Клинико-метаболическая адаптация новорожденных у матерей с ожирением 14. 01. 08 педиатрия
|
|
Скачать 425.9 Kb.
|
На правах рукописиПопова Наталия НиколаевнаКЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск – 2010Р  абота выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.^ доктор медицинских наук, профессор Коваленко Татьяна Викторовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Малиевский Олег Артурович кандидат медицинских наук, доцент Канкасова Маргарита Николаевна Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМНЗащита состоится «____» октября в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА Росздрава (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281). Автореферат разослан «____» сентября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор Казакова И.А. ^ Актуальность темы. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, медико-социальное значение которой определяется высокой распространенностью, развитием связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, значительными финансовыми затратами государства на лечение (Верткин А.Л. и соавт., 2009; Balkau B. et al., 2007). Как свидетельствуют некоторые исследования, в РФ не менее 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25 % – ожирение (Дедов И.И., 2006). Число лиц, имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, в популяции которых частота ожирения колеблется в пределах 25 – 27 % (Геворкян М.А., 2008). Повышение индекса массы тела на одну единицу сопровождается увеличением затрат, связанных с медицинским обслуживанием женщин, на 7% (Мельниченко Г.А. и соавт., 2006). Известно, что серьезный риск ожирения для здоровья связан с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, приводящими к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности (Барановский А.Ю., 2007; Петунина Н.А., 2009; Цаллагова Е.В. и соавт., 2009; Suba Z. et al., 2007). Несомненно, однако, что у женщин избыточная масса жировой ткани является, прежде всего, мощным фактором риска нарушений репродуктивной функции и репродуктивных потерь, что позволяет рассматривать ожирение как демографическую проблему (Прилепская В.Н., 2007). Представленные данные приобретают особую значимость в свете утвержденной Концепции демографического развития РФ на период до 2025 г., направленной на принципиальное улучшение демографической ситуации в стране. Приводятся данные, что ожирение сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов (Бериханова Р.Р. и соавт., 2007; Подзолкова Н.М. и соавт., 2009), причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения (Терещенко И.В. и соавт., 2009). В Удмуртской Республике ожирение регистрируется у 15,5% беременных (Шешко Е.Л. и соавт., 2002). Учитывая высокую его частоту, проблемы соматического и репродуктивного здоровья женщин с избыточной массой тела, становится оправданным рассматривать ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде. Немногочисленные исследования, выполненные в этом направлении, касаются частных вопросов постнатальной адаптации новорожденных с оценкой традиционных клинико-метаболических показателей (Стрижова Н.В. и соавт., 2004; Marild S. et al., 2005; Nohr Е. et al., 2007). Дефицитные состояния, связанные с недостаточной витаминно-минераль-ной обеспеченностью беременных и новорожденных, имеют в современных условиях актуальное значение для перинатологии. Обеспеченность плода и новорожденного макро - и микроэлементами, витамином D имеют решающее зна-чение для обеспечения метаболической адаптации в неонатальном периоде, поддержания интенсивных процессов роста и развития (Щеплягина Л.А., 2002; Громова О.А., 2007). Вместе с тем, вопрос о состоянии кальций-фосфорного обмена у беременных с ожирением с точки зрения влияния на течение периода ранней постнатальной адаптации новорожденных изучен недостаточно. Остаются нераскрытыми регуляторные механизмы метаболических нарушений в неонатальном периоде с участием основных гормональных факторов – парат- гормона, 25-гидроксивитамина D, инсулина, кортизола. Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Изучение этого вопроса, прогнозирование метаболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных. Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования. ^ На основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде. ^ 1. Проанализировать особенности течения гестационного периода и родов, показатели витаминно-минеральной обеспеченности у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и наличия осложнений. 2. Изучить клинические показатели постнатальной адаптации и состояние здоровья новорожденных у матерей с ожирением с учетом характера его течения. 3. Оценить особенности гормонально-метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением на основании определения показателей минерального и углеводного обменов и уровня основных гормональных регуляторов (25-гидроксивитамина D, остеокальцина, паратгормона, инсулина, кортизола) в крови. 4. Определить подходы к диагностике и профилактике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде у детей матерей с ожирением. ^ Впервые показано, что ожирение является неблагоприятным фактором в развитии дефицитных состояний во время беременности. Выраженность нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса зависит от степени ожирения и осложненного его течения в виде патологии углеводного обмена. Установлено, что высокая частота экстрагенитальной и генитальной патологии, осложненное течение гестационного периода и родов у матерей с ожирением приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных. Неблагоприятные перинатальные исходы усугубляются при развитии осложнений ожирения, что проявляется повышенной заболеваемостью и перинатальной смертностью. Впервые на основании исследования комплекса гормонально-метаболических показателей выявлены особенности постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением, проявляющиеся гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией. Частота метаболической дезадаптации прямо зависит от степени ожирения и нарушений углеводного обмена у матерей. Впервые доказано значение недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности и транзиторной гипофункции паращитовидных желез в развитии метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде. Доказано развитие гормональной дисфункции с изменением уровней инсулина и кортизола в крови у новорожденных при высокой степени ожирения у матерей. Определен спектр метаболических показателей для включения в стандарт обследования в раннем неонатальном периоде новорожденных у матерей с ожирением. ^ . Определен спектр акушерских проблем у женщин с ожирением. Получены доказательства неблагоприятного влияния высоких степеней ожирения и его осложнений на формирование патологии гестационного периода и родов. Представлены данные о недостаточной витаминно-минеральной обеспеченности беременных с ожирением. Доказана значимость ожирения у матерей в развитии неблагоприятных перинатальных исходов: нарушений постнатальной адаптации, недоношенности, асфиксии, нарастания заболеваемости и смертности. Определен характер гормонально-метаболических нарушений и их генез у новорожденных в раннем неонатальном периоде при ожирении у матерей. Установлена взаимосвязь метаболической дезадаптации, заболеваемости и смертности новорожденных со степенью и характером течения ожирения у матерей. Сформированы подходы к антенатальной профилактике и своевременной диагностике метаболических нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением. ^ 1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода и родов, недостаточной витаминно-минеральной обеспеченностью во время беременности. Частота акушерских проблем нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его осложнений. 2. Ожирение у матерей оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Отмечается взаимосвязь нарушений постнатальной адаптации у новорожденных, показателей перинатальной заболеваемости и смертности со степенью и характером течения ожирения у матерей. 3. Особенностями метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением являются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Гормональная дисфункция с изменением уровней инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей. ^ Материалы диссертации доложены на конференции International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) (г. Любляна, Словения, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» (г. Санкт-Петербург, 2009), V Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (г. Казань, 2008), Республиканской научно-практической конференции педиатров Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2010), заседаниях ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (г. Ижевск, 2009, 2010). ^ Рекомендации по наблюдению новорожденных у матерей с ожирением внедрены в практику работы БУЗ «Перинатальный центр МЗ УР», родильного дома ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» МЗ УР, родильного дома МУЗ «ГКБ № 7» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Предложения по диагностике метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде и их антенатальной профилактике у новорожденных при ожирении у матерей рекомендуются к использованию в практической деятельности перинатальных центров и родильных домов других регионов Российской Федерации. Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК. ^ Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 9 рисунками, 4 выписками из историй развития новорожденных. Указатель литературы включает 217 источников (123 отечественных и 94 иностранных). ^ Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии (заведующий – д.м.н., профессор А.М. Ожегов) Ижевской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор Н.С. Стрелков) на базе родильного дома ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» (главный врач – к.м.н. Н.А. Михайлова). Для выполнения поставленных задач проведено обследование 87 беременных с первичным ожирением и их новорожденных (n=86), составивших основную группу. Диагноз ожирения устанавливался на основании оценки антропометрических показателей до беременности в соответствии с классификацией ВОЗ по индексу массы тела – ИМТ (1997 г.). Избыточная масса тела (ИМТ = 27,0±0,3 кг/м2) установлена у 19 (21,8±4,5 %) женщин, ожирение I степени (ИМТ = 32,0±0,2 кг/м2) – у 32 (36,8±5,2 %), ожирение II степени (ИМТ=36,5±0,2 кг/м2) – у 21 (24,2±4,6 %), ожирение III степени (ИМТ=45,4±0,7 кг/м2) – у 15 (17,2±4,0 %). Обследованные женщины медикаментозную терапию по поводу ожирения не получали. Группу сравнения составили женщины с нормальной массой тела (n=78, ИМТ= 22,2±0,9 кг/м2) и их новорожденные (n=78). Объем выборки обследованных обоснован по методике Л. Закса (1976 г.). Обследование и лечение пациентов проводилось на основе информированного добровольного согласия с соблюдением принципов биомедицинской этики (заключение комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» от 23 июня 2009 г. № 175). Сроки наблюдения ограничивались первым месяцем жизни и касались, как раннего, так и позднего неонатального периода. Клинико-лабораторное обследование новорожденных включало:
В соответствии с целью и задачами работы в протокол исследования были включены специальные методы с определением показателей минерального и углеводного обменов и основных гормональных регуляторов:
Определение уровней кальция, фосфора, магния и 25-гидроксивита- мина D проводилось у беременных (средний срок гестации 36,2±0,3 недель) и в пуповинной крови новорожденных, что позволило оценить витаминно-минеральную обеспеченность новорожденных в зависимости от состояния кальций-фосфорного обмена у матерей. В динамике показатели минерального гомеостаза, а также концентрации паратгормона и остеокальцина определялись в течение раннего неонатального периода (1–2, 5–7 сутки) и в возрасте 1 месяц. Оценка результатов определения гликемии, параметров кальций-фосфор-ного обмена и уровня магния у новорожденных осуществлялась в соответствии с рекомендациями, представленными в Национальном руководстве по неонатологии (2009 г.) под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина. При анализе обеспеченности витамином D по уровню 25-гидроксивита-мина D принимались во внимание следующие общепринятые критерии:
Комплексная оценка состояния здоровья с распределением обследован-ных на группы здоровья проводилась с учетом общепринятых критериев и рекомендаций по диспансеризации детей (Доскин В.А., Рахманова М.Н., 2000). После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметриче-ских и непараметрических методов (программное обеспечение Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0). Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (P) и средних величин (M) с определением их ошибок (± m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась по критерию Стьюдента (t). Выявление связи между признаками проводилось методами парной корреляции Пирсона (r) и ранговой корреляции Спирмена. ^ Как показали проведенные исследования, большинство матерей основной группы имело ожирение с детского возраста (60,7±5,6%), более чем у половины (52,8±5,9%) выявлена отягощенная наследственность по ожирению. Среди заболеваний, ассоциированных с ожирением, в группе обследованных беременных следует указать артериальную гипертонию (44,8±5,3%), различные варианты нарушений углеводного обмена (n=20; 23,0±4,1%), возникшие до (n=5) или во время беременности (n=15) – нарушение толерантности к глюкозе (n=3; 3,4±1,9%), сахарный диабет 2 типа (n=4; 4,6±2,3%), гестационный сахарный диабет (n=13; 14,9±3,8%). Необходимо отметить поздние сроки диагностики патологии углеводного обмена (не ранее 22,5±2,4 недель гестации), несвоевременное назначение терапии, проведение её не в полном объеме (инсулинотерапия в 35,0% случаев), что не позволило достичь оптимального гликемического контроля. По анамнестическим сведениям, у 33,3±5,1% женщин ожирение было со-пряжено с серьезными проблемами репродуктивного здоровья (в группе сравнения – 16,7±4,2%; р<0,05) – нарушением менструальной функции (14,9±3,8%; р<0,05), бесплодием (11,5±3,4%; р<0,05), преждевременными родами (6,9±2,7%; р<0,05), перинатальными потерями (4,6±2,3%, в группе сравнения – 1,3±1,3%; р>0,05). Частота репродуктивных нарушений при патологии углеводного обмена существенно нарастала, достигая 50,0±11,5% (р<0,05). Отмечена высокая частота хронической экстрагенитальной (95,4±2,2%) и генитальной (60,0±5,2%) патологии у женщин с ожирением (в группе сравнения – 83,3±4,2% и 35,9±5,4% соответственно, р<0,05–0,01). С учетом выявленных особенностей вполне прогнозируемым было воз-никновение у беременных с ожирением акушерских осложнений (98,9±1,1%; р<0,05), манифестирующих поздним гестозом (65,5±5,1%, в группе сравнения – 17,9±4,4%; р<0,001), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4% и 25,6±4,9%; р<0,05), патологией обмена околоплодных вод (28,7±4,9% и 9,0±3,3%; р<0,001), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3% и 48,7±5,6%; р>0,05). По нашим данным, развитие осложнений беременности коррелировало со степенью ожирения и наличием метаболических осложнений (r =0,2–0,44; р<0,05–0,001). Патология родов отмечена у большинства женщин с ожирением (95,4±2,2%; р<0,001): оперативное родоразрешение (59,8±5,3%, в группе сравнения – 25,6±4,9%; р<0,001), аномалии родовой деятельности (26,5±4,8% и 23,1±4,8%; р>0,05), преждевременные роды (16,1±3,9% и 2,6±1,8%; р<0,05). Осложненное течение послеродового периода диагностировано у 21,8±4,4% женщин с ожирением (в группе сравнения – 5,1±2,5%; р<0,01). Несомненным подтверждением концепции о возможной роли метаболических нарушений в развитии акушерских осложнений при ожирении (Бериханова Р.Р. и соавт., 2007; Савельева И.В., 2010) служат полученные нами ре-зультаты о нарастании частоты (р<0,05–0,001) гестационного пиелонефрита (30,0±10,5%), многоводия (45,0±11,4%), оперативного родоразрешения (70,0±10,5%), аномалий родовой деятельности (50,0±11,5%), преждевременных родов (50,0±11,5%), антенатальной гибели плода (10,0±6,9%) у беременных с патологией углеводного обмена. Эти данные позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость мониторинга и достижения максимальной компенсации показателей гликемии при ожирении у беременных. Морфологическими признаками плацентарных изменений, существенно отличающимися у женщин с ожирением, являются увеличение веса и отек плаценты (55,4±6,2%, в группе сравнения – 24,6±5,4%; р<0,001), нарушение созревания ворсин как проявление её незрелости (73,8±5,5% и 57,8±6,2%; р<0,05), отдельные признаки острой плацентарной недостаточности в виде пареза сосудов (70,8±5,7% и 41,5±6,2 %; р<0,001), декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность (37,3±6,3% и 19,1±4,8 %; р<0,05). Частота де-компенсированных изменений в плаценте зависела от степени ожирения (r=0,31; р<0,01). Проблема витаминно-минеральной обеспеченности беременных с точки зрения оптимального внутриутробного развития плода широко обсуждается в научных и практических кругах. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов, макро - и микроэлементов среди беременных и лактирующих женщин в РФ (Громова О.А., 2007; Судаков Д.С. и соавт., 2010). В соответствии с имеющимися рекомендациями не более 21,8±4,5% обследованных нами беременных имели режим обеспечения кальцием, приближающийся к оптимальному, с учетом пищевого рациона и приема витаминно-минеральных комплексов. Как показали наши исследования, значительная часть женщин в конце беременности имела низкие показатели кальция, магния и витамина D в крови, средние значения представлены в таблице 1. Таблица 1 Показатели минерального обмена и 25-ОНD у беременных, М±m
Примечание. Указаны достоверные значения Р. Частота нарушений была выше в основной группе: гипокальциемия за-регистрирована у 63,0±6,4% (в группе сравнения – 41,0±5,6%; р<0,05), гипомагниемия – у 13,8±4,5% (в группе сравнения – 7,7±3,0%; р>0,05), дефицит витами-на D – у 56,3±12,8% беременных (в группе сравнения – у 45,5±15,0%; р>0,05). Получены несомненные доказательства нарастания частоты нарушений минерального обмена и D-витаминного статуса с увеличением степени ожирения (r=0,2–0,4; р<0,05–0,001) и развитием метаболических осложнений (r=0,3; р<0,05). Наиболее низкие уровни ионизированного кальция (1,02±0,04 ммоль/л) и магния (0,88±0,05 ммоль/л) в крови зарегистрированы у женщин с нарушением углеводного обмена. По нашему мнению, значительные нарушения минерального обмена объясняются высокой частотой экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у женщин с ожирением (r=0,3; р<0,05). Как известно, осложненное течение гестационного периода может сопровождаться выраженными изменениями кальциевого гомеостаза и D-витаминного статуса (Щербавская Э.А., 2003; Торчинов А.М., 2006). В свою очередь, недостаток в организме кальция способствует развитию гестоза и нейровегетативных изменений у беременных, формируя порочный круг (Торчинов А.М., 2006). Дефицит фосфора у беременных встречается крайне редко из-за особенностей современного рациона питания (Громова О.А., 2007). Это нашло отражение и в полученных нами результатах у женщин с ожирением (табл. 1). Существенными перинатальными исходами ожирения у матерей, по нашим данным, являются рождение детей в асфиксии (23,2±4,6%, в группе сравнения – 5,1±2,5%; р<0,001), морфо-функциональная незрелость новорожденных (26,6±4,8% и 10,8±3,5%; р<0,01), макросомия (43,8±5,4% и 28,0±5,1%; р<0,05). Частота макросомии была выше при наличии метаболических осложнений ожирения у матерей, достигая 65,0±10,9% (р<0,05). С точки зрения последствий макросомия плода и новорожденного рассматривается как фактор риска родового травматизма (Weintrob N. et al., 1996). Кроме того, признаётся её значение в фетальном программировании развития ожирения и метаболического синдрома в детском возрасте (Boney C. et al., 2005; Vambergue A. et al., 2009; Hummel S. et al., 2009). При этом показано, что по воздействию метаболических факторов, определяющих рост плода и постнатальные особенности физического развития потомства, ожирение у матерей сопоставимо с гестационным сахарным диабетом (Boney C. et al., 2005). Неонатальный период у детей, родившихся у матерей с ожирением, характеризуется нарушениями постнатальной адаптации (87,7±3,6%), наиболее значимыми из которых являются выраженная потеря массы тела и длительное ее восстановление, отечный синдром, патологическое течение неонатальной желтухи, ранняя гипогликемия (табл. 2). Таблица 2 Характеристика адаптационного периода у обследованных новорожденных, Р±mp/М±m
Корреляционный анализ показал участие ряда факторов в развитии синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде (рис. 1).  Рис. 1. Факторы риска нарушений постнатальной адаптации. В ходе настоящего исследования впервые установлено, что эволюция перинатальных исходов при формировании метаболических осложнений ожирения у матерей характеризуется существенным нарастанием частоты клинико-лабораторных проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде, которые регистрируются у всех новорожденных (табл. 3). Различные отклонения в состоянии здоровья диагностированы у 94,2±2,5% новорожденных, родившихся у матерей с ожирением, среди наиболее значимых отмечены перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза (56,9±5,4%, в группе сравнения – 34,6±5,4%; р<0,01), инфекции, специфичные для перинатального периода (31,4±5,0% и 10,3±3,5%; р<0,001), задержка внутриутробного развития (8,1±2,9% и 5,1±2,5%; р>0,05), врожденные пороки развития (4,7±2,3%, в группе сравнения – нет). Тяжелая степень интранатальной асфиксии, клинические проявления церебральной ишемии III степени (повторные судороги, прогрессирующая внутричерепная гипертензия) были диагностированы только у новорожденных основной группы (2,3±1,6% и 4,7±2,3% соответственно). При сравнении показателей здоровья новорожденных в зависимости от состояния углеводного обмена у матерей показано, что метаболические осложнения ожирения приводят к нарастанию частоты и тяжести перинатальной патологии. Только у этой категории новорожденных диагностированы диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (16,7±9,0%), а также случаи перинатальной смертности. Таблица 3 Характеристика адаптационного периода у новорожденных основной группы, Р±mp/М±m
Наиболее серьезным последствием ожирения у матерей с точки зрения перинатальных исходов является повышенный риск мертворождений и смерт-ности в неонатальном периоде. В нашем исследовании анте - и интранатальная гибель плода зарегистрирована у 3 женщин с ожирением в анамнезе и у 2 – во время настоящей беременности в результате декомпенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности. Смерть детей в неонатальном периоде отмечена в основной группе в 3 случаях (в том числе в одном – по данным анамнеза), причинами являлись генерализованная внутриутробная инфекция и бактериальный сепсис в сочетании с диабетической фетопатией и врожденным пороком сердца. Таким образом, перинатальные потери зарегистрированы у 8 женщин с ожирением (9,2±3,1%), четверо из которых имели патологию углеводного обмена. В группе сравнения перинатальные потери (антенатальная гибель плода по данным анамнеза) отмечены в одном случае (1,3±1,3%, р<0,05). Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей у матерей с ожирением прослеживаются и в возрасте один месяц, что иллюстрирует распределение их по группам здоровья (рис. 2). Третья группа здоровья определена у 15,8±4,9% детей основной группы. В случае метаболических осложнений у матерей более трети детей относились к третьей группе здоровья (рис. 2), что было обусловлено врожденной пневмонией, последствиями перинатального поражения ЦНС в виде гидроцефалии, недоношенностью III и IV степени.        90,7± 4,5% 64,3± 12,8% 35,7±12,8% 9,3±4,5%   Рис. 2. Распределение обследованных по группам здоровья в 1 месяц, Р±mp. Уровень сахара в крови является одним из наиболее важных гомеостатических параметров, имеющих значение в постнатальной адаптации. Гипогликемия в раннем неонатальном периоде зарегистрирована у 27,6±5,2% новорожденных у матерей с ожирением (в группе сравнения –14,3±4,0%; р<0,05). Отмечена обратная связь уровня сахара в крови у новорожденных и степени ожирения у матерей (r= - 0,26; р<0,01). При развитии патологии углеводного обмена у матерей частота гипогликемии нарастает, достигая 38,5±14,0%. В большинстве случаев гипогликемия проявлялась неспецифическими симптомами в виде цианоза, тремора, мышечной гипотонии, имитируя патологию ЦНС. Это подчеркивает важность лабораторного скрининга у новорожденных при ожирении у матерей. С учётом собственных результатов и данных литературы (Петеркова В.А., 2009) можно предполагать, что в генезе гипогликемии у потомства матерей с ожирением имеют значение несколько факторов: дефицит глюкозы или её источников при недоношенности, задержке внутриутробного развития, тяжелой соматической патологии у новорожденных, а в ряде случаев – гиперинсулинемия. Наиболее высокие показатели инсулина в первые сутки жизни выявлены у новорожденных, матери которых имели ожирение II и III степени (рис. 3). Подтверждение взаимосвязи гликемии и уровня инсулина у новорожденных, матери которых имели значительную степень ожирения, получено в ходе корреляционного анализа (r= - 0,44; р<0,05). Обеспеченность новорожденных минералами и витамином D прямо зависела от кальций-фосфорного и D-витаминного статуса матерей. Это подтверждается наличием достоверной корреляции между содержанием кальция, фосфора, магния и витамина D в пуповинной крови и крови беременных (r=0,43; 0,31; 0,35 и 0,59 соответственно, p<0,02–0,001). Полученные закономерности касаются потомства, как у матерей с ожирением, так и с нормальной массой тела, и согласуются с данными литературы (Сraig M. et al., 2005). Установлено, что уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (r=0,77; р<0,001).    6,48± 1,16 4,24± 2,17 3,81± 1,21 3,43± 0,14 2,99± 0,49 2,87± 1,85 2,96± 0,70 р<0,01 2,08± 0,69 р<0,01 2,19± 0,66 1,73± 0,76 р<0,001    р<0,001        Рис. 3. Уровень инсулина в крови у новорожденных, М±m. Низкая обеспеченность витамином D (уровень 25-гидроксивитамина D в пуповинной крови менее 25 нмоль/л) отмечена у 45,5±10,6% новорожденных основной группы (в группе сравнения – 38,5±13,5%; p>0,05). Более высокая ча-стота (66,7%) дефицита витамина D выявлена у потомства матерей с метабо-лическими осложнениями ожирения. Средний уровень 25-ОHD в пуповинной крови при неосложенном ожирении у матерей соответствовал 40,7±7,3 нмоль/л, при патологии углеводного обмена – 26,4±2,7 нмоль/л (p>0,05). Динамика показателей минерального обмена в раннем неонатальном пе-риоде у новорожденных обеих групп характеризовалась снижением показа-телей в 1–2 сутки жизни, обусловленном, по-видимому, переходом к внеу-тробным условиям жизни, с последующим их повышением к концу адапта-ционного периода (табл. 4 и 5). Однако степень выраженности выявленных изменений была различной. В группе новорожденных у матерей с ожирением наблюдались достоверно (p<0,001) более низкие значения уровней кальция и магния в крови на 1–2 сутки жизни, особенно при высоких степенях ожирения у матерей (0,73±0,05 ммоль/л и 0,68±0,03 ммоль/л соответственно, p<0,001) или развитии его метаболических осложнений (0,81±0,03 ммоль/л и 0,71±0,003 ммоль/л; p<0,01). При этом не происходило повышения показателей на 5–7 сутки жизни, или они оставались более низкими в сравнении с контрольными (табл. 4 и 5). Таблица 4 Показатели ионизированного кальция (ммоль/л) в крови у новорожденных, М±m
Примечание. Указаны достоверные значения Р. Таблица 5 Показатели магния (ммоль/л) в крови у новорожденных, М±m
Примечание. Указаны достоверные значения Р. Динамика уровня неорганического фосфора в крови у новорожденных, родившихся у матерей с нормальной массой тела, характеризовалась достоверным повышением с 1,87±0,03 ммоль/л на 1–2 сутки жизни до 1,98±0,03 ммоль/л (p<0,05) к концу раннего неонатального периода. В основной группе подобной тенденции выявлено не было: 1–2 сутки жизни – 1,81±0,03 ммоль/л, 5–7 сутки – 1,83±0,05 ммоль/л (p>0,05). Тенденция к более низким значениям фосфора к концу раннего неонатального периода выявлена при высоких степенях ожирения у матерей (1,79±0,08 ммоль/л) и патологии углеводного обмена (1,72±0,15 ммоль/л; p<0,05 с группой сравнения). В соответствии с критериями, представленными в Национальном руко-водстве по неонатологии 2009г., ранняя гипокальциемия зарегистрирована у 51,6±6,4 % новорожденных у матерей с ожирением, что значительно превышало значение в группе сравнения (5,1±2,5%; p<0,001). Частота гипокальциемии нарастала с увеличением степени ожирения у матерей (с 18,8±8,9% – при избыточной массе тела до 80,0±10,7% – при ожирении III степени, p<0,001). Манифестные проявления гипокальциемии в виде тремора, гиперестезии, пронзительного крика, тахипноэ, высоких сухожильных рефлексов, клонусов, метеоризма, мышечной гипотонии регистрировались, как правило, при уровне кальция менее 0,75 ммоль/л. Корреляционный анализ подтвердил высокую степень связи подобной симптоматики с уровнем кальция в крови (r=0,63; p<0,001). Достаточно часто практическими врачами недооценивается значимость гипокальциемии в развитии указанных симптомов. В значительной мере это обусловлено неспецифичностью клинических признаков и диктует необходимость лабораторного мониторинга. В генезе гипокальциемии у детей, родившихся у матерей с ожирением, по нашему мнению, имеют значение несколько факторов. Помимо прекращения поступления кальция через плаценту после рождения, это недостаточное витаминно-минеральное обеспечение в период внутриутробного развития, связанное с нарушением кальциевого и D-витаминного статуса беременных с ожирением, а также с развитием фетоплацентарной недостаточности. Установлена отрицательная взаимосвязь концентрации кальция, магния и витамина D в сыворотке крови с наличием фетоплацентарной недостаточности (r=- 0,32; - 0,39; - 0,42 соответственно, p<0,001–0,03). Кроме того, в развитии ранней гипокальциемии у новорожденных, матери которых страдали ожирением, имеет существенное значение изменение функциональной активности паращитовидных желез в виде транзиторного гипопара-тиреоза. Если в группе сравнения выявлена отрицательная взаимосвязь между кальцием и ПТГ (r= - 0,41; р<0,05), то у детей, родившихся у матерей с ожирением, отсутствует адекватная взаиморегуляция кальция и ПТГ (r= -0,01; р>0,05). Анализ индивидуальных значений ПТГ у новорожденных с гипокальциемией в основной группе выявил существенное различие показателей. В половине случаев гипокальциемия сопровождалась развитием компенсаторного гиперпаратиреоза (72,0±10,3 пг/мл), у остальных – протекала на фоне достоверно низкой секреции ПТГ (14,4±4,9 пг/мл; р<0,01). Именно в этих случаях отмечались наиболее низкие значения уровня кальция в крови – 0,58±0,13 ммоль/л (0,86±0,01ммоль/л при гиперфункции паращитовидных желез; р<0,05). Изменения функциональной активности паращитовидных желез носили транзиторный характер с нормализацией к концу раннего неонатального периода (табл. 6). Таблица 6 ^
Примечание. Указаны достоверные значения Р. При изучении одного из наиболее важных маркеров костеобразования – остеокальцина – отмечено существенное повышение его уровня с 5–7 суток жизни к возрасту 1 месяц, как в основной группе (с 33,09±2,42 нг/мл до 102,18±8,37 нг/мл; р<0,001), так и в группе сравнения (с 33,86±5,99 нг/мл до 122,05±10,02 нг/мл; р<0,001), что может свидетельствовать об активации процессов костеобразования. Менее значимые сдвиги отмечены у новорожденных при высоких степенях ожирения у матерей (на 5–7 сутки – 31,59±5,26 нг/мл, в возрасте 1 месяц – 94,28±11,73 нг/мл; р<0,001). Надпочечники выполняют адаптационную функцию уже с первых минут жизни ребенка. При рождении происходит значительное повышение уровня кортизола в крови (так называемый кортизоловый всплеск) (Володин Н.Н., 2009). В связи с этим уровень кортизола является, по мнению ряда исследователей, важным гормональным маркером адекватности постнатальной адаптации новорожденных (Шабалов Н.П., 2006). Установлено, что уровень кортизола в раннем неонатальном периоде существенно зависел от степени ожирения у матерей (рис. 4). С нарастанием степени ожирения концентрация кортизола имела обратную динамику (r= - 0,50; р<0,001). Получены доказательства взаимосвязи кортизола с некоторыми клиническими показателями постнатальной адаптации: оценкой по шкале Апгар (r=0,32; р<0,05), величиной максимальной убыли массы тела (r= - 0,49; р<0,003), развитием пролонгированной желтухи (r=0,3; р<0,05). С этих позиций, ожирение высокой степени у матерей является фактором риска развития дезадаптации в раннем неонатальном периоде, сопровождаясь низкими концентрациями кортизола в крови у новорожденных.   875,2± 84,9  781,3± 61,5 689,6± 97,9 703,9± 62,2 676,7± 65,8 612,7± 78,2 609,1± 59,2 483,5± 82,7 269,2± 15,8 228,2± 71,2 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,05    Рис. 4. Уровень кортизола в крови у новорожденных, М±m. ВЫВОДЫ 1. Ожирение у женщин сопряжено с осложненным течением гестационного периода (98,9±1,1%) и родов (95,4±2,2%): поздним гестозом (65,5±5,1%), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4%), угрозой прерывания беременности (54,0±5,3%), оперативным родоразрешением (59,8±5,3%), преждевременными родами (16,1±3,9%). Частота акушерских осложнений нарастает с увеличением степени ожирения и формированием его метаболических осложнений в виде патологии углеводного обмена. 2. Установлена недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность беременных с ожирением, что характеризуется гипокальциемией (63,0±6,4%), гипомагниемией (13,8±4,5%), дефицитом витамина D (56,3±12,8%), частота развития которых превышает значения у беременных с нормальным индексом массы тела. Высокие степени ожирения и его осложнения негативно влияют на D-витаминный статус и показатели минерального обмена. 3. Ранняя постанатальная адаптация у большинства новорожденных (87,7±3,6%) у матерей с ожирением протекает с нарушениями, проявляющимися патологическим течением неонатальной желтухи (38,0±5,3%), дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (20,3±4,4%), значительной потерей первоначальной массы тела (8,8±3,1%) и длительным её восстановлением (89,6±3,3%), отечным синдромом. Доказана взаимосвязь частоты проявлений дезадаптации в раннем неонатальном периоде со степенью ожирения (r=0,4; р<0,01) и патологией углеводного обмена у матерей. 4. Наиболее значимыми отклонениями в состоянии здоровья новорожденных у матерей с ожирением являются перинатальное поражение ЦНС различного генеза (56,9±5,4%), инфекции, специфичные для перинатального периода (31,4±5,0%), макросомия (43,8±5,4%) или задержка внутриутробного развития (8,1±2,9%), родовая травма (3,5±1,9%). Особенностью перинатальных исходов при патологии углеводного обмена у матерей являются диабетическая фетопатия (44,4±12,1%), генерализованная внутриутробная инфекция (16,7±9,0%), пневмония (16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (16,7±9,0%), врожденные пороки развития (11,1±7,6%), гибель детей в раннем неонатальном периоде (11,1±7,6%). Частота нарушений в состоянии здоровья детей у матерей с нормальным индексом массы тела существенно ниже. 5. Отражениями особенностей метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением служат гипогликемия (27,6±5,2%; р<0,05), гипокальциемия (51,6±6,4%; р<0,001), гипомагниемия, частота и выраженность которых зависит от степени тяжести ожирения и наличия его осложнений. В генезе нарушений минерального обмена в раннем неонатальном периоде имеет значение низкая витаминно-минеральная обеспеченность и транзиторный гипопаратиреоз. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови является предиктором развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде (r=0,77; р<0,001). 6. Нарастание уровня инсулина (6,48±1,16 мкМЕ/мл; р<0,01) и снижение концентрации кортизола (269,2±15,8 нмоль/л; р<0,001) у новорожденных при ожирении высокой степени у матерей коррелирует с клиническими и метаболическими проявлениями синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде. 7. Учитывая высокую частоту метаболических нарушений и неспецифическую клиническую симптоматику, стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением должен включать лабораторный мониторинг уровней глюкозы, кальция, магния в течение раннего неонатального периода. 8. Антенатальными факторами риска метаболической дезадаптации новорожденных у матерей с ожирением являются высокая степень и осложненное течение ожирения, недостаточная витаминно-минеральная обеспеченность, фетоплацентарная недостаточность, что определяет направление профилактических мероприятий. ^ 1. Женщины с ожирением должны выделяться в группу риска по развитию осложнений гестационного периода и родов, витаминно-минеральной недостаточности, что требует определения показателей кальций-фосфорного обмена в течение беременности. Является целесообразным их диспансерное наблюдение у эндокринолога с выполнением стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена в период планирования беременности и гестации. 2. Ожирение у матерей, особенно высокие его степени и осложненное течение, является основанием для отнесения их новорожденных в группу направленного риска по нарушению клинико-метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде. 3. В стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением рекомендуется включать определение показателей гликемии и минерального обмена (кальция и магния) в крови на 1–2 сутки жизни и по показаниям в динамике в течение раннего неонатального периода. 4. Уровень ионизированного кальция в пуповинной крови рекомендуется использовать как прогностически значимый критерий оценки риска развития гипокальциемии в раннем неонатальном периоде. 5. Антенатальная профилактика метаболических нарушений в раннем неонатальном периоде должна включать коррекцию витаминно-минеральной недостаточности, терапию, направленную на улучшение структурно-функционального состояния плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, компенсацию показателей углеводного обмена у беременных с ожирением. ^ 1. Зернова, Л.Ю. Особенности постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.А. Михайлова, Н.И. Королева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2006. – Т.44. – С. 95–96. 2. Зернова, Л.Ю. Особенности неонатального периода новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, М.Г. Калимуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2007. – Т.45. – С. 97–98. 3. Зернова, Л.Ю. Особенности перинатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.А. Михайлова, Т.В. Беляева, Н.И. Королева // Становление и развитие первой республиканской клинической больницы – центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики. – 2007. – Ижевск. – часть II. – С. 84–89. 4. Зернова, Л.Ю. Особенности адаптации новорожденных у матерей с ожирением / Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Н.Н. Попова, Н.С. Стрелков // Ожирение и метаболизм. – 2008. – № 2 (15) . – С.23–26. 5. Коваленко, Т.В. Метаболическая адаптация новорожденных у матерей с ожирением / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова, С.К. Иванова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2009. – Т.47. – С. 90–92. 6. Коваленко, Т.В. Состояние кальций-фосфорного обмена как проявление метаболической адаптации новорожденных у матерей с ожирением / Т.В.Коваленко, Л.А. Щеплягина, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Вопросы практической педиатрии. – 2009. – Т. 4, № 6. – С.27–31. 7. Попова, Н.Н. Углеводный обмен и глюкокортикоидная функция надпочечников у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением / Н.Н. Попова // Вопросы практической педиатрии. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, 28–29 сентября, 2009. – 2009. – Т. 4. приложение № 1. – С.53–54. 8. Kovalenko, T. Maternity obesity as a risk factor of the disturbances of the early postnatal adaptation period of the newborns / T. Kovalenko, N. Popova, L.Zernova // Pediatric Diabetes. – 2009. – Vol.10, suppl.11. – P.46 9. Коваленко, Т.В. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации» // Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н.Попова. – Санкт Петербург, 1–2 июня, 2009. – С.42–43 10. Коваленко, Т.В. Влияние ожирения у матерей на состояние кальций- фосфорного обмена и костного метаболизма новорожденных / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии. – Москва, 23–26 ноября, 2009. – С.278–279. 11. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и постнатальная адаптации новорожденных: есть ли проблемы? / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н.Попова // V Всероссийский диабетологический конгресс: сборник тезисов. – Москва, 2010. – С. 449. 12. Попова, Н.Н. Ожирение у беременных и перинатальные исходы / Н.Н.Попова, Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко // Информационное письмо. – Ижевск, 2010. – 13 с. 13. Коваленко, Т.В. Ожирение у беременных и перинатальные исходы / Т.В. Коваленко, Л.Ю. Зернова, Н.Н. Попова // Здоровье, демография, экология у финно-угорских народов. – 2010. – № 2. – С.51–54. Подписано в печать 7.09.2010 Тираж 100 экз. Заказ №09-2010. Формат 60х90/16Издательство РМИАЦ МЗ УР 426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139 Отпечатано на предприятии ООО "Мединформсервис" С оригинал-макета Заказчика 426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, 139 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям