Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения). 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи БОЧАРОВА ИРИНА ИВАНОВНА Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения). 14.00.09 – Педиатрия 14.00.36 – Аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» ^ доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна доктор биологических наук, профессор Малиновская Валентина Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна доктор медицинских наук, профессор Нестерова Ирина Вадимовна ^ ГУ «Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук» Защита диссертации состоится «09 » июня в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.071.01 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 Автореферат разослан «_____» _________________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета Зыков В.П. ^ Актуальность проблемы. Внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает одно из ведущих мест в структуре неонатальной смертности, являясь основной причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5% умерших новорожденных (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет, однако согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных новорожденных (Фризе К., Кахель В., 2003; Володин Н.Н., 2004; Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А., 2006). Количество детей с выраженными последствиями ВУИ в виде хронических манифестных форм инфекционно-воспалительных заболеваний, остаточных патологических явлений и стойких структурных врожденных дефектов систем и органов значительно превосходит число диагностированных инфекций в периоде новорожденности, а выхаживание значительной части этих детей и последующая реабилитация выходят за рамки медицины и становятся социальной проблемой (Володин Н.Н. и соавт., 1998; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фризе К., Кахель В., 2003; Шабалов Н.П., 2006). Основной причиной ВУИ являются инфекционные урогенитальные заболевания матери, высокая частота которых в структуре заболеваемости беременных остается высокой в течение последних 10 лет и составляет 100,8-88,8 на 1000 беременных (Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2006 г.). С 90-х годов прошлого столетия как за рубежом, так и в России наблюдается значительный рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (Веденеева Г.Н. и соавт., 1997; Бурцев Е.М. и соавт., 1998; Kaur R., et al., 1999; Newton E.R., 1999; Imura S., 2000; Khan N.A., Kazzi S.N., 2000). За последние пять лет заболеваемость ИППП в России увеличилась на 37,5% (Буданов П.В., Асланов А.Г., 2006). К сожалению, в наши дни мы не имеем достоверных представлений о вероятности заражения и заболевания плода и новорожденного от инфицированной матери (Шабалов Н.П., 2006). Риск инфицирования плода различными микроорганизмами, выделенными у матери, колеблется от 5 до 70%, а данные о частоте реализации инфекции у новорожденного недостаточны и крайне противоречивы. Реализация ВУИ у новорожденного во многом зависит от состояния его иммунитета. Исследованиями многих авторов (Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Таболин В.А. и соавт., 1997; Володин Н.Н. и соавт., 1999; Bot A., et al., 1997) показано, что фенотип иммунокомпетентных клеток крови новорожденного отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками, признаками незрелости лимфоцитов и сниженной активностью цитотоксических реакций, что обусловливает повышенную восприимчивость новорожденных детей к вирусным и бактериальным инфекциям в результате сниженной функции клеток-эффекторов и отсутствия адекватного регуляторного сигнала на антигенный стимул (Дегтярева М.В., 2000). Иммунный гомеостаз плода во многом определяется состоянием здоровья беременной женщины (Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Вабищевич Н.К., и соавт., 1998; Grazio Revello M., et al., 1999). Наличие инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у матери во время беременности способствует длительной внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода, что приводит к нарушению формирования адекватного иммунного ответа новорожденного (Абаева З.Р., 2001) и является одной из причин манифестации ВУИ. Несмотря на то, что данные по изучению иммунитета у новорожденных достаточно многочисленны, они посвящены, в основном, исследованию иммунитета в норме и при различных патологических состояниях. Работы по уточнению влияния заболеваний матерей на состояние иммунитета новорожденных немногочисленны и носят, в основном, фрагментарный характер. До сих пор остаются актуальными вопросы выделения конкретного дефекта иммунитета, определяющего переход инфицирования в инфекционный процесс, определения критериев различия носительства и инфекционного процесса у клинически здоровых новорожденных, уточнения роли инфекции в качестве этиологического фактора неонатальной патологии или маркера иммунодефицита. Несмотря на внедрение в последние годы новых информативных методов – использование биологических микрочипов, исследование уровней иммуноцитокинов, белков острой фазы воспаления, прокальцитонина, определение экспрессии Toll-рецепторов (Дегтярева М.В., 2000; Макаров О.В., и соавт., 2006; Мызникова А.И. и соавт., 2006; Ганковская Л.В. и соавт., 2006; Солдатова И.Г. и соавт., 2006; Чурсина Е.С., 2008; Beghetti M., et all., 2003), ВУИ трудно диагностируется в раннем неонатальном периоде, что приводит к позднему началу терапии и серьезно осложняет прогноз. Поэтому требуют дальнейшей разработки критерии ее ранней диагностики с использованием специальных иммунологических методов, позволяющих уточнить взаимоотношения инфекции и систем защиты новорожденного, оптимизировать тактику ведения новорожденных, в том числе использование иммунокоррекции в раннем неонатальном периоде с учетом роли иммунной системы в формировании неонатальной патологии и механизмов влияния иммунокорригирующих препаратов на становление иммунитета новорожденного. Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения данного исследования. ^ Совершенствование тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (УГИ), на основе выявления вариантов реагирования иммунной системы в раннем неонатальном периоде и разработки дифференцированной иммунокоррекции с использованием рекомбинантного интерферона. ^ 1. Уточнить значение особенностей течения УГИ, беременности и родов у матерей в формировании патологических состояний в раннем неонатальном периоде у их новорожденных. 2. Изучить особенности микробной контаминации у новорожденных в зависимости от состояния их здоровья для установления этиологической значимости возбудителей УГИ матери в развитии патологии раннего неонатального периода.
^ Впервые на основании комплексного изучения иммунитета в зависимости от характера патологии раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, выявлены варианты клинико-иммунологического реагирования организма ребенка, на основании которых предложены новые иммунологические критерии ранней диагностики ВУИ. Впервые доказана клинико-иммунологическая эффективность антенатальной иммунокоррекции препаратом виферон в комплексе терапии УГИ у матерей во время беременности и использования виферона в комплексе профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у их новорожденных. Разработана система этапного прогнозирования реализации и тяжести ВУИ при наличии УГИ у матерей, позволяющая оптимизировать технологии ведения новорожденных. Впервые научно обоснован дифференцированный подход к проведению иммунокорригирующей терапии препаратом виферон у новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в зависимости от клинико-иммунологического варианта патологии раннего неонатального периода. ^ Предложены новые дополнительные критерии антенатального прогноза и ранней диагностики ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ. Обоснована необходимость проведения антенатальной иммунокоррекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта в комплексе профилактики ВУИ у их новорожденных. Выявленные клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, позволили разработать дифференцированные схемы иммунокоррекции рекомбинантным интерфероном в раннем неонатальном периоде. Предложенные схемы иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерфероном позволили улучшить качество лечения и состояние здоровья новорожденных, на что указывают сокращение длительности заболевания и уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в среднем на 3,6 дней, снижение частоты постнатальных инфекций в 2,8 раза. ^ 1. Для развития клинически явных форм ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, статистически значимым является наличие острой или обострения хронической инфекции у матери перед родами, отсутствие этиотропной или иммунокорригирующей терапии во время беременности, осложнения течения родов. 2. Урогенитальная инфекция матери вызывает антигенную стимуляцию иммунной системы плода, приводя к активации клеточного и гуморального иммунитета с недостаточностью эффекторных механизмов иммунного ответа у новорожденного, что является одним из патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде. 3. Особенности становления иммунитета тесно связаны с патологией новорожденного, что позволяет выделить клинико-иммунологические варианты патологических состояний в раннем неонатальном периоде, установить новые критерии прогноза реализации и ранней диагностики ВУИ, обосновать дифференцированные подходы к проведению направленной иммунокоррекции. 4. Использование в комплексе терапии урогенитальных инфекций во время беременности рекомбинантного интерферона (виферона) способствует антенатальной иммунокоррекции, что приводит к снижению в 1,5-2 раза частоты патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде. 5. Применение разработанной системы прогнозирования реализации ВУИ и коррекции иммунных нарушений у новорожденных обеспечивает сокращение длительности инфекционно-воспалительного заболевания и продолжительности антибактериальной терапии, почти трехкратное снижение частоты постнатальных инфекций. ^ Способы диагностики, прогнозирования и иммунотерапии ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, внедрены в практику отделения неонатологии МОНИИАГ, отделений новорожденных родильных стационаров Московской области в г.г. Коломна, Раменское, Подольск. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ. Результаты работы включены в пособие для врачей «Иммунокоррекция в педиатрии» М., 2001; в справочник «Клинико-иммунологические эффекты иммунобиологических препаратов» М., 2004; в методические указания МЗ РФ «Прогностические критерии внутриутробной инфекции при акушерской и экстрагенитальной патологии» М., 1998; в 2 методических рекомендаций МЗ РФ «Защита плодов и новорожденных с высоким риском перинатальной инфекции» М., 1997; «Прогностические критерии и алгоритм интерферонкорригирующей терапии при вирусных и бактериальных инфекциях у беременных и новорожденных» М., 2000; в 2 медицинские технологии «Мониторинг беременных с вирусными инфекциями семейства герпеса» М., 2006; «Профилактика и лечение инфекционных осложнений у новорожденных группы высокого инфекционного риска» М., 2008. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии» (Екатеринбург, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998); на VI, VII, IX, X, XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999; 2000; 2002; 2003; 2006); на II съезде иммунологов России (Сочи, 1999); на VI Всероссийской конференции «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2002); на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); на Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 2005); на III Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006); на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Балашиха, 2007); на X съезде педиатров России (Москва, 2008); на I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел 2008); на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва 2008). Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ (27 мая 2008 года). ^ Диссертация написана на русском языке, изложена на 295 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 410 источников, из них 250 отечественных и 160 зарубежных. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 22 рисунками. ^ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (директор - член-кор.РАМН, проф. Краснопольский В.И.). Обследование и лечение новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, проводилось на базе отделения неонатологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (заведующий отделением – к.м.н. Аксенов А.Н.), на базе Городской Клинической Больницы № 13 (главный врач – засл. врач РФ Аронов Л.С., заместитель главного врача по детству – Фролова М.И., заведующий отделением реанимации новорожденных – Саакъянц Э.А.), на базе Детской Городской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач - д.м.н. Попов В.В., заведующая неонатальным центром – к.м.н. Эверстова Т.Н., заведующая отделением хирургии новорожденных - Голоденко Н.В.), на базе Городской Инфекционной Больницы № 6 (главный врач – д.м.н., проф., акад. РАЕН Дегтярева Е.А., заведующая отделением патологии новорожденных – Чаусова Н.Г.) в период с 1999 по 2006 гг. В проведении научных исследований принимали участие сотрудники: лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (заведующая лабораторией - д.б.н., проф. В.В.Малиновская), сектора иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов (заведующая сектором - д.м.н. В.С.Сускова), института прикладной математики РАН – д.физ.-мат.н.Ю.Б.Котов, которым автор глубоко признателен. Автор считает своим долгом выразить большую благодарность безвременно ушедшей из жизни д.м.н. Т.Г.Тареевой за совместные исследования по антенатальной профилактике ВУИ и помощь в работе. ^ Под наблюдением находились 318 доношенных новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, которые были разделены на 6 групп в зависимости от основного клинического диагноза. I группу составили 58 новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые включали пневмонию, сепсис, гастроэнтероколит, менингоэнцефалит (18,2%); II группа состояла из 39 новорожденных с локальными инфекционными процессами средней степени тяжести, а именно: везикулопустулез, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвовагинит, локальные формы кандидоза (12,3%); III группа объединила 33 новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в ЦНС и внутренних органах, что позволило предположить перенесенную ВУИ (10,3%); IV группу составили 38 новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС разной степени тяжести (11,9%); V группа включала 36 новорожденных со ЗВУР (11,3%); VI группа состояла из 114 клинически здоровых новорожденных (35,8%). Контрольную группу составили 35 здоровых новорожденных, родившихся у неинфицированных, соматически здоровых матерей. Основные характеристики групп отражены в таблице №1. ^
В комплексе терапии УГИ у 166 беременных, а также с целью профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у 226 новорожденных был использован препарат виферон, разработанный в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН под руководством д.б.н., профессора Малиновской В.В. Виферонотерапия у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и их новорожденных проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Прогностические критерии и алгоритм интерферонкорригирующей терапии при вирусных и бактериальных инфекциях у беременных и новорожденных» № 2000/99. МОНИИАГ, М., 2000. Был использован виферон-1, содержащий 150000МЕ рекомбинантного интерферона и виферон-2, содержащий 500000 МЕ рекомбинантного интерферона. На применение препарата виферон было получено информированное согласие матерей новорожденных. ^ Клиническое наблюдение включало соматический, акушерско- гинекологический анамнез матерей, особенности течения у них УГИ, беременности и родов; тщательное динамическое общеклиническое наблюдение за новорожденными с использованием результатов лабораторных и инструментальных исследований, включающих а) оценку физического развития и степени зрелости с учетом гестационного возраста на основании таблиц перцентилей (Дементьева Г.М., Кузнецов В.В., 1978; Ильин Б.Н., 1978), б) ультразвуковое исследование ЦНС и внутренних органов на аппарате «Aloca-SSD-650» (Япония), в) определение гемограммы, биохимического анализа и газов крови стандартными методами, рентгенологического обследования, анализа спинномозговой жидкости по показаниям. ^ проводились в момент рождения ребенка. Микроорганизмы выявляли в содержимом мазков из носоглотки, наружного слухового прохода, ануса. Для выявления аэробной флоры пользовались общепринятыми методами (Бергер М.О. 1982). Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе «Квантум-П» фирмы Abbot. Степень обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ/мл). Определение хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2 типа проводилось методом точечной гибридизации (дот-гибридизации) с биотипированием ДНК-зондом из соскоба со слизистой зева, носа, конъюнктивы и мочи новорожденного (Львов Н.Д. и соавт., 1990; Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Мызникова А.И. и соавт. 2006) с применением полуколичественной оценки. Антигены ЦМВ, ВПГ, а также антитела классов М и G к этим вирусам, хламидиям, уреаплазмам и микоплазмам определяли в пуповинной крови методами непрямой иммунофлюоресценции и ИФА с использованием моноклональных антител фирм «Ниармедик» и «Лабдиагностика» (Таранов А.Г., 1995; Hashindo M., Kavana T., 1997,). Для определения ЦМВ и ВПГ-2 в крови был использован также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Aslanzaden J., et al., 1992; Cone R.W., et al., 1994; Сухих Г.Т. и соавт., 1997). ^ Объектом иммунологического исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Исследование венозной крови проводили на 1-2 , 4-7 сутки жизни. 1.Уровни сывороточных иммуноглобулинов определяли в реакции радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965). 2.Фагоцитарную активность лейкоцитов (нейтрофилов и макрофагов) определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph.aureus Lepin (Институт контроля и стандарта им.Тарасевича, Россия) (Петров Р.В. и соавт., 1992), выраженной в числе поглощенных микробных тел (фагоцитарное число) и в проценте клеток, участвующих в фагоцитозе (фагоцитарный индекс). 3.Интерфероновый статус исследовали культуральным методом, предложенным С.С.Григорян и Ф.И.Ершовым (1988), с определением сывороточного ИФН в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции альфа-ИФН индукцией вирусом болезни Ньюкасла (НИИ вирусологии им. Ивановского, Россия), способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН индукцией стафилококковым энтеротоксином А (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Россия). Уровни альфа- и гамма-ИФН в сыворотке крови, в спонтанных и стимулированных культурах клеток крови новорожденных определяли методом твердофазного ИФА. Для определения концентраций альфа-ИФН использовали тест-систему производства ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург, Россия) с порогом чувствительности 10 пкг/мл. Для тестирования гамма-ИФН применяли набор реагентов Human IFN-гамма («Cytimmune», США) с порогом чувтвительности 3 пкг/мл. 4.Определение фенотипической характеристики лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии (FACScan фирмы «Becton Dickinson», США) двойным окрашиванием после их специфического связывания с моноклональными антителами отечественного производства («МедБиоСпектр» и «Сорбент», Россия). 5.Исследование концентраций цитокинов (пкг/мл) проводилось методом твердофазного ИФА в системе бидетерминантного определения антигена (ELISA) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (Котов А.Ю., 1999) в сыворотке крови, спонтанных и стимулированных культурах клеток крови новорожденных. Для определения концентраций ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-8 (пкг/мл) использовали тест- системы производства ООО «Цитокин» (С.-Петербург) с порогом чувствительности 13 пкг/мл и 10 пкг/мл. Для тестирования ИЛ-4, ИЛ-2 и ИЛ-6 применяли наборы реагентов «Pro Con IL-2, Pro Con IL-4, Pro Con IL-6» (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург) с порогом 10 пкг/мл и 8 пкг/мл. Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Multiscan» (длина волны 450 нм). По результатам строили калибровочную кривую. ^ полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи стандартного пакета программ Microsoft Excel 2000. В качестве характеристики изучаемых количественных показателей были использованы медиана (Ме) и квартили (Р25-Р75). Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат) и с применением компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6.0. ^ Значение особенностей течения УГИ, беременности и родов у матерей в реализации различных вариантов клинического состояния новорожденных. Сравнительный анализ течения УГИ у матерей выделенных 6 групп новорожденных с учетом состояния их здоровья в раннем неонатальном периоде показал, что более высокая частота, таких заболеваний, как урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз диагностировались у матерей 1 и 2 групп новорожденных (таблица 2), т.е. при явных клинических проявлениях ВУИ. ^
Выявление УГИ в третьем триместре беременности, стадия острого или обострения хронического урогенитального инфекционного процесса к моменту родов (таблица 3) чаще отмечались у матерей новорожденных с острой ВУИ (1 и 2 группы). Отсутствие этиотропной и (или) иммунокорригирующей терапии УГИ во время беременности статистически значимо приводило к развитию тяжелых форм ВУИ у новорожденного. Интересен тот факт, что при сравнимой характеристике УГИ у матерей 1 и 2 групп, проводимая во время беременности терапия позволяла избежать развития тяжелых форм инфекционных заболеваний у новорожденных. ^
Среди осложнений беременности у матерей с УГИ следует выделить угрозу прерывания, которая диагностировалась с частотой 41,2%-60,6%, статистически не различаясь в разных группах. Возникновение таких осложнений в процессе родов, как дородовое излитие околоплодных вод, развитие хориоамнионита, а также длительность безводного промежутка более 10,5 час было статистически значимым для рождения детей с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ (таблица 4). ^
Таким образом, статистически значимыми критериями антенатального прогноза развития острой ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ являются: выявление УГИ в третьем триместре беременности, стадия острого или обострения хронического урогенитального процесса к моменту родов. Развитие тяжелых форм ВУИ у новорожденных можно прогнозировать при отсутствии этиотропной и (или) иммунокорригирующей терапии в комплексе лечения УГИ во время беременности, дородовом излитии околоплодных вод, длительности безводного промежутка более 10,5 часов, развитии хориоамнионита. ^ Частота выделения представителей аэробной микрофлоры в мазках со слизистой носоглотки, с кожи, из ануса у новорожденных выделенных 6 групп в момент рождения не имела статистически значимых различий и составила от 34,3% (4 группа) до 61,8% (1 группа), что подтвердило мнение других исследователей об ограниченной диагностической значимости этих возбудителей при ВУИ. Исследование видового состава аэробов выявило достоверную зависимость между тяжелыми формами ВУИ и выделением Klebsiella pneumonia со слизистой зева и ануса, которая определялась только у новорожденных 1 группы с частотой 9% (P1-P2,3,4,5,6= 0,00001). Была установлена высокая частота контаминации представителями ИППП при тяжелых ВУИ: ВПГ-2-43,6%, ЦМВ-58,2%, хламидиями-41,8%, уреаплазмами-52,7%, микоплазмами-32,7% по сравнению с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести (частота выделения не превышала 36%) и новорожденными без симптомов острой ВУИ (частота выделения составила от 6,25% в 6 группе до 13,3% - в 3 группе). Сочетанное выделение антигенов ВПГ-2 и ЦМВ из пуповинной крови новорожденных и одновременно из других локусов в момент рождения были характерным диагностическим и прогностическим критерием (р=0,003 и р=0,04) тяжелых форм ВУИ по сравнению с локальными среднетяжелыми формами. На основании выявляемости хламидий (51%) и уреаплазм (55,3%), а также антител класса М к этим возбудителям была доказана их этиологическая значимость в развитии внутриутробных пневмоний у 9 новорожденных. Из всех локализованных инфекционных процессов средней степени тяжести лишь конъюнктивит достоверно чаще ассоциировался с наличием хламидий (р=0,007) и ВПГ-2 (р=0,04). ^ Анализ состояния иммунитета у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, в целом по группе по сравнению с детьми контрольной группы позволил выявить следующие особенности: - статистически значимое повышение числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+), которые в среднем составили – Ме=57,2%(42,3%-75,1%) по сравнению с Ме=34,5% (23,5%-52,9%) у детей контрольной группы (р<0,05), незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) – Ме=21,5% (12,0%-39,6%), и Ме=8,2% (5,0%-19,4%) соответственно (p<0,05); - снижение числа Т-хелперов (CD4+) – Ме=0,315х10х9/л (0,15-0,56х10х9/л) по сравнению с контролем – Ме=1,2х10х9/л (0,42-1,9х10х9/л) (p<0,05); клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+) – Ме=12,0% (8,1%-16,9%), при контроле – Ме=28,6% (19,4%-35,2%) (p<0,05) при увеличении числа клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) – Ме=3,85% (1,5%-6,9%), при контроле – Ме=1,5% (0,3%-4,8%) (p<0,05); - повышение уровней IgA – Ме=0,12 г/л (0-0,65г/л), при контроле - 0,02г/л (0-0,15г/л) (p<0,05), IgM – Ме=0,6г/л (0-0,8г/л), при контроле – Ме=0,12г/л (0-0,2г/л) (p<0,05) и увеличения продукции ИЛ-4 – Ме=41,6пкг/мл (21,2-59,0пкг/мл), при контроле – Ме=20,5пкг/мл (11,9-28,32пкг/мл) (p<0,05); – уменьшение количества нейтрофилов – Ме=6,7х10х9/л (5,3-10,3х10х9/л), при контроле – Ме=11,4х10х9/л (7,8-14,2х10х9/л) (p<0,05) с увеличением числа их незрелых форм – Ме=13,5% (8,8%-20,0%), при контроле – Ме=6,6% (3,2%-10,4%) и снижением фагоцитарного числа – Ме= 2,6ч.м.т. (2,05-3,35ч.м.т.), при контроле – Ме=8,3 ч.м.т.(5,8-11,2 ч.м.т.) (p<0,05); – уменьшение числа цитотоксических лимфоцитов (CD8+) – Ме= 0,17х10х9/л (0,05-0,26х10х9/л), при контроле – Ме=0,64х10х9/л (0,18-1,3х10х9\л) (p<0,05); – повышение процента естественных киллеров (CD16+) – Ме=11,9% (5,8%-15,0%), при контроле – Ме=5,8% (2,8%-8,2%) (p<0,05); Таким образом, УГИ матери во время беременности способствовала антигенной стимуляции иммунной системы новорожденного, приводя к активации клеточного и гуморального иммунитета с недостаточностью эффекторных механизмов иммунного ответа, что являлось одним из патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде. ^ На основании комплексной оценки анамнеза матерей, клинических данных и показателей иммунитета с использованием перцентильной шкалы основных иммунологических показателей у обследованных новорожденных были выделены следующие клинико-иммунологические варианты патологии в раннем неонатальном периоде. У новорожденных 1 группы были выявлены два варианта иммунного реагирования. 1 вариант наблюдался у 30 новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые родились у матерей с УГИ преимущественно хламидийной (93,3%), уреаплазменной (90%) и микоплазменной (56,7%) этиологии, которая была выявлена (60%) или обострялась (53,3%) в третьем триместре настоящей беременности, с сохранением к моменту родов симптомов острого воспаления в урогенитальной сфере (76,7%). Характерным ранним диагностическим симптомом ВУИ в этой группе было многоводие, которое выявлялось во время беременности в 43,3% случаев. Отличительной характеристикой особенностей УГИ у матерей при этом клинико-иммунологическом варианте ВУИ явилась низкая частота проведения этиотропной (26,7%) и интерферонкорригирующей (13,3%) терапии во время беременности. Более половины (63,3%) детей родились в состоянии асфиксии средней степени тяжести, у остальных оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте составила 7-8 баллов. В большинстве наблюдений (93,3%) массо-ростовые показатели новорожденных соответствовали средним значениям для конкретного гестационного возраста. У 26 новорожденных была диагностирована внутриутробная пневмония, с одинаковой частотой (по 1 случаю) – внутриутробный сепсис, менингоэнцефалит, гастроэнтероколит, генерализованная форма неонатального герпеса. Для этого варианта патологии была характерна ранняя манифестации клинических симптомов ВУИ (в первые часы жизни) с развитием инфекционного токсикоза, полиорганной недостаточности, тяжелого поражения ЦНС. В раннем неонатальном периоде умерли 2 ребенка от внутриутробной пневмонии и внутриутробного сепсиса. Отличительными иммунологическими признаками у новорожденных явились: лейкоцитоз – Ме=22500х109/л (18400 х109/л -25600 х109/л) с лимфопенией – Ме=17% (12,0%-24,0%) и нейтрофилезом – Ме=78,0% (70,0%-85,0%) в 1-ые сутки жизни; снижение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме=25,3% (20,0%-37,5%) и Т-хелперов (CD4+) – Ме=18,9% (9,8%-26,2%), в раннем неонатальном периоде; значительное повышение в периферическом кровотоке в первую неделю жизни числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+) – Ме=70,4% (62,7%-80,5%), незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) – Ме=19,35% (8,55%-29,85%), числа клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) – Ме=11,15% (7,2%-13,0%), что в сумме указывало на выраженную активацию клеточного иммунитета; активация фагоцитоза, выражающаяся в повышении числа нейтрофилов – Ме=78,0% (70,0%-85,0%) и CD14+кл. – Ме=8,3% (5,65%-10,95%), при нарушении процессов презентации антигена (снижение экспрессии HLADR антигена – Ме=3,25% (1,7%-5,15%) и снижении способности нейтрофилов к адгезии (CD11b+) – Ме=1,9% (1,05%-3,2%); активация гуморального звена иммунитета - повышение уровня IgM – Ме=1,2г/л (0,8г/л-1,8г/л) при снижении числа зрелых В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=3,8% (2,0%-4,6%) и уровня IgG – Ме=6,6г/л (3,7г/л-8,0 г/л). ИФС характеризовался повышением сывороточного ИФН (Ме=16 МЕ/мл) и способности лейкоцитов к продукции альфа-ИФН (Ме=128 МЕ/мл) при отсутствии способности лимфоцитов к выработке гамма-ИФН (Ме=3,9 МЕ/мл). Исследование концентрации цитокинов выявило циркуляцию ИЛ-8 в сыворотке крови в 71,5% случаев в количествах, превышающих 50 пкг/мл, а такие цитокины, как альфа-ИФН, ИЛ-1, ФНО-альфа и ИЛ-4 в сыворотке крови не определялись. Характерными особенностями продукции цитокинов являлись отсутствие способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=2,9 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл), высокая индуцированная продукция альфа-ИФН (Ме=1250,94 пкг/мл), снижение продукции ИЛ-6 (Ме=1036,09 пкг/мл), ИЛ-1 (Ме=94,9 пкг/мл), ФНО-альфа (Ме=185,6 пкг/мл). Выявленный тип иммунного реагирования отличался значительной активацией фагоцитоза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне выраженной незрелости иммунокомпетентных клеток, нарушении процессов презентации антигена, снижении способности к локализации инфекционного процесса, что в сочетании с нарушением продукции цитокинов, а также дефицитом материнских IgG могло приводить к существенному дефекту эффекторных звеньев иммунитета, прогрессированию инфекции и, в конечном счете, к гибели ребенка. Данный клинико-иммунологический вариант патологии новорожденных характеризовал течение наиболее тяжелых, генерализованных форм ВУИ предположительно на фоне позднего антенатального инфицирования. 2 вариант имел место у 28 новорожденных с тяжелыми локализованными формами ВУИ, матери которых имели, в основном, хронические неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания в урогенитальной сфере (60,7%), обострявшиеся во время настоящей беременности (50%), однако к моменту родов симптомы острой УГИ имели место только у 10,7% матерей. Следует отметить, что такие возбудители как хламидии (50%), уреаплазмы (28,6%) и микоплазмы (14,3%) выделялись у беременных достоверно реже, чем в 1 варианте (р=0,006, р=0,00001, р=0,0012). Частота проведения этиотропной (46,4%) и интерферонкорригирующей (21,4%) терапии УГИ во время беременности была несколько выше, чем в предыдущем варианте, однако эти различия не были достоверными (р=0,14, р=0,42). При этом клинико-иммунологическом варианте ВУИ с высокой частотой отмечались такие осложнения интранатального периода, как: дородовое излитие околоплодных вод (57,1%), слабость родовой деятельности (85,7%), развитие хориоамнионита (42,85%), острая гипоксия плода (53,6%). Показатели физического развития у всех новорожденных соответствовали средним значениям для конкретного гестационного возраста. Подавляющее большинство новорожденных (92,8%) родились в состоянии асфиксии, у 64,3% детей имела место аспирация околоплодных вод, что в сумме с тяжестью асфиксии потребовало проведения реанимационных и лечебных мероприятий уже с момента рождения. Среди нозологических форм ВУИ у новорожденных также как при первом варианте преобладали внутриутробные пневмонии (23 ребенка), в 3 случаях был диагностирован гастроэнтероколит, в 2 – интранатальная ЦМВИ. Сроки клинической манифестации ВУИ составляли от 15 до 60 часов после рождения ребенка, летальных исходов не отмечалось. Состояние иммунитета у новорожденных при 2 клинико-иммунологическом варианте ВУИ характеризовалось: лейкопенией – Ме=8200х109/л (4400х109/л -9600х109/л) в первые сутки жизни, снижением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме=30,70% (24,0%-37,5%) в раннем неонатальном периоде; тенденцией к повышению уровня IgM – Ме=0,6 г/л (0,3г/л-1,0г/л) при низком процентном содержании зрелых В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=2,0% (1,1%-3,85%) и среднепопуляционном уровне IgG в первые сутки жизни; снижением количества CD14+кл. – Ме=0,2% (0,1%-1,45%) в первые сутки жизни с нарушением фагоцитарной функции (уменьшение процента клеток, участвующих в фагоцитозе – Ме=19,5% (12,0%-28,0%) и фагоцитарного числа – Ме=1,9 ч.м.т. (1,35-2,2 ч.м.т.) в раннем неонатальном периоде. В отличие от предыдущего варианта уровень незрелых иммунокомпетентных клеток и маркеров активации иммунитета не превышали 75 центиля. Повышения ИФН в сыворотке не отмечалось (Ме=4,0 МЕ/мл), способность лейкоцитов к продукции альфа-ИФН не отличалась от нормативных значений (Ме=48 МЕ\мл), а способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН была несколько выше, чем при 1 клинико-иммунологическом варианте (Ме=6 МЕ\мл). В отличие от предыдущего варианта в сыворотке крови определялись циркулирующие ИЛ-1 и ФНО-альфа, а уровень ИЛ-8 не превышал 50 пкг/мл. В целом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была несколько выше, чем при 1 варианте и составляла по гамма-ИФН – Ме=6,9 пкг/мл, по ИЛ-1 – Ме=113,82 пкг/мл, по ИЛ-6 – Ме=1548,4 пкг/мл, по ФНО-альфа - 326,71 пкг/мл, индуцированная продукция ИЛ-4 была ниже порогового уровня используемых тест-систем (Ме=9,9 пкг/мл), что в целом иллюстрировало преобладание провоспалительного иммунного ответа в этой подгруппе новорожденных. По нашему мнению, данный тип иммунного реагирования был характерен для таких форм течения заболевания, которые возникали в результате аспирации и заглатывания околоплодных вод на фоне интранатальных осложнений, что приводило в конце первых суток жизни к развитию аспирационных пневмоний, что больше свидетельствует об интранатальном инфицировании и подтверждается высокой частотой осложнений в родах, более поздними сроками манифестации ВУИ в раннем неонатальном периоде, отсутствием генерализованных форм инфекции и летальных исходов. Выявленные изменения в иммунограмме характеризовались отсутствием внутриутробной антигенной стимуляции, повышенным потреблением фагоцитов из кровеносного русла, преобладанием провоспалительного иммунного ответа, который в связи с дефектами фагоцитоза на фоне высоких доз антигена был неэффективным, что приводило к клинической манифестации пневмоний на фоне перенесенной асфиксии и аспирации околоплодных вод у новорожденных данной подгруппы. Во 2 клинической группе этиологическая структура УГИ, сроки ее выявления и выраженность симптомов острого воспаления в урогенитальной сфере к моменту родов у матерей достоверно не отличалась от таковой при 1-ом клинико-иммунологическом варианте патологии. Однако в большинстве случаев беременным проводилась этиотропная (74,4%) и иммунокорририрующая (61,5%) терапия УГИ, которая позволила избежать манифестации ВУИ в тяжелой форме у новорожденного. У подавляющего большинства новорожденных 2 группы массо-ростовые показатели соответствовали средним для конкретного гестационного возраста, ЗВУР 1 степени имела место у 10,25% детей, с такой же частотой при рождении диагностировалась асфиксия средней степени тяжести. Локализованные внутриутробные инфекционные процессы средней степени тяжести у новорожденных были представлены: врожденным везикулопустулезом (35,9%), конъюнктивитом (41%), ринитом (10,25%), вульвовагинитом (7,7%), омфалитом (5,1%), кандидозом слизистой полости рта (5,1%), в 2 случаях имело место сочетание ринита и конъюнктивита. Частота постнатальной инфекции в возрасте до 1 месяца составила 22,85%. Иммунный ответ в группе новорожденных с локализованными инфекционно-воспалительными заболеваниями средней степени тяжести характеризовался увеличением числа моноцитов (CD14+) в среднем - Ме=7,15% (4,8%-9,5%) и повышением уровня IgM - Ме=1,0 г/л (0,8 г/л-1,2 г/л) в сыворотке крови. Отличительными чертами ИФС были: наличие ИФН в сыворотке крови – Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ\мл - 64 МЕ/мл), высокая способность к продукции альфа-ИФН - Ме=128 МЕ/мл (64 МЕ/мл – 512 МЕ/мл) и неизмененная способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН - Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ/мл - 32 МЕ/мл). В сыворотке крови не определялись такие цитокины, как ФНО-альфа, ИЛ-8, альфа-ИФН; а циркуляция ИЛ-1, ИЛ-6 и гамма-ИФН выявлялась не более чем у трети новорожденных этой группы и их уровень не превышал нормативных значений. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=105,9 пкг/мл), гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл), ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл), ИЛ-6 (Ме=3714,98 пкг/мл) была достоверно (р<0,05) ниже аналогичных показателей в группе контроля. Преобладание продукции гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл) над продукцией ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл) свидетельствовало о преобладании провоспалительного иммунного ответа у новорожденных 2 группы. Выявленные особенности иммунного реагирования у новорожденных с локализованными формами ВУИ средней степени тяжести свидетельствовали о протективном влиянии материнских IgG, системы фагоцитов, гуморального иммунитета и ИФС при отсутствии изменений показателей клеточного иммунитета, что в сумме способствовало локализации очага инфекции в месте входных ворот без развития системного воспалительного ответа. У матерей новорожденных 3 группы обращало на себя внимание преобладание герпесвирусной этиологии УГИ (ВПГ-2 инфекция была обнаружена в 90,9%, ЦМВИ - в 81,8%), выявленной, в основном, до наступления настоящей беременности (48,4%) или в первые два триместра беременности (42,4%), с низкой частотой (9,1%) воспалительных изменений в области гениталий к моменту родов. Лечение УГИ во время беременности проводилось в 63,6% случаев. У большинства новорожденных этой группы были выявлены морфологические изменения в ЦНС (72,7%) в виде: паравентрикулярных кист - у 20 новорожденных, вентрикуломегалии – у 3 новорожденных, участков кальциноза в таламусе – у 1 новорожденного. У 21,2% детей был диагностирован гидронефроз, у 6,1% выявлены участки фиброза в печени. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родились 5 новорожденных этой группы, у остальных оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте составила 7-9 баллов. В большинстве случаев (87,9%) показатели физического развития детей соответствовали средним значениям для данного гестационного возраста, у 4 новорожденных имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. Течение периода ранней адаптации у большинства новорожденных этой группы было неосложненным (78,8%) или сопровождалось нарушениями адаптации средней степени тяжести в виде симптомов перинатального поражения ЦНС (21,2%). Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована в 30,3% случаях, отрицательная динамика данных нейросонографии имела место у 15,1% новорожденных. Иммунный ответ у новорожденных 3 группы характеризовался: относительным лимфоцитозом – Ме=49,5% (32,0%-56,0%) и нейтропенией –Ме=31,5% (27,0%-44,0%) при среднепопуляционных показателях лейкоцитоза в первые сутки жизни; повышением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме= 67,85% (48,7%-70,0%) и В-лимфоцитов (CD20+) - Ме=8,45% (6,7%-17,1%), уровня IgG – Ме=10,4 г/л (8,0 г/л-13,5 г/л), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) – Ме=18,1% (15,0%-22,6%), отсутствием IgM в сыворотке крови; повышением числа клеток с маркером апоптоза (CD95+) – Ме=14,3% (8,0%-35,2%); усилением экспрессии молекул адгезии: CD54+ - Ме=18,1% (16,0%-21,4%), CD11b+ - Ме=15,5% (8,0%-22,9%) в раннем неонатальном периоде. Состояние ИФС характеризовалось отсутствием повышения ИФН в сыворотке (Ме=8 МЕ/мл) с неизмененной способностью клеток к продукции альфа-ИФН - Ме=64 МЕ/мл и гамма-ИФН - Ме=8 МЕ/мл. При оценке циркуляции и продукции медиаторов иммунного ответа было выявлено: отсутствие провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, снижение их индуцированной продукции, за исключением продукции альфа-ИФН, которая была высокой (Ме= 1457,75 пкг/мл), циркуляция ИЛ-4 в сыворотке крови в количествах от 25,17 пкг/мл до 298,0 пкг/мл, преобладание индуцированной продукции ИЛ-4 (Ме=31,56 пкг/мл) над продукцией гамма-ИФН – Ме=20,93 пкг/мл. Таким образом, изменения со стороны ЦНС и внутренних органов, выявленные при рождении, в сочетании с показателями иммунитета и ИФС позволяют предполагать раннее внутриутробное инфицирование, преимущественно вирусной этиологии, с благоприятным исходом для жизнеспособности плода на фоне проводимой этиотропной терапии в антенатальном периоде, но с формированием пороков развития преимущественно ЦНС к моменту рождения. По-видимому, этот клинико-иммунологический вариант патологии новорожденных матерей с УГИ следует рассматривать как перенесенную внутриутробную вирусную инфекцию. УГИ у матерей новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС (4 клиническая группа) характеризовалась ранним выявлением (78,9%) с ремиссией хронического инфекционного процесса (44,7%) во время беременности и низкой частотой воспалительных изменений в области гениталий (13,1%), сохраняющихся к моменту родов, что явилось следствием проведения этиотропной (79%) и иммунокорригирующей (73,4%) терапии во время беременности. Особенностями анамнеза у матерей этой группы были: высокая частота осложнений течения родов (44,7%), развития острой гипоксии плода (26,3%) и, связанный с этим, высокий процент (34,2%) оперативного родоразрешения. Большинство новорожденных этой группы родились в состоянии асфиксии (76,3%), у 15,8% имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. В раннем неонатальном периоде у всех детей отмечались симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС разной степени тяжести. Среди синдромов поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (21 ребенок), синдром угнетения ЦНС был диагностирован у 15 новорожденных, в 2 наблюдениях было отмечено развитие судорожного синдрома. Патологические изменения при нейросонографии были выявлены в 65,8% случаев в виде: диффузного отека мозга в 2 наблюдениях, перивентрикулярной ишемии – в 15 наблюдениях, ПИВК 1-2 степени – в 12 наблюдениях, мелких кист хориоидальных сплетений – в 5 наблюдениях. Постнатальные инфекционные заболевания на первом месяце жизни были диагностированы у 25,7% новорожденных этой группы. Были выделены 2 варианта иммунного реагирования в зависимости от наличия микробной контаминации в момент рождения, которая была выявлена примерно у половины новорожденных этой группы (47,4%). В подгруппе детей без микробной контаминации имели место: значительное повышение числа естественных киллеров (CD16+) – Ме=21,5% (13,9%-28,9%), усиление адгезии нейтрофилов (CD11b+) – Ме=14,15% (7,7%-17,1%), значительное увеличение доли активированных моноцитов (CD14+DR+) – Ме=5,75% (3,4%-8,2%.). Состояние ИФС характеризовалось низким содержанием ИФН в сыворотке (Ме=4 МЕ/мл) и отсутствием нарушения способности к продукции как альфа- (Ме=32 МЕ/мл), так и гамма-ИФН (Ме=12 МЕ/мл). В сыворотке крови не определялись такие иммуноцитокины, как ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, а уровни циркулирующих альфа- и гамма-ИФН, ИЛ-4, ИЛ-6 не превышали нормативных значений. Была снижена индуцированная продукция гамма-ИФН (Ме=26,0 пкг/мл), ИЛ-1 (Ме=81,4 пкг/мл), ИЛ-6 (Ме=2295,08 пкг/мл) в 2-3 раза по сравнению с показателями контрольной группы, однако сохранялся баланс продукции гамма-ИФН (26,0 пкг/мл) и ИЛ-4 (27,0 пкг/мл). Иммунный ответ в подгруппе детей с внутриутробным инфицированием характеризовался: моноцитопенией – Ме=0,35% (0,15%-0,6%), низкой экспрессией HLADR антигена – Ме=3,3% (1,3%-5,4%), повышением уровня IgM в сыворотке крови – Ме=0,7 г/л (0,4 г/л-0,84 г/л). Показатели ИФС отличались от предыдущей подгруппы более высокими значениями сывороточного ИФН (Ме=8 МЕ/мл), высокой способностью лейкоцитов к продукции альфа-ИФН (Ме=256 МЕ/мл) и низкой способностью лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=4 МЕ/мл). В сыворотке крови определялись все исследуемые цитокины, содержание их было несколько выше, чем у детей без внутриутробного инфицирования, но эти различия были не достоверными. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=180,4 пкг/мл), ФНО-альфа (Ме=763,21 пкг/мл) в 2-3 раза превышала таковую у детей без микробной контаминации, а индуцированная продукция гамма-ИФН (Ме=19,5 пкг/мл) достоверно не отличалась от продукции ИЛ-4 (Ме=17,9 пкг/мл). Таким образом, перенесенная гипоксия у новорожденных инфицированных матерей, приводящая к изменениям резистентности сосудистого русла, активации комплемента и системы свертывания крови, ишемии ЦНС и внутренних органов, являлась дополнительным повреждающим фактором, способствующим увеличению антигенной нагрузки, в условиях низкого риска внутриутробного инфицирования приводила к активации системы фагоцитов с адекватной фагоцитарной функцией и увеличению числа естественных киллеров. При сочетании гипоксии с микробной контаминацией наряду с иммунологическими критериями внутриутробного инфицирования (повышенное потребление макрофагов из кровеносного русла, повышение уровня IgM, циркуляция в сыворотке крови и увеличение индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО-альфа), отмечались нарушение процесса представления антигена (снижение экспрессии HLADR антигена) и снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН, что являлось фактором высокого риска реализации ВУИ. Новорожденные с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС в сочетании с внутриутробным инфицированием нуждались в более длительном пребывании в стационаре и продолжении восстановительной терапии (были переведены на II этап выхаживания 15% из группы неинфицированных новорожденных и 38,9% - из группы детей с внутриутробным инфицированием). Этиологическая характеристика УГИ матерей новорожденных со ЗВУР (5 клиническая группа) была сравнима с таковой во 2 группе, однако ее раннее выявление (80,6%) и проводимая этиотропная (77,8%) и иммунокорригирующая (75%) терапия способствовали ремиссии хронических форм УГИ (55,5%) и отсутствию острого инфекционного процесса в урогенитальной сфере у матерей к моменту родов. Характерными анамнестическими признаками в этой группе являлись фетоплацентарная недостаточность, выявляемая у половины беременных, и отсутствие таких осложнений течения родов как слабость родовой деятельности и развитие острой гипоксии плода. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родились 5,5% новорожденных, ЗВУР 1 степени имела место в половине случаев, ЗВУР 2 и 3 степени регистрировались с одинаковой частотой (25%). В периоде ранней адаптации у 41,6% детей этой группы отмечались симптомы перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза легкой и средней степени тяжести, с изменениями при нейросонографии в 27,6% случаях: у 2 новорожденных в виде перивентрикулярной ишемии, у 5- в виде субэпендимальных кровоизлияний, у 3- в виде мелких кист хориоидальных сплетений. Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована у 58,3% новорожденных. Иммунный ответ у новорожденных со ЗВУР характеризовался: выраженной лейкопенией – Ме=6150х109/л (5100х109/л-8400х109/л) с лимфопенией – Ме=19,0% (15,0%-22,0%) и моноцитопенией – Ме=0,6% (0,35%-0,75%) в первые сутки жизни, снижением количества зрелых В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=2,7% (1,7%-4,5%), усилением экспрессии HLADR антигена – Ме=11,7% (9,65%-17,95%). Были установлены два типа ИФС. Отличительными особенностями первого типа ИФС были отсутствие ИФН в сыворотке крови и высокая способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=64 МЕ/мл). Второй тип ИФС был сопряжен с наличием ИФН в сыворотке крови (Ме= 16 Ме/мл) и низкой способностью лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=3,9 МЕ/мл). Способность лейкоцитов к продукции альфа-ИФН у всех новорожденных 5 клинической группы была высокой (Ме=192 Ме/мл). У 28,5% новорожденных в сыворотке крови определялся ИЛ-8 в количествах от 16,93 пкг/мл до 230,47 пкг/мл, что в сочетании с особенностями иммунитета и ИФС не позволяло исключить течения ВУИ. Способность к продукции гамма-ИФН (Ме=18,4 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=23,64 пкг/мл) достоверно не отличались, что могло являться одним из сдерживающих механизмов реализации ВУИ в раннем неонатальном периоде у новорожденных со ЗВУР. Индуцированная продукция альфа-ИФН (Ме=634,58 пкг/мл) и ИЛ-6 (Ме=13225,15 пкг/мл) в 2 раза превышала показатели группы контроля, что указывает на роль этих цитокинов в процессах выживания плода в условиях ФПН. Таким образом, недостаточность функции плаценты во время беременности у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями в урогенитальной сфере приводила к формированию дисфункции иммунитета у новорожденных, способствующей с одной стороны сохранению жизнедеятельности плода во время беременности и препятствующей реализации ВУИ в раннем неонатальном периоде, а с другой стороны являющейся одной из причин повышенной постнатальной инфекционной заболеваемости. Отличительными особенностями УГИ у матерей клинически здоровых при рождении и в раннем неонатальном периоде новорожденных (6 клиническая группа) являлись: раннее выявление (88,6%), отсутствие острого воспалительного процесса к моменту родов (92,1%), проводимая этиотропная (95,6%) и иммунокорригирующая (77,2%) терапия. Осложнения течения родов не являлись характерным признаком для матерей этой группы и были представлены дородовым излитием околоплодных вод (6,1%) и слабостью родовой деятельности (2,6%). Ранний неонатальный период у новорожденных протекал без осложнений. Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована у 22% детей. В зависимости от наличия микробной контаминации в момент рождения, выявленной у 40 % новорожденных 6 группы, были установлены 2 варианта иммунного реагирования. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых неинфицированных новорожденных соответствовали среднепопуляционным значениям. ИФС характеризовался отсутствием повышения ИФН в сыворотке крови (Ме=4 МЕ\мл), неизмененной способностью к продукции как альфа- (Ме=32 МЕ\мл), так и гамма- ИФН (Ме=16 МЕ\мл). В сыворотке крови не определялись такие цитокины, как альфа-ИФН, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, а уровни циркулирующих гамма-ИФН, ИЛ-4, ИЛ-6 не превышали нормативных значений, индуцированная продукция исследуемых цитокинов достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, сохранялся баланс продукции гамма-ИФН (Ме=28,55 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=32,3 пкг/мл). При установленной лабораторно микробной контаминации у здоровых новорожденных отмечалось увеличение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) – Ме=68,0% (48,5%-70,0%) и В-лимфоцитов (CD20+) – Ме=11,0% (7,6%-15,0%), основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ - Ме=50,5% (40,5%-60,0%), CD8+ - Ме=18,0% (13,5%-22,45%), естественных киллеров (CD16+) – Ме=20,3% (16,6%-29,8%), уровня IgG – Ме=12,5 г/л (9,9 г/л-14,5 г/л) в раннем неонатальном периоде; снижение количества нейтрофилов – Ме= 40,0% (32,0%-46,0%) и моноцитов – Ме=0,65% (0,4%-1,0%) в первые сутки жизни. Отличительной особенностью ИФС являлась более высокая способность к продукции альфа-ИФН по сравнению со здоровыми неинфицированными новорожденными (МЕ=128 МЕ\мл), способность к продукции гамма-ИФН (Ме=16 МЕ\мл) и уровень сывороточного ИФН (Ме=8 МЕ/мл) были сопоставимы с таковыми у здоровых неинфицированных новорожденных матерей с УГИ. В сыворотке крови определялись все исследуемые цитокины, за исключением ФНО-альфа, однако их уровни не превышали нормативных значений. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=329,6 пкг/мл) и ФНО-альфа (Ме=748,6 пкг/мл) в 2 раза превышала таковую у неинфицированных новорожденных 6 группы. Продукция гамма-ИФН (Ме=22,51 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=23,46 пкг/мл) достоверно не отличались. Таким образом, иммунная адаптация здоровых инфицированных новорожденных характеризовалась повышением числа зрелых иммунокомпетентных клеток, способных к выработке про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, поддержание баланса которых препятствовало манифестации ВУИ. Отмечалось снижение количества фагоцитов в периферическом кровотоке за счет их повышенного потребления в места микробной колонизации, способствующее локализации и выведению патогена на этапе доиммунного воспаления. Высокий уровень материнских IgG в сыворотке крови у здоровых инфицированных новорожденных являлся одним из важнейших защитных механизмов от манифестации инфекции. ^ На основании выявленных клинико-иммунологических вариантов патологии в раннем неонатальном периоде у детей были установлены достоверные (р<0,05) иммунологические критерии прогноза развития и ранней диагностики ВУИ: 1. Повышение уровня в сыворотке крови IgM 1,0 г/л и более. 2. Увеличение числа моноцитов в периферической крови более 7%. 3. Повышение сывороточного ИФН 16 МЕ/мл и более. 4. Снижение индуцированной продукции ИЛ-4 менее 10 пкг/мл. На основании сравнительного анализа показателей иммунитета у новорожденных с явными клиническими симптомами ВУИ были выделены достоверные (р<0,05) иммунологические критерии тяжести ВУИ: 1. Лейкоцитоз более 22500х10 9/л с нейтрофилезом более 78%. 2. Снижение уровня IgG в сыворотке крови менее 6,6 г/л. 3. Повышение в периферическом кровотоке ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов более 70,4%, незрелых Т-лимфоцитов более 19,35%. 4. Снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН менее 4 МЕ/мл или менее 3,0 пкг/мл. 5. Увеличение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 50 пкг/мл. Клинико-иммунологическая эффективность иммунокорригирующей терапии препаратом виферон в комплексе профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ. Учитывая высокую значимость виферонотерапии в комплексе лечения УГИ у матерей во время беременности в качестве критерия прогноза развития ВУИ, была проведена оценка ее клинико-иммунологической эффективности у новорожденных. Было установлено, что лечение вифероном в комплексной терапии дородовой подготовки беременных с УГИ способствовало антенатальной иммунокоррекции у плода, проявлявшейся достоверным (р<0,05) увеличением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) в среднем с 1,2х10х9/л до 3,4х10х9/л, Т-хелперов (CD4+) - с 0,315х10х9/л до 0,9х10х9/л, клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+) - с 12,0% до 37,8%, что характеризовало нормализацию иммунорегуляторных механизмов Th1 иммунного ответа. Кроме того, лечение вифероном беременных снижало антигенную стимуляцию иммунитета у плода, что выражалось в уменьшении количества ЕК (CD16+) в среднем с 0,4х10х9/л до 0,16х10х9/л, а также уровней IgA (с 0,12 г/л до 0,06 г/л) и IgM (с 0,6 г/л до 0,34 г/л). При использовании виферонотерапии у матери во время беременности отмечалось усиление в 1,5 раза способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН и снижение в 2 раза способности лейкоцитов к продукции ИФН-альфа. Виферонотерапия матери способствовала увеличению стимулированной продукции гамма-ИФН в среднем с 19,97 пкг/мл до 25,55 пкг/мл и уменьшению индуцированной продукции ИЛ-4 в среднем с 41,6 пкг/мл до 27,5 пкг/мл с восстановлением баланса их продукции к моменту рождения. Положительный клинический эффект антенатальной иммунокоррекции вифероном характеризовался снижением частоты ВУИ у новорожденных в 1,5 раза, как за счет тяжелых форм (с 20% до 12%), так и за счет локальных инфекционных процессов средней степени тяжести (с 17,5% до 9%), а также патологии неинфекционного характера – асфиксии при рождении с 23,75% до 12,65%, гипоксически-ишемических поражений ЦНС с 47,5% до 21%, ЗВУР с 22,5% до 13,25%, морфо-функциональной незрелости 18,75% до 12%. Использование виферона в раннем неонатальном периоде приводило к уменьшению числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+) в среднем с 75,6% до 32,8%, незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) в среднем с 15,4% до 5,1%, клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) в среднем с 5,4% до 3,0%, что свидетельствовало о снижении активации клеточного иммунитета. На фоне лечения наблюдалась нормализация числа Т-хелперов-индукторов (CD4+) и клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+), происходило снижение в сыворотке крови уровней IgA почти в 3 раза (с 0,29 г/л до 0,1 г/л) и IgM- в 2 раза (с 0,34 г/л до 0,17 г/л), достоверных различий в уровнях IgG не было установлено. Применение виферона способствовало нормализации количества нейтрофилов с достоверным уменьшением процента их незрелых форм (с 18,0% до 8,5%) и усилением фагоцитарной функции, снижению количества моноцитов (с 6,9% до 4,0%). Отмечалось усиление индуцированной продукции гамма-ИФН в среднем с 8,97 пкг/мл до 26,24 пкг/мл, однако этот показатель не достигал значений контрольной группы - 46,7 пкг/мл (27,85пкг/мл-78,98пкг/мл), стимулированная продукция ИЛ-4 снижалась в среднем с 37,83 пкг/мл до 22,65 пкг/мл и не отличалась от контроля – 20,8 пкг/мл (11,9пкг/мл-29,9пкг/мл). Положительный клинический эффект использования виферона в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в раннем неонатальном периоде по сравнению с лечением без виферона характеризовался уменьшением длительности инфекционно-воспалительного заболевания с 14,8 до 11,2 дней, продолжительности использования антибиотиков с 10,4 до 6,8 дней, необходимости проведения ИВЛ (с 18,5% до 5,3%) и переливания препаратов крови (с 26,1% до 12,4%), почти трехкратным снижением частоты постнатальных инфекций (с 53,5% до 19,5%). ВЫВОДЫ. 1. Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта у матерей во время беременности приводит в 64,2 % случаев к заболеваниям у новорожденных в раннем неонатальном периоде, причем манифестные формы ВУИ встречаются в 40,9% наблюдений и включают в себя как острые инфекционно-воспалительные заболевания разной степени тяжести (30,5%), так и последствия перенесенной ВУИ в виде морфологических изменений в ЦНС и внутренних органах новорожденных (10,4%). 2. Прогностически неблагоприятными для развития тяжелых форм ВУИ у новорожденных являются: стадия острого или обострения хронического инфекционного урогенитального процесса у матерей к моменту родов, отсутствие этиотропной или иммунокорригирующей терапии в комплексе лечения УГИ во время беременности, дородовое излитие околоплодных вод, длительность безводного промежутка более 10,5 часов, развитие хориоамнионита, контаминация нескольких локусов у новорожденных ЦМВ, ВПГ-2, хламидиями и уреаплазмами. 3. Особенностями становления иммунитета новорожденных инфицированных матерей в раннем неонатальном периоде являются: увеличение количества незрелых Т- и В-лимфоцитов, активация Т-лимфоцитов с недостаточностью Th1 иммунного ответа, активация гуморального звена иммунитета, снижение цитотоксического потенциала и фагоцитирующей способности нейтрофилов, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону увеличения противовоспалительных. 4. У новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, выявляются клинико-иммунологические варианты патологических состояний в раннем неонатальном периоде, характеризующиеся различной степенью нарушения становления иммунитета, функционирования интерфероновой системы и продукции медиаторов воспаления, которые находятся в тесной зависимости от характера и тяжести патологии. 5. Иммунологическими критериями прогноза развития и ранней диагностики ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, являются: повышение уровня IgM в сыворотке крови 1,0 г/л и более, увеличение моноцитов в периферической крови более 7%, повышение сывороточного ИФН 16 МЕ/мл и более, низкая индуцированная продукция ИЛ-4 (менее 10 пкг/мл). Иммунологическими критериями тяжести ВУИ у новорожденных являются: лейкоцитоз более 22500х10 9/л с нейтрофилезом более 78%, снижение уровня IgG в сыворотке крови менее 6,6 г/л, повышение в периферическом кровотоке ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов более 70,4% и незрелых Т-лимфоцитов более 19,35%, снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН менее 4 МЕ/мл или менее 3,0 пкг/мл, увеличение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 50 пкг/мл. 6. Клинико-иммунологические варианты патологии у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ являются базисными для определения дифференцированных схем иммунокоррекции в раннем неонатальном периоде. 7. Использование виферона в комплексной терапии УГИ во время беременности способствует антенатальной иммунокоррекции у плода, проявляющейся повышением стимулированной продукции провоспалительных иммуноцитокинов, уменьшением антигенной стимуляции иммунитета у плода, что приводит к снижению частоты внутриутробной инфекции в 1,5 раза и патологии неинфекционного характера – в 2 раза. 8. Направленная иммунокоррекция вифероном при инфекционной патологии в раннем неонатальном периоде способствует уменьшению активации иммунитета новорожденного, нормализации эффекторных механизмов Th1 иммунного ответа, усилению продукции провоспалительных иммуноцитокинов с восстановлением баланса про- и противовоспалительных иммуноцитокинов, что приводит к сокращению длительности инфекционно-воспалительного заболевания и продолжительности антибактериальной терапии на 3,6 дня, почти трехкратному снижению частоты постнатальных инфекций (с 53,5% до 19,5%), а также в 2-3 раза уменьшает необходимость переливания препаратов крови, проведения ИВЛ. ^ 1. С целью оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у новорожденных матерей с УГИ рекомендуется проведение этапного прогнозирования ВУИ, которое должно включать выявление факторов риска развития заболеваний у новорожденных. А) критериями положительного антенатального прогноза развития ВУИ являются: - выявление УГИ у матери в третьем триместре беременности; - стадия острого или обострения хронического инфекционного урогенитального процесса у матери к моменту родов; - отсутствие этиотропной и (или) иммунокорригирующей терапии в комплексе лечения УГИ во время беременности (для развития тяжелых форм ВУИ). Б) критериями положительного интранатального прогноза развития тяжелых форм ВУИ являются: - дородовое излитие околоплодных вод; - длительность безводного промежутка более 10,5 часов; - слабость родовой деятельности; - развитие хориоамнионита. В) микробиологическими критериями прогноза развития тяжелых форм ВУИ являются: - контаминация слизистой ротоглотки и кишечника новорожденного Klebsiella pneumonia в количествах 10х4 КОЕ/мл и более в момент рождения; - выделение у новорожденного ВПГ-2, ЦМВ, хламидий и уреаплазм из нескольких локусов. 2. Ранняя диагностика ВУИ основывается следующих на иммунологических показателях, полученных до назначения иммунокорригирующей терапии новорожденному: - повышение уровня в сыворотке крови IgM 1,0 г/л и более; - увеличение числа моноцитов в периферической крови более 7%; - повышение сывороточного ИФН 16 МЕ/мл и более; - снижение индуцированной продукции ИЛ-4 менее 10 пкг/мл. 3. Иммунологическими критериями тяжести ВУИ у новорожденных являются: - лейкоцитоз более 22500х10 9/л с нейтрофилезом более 78%; - снижение уровня IgG в сыворотке крови менее 6,6 г/л; - повышение в периферическом кровотоке ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов более 70,4%, незрелых Т-лимфоцитов более 19,35%; - снижение способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН менее 4 МЕ/мл или менее 3,0 пкг/мл; - увеличение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 50 пкг/мл. 3. В комплексе лечения и профилактики ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, рекомендуется использовать препарат виферон, режим дозирования которого определяется клинико-иммунологическим вариантом патологии и эффективностью проводимой антенатальной иммунокоррекции. ◘ При положительном антенатальном прогнозе на ВУИ, наличии локальных инфекционных процессов без системной воспалительной реакции, морфологических изменений в ЦНС и внутренних органах, а также при лабораторно подтвержденном внутриутробном инфицировании у здоровых новорожденных и детей с перенесенной гипоксией назначается виферон-1 (150000 МЕ) 2 раза в день в течение 5 дней. ◘ При тяжелых формах ВУИ на фоне интранатального инфицирования, а также новорожденным со ЗВУР назначается виферон-1 (150000 МЕ) 2 раза в день в течение 10 дней. ◘ При тяжелых формах ВУИ на фоне позднего антенатального инфицирования назначается виферон-2 (500000 МЕ) 2 раза в день 5 дней + виферон-1 2 раза в день в течение 5 дней. ◘ Не нуждаются в постнатальной иммунокоррекции здоровые новорожденные и дети с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС без внутриутробного инфицирования или после проведения эффективной антенатальной иммунокоррекции. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям