделениям:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- <*> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке. <**> Заполняется при использовании в системе оплаты. <***> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах. 27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- <*> Анестезия: общая - 1, местная - 2. ┌───┐ ┌───┐ 28. Обследован: RW 1 └───┘ AIDS 2 └───┘ 29. Диагноз стационара (при выписке):
30. В случае смерти указать основную причину _________________________________________ ________________________________________________________ код по МКБ __________________ 31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико - диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4. Подпись лечащего врача ________________ ФИО лечащего врача __________________________ Подпись заведующего отделением __________ ФИО зав.отделением ________________________ ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 066/у ^ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ^ (УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 30.12.2003 N 413) «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре. Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего. Пункты 22-25.1, 28-29 и 31 заполняются лечащим врачом при выписке пациента. Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений. Разделы пункта 29 "Диагноз стационара патологоанатомический" и пункт 30 "Основная причина смерти" заполняются в патологоанатомическом отделении. На заведующих отделением возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего. Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций. Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10). При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта. Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения. Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять: - формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения; - сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям; - учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования; - систему расчетов за оказанную медицинскую помощь; - экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.); - персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов. Порядок заполнения Карты выбывшего В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у). Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ. Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери. Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2. Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента в формате: число, месяц, год (год рождения - полностью). Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001. Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк. Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира. Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору. Житель. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением). Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору. Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит. Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 ("дошкольник: организован", "дошкольник: неорганизован", "учащийся", "работает", "не работает") относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору. Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения: отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие". Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления. Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самостоятельное обращение" и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи. Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения. Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения. Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.88 г. N 06-14/33-14. Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: "первично", "повторно"- на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке. Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы). Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи. Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара. Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной). Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача. Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации. (При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению). Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном и всех видах дневных стационаров стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день). Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: "1" - выписан, "2" - в т.ч. в дневной стационар (или "3" - в круглосуточный). Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции. Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности". Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом. Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам. Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если: - в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта; - данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы. Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору. При наличии нескольких операций "основная операция" обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение в котором числится хирург проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13). Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии наследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции. Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: "Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: "основной, осложнение, сопутствующие". При наличии биказуального или мультизаукального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку. Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти. Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта. Примечание. Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины".
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям