Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
|
продолжает проводиться индивидуальное обследование и опрос больных с целью выявления желаемых условий для создания оптимального для каждого больного качества жизни. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помоши: медицинской, психологической, социальной и духовной. Можно сказать, что создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. вплоть до так называемой стадии принятия судьбы. Особое отношение к смерти диктует следующее положение паллиативной медицины. Необходимость полного контакта между врачом, сестрой и пациентом требует совершенного доверия и, конечно же, искренности и честности. Вопрос о том, говорить ли правду о диагнозе и прогнозе заболевания, решается однозначно и индивидуально. Если больной хочет знать правду, ему обязаны ее сообщить. Проблема заключается в выборе психологических методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не сломав его психику. Важно также не навязывать больному своих представлений о болезни и смерти и по возможности защитить его от прессинга со стороны родственников. Служение прежде всего самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своими представителями, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах. Специфика паллиативной медицины, декларирующая в первую очередь интересы пациента, исходит из древней традиции, когда осужденному на смерть давалось право высказать свое последнее желание. Естественность такого подхода самоочевидна, но это накладывает особый отпечаток на условия содержания пациента: как на режим, так и на его обслуживание. Во-первых, право пациента либо находиться, либо не находиться в хосписе поддерживается имеющейся у него возможностью в любой момент посетить свой дом без выписки. Во-вторых, возможность для родственников находиться рядом с больным столько, сколько нужно и той и другой стороне. В-третьих, каким бы оригинальным ни казалось то или иное желание пациента, однако по мере возможности оно выполняется, если это может как-то облегчить ситуацию больного, его переживания. Хотелось бы отметить близость паллиативной медицины к позициям семейной медицины. Так же как радикальная медицина декларирует принцип лечения не отдельного органа, а всего организма, паллиативная медицина ориентирована на поддержку не одного лишь пациента, а всей семьи. Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Нередко это переводит проблему в область философских понятий «времени» и «пространства»: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода. Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора — лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, бояться смерти — бессмысленно, так как, пока ты есть, нет смерти, когда приходит смерть, нет тебя. Проблема девальвации человеческой жизни пространством решается благодаря закону сохранения материи и энергии, перенесенному с физических процессов на психические. Таким образом, когда происходит идентификация своего «Я» не с телом, а с чем-то, что отличает живую материю от мертвой, может быть решен вопрос о бессмертии человеческого Духа. Однако необходимо отметить, что врачи паллиативной медицины не учат жизни, как и не имеют рецепта правильного или хорошего умирания. Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований — это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. К тому же идеологическое давление на больного в том бессимптомном состоянии, в котором он находится, попросту нечестно. Зависимость от персонала может склонить его к принятию чуждой точки зрения, без внутреннего, осознанного на то согласия. В контексте уважения к личности больного выступает и вопрос ответственности. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя. Медикаментозный, активный, «агрессивный» подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования. Комплексный подход к нуждам пациента ставит паллиативную медицину в разряд не просто прикладной науки, но скорее превращает ее в практическую философию. Обретение смысла жизни, хотя и в момент потери самой жизни, относится к драгоценному обретению души человеческой. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти К ценности созидания, творчества присоединяется ценность переживания красоты, добра, любви. Мы отлично осознаем трудность перехода с активной позиции на сохраняющую. Годами мы привыкали к борьбе за жизнь пациента до последнего вздоха. Но насколько гуманен этот подход по отношению к умирающему? Насколько наши усилия не превращают его жизнь в затянувшуюся агонию? Качество жизни — это принцип, позволяющий перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни, который не остается в памяти родных страшным апогеем отчаяния и страдания, но спокойным и величавым уходом человеческой души из тела. Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)* Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечимого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стационар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных состояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей. Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зрения, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реаниматологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероприятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении врача средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощущений и страданий, а далее —- к гибели больного. Подобные состояния возника- * Глава написана при участии доктора медицинских наук, i |рофеесора Ю. М. Губачева. ют в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций организма, знаменуя собой действие цепной реакции прогрессирующего распада тканей, приводящей к дезинтеграции системных механизмов регуляции и умиранию. Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникающие при рефракторной сердечной недостаточности/Вне зависимости от характера первичной кардиальной патологии (клапанный дефект, констриктив-ная или дилатационная кардиомиопатия, ишемигенные варианты патологии миокарда и др.), несостоятельными оказываются внекардиальные механизмы компенсации недостаточности сердечного выброса, недействующими и приводящими к дополнительным осложнениям оказываются методы консервативной терапии. Развивается состояние марантического кровообращения, проявляющегося стазированием периферического кровотока, внутрисосудистым свертыванием крови и прогрессирующей гибелью тканей в результате гипоксии. В финале рефракторной сердечной недостаточности могут выйти на первый план явления цитолиза гепатоцитов, признаки кардиогенной энцефалопатии, прогрессирующих тромбозов, а также застойные пневмонии. Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алиментарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тяжелой интоксикации при персистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии туберкулеза, сифилиса и других инфекций). Определение пессимистического прогноза при каждой из перечисленных форм патологии,-конечно же, потребует участия специалистов (нефрологов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.), которые определяют возможности проведения гемодиализа, применения антибиотиков, трансплантации органов, заместительной терапии или хирургического вмешательства. Только невозможность проведения специальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты при каждой из перечисленных форм заболеваний. Различными будут первичные метаболические расстройства при уремии, гипераммониемии в условиях развития портальной системной энцефалопатии, а также при иных первичных вариантах хронических заболеваний. Однако ко времени развития терминального состояния клиническая картина заболевания складывается из вторично возникающих нарушений функции мозга, обусловленных его органическими изменениями, а также прогрессирующей недостаточности кровообращения, дыхания и пищеварения, тромбогеморра-гического синдрома и других расстройств, демонстрирующих тотальность нарушений деятельности всего организма. Всеобщий характер расстройств предопределяет несостоятельность направленных на определенные звенья патогенеза лечебных воздействий. Это качество можно считать решающим в диагностике терминальных состояний. Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции). С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с персистирующим вегетативным состоянием (ПВС). Клиническая картина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций центральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулатуры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет. Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число лиц, находящихся в ПВС, заметно возрастает. В связи с тем, что врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения, на 41-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Гонконге (сентябрь 1989 года) было принято «Заявление о ПВС»1. В этом «Заявлении» дается определение ПВС и рекомендации в отношении врачебного поведения. «Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы — острой потери сознания, похожей на сон, но когда больного нельзя разбудить— можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, гак и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС 1 В кн.: Врачебные ассоциации, медицинская "этика и обшемедииинские проблемы / Ред. В. Н. Урамов, ПАИМС Москва, 1995. С. 53—54. могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения. Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки. За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необходимости поддержания «жизни» при ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев. Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы». Практически в «Заявлении» Всемирной медицинской ассамблеи впервые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспективы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС — это «пробирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к которому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его завершении. Принятие подобных регламентирующих врачебное поведение решений имеет большую важность, поскольку позволяет определиться в выборе нравственно оправданных мер лечения или отказе от него. Заявление представляет собой и пример того, как следует подходить к прогнозированию течения заболеваний и их исходов. Прогностика является необходимым инструментом, организующим врачебное поведение при терминальных состояниях, которые воспринимаются нами как прогностически неблагоприятные, хотя вероятностный характер прогноза (его далекая от 100% точность) зависит от множества факторов, способных повлиять на развитие прогнозируемого процесса. Насколько верной является эта установка, демонстрирует пример терминальных состояний, обусловленных опухолевым процессом. Симптомы злокачественных новообразований имеют различное происхождение и разную степень значимости для прогнозирования их течения. Природа онкогенных расстройств здоровья человека I. Действие массы опухоли A. Редукция органа за счет чрезмерного новообразования или инвазии опухоли в окружающую ткань Б. Сдавление сосудов, полых органов, протоков B. Разрушение кровеносных сосудов П. Опосредованное воздействие (паранеопластические синдромы) A, Эктопическая продукция гормонов Б. Невропатии и нарушения со стороны ЦНС B. Кожные проявления Г. Расстройства метаболизма Анорексия, потеря веса Лихорадка Хроническое воспаление Д. Гематологические нарушения Е. Подавление иммунитета Ж. Поражения сосудов коллагеновой природы III. Психосоциальные воздействия A. Утрата контроля (самоконтроля) Б. Формирование представления, мнения о конечности своего существования B. Страх боли и увечья Г. Самоизоляция и чувство одиночества Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формиру-ется тремя группами факторов. Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обследования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего лечения, а также прогностическое суждение. Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса. TNM — система анатомического определения стадии опухолевого процесса Т: первичная опухоль Т° первичная опухоль не обнаружена Т1-4 нарастающие степени увеличения размеров и распространенности опухоли N: регионарные лимфатические узлы № нет данных о поражении лимфатических узлов Т1-4 нарастание степени вовлечения лимфатических узлов М: отдаленные метастазы М° нет данных о наличии метастазов М1-4 нарастающие степени развития метастазов По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полученных в результате обследования данных. Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого
Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение является методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N. Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выживаемость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии распространенности рака. Вслед за формированием предварительного ориентировочного прогноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обоснованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модификации, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительности средней продолжительности выживаемости, в том числе длительности терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособности больных. Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*
• Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 г. г. Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особенно боль, связанная .с действием массы опухоли или ее метастазов, а также реактивные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более характерно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний. Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной работы врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности: • тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечивающих существование; • прогрессирующий характер нарушений деятельности организма; • статистически достоверный пессимистический прогноз; • нарушение интегративной функции центральной нервной системы. Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут больные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с длительным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кровообращения. Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным состоянием. В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интенсивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо решать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков. Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.). В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую декларацию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года. Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официальных документов Ассоциации врачей России (1995). 1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами. 2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств. 3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи: 3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания. 3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному. 3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей. Ситуация болезни, опасной для жизни пациента Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощенные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения. Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных. У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие. Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 1. Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — среднее и 82 (38,6%) — высшее. Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае. По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:
У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те-или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14%—смерть от онкологического заболевания. Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологическое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям