Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002

Скачать 2.32 Mb. Название Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002 страница 7/8 Дата 07.03.2013 Размер 2.32 Mb. Тип Реферат

И, самое главное, — ревнители центров паллиативной помощи даже не скрывают этого, — их кабинеты будут дешевле только для государства, но ни­как не для больного, которому «надлежит раскошелиться». И это вместо сис-•темы хосписной службы! А не проще ли организовать ту же помощь противоболевой терапии в рам­ках выездной службы хосписа с его принципами гуманности, с его системой дачи обезболивающих средств через рот, тем самым обеспечивая помощь не выборочно, а всему контингенту онкобольных района? Заканчивая полемику, хотелось бы подчеркнуть еще один момент. Хоспис в определенном отношении является альтернативой эвтаназии (об­легчения предсмертных страданий больного путем врачебного вмешательства, ускоряющего наступление смерти). Мы убеждены, обрывать жизнь больного, Даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно. С точки зрения психиатра, просьба ускорить наступление смерти — это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и наша задача — вовремя снять боль и купиро­вать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение при­хода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство процессов це­лесообразно, каждый организм обладает своими биоритмами, и акушеры, ис­ходя из этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешательства. С тех же позиций можно попытаться оценить и смерть. С позиций философии, науки — никто еще не знает определенно, явля­ется ли смерть концом жизни, или мы можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным, ненасильственным. Но даже если следовать привычной точке зрения о смерти «всего» человека, то исследова­ния последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отдаля­ется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь фиксируется остановка деятельности мозга, а завтра может оказаться, что и наше физи­ческое тело полностью прекращает свою деятельность в гораздо более по­здние сроки. Не дополнительное ли это основание для недопустимости на­сильственной смерти?.. Психотерапия терминальных больных Психотерапия средой Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратить­ся к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами;'то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противопо­ложную: «не страшно, не больно, не одиноко». Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что чело­век — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социальная, бытовая, психоло­гическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я». Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лиша­ется обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в опреде­ленные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он под­чинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей созда­ние дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защи­щенными. В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квартир, в условиях оставшихся комму­налок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового. Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хоспи­са, то прежде всего вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе рождение является потерей матки и в какой-то мере трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти — больной лишается «дома» в широком смысле. И это страшно, поскольку неизвестность в первую очередь предполагает утрату защищенности, потерю привычных ориентиров. Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробо­вой доской пытается создать себе определенный «дом», каковым представля­ет себе могилу, памятник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к желаниям (и пожеланиям) больного приобретают особую значи­мость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в психотера­певтической этике хосписной службы: 1. Отношение к пациенту как к личности. 2. Страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира: а) в поисках истины, Бога; б) в красоте; с) в любви; в прощении и примирении с врагами; д) в окружающем мире. 3. Делать добро — один из важнейших этических принципов хосписа. 4. Минимум вреда и травматичности для пациента. 5. Оказание помощи, когда ее ждут или просят. 6. Уважение к жизни. 7. Принятие неизбежности смерти. 8. Использование всех ресурсов пациента. 9. Исполнение последнего желания. 10. Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания. 11. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности — создание условий комфортной смерти. 12. Индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед со­циальными правилами. Больной должен чувствовать свободу, не ограни­ченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве. 13. Чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни. 14. Больной и семья — единое целое. Забота о семье — это продолжение заботы о пациенте. Из этики паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом: 1. Умение слушать. 2. Терапия присутствием. 3. Умение служить. 4. Умение жить с пациентом. 5. Важность создания психотерапевтической среды. 6. Единство персонала и семьи в уходе за пациентом. 7. Привлечение волонтерской службы. 8. Индивидуальный подход к каждому пациенту и его близким. 9. Использование всех резервов. 10. Удовлетворение духовных потребностей. Анализ рассуждений больных на тему того, как, каким образом они «хоте­ли бы» умереть, показывает, что пожелания людей в основном определяются параметрами: 1) быстро; 2) легко; 3) незаметно; 4) красиво; 5) дома. Итак, попытаемся соотнести эти пожелания с возможностями хосписноп службы, исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта». Понятие быстроты — это временное понятие, оно связано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение бы­строты («незаметности») умирания. Вспомните простой пример из обыден­ной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро. В этом же ключе возможна и расшифровка незаметности: незаметно, потому что страшно. Смерть порождает в человеке ужас, и не зря антич­ность оставила нам образ Медузы-Горгоны, один лишь взгляд на которую убивает любое живое существо. Интересно, что «тяжесть, страх и болез­ненность» атеистами и верующими связываются именно с ситуацией перс-хода. Само пребывание в «небытии» или «ином бытии» уже не порождает столько проблем в сознании. Эстетика или красота смерти имеет явно компенсирующее значение, так как несет самостоятельный смысл. Возьмем ли мы гибель Пети Ростова из «Войны и мира» Л. Толстого, или смерть героини романа Ремарка «Три товарища», — элементы героики, подвига или жертвы поднимают челове­ческий Дух над обстоятельствами, которые не преодолеть. Кроме того, опре­деленный ритуал умирания, эстетичность сферы — словом, «красота», ка­кой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти. О красоте применительно к смерти свидетельствуют многие философы, в том числе и Виктор Франкл. Наконец, желание умереть дома являет собой как бы комплекс всех чая­ний, ведь дом — это и окружение знакомых лиц и предметов, и тепло твоих рук, вложивших жизнь и настроение в быт. и любовь тех, кто является твоей семьей. Вероятно, главным негативным фактором госпитализации является депривация любви, которую заключает в себе дом как таковой. В задачах хосписа не на последнем месте -— действенная любовь к боль­ному и вместе с тем желание пробудить в пациенте ответные чувства, способ­ствуя тем самым, проявлению его личностного начала и возможности самовы­ражения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, ко- торая делает человека не зависимым, а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гарантировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы ни­кому не даем рецептов, как умереть, — смерть так же индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт» увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту обста­новку, в которой больной, чувствуя себя свободно, может самостоятельно рсо-знать свой «переход». В нашей власти убедить его лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, — это естественный процесс, как и рождение; и само умирание —- это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда. Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опе­реться, и чаще всего обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт действительно может быть найден, ибо человек несет в себе генетическую память предшествующих поколений, которые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадает с опытом смерти, о чем свидетельствуют много­численные психологические исследования последнего времени. Итак, психотерапия средой включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в пала­тах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо. Заслуживает внимания и тот факт, что особым психотерапевтическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис. Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и персоналом — последний видит не толь­ко процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совмест­ное» проживание лучших времен жизни больного способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы поддерживая пациентов, и фотографии их родителей. В хосписе существует альбом памяти больных, где помещены фотогра­фии пациентов хосписа и записаны последние или наиболее значимые их сло­ва. Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучше­нию качества взаимоотношений с вновь поступающими больными. Психотерапия средой —это и эстетотерапия, и арттерапия; все, что делает окружающую среду красивой, — будь то цветы, музыка, картины или скульп­тура. Мы применяли и применяем экспозиции вееров, репродукций картин, скульптуры, антикварных ширм, но делаем упор на эстетике интерперсональ­ных отношений. Психотерапия средой предполагает групповую психотерапию, осуществ­ляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую команду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и попытаться облегчить страдания. Создание психотерапевтической среды требует определенных усилий, они должны быть направлены на высказанные или невысказанные желания боль­ного. Учитывая это, надо проявить крайнее внимание к деталям, которые по­могли бы создать максимальную комфортность пациенту. Принимая во вни­мание особенности больного, можно, например, предвидеть стеснительность при физиологических отправлениях в присутствии других лиц. Создание при­вычной домашней обстановки вокруг пациента —- это вопрос уюта, комфорта, вопрос красоты. Он предполагает определенное самоощущение больного, не как человека, которого лишь жалеют, но как личности, сохраняющей свою индивидуальность, и если не физическую, то духовную привлекательность. Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе выбрать, отыскать того, кто ему наиболее симпатичен и бли­зок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе. И в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лест­нице, но прежде всего, больной. За ним — тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач. В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, живая природа. Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармо­низирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог прикоснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену и он мог бы смотреть вдаль и ви­деть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и стабильности. Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких боль­ного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую ин­формацию менее болезненно, — имея больший опыт общения, они легче най­дут с больным общий язык. Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, посколь­ку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают чело­веку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций. Арттерапия. Звукотерапия Вряд ли необходимо здесь подробное перечисление имен художников, со­зерцание полотен которых также создает особый, возвышенный настрой лич­ности, но ориентировка на Николая Рериха, на высокую духовность картин этого мастера, думаем, не станет лишней при выборе средств психотерапевти­ческого воздействия на больного. Не последнее место должны занимать и голоса природы, а также ими­тирующие их музыкальные звуки. Наш опыт показал, насколько успокои­тельно воздействовали на больных записи, воспроизводящие журчанье ру­чья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Мы хотели бы обратить внимание и на психотерапию посредством колокольного звона. Интересно, что подобное воздействие восходит к старым русским традици­ям, где звон был не только сигналом тревоги или призывом к всеобщему вниманию, но и призывом к молитве, способствуя таким образом проявле­нию чувства соборности. В условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавался особый ритм звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препятствия про­странства в высшие сферы. Остановимся немного подробнее на этом виде психотерапии. Мы пришли к нему, исследуя старые русские традиции помощи больным и умирающим, пытаясь осуществить, ввести в практику новые невербальные формы контак­та с пациентами. К сожалению, варианты вербального общения с пациентами были скомпрометированы психологией лжи больному. В этих условиях боль­шую актуальность обрела терапия невербальная. Известно, что в основу жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход. Существуют ритмы патологические и естественные, природные. Среди искусственных, вызывающих патологические реакции, мы можем указать хотя бы те, что создаются телевидением: мелькание света на экране вовлекает в свой ритм сосуды сетчатки глаза, те, в свою очередь, влия­ют на сосуды головного мозга, и в результате — четкая связь «достижений» Цивилизации с увеличением числа инсультов, инфарктов, вегетоневрозов. Можно также привести пример искусственных ритмов, создаваемых так на-Зь1ваемой поп-музыкой, тяжелым роком и т. п., которые доводят толпу фана-тов-поклонников до истерического состояния, нервных спазмов и сексуально­го возбуждения. Психотерапевтам известна связь между наркоманией и разви-тИем рок-музыки. И то и другое вызывает зависимость и притупляет деятель-ость мозга, вызывает явления энцефалопатии. Творчество может носить разрушительный характер и буквально парали­зовывать психическую жизнь. Если попытаться обосновать воздействие звука на человека, то можно со­слаться на авторитет Библии, утверждающей, что «в начале было Слово, и Слово было у Бога, и Слово было Бог» (Иоан. 1, 1). «Слово» мы понимаем как сочетание звуков, и организованный звук ле­жит в основе сущего мира. Во многих религиях имеются так называемые свя­щенные слова. В христианской традиции — «аминь», «амен», в индуизме «ом», «аум». Не есть ли это словесный эквивалент колокольного звона? Существуют научные исследования, которые полагают, что каждый орган человеческого тела настроен на звук определенной высоты, на свой тон, и весь организм как чуткий музыкальный инструмент резонирует с окружаю­щим звуковым полем. Известно утверждение, что низкие звуки стабилизируют психику, а высо­кие ее дестабилизируют. В русском музыкальном фольклоре к Богу взывает звон, при обращении к демонам необходим свист. Соловей-разбойник, если припомнить, со своими противниками расправлялся тоже исключительно с помощью свиста. Мы применили бронзовые пластины, имитирующие колокольный звон. Больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, затем подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пласти­ну. Впечатляющим для нас явилось облегчение некоторых болевых симпто­мов у наших пациентов. Любопытно, что обезболивающий эффект достигался не прямым воздей­ствием на больное место, но косвенно, через вегетативный центр, соответ­ствующий этому месту. Мы могли констатировать, что эти центры совпадают с семью чакрами, выделяемыми ведической медициной. Облегчение боли на­ступало через 5-10 минут после начала воздействия и соответствовало фазе затухания звука. Больные оценивали это воздействие как звуковой массаж, ко­торый вначале как будто усиливал боль, а затем рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эффект колоколотерапии. Замечателен факт, что и те пациенты, которые отрицали облегчение болей, засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством испыты­ваемого ими седативного эффекта. Нежданным для нас был также эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рас­сказывали о расширении пространства, удлинении чувства времени, ощуще­нии психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовала об особом экстатическом переживании, близком к религиозному откровению. Они видели свое тело со стороны, ощущали, как вместе со звуком растворяют­ся в пространстве, поднимаются в иные сферы. Верующие пациенты говори­ли о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодо­леть больничные стены и слиться с природой. Интересно, что это пережива­ние «выхода из тела», особого состояния сознания, совпадали с теми ощуще­ниями больных, о которых говорил Станислав Гроф1. Помимо звукотерапии, особое внимание уделялось запахам — стоит ли под­робно говорить о том, что чистый воздух, а также использование фитотера­пии — одно из условий хорошего самочувствия патента. Сказкотерапия и театротерапия Вспомним знакомое многим положение Эрика Берна о том, что личность человека включает в себя три условных аспекта: детское «Я» — прообраз эмо­циональной сферы, которая заложена в момент рождения и руководствуется принципами «хочу - не хочу», «нравится - не нравится»; родительское «Я», олицетворяющее волю человека и выражающееся в понятиях «можно - нельзя», «хорошо - плохо», и, наконец, взрослое «Я», прообраз интеллекта, который позволяет двум первым началам прийти к компромиссу. В разные периоды жизни преобладают те или иные «Я». Но в последний период (у большинства — период болезней) болезнь делает человека беспо­мощным, и психологически он нередко превращается в ребенка: его детское «Я», бессильное, зависимое, подчас капризное, нередко берет верх над други­ми аспектами его личности. Это лидерство может быть как негативным, так и позитивным. Мы рассмотрим его позитивную сторону. Человек стоит перед лицом смерти. Вся реальность окружающего свиде­тельствует о том, что избежать смерти невозможно. Логика родительского и взрослого «Я» не дает никакой надежды. Но на помощь приходит детское «Я», выраженное творческой фантазией,— появляется возможность веры в чудо. Вспомните ребенка, желающего мчаться на лошади, и с этой целью оседлыва­ющего стул, который его фантазия превращает в животное, и ребенок самоот­верженно «мчится» на коне, который создан его воображением. И нет таких обстоятельств, которые бы не отступили или не покорились этой силе. Возможности человеческого воображения не ограничены, а возникающая при этом у больного человека «детская» вера в чудо очень часто облегчает его страдания и «оберегает» от лишних переживаний: «Не знаю что именно, но какое-то чудо может спасти меня от заболевания, от смерти...» 1Гроф Г. В поисках себя. М.т 1994. Если с верой в чудо не получается, возможен иной вариант «спасения» (опять же, с помощью воображения): жизнь переводится в сферу сновидений — смерть в таком случае является не более чем простой сменой образа. Для больного именно модель «детского» поведения становится нередко спасительной. Без излишней дидактики, нравоучений и «добрых советов», неминуемых в больничных дискуссиях, она уводит от пугающих мыслей и позволяет «отключиться» от всего, с чем не справляется логика. Всем нам хорошо известна сказка о красавице и чудовище (в русском вари­анте «Аленький цветочек»), В этой сказке, утверждают психологи, описана мо­дель женского поведения: «Перетерпи в мужчине чудовище, и он станет прин­цем». Теперь вспомним сказку о Спящей красавице (русский вариант — «Сказ­ка о мертвой царевне))). Смерть в ней выступает не пугалом, а сном, и возмож­ность пробуждения через сто лет дает надежду, не требующую логических дока­зательств. Эту сказку хотелось бы проанализировать чуть подробнее. Принц, занятый поиском невесты, влюбляется в нее во сне, который пода­рила ему добрая фея Сирени. Его устремленность в прошлое есть не что иное, как возвращение в золотой век человечества, где тайны любви и бессмертия, красоты и победы над судьбой слиты воедино. Победа добра в этой старой доброй сказке несет с собой и победу над смертью. Не один классический сюжет повествует о том же. Помимо названных, вспоминается миф об Амуре и Психее, где любовь снова вершит чудеса: человеческая душа возрождается ею, «восстает от сна», пробуждается. Говоря о сказкотерапии, мы не можем не упомянуть о театротерапии. Еще в пору работы в Институте онкологии, во времена, когда говорить боль­ному правду о диагнозе и прогнозе считалось деонтологически неверным, мы в домашних условиях создали самодеятельный психотерапевтический театр, ко­торый назвали Комтемук — Компанейский театр музыкальных картинок. Идею создания театра мы взяли из самой жизни. Персонификация рака нередко вызывала особое отношение и к нему, и к образу самого себя. Некото­рые пациенты, возвратившись домой после операции, пытались как бы уни­чтожить связь со своим прошлым, которое, по их представлению, привело их к заболеванию: одни меняли квартиры, другие (многие) сжигали старые одеж­ды. Психологически это можно было бы трактовать как попытку уйти, убе­жать от болезни, сменив образ самого себя, или символически родиться зано­во, стать другим. В нашем театре мы создали довольно большой гардероб старинных кос­тюмов, использовали также коллекцию вееров, и —- в один из вечеров разыг­рывали сказочный сюжет, заключающий информацию о смерти. Пациент, при­ходя на вечер, смешивался с компанией артистов, музыкантов, поэтов, и никто не знал, кто есть кто. Играла музыка, люди переодевались в маскарадные кос- тюмы, каждый подходил к зеркалу и должен был создать ту картину, какую навевало ему то или иное музыкальное произведение. Незаданность ситуации, представление себя в каком-либо образе (принца ли, принцессы в роскошных шелках и бархате), волшебная музыка, сказки, где смерть запрятана в сюжете или является не чем иным, как сменой образа, мас­ки, костюмы,— позволили нам увидеть эффект мгновенного преображения. Коснувшись красоты сказочного мира, в пациенте ликовал ребенок. Расстава­ясь со сказкой, взрослый в нем благодарил за помощь и поддержку, заявляя, что понял все так, как надо, и в свои последние часы он вспомнит происшед­шее с ним сегодня, и это, несомненно, его поддержит. Куклотерапия Прежде, чем заговорить о методах куклотерапии, следует сказать несколь­ко слов о самой кукле. Хотелось бы подчеркнуть, что куклы тесно связаны с культурными и религиозными традициями человечества. Первые куклы яви­лись прообразами богов и выполняли роль охранителей домашнего очага, слу­жили защитой и привлечением благополучия и счастья в племя, род, были по­кровителями той или иной деятельности. Обожествляемые духи стихий при­шли в мир людей, чтобы помочь им. Они стали хранителями, искупителями, носителями семейной культуры, традиций и верований. Ярило и Купава, Лада и Посвист внесли в быт людей не только уверенность в завтрашнем и сего­дняшнем дне, они стали и драгоценным даром сердца, они открыли пути к искусству. И прикладная роль огородного пугала, и старинная кукла праба­бушки, передаваемая с пожеланиями счастья и плодородия от бабушки к мате­ри, дочке, внучке и т. д., нашли свое применение в патриархальной семье. Традиция веры в сказочное чудо действительно сплачивала семью и да­вала ей позитивные установки, вплетая в реальную жизнь исторические эле­менты. Кукла теснейшим образом связана с пластом фольклорно-сказочной культуры народа. Достаточно вспомнить обращение девочки-сироты к кукле, оставленной ей матерью: «На, куколка, покушай, мое горюшко послушай» — чтобы увидеть в этом источник и поэзии, и детской чистой веры, и психотера­певтического акта! Мы живем, условно говоря, в двух мирах — в мире реальном, внешнем, объективном и мире внутреннем, мире желаний, грез, надежд и упований. Никакими научными достижениями не отменить мир «фантазий», и только в равновесии внешнего и внутреннего миров может протекать нормальная жизнь, причем чем труднее и конфликтнее в одном из миров, тем больше человек опирается на мир «противоположный». Интересно, что метафоры, клички, возникающие в жизни, выдают те или иные взаимоотношения ере- ди людей. Вспоминается случай из практики. В одной семье девочка 16 лен выпрыгнула из окна 4-го этажа. Расспрашивая о ситуации в семье, был за-'дан вопрос о прозвищах. «Я — Заяц, — ответила девочка. — Мама — Лиса, а папа — Волк». Больше вопросов можно было не задавать. Борьба за ли­дерство среди родителей, вражда хитрой лисы и грубого волка тяжелым уда­ром обрушились на хрупкого зайчика, и он выпрыгнул из окна, не в силах стать на чью-либо сторону. Кукла отнюдь не изжила себя и в настоящее время. На шикарных ма­шинах молодоженов красуются детские куклы в качестве символов счас­тья. В магазинах— обилие огромных и порой чудовищных кукол и игрушек, которые явно не для детей, а скорее для специфических взрослых. Огром­ные размеры (мегапоманические вкусы потребителя), дороговизна (по кар­ману лишь богатым), натурализм (куклы с фотографической точностью ко­пируют размеры и выражение лиц детей, пугающе жизненны, умеют ходить и к тому же что-то говорить), преобладание животных образов над челове­ческими (сложные механизмы и синтетические материалы), — все это вло­жено в «игрушку для взрослых». Психология современной игрушки основана на древнем механизме пере­носа или идентификации. Смена идеалов и приоритетов порождает опреде­ленный выбор. Солидный коммерсант дарит своей подруге огромного пса или тигра, дракона или быка. На поверхность всплывает его самоотождествление с существом, которое останется с возлюбленной, когда он сам отправится на «охоту» в бизнес. Агрессивность «тигра» для других не значит, что он одо­машнен и приручен в быту. Подруга должна помнить, кто ее сторожит, за сен­тиментальностью игрушки скрываются настоящие клыки. Можно сказать не­сколько слов и о предпочтении лика животного лику человеческому. Помимо готовности к бою присутствует «крутизна» дикости, необузданности страстей и, возможно, безответственности за свои поступки. Возвращаясь, однако, к психологии куклы, стоило бы упомянуть и о ее социальной роли, с которой мы сталкиваемся на телевизионном экране. Как, казалось бы, легко свести счеты с «недоступными критике лидерами» в их карикатурном изображении. Смех — лучший лекарь и способен очистить атмо­сферу. Но это же и способ отреагировать: посмеялся, отлегло от сердца, и все осталось по-прежнему. Что же еще значит кукла в нашем мире? Д. Винникотт называет куклу «опорным объектом» ребенка для познания мира. В самом деле, после родите­лей самым близким для ребенка «существом» может стать кукла. Это прежде всего друг, такой же маленький, как и сам ребенок. В детстве одинаково реаль­ны оба мира: внешний и внутренний. Таким образом, кукла— это вполне жи­вое существо, с которым приятно гулять, играть с ним во взрослый мир, ло- житься в постель, не боясь ночной тьмы, делить одиночество, подставлять для наказания в случае собственных шалостей и т. д. Мы не имеем в виду ту новую «коллекционную куклу» барбиевского образца, символизирующую сытое бла­гополучие и безудержное стремление к превосходству. Такие суперкуклы сво­ей красивостью, своим послушанием и способностью не нуждаться в заботах могут вытеснить из сознания родителей живого малыша. Так вот кукла, как чудо или ключ к сказке, занимает промежуточное поло­жение между реальностью и фантазией. Аффективная логика ребенка выстраивает мир по принципу «Хочу, зна­чит, могу». Стул в любой момент может превратиться в лошадь, раскинутые руки как крылья птицы, подстолье — подземелье и т. д. И все это создает Золотой век для человека, а самому детству отводится место колыбели свя­тости. Именно в этот период у человека возникает или не возникает чувство любви и святости, к чему самое прямое отношение имеют родители, ведь не зря детство олицетворяется образом мадонны с младенцем, неспроста слова Евангелия вещают призыв «быть как дети». Возможность и вера в чудо так­же закладываются в детстве, а кукла— один из проводников сказки. Вместе с ней приходят в дом добрые домовые. Кукла из детства порой становится опорой, талисманом на всю жизнь. Персонаж, одухотворенный воображени­ем, — она только снаружи «мертвая», на самом деле она живая и заряжена любовью тех, кто дарил ее. Кукла связует поколения и сама является определенным архетипом, вы­страивающим взаимоотношения с миром. Кукла — это модель общения с дру­гими людьми, способная играть замещающую роль. С позиции терапии те сте­реотипы актеров, моделей и суперзвезд, которые ежедневно показывает теле­видение миллионам людей, разве не являются тем же кукольным действом, что и пропаганда «барби», которых в некоторых странах уже запретили из-за пагубного влияния на детскую нравственность. Отмечая негативные стороны кукол, не следует впадать в крайность. По­зитивный потенциал их достаточно велик, что делает перспективным их при­менение в практике психотерапии. Для нас важно отметить, что кукла, как вестник детства, может быть приме­нена в работе со стариками и людьми, попавшими в экстремальную ситуацию. Одиночество старика, страдающего глухотой, нарушениями памяти и т. д., мо­жет быть скрашено куклой, игрушкой, которая частично заменит ему внима­ние окружающих. Конечно, можно, если угодно, посмеяться над впавшей в Детство старушкой, держащей в руках куклу. Однако если понять, что любое оживление эмоций, основанное на невербальном контакте, питает психичес­кий тонус и делает человека хоть немного счастливей, то отпадает необходи­мость это доказывать. Мы часто приносили куклы пожилым людям и оставляли у постели. Через пару дней, когда мы приходили снова, чтобы взять игрушки, зачастую встре­чали сопротивление: «Это мое!» Первое впечатление, что старики не обрати­ли внимания на куклу, оказалось ошибочным, а дальнейшее взаимодействие с ней подтвердило пользу куклотерапии. В заключение приведем пример работы с куклой в экстремальных ситуа­циях. Предваряя рассказ, вспомним, что ни у кого не вызывает удивления, ког­да отчаявшийся в медицинской помощи онкологический больной бросается к экстрасенсу. Нет, не здравый смысл его ведет, но детская вера в чудо, та самая аффективная логика, которой жив наш внутренний ребенок. Итак, случай из практики. Молодая женщина 25 лет попросила врача-онколога сказать правду о ее перспективах. Врач развел руками, сообщил, что случай запущенный, ле­чение неэффективно и ожидать чего-либо не имеет смысла. Больная верну­лась домой, легла в постель и стала ждать смерти, отказываясь от еды и обще­ния. Родители вызвали психотерапевта. Он не знал, чем сможет утешить паци­ентку, что ей сказать. К счастью, у него в портфеле оказалась красивая кукла в старинном наряде. Он молча подошел и протянул больной куклу. «Кто это?» — спросила она, пораженная. «Это принц Щелкунчик, который услышал о ваших несчастьях и пришел, чтобы помогать вам». Они почти не говорили о болезни, беседа шла на языке сказки. Когда он ушел, принц остался. Она прикладывала его к больным местам, и ей это помогало. Потом она умерла и родители пришли просить оставить куклу у дочери. Куклу положили вместе с ней в гроб, согласно ее последнему желанию. Итак, мы видим, что утешить обреченную можно было только одним спо­собом — разделить с ней ее судьбу, не оставляя ее наедине со смертью. Врач не мог этого сделать, но он осуществил это через перенос своей личности на куклу. Наверное, этот пример может исчерпывающе указать направление, в котором применима «игра в куклы для взрослых». Общение через образ, какой-либо сувенир, куклу, игрушку—любой пред­мет, изображающий или напоминающий человека или зверюшку, дает больно­му ощущение тепла и единения с кем-то. Больной нередко переносит на него свои чувства и взамен получает эмоциональную поддержку. Явление перено­са на игрушку чувств, которые могли быть вызваны в больном его близкими или друзьями, лежит в основе этого не вполне традиционного метода психоте­рапии. Добавим, что здесь необходим не ширпотреб, коим завалены наши ларь­ки и магазины, а куклы, исполненные пусть не столь мастерски, профессио­нально, сколь «с душой», как говорят обычно о штучном товаре, имеющем свою неповторимую прелесть и несущем в себе тот заряд добра и милосердия, что так необходим нашим пациентам. Впрочем, больной, бесконечно нуждаю­щийся в доброте и сочувствии, безошибочно определит необходимое. Невербальная психотерапия Известны три вида невербальных контактов: физический, эмоциональный, интеллектуальный. О каждом из них можно многое рассказать, но ограничим­ся лишь основными сведениями. Физический контакт. Каждый из нас обладает личностным пространством, на которое рассчитан наш голос, наша дистанция с окружающими людьми. Прикосновение одного человека к другому — это уже вторжение в его лично­стное пространство, и цель этого вторжения, в зависимости от обстановки, несет определенные последствия. Кому, как не врачам, знать о физическом контакте. Прикосновение к человеку в момент дачи ему информации (или же получения ее от больного) дает ощущение близости, сопереживания, очень естественного контакта. Рукопожатие — это не только дань традиции, в кото­рой сохранена память о временах, когда оно было жестом, показывающим на отсутствие в руке камня или какого-либо другого оружия. Рукопожатие в наше время — это и тот физический контакт, который помогает определить совмес­тимость людей и готовность их к взаимодействию. Один врач привел такой случай из своей практики: «Как-то в числе моих пациентов была одна очень необщительная и раздражительная пожилая женщина. Как я ни старался, мне не удавалось вызвать ее на разговор. Однажды во время беседы с ней я поло­жил свою руку рядом с ее рукой. Я сделал это очень осторожно, поскольку совсем не был уверен в том, что это поможет. К моему удивлению, она тут же схватила мою руку, крепко сжала ее и не отпускала до конца разговора. Атмо­сфера общения резко изменилась, и она тут же начала искренне рассказывать о своем страхе перед грядущей операцией и о том, что она боится стать обузой для семьи. Общение без помощи слов в этом случае содержало приглашение к разговору. Если бы эта женщина не отреагировала на мой жест, я бы просто убрал руку, и это не обидело бы никого из нас». Эмоциональный контакт. Не секрет, что, находясь в толпе, в окружении встречных, абсолютно не знакомых людей, мы испытываем по отношению к ним то симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы, вызыва­ющие предпочтение или отвержение. Именно эта особенность нашей психики позволяет медработнику, имеющему установку на служение, помощь, добро, находить полноценный контакт с больными, остро нуждающимися в эмоциях добра и взаимопонимания. Последствия такого контакта неоценимы. Стоит вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными врачами, дей­ствует по-разному. Хочется сказать и о юморе. Ведь именно юмор помогает нам справлять­ся с опасениями и страхами, поскольку позволяет снизить остроту пережи­ваний и увидеть вещи как бы со стороны. Юмор помогает людям переживать то, что иначе пережить невозможно. Вспомните наиболее распространен­ные темы анекдотов: измены супругов, теша, врачи, пьянство, наркомания, секс, война — вряд ли хотя бы одну из этих тем можно назвать смешной саму по себе. Однако на протяжении веков люди с удовольствием смеются над историями о супружеских изменах, хотя в реальности такие ситуации обычно вызывают негативные чувства. Мы обычно с легкостью смеемся над тем, с чем нам бывает трудно справиться. Пользуясь юмором, мы снижаем значимость неприятных для нас вещей. Так, например, поступила женщина, которой было чуть за сорок, когда в ходе лечения ей пришлось установить катетер в мочевой пузырь. Эта женщи­на, находясь в больнице, носила дренажный мешок как дамскую сумочку и говорила, что надо сделать его дизайн более современным, так как он не под­ходит к стилю ее одежды. Возможно, такой юмор покажется вам несколько странным, но в данном случае он помог женщине справиться с очень неприят­ной ситуацией и показал ее силу духа и желание подняться над физической немощью. f Интеллектуальный контакт. Это, прежде всего, общение с больным на уровне представлений, понятий, мыслей. Он не существует в отрыве от других типов контактов. Уметь слушать, не навязывая своего мнения, сочувствовать и поддержи­вать больного — одна из основных задач хосписа. В США было проведено интересное исследование, в ходе которого группа людей прошла обучение ба­зовым техникам слушания. После этого несколько пациентов по собственно­му желанию решили встретиться с людьми из этой группы и рассказать им о своих проблемах. «Слушатели» могли только кивать головой и произносить фразы типа: «Да», «Я понимаю», «Так». Инструкции запрещали им задавать какие-либо вопросы пациентам или обсуждать их проблемы. По прошествии часа большинство пациентов были уверены, что побывали на терапевтичес­ком сеансе, и многие из них высказали пожелание вновь встретиться с этими людьми и поблагодарить их. Хороши и взаимодополняют друг друга все виды и способы контактиро­вания с больным. Так; физический контакт, дополняя эмоциональный и интел­лектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, предполагает не толь­ко овладение какими-то конкретными приемами (например, расположение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, поступки: присутствие около больного, даже в те минуты, когда он находится в бессознательном состоянии, держание за руку, создает ощущение безопасности, умение всеми способами отогнать одиночество и осуществить, таким образом, необходимую больному психологическую помощь и поддержку. Духовный аспект работы с умирающими Вероятно, не вызовет возражений логика поведения, согласно которой человек, теряя опору во внешнем мире, обращается к миру внутреннему. И именно здесь можно искать истоки сферы, называемой духовностью. «Цар­ствие Божие внутри вас есть», -— утверждает Библия (Лк. 17, 21), и вся исто­рия философской мысли свидетельствует о наличии глубинного «Я», пребы­вающего в каждом человеческом существе. Краткий в историческом смысле период господства идеологии материализма в нашей стране показал, что нельзя отказаться от понятия духовного мира, не выхолостив человеческую жизнь как таковую. Введение в хосписную службу аспекта духовной помощи совсем не случайно. Естественный порыв умирающего к смыслу жизни открывает перед ним царство Духа. И как не склонить голову перед словами нестарой еще женщины, умер­шей от рака: «Пожалуйста, говорите со мной откровенно, я не боюсь смерти. Я прожила достаточно, чтобы узнать о жизни все, на что я была способна и что могла понять. Теперь мне хочется большего!» Чем, как не величием че­ловеческого Духа, веет от этой позиции? Какой удивительно гармоничный героизм в этом спокойном принятии смерти и попытке найти смысл за пре­делами жизни! В самом деле, многие исследователи, начиная с Элизабет Кублер-Росс, отмечают, что среди умирающих пациентов вспыхивает потребность обрести смысл жизни. Бездумная, порой механически однообразная жизнь, заполнен­ная созданием комфорта и поисками удовольствий, заканчивается в тот мо­мент, когда раздается предупредительный звонок тяжелой болезни. Все, что заполняло существование, рассылается, и тогда пеленой кажется сама жизнь с ее зарождением, становлением и исходом. Тогда становятся по­нятны слова Христа о том, что прежде всего нужно искать Царство Небесное, а остальное — приложится. Царство, понимаемое как истина, как смысл. Раз­ве не логично прежде узнать, куда и зачем ты плывешь, если вдруг оказался у руля, на корабле, стремящем свой бег по морю жизни? И как бы тверды ни были убеждения даже у тех, кто вместо сердца носит «пламенный мотор», воз­никает мучительная проблема — есть ли что-нибудь за пределами гробовой Доски? Бессмысленность приходящей смерти, которая одним росчерком уни­чтожает целый мир чувств, мыслей, опыта, развитых способностей, распрост­раняется на оценку жизни. И дилемма вырастает в глобальный вопрос, где независимо от названия, смысл жизни подразумевает наличие Высшего Разу­ма, Творца или Бога. И если Он, Сотворивший мир, существует, то нет смерти. Если существует смерть, то нет Бога, нет Разума, нет смысла в этом хорошо отлаженном мире. Да не покажутся наши рассуждения риторичными, поскольку они затра­гивают самые глубинные структуры человеческого сознания, поскольку реше­ние этого «вечного», сакраментального вопроса влияет на позицию уходящего человека. Никто из работающих в медицине не возьмется оспаривать факт. что верующие, религиозные люди умирают легче и спокойнее атеистов. И значение здесь имеет не выбор какой-то определенной религиозной кон­фессии, а признание смысла происходящего. По «Книгам мертвых», созданным культурами Тибета, Индии, Египта, изве­стно, что одним из требований «хорошей» смерти является сохранение ясного сознания у умирающего. Близкими представлениями руководствуются и хрис­тианские конфессии. В них подчеркивается важность сохранения сознания для исповеди и причастия в последние часы жизни на земле. Никто не будет отри­цать психотерапевтического действия религиозных церемоний, осуществляемых у постели умирающего. Даже пациенты, настроенные атеистически, положи­тельно оценивали приход священника, ибо сознание человека, естественно, не может смириться с уничтожением, не хочет уходить в черную дыру и ищет лю­бых объяснений, обесценивающих негативный характер смерти. Духовный аспект хосписной службы часто создается из специфических взаимоотношений. Если не стесняться ложных звучаний и литературности, то можно сказать прямо: Дух рождается в любви, как и наоборот. Легче понять этот тезис, если сравнить процесс рождения и процесс смерти. Психологи под­твердят, как важно для нормальных родов условие любящих рук акушерки. Не потому ли атмосфере родильных домов многие стали предпочитать домашние роды, с уже зарекомендовавшими себя повитухами. Подобное можно сказать и об умирающих. В качестве примера можно привести следующий случай. В хосписе обра­тили внимание, что больные нередко умирают группами. Попытка увязать это с метеоусловиями или еще с какими-либо внешними факторами вдруг выяви­ла, что смерть чаше отмечается в дежурство определенных медсестер и няне­чек, входящих в эту бригаду. Накатанный инстинкт чиновничьей психологии чуть не заставил закричать: «Ату их, вот виновники!» На самом деле это оказа­лись лучшие сестры и санитарки, которые относились к больным «не по дол­гу, но по сердцу». Умереть на «любящих руках» легче, чем на безразличных. Об этом же свидетельствует и множество случаев, когда исчерпавшие свои ре­зервы больные тем не менее продолжали жить. Но вот приходил наконец дол­гожданный «внучок со службы», или приезжала дочь из «дальних краев» -вместе с ними или сразу после их визита больные спокойно отходили. На базе хосписа была создана община православных сестер милосердия. Их попечение о пациентах не носит пропагандистского характера. Уважение к убеждениям пациента не дает им права предлагать свои формы адаптации, но служение сострадания и любви приносит благотворительные плоды. Они час­то создают атмосферу хосписа. Когда досужие журналисты спрашивали, отче­го, вопреки их ожиданиям, в стационаре нет ощущения трагедии и тяжести, им просто отвечали словами Христа: «Где двое или трое соберутся во Имя Мое, там и Я с ними». И вероятно, встреча с этими истинно добрыми людьми, вносящими в свой труд глубочайшие сокровища своей души, невольно воз­действовала на многих больных без слов. Нередко больные начинали ис­кать контактов с этими сестрами, просили разъяснений, советов и кончали тем, что принимали крещение. Одна пациентка со слезами на глазах заявила: «Сто­ило заболеть раком хотя бы даже ради того, чтобы открыть для себя Бога». Другая, придя в хоспис, горько сетовала, что «Христос страдал три дня, а я шесть месяцев». Однако после причастия пережила глубочайшее откровение, «поняла вдруг, что Бог всюду, а смерти нет». Оставшиеся дни провела в такой радости, что многие приходили к ней в палату, чтобы посмотреть на нее. Сча­стье преобразило ее. Она была удивительно прекрасна. Присутствие священников и возможность получить помощь в рамках сво­ей конфессии, органически входит в систему духовной помощи больным. Не будет слишком претенциозным заявить, что религия является до сих пор един­ственной и самой эффективной психотерапией смерти! Достаточно, например, вдуматься в обряды крещения, исповеди, причас­тия, молитвы за болящего, а затем умершего, существующие в православной церкви. Крещение как обряд соединения с Богом воплощает в себе отцовский прин­цип. Это значит, что происходит прямой контакт с Тем, Кто создал человека, знает смысл его возникновения и определяет его судьбу, беря ответственность за него на себя. Учитывая то, что «Бог есть любовь», Его отношение к «своему чаду» не может быть приговором к наказанию или возмездию, но прощением и принятием в Свое Царство, в Свою Семью. Обряд исповеди. Кто будет отрицать, что депрессия, возникающая у уми­рающего пациента, часто сопровождается идеями вины, греховности, непра­вильности жизни, собственной никчемности. Это естественные проявления Депрессии. Исповедь священнику, который не просто выслушает, но способен и отпустить грехи, очистить человека, «аки снег убелить», дает мощнейшую психологическую, духовную поддержку. Таинство Причастия Святых даров дает надежду, она возрождается, когда произносятся слова: «Во исцеление души и тела...» Даже если не исцеляется тело, исцеляется душа и становится возможным приобщение к вечной жизни. Очищение души снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает фи­зические. Сама модель мира, в которой не существует смерти, дает и утешение, и Успокоение, ибо есть Бог, есть справедливость, есть жизнь и нет смерти. Значение молитвы у постели ум ирающего можно проиллюстрировать сле­дующим примером. Семья сравнительно благополучного человека, «постро­ившего и хороший дом, и посадившего сад, и вырастившего несколько любя­щих детей», окружила пациента в последние часы его жизни. Было кому и держать умирающего за руку и «подать стакан воды», но тем не менее, обезбо­ленный, он сильно страдал, заставляя страдать и семью. Смягчить ситуацию удалось, лишь предложив родственникам почитать вслух Евангелие для боль­ного. Ритм слов, их значение, их сила успокоили не только пациента, но и его семью. Смерть пришла тихо, незаметно. Ее приняли не как горе, но как вели­кое таинство, ибо Спаситель «смертью смерть попрал» и дал надежду Вечной жизни всему человечеству. В дальнейшем стали использоваться специальные для таких случаев мо­литвы. Например, «О разлучении души с телом». Поразителен факт ее дей­ственности. Находясь в коме, пациенты воспринимали общий смысл и направ­ленность молитвы как «разрешение на смерть». Несомненным всегда было облегчение агонии. Наконец, присутствие в момент умирания священника как посредника между землей и небом, человеком и Богом необычайно значима. Даже неверу­юще люди положительно оценивали приход священника в хоспис, говоря о его умиротворяющем воздействии. Хотелось бы привести еще один впечатляющий случай. К пациенту в хос­пис пришел священник, чтобы причастить его. В той же палате находился дру­гой пациент, агонирующий уже пару дней. Свершив Таинства Причастия, свя­щенник двинулся к выходу, но вдруг был остановлен молящим взглядом. Ока­залось, что сосед, находящийся в коме, внезапно пришел в себя и буквально «впился» глазами в священника. Последний вернулся и спросил, не хочет ли и он исповедаться и причаститься. Больной смог только моргнуть глазами в знак согласия. Когда священник закончил, на щеках умирающего блестели слезы. Священник снова направился к дверям и напоследок обернулся, чтобы попро­щаться. Пациент уже отошел в иной мир. Трудно представить себе или объяснить одним лишь совпадением то, что больной в коме почувствовал присутствие Святых Даров и священника и в последний момент сумел «придать смысл» своему концу, другими словами, приобщиться к Богу. Сложность умирания порой заключается в драматичности расставания с миром. Человек вначале умирает психологически, а затем уже физически, бук­вально. Итак, расставание наступает вслед за прощанием. Мы уже упоминали, что прощание заключает в себя смысл прощения. Что же означает — уйти со спокойной совестью, простив и будучи прощенным? 1. Прощение: • это не просто примирение; • оно происходит внутри человека; • это не официальное извинение; • это не «забывание» обиды, так как мы несем ответственность за свои действия; • это не упование на время, которое все сгладит, это активная позиция действия; • это не просто слова — «я прощаю»; • это не реализация чувства справедливости, так как справедливость и милосердие могут противоречить друг другу. Так, исходя из справедли­вости, обидчик не может быть прощен, пока не попросит прощения; • не всегда обида умышленна, часто обидчик наносит боль ненамеренно; • полнота прощения требует взаимного прощения. 2. Прощение затрагивает все стороны человеческого существа. Таким об­разом, оно означает избавление от негативных мыслей, чувств и действий. 3. Мотивы прощения могут иметь внешние и внутренние истоки. Внешняя мотивация прощения: • Обиженный хочет простить, чтобы взамен получить избавление от стра­даний. • Обиженный хочет простить, чтобы самому быть прощенным. • Прощение может выглядеть как месть. Я прощаю потому, что я — мо­рален и лучше своего обидчика. Простив, я получу моральное преиму­щество перед обидчиком. • Прощения требует моя роль. Например, я, как отец, должен простить мою семью. • Меня могут осудить другие, если я не прощу. Уважаемые мною люди ждут, что я прощу. • Бог ожидает, что я прощу. Внутренняя мотивация прощения: • Я прощаю, так как я люблю людей. • Я чувствую сострадание, когда вижу, что мой обидчик страдает. • Человек больше того, чем он является. • Человек может ошибаться, и ответственность за это ложится на него. • Прощение утверждает призыв Христа «возлюбить ближнего, как само­го себя». • Прощая, ты освобождаешься от «боли непрощения». • Прощение — это помощь и забота об обидчике, к чему призывает церковь. • Внутренняя мотивация должна быть конечной. 4. Процесс прошения включает несколько стадий: • мы переживаем свою боль; • испытываем ненависть к обидчику; • пытаемся успокоить себя; • встречаемся с обидчиком и примиряемся, причем примирение проис­ходит после прощения. 5. Психотерапевтическая работа с болью, возникшей на почве обиды, вклю­чает следующие моменты: • влезть «в шкуру» обидчика; • посмотреть на ситуацию с его точки зрения, выйдя за пределы своих рамок; • узнать историю жизни и обстоятельства, окружающие обидчика; • понять, что происходило с обидчиком, когда он наносил обиду; • определить мотивы, почему он обидел меня (сознательно или бессозна­тельно). Прощение предполагает: • переживание чувств обидчика, что сопровождается определенной сим­патией к нему; • сострадание к обидчику; • принятие и впитывание собственной боли, без выливания ее на обидчика. 6. Плоды прощения: • нахождение смысла в страдании и прощении; • умение работать с отрицательным ресурсом, который являет собой ду­ховный потенциал, требующий другого выражения; • применение этого опыта в других случаях; • прощение — шаг к смирению, помогающему понять свое несовер­шенство; • в прощении вы становитесь не одиноки и обретаете возможность под­держать других; • обретение нового смысла и цели в жизни; • повышение самооценки в результате самосовершенствования личности. 7. Эмпатия, любовь — это ключевые моменты прощения. Поведение не определяет человека, так как он создан по образу и подобию Божию. 8. Осознавание страданий — это духовное саморазвитие, которое предпо­лагает вступление на путь, указанный Спасителем. 9. Мы должны прощать, чтобы быть прощенными. Мы привели краткий разбор такого простого и в то же время сложного процесса прощения, чтобы оценить то, что в нас происходит, Одним из важ­ных моментов прощения является необходимость найти человека, который может в этом помочь. Явление переноса в психологии широко известно, и можно понять, какая ответственность ложится на священника, готового осу­ществить эту функцию. Однако истины ради следует отметить, что не каждый служитель церкви способен на работу с умирающими. Потому такая миссия часто осуществляет­ся врачами, сестрами милосердия, санитарками. Выслушивание, сопережива­ние, прощение и любовь дарят они многим из тех, кто обращается к ним. Воз­рождение же христианской этики помогает восстанавливать то качество жиз­ни, которое называется духовностью и которое пребывало в забвении обыден­ной жизни, пока не пришло «последнее время». Тем не менее мы не ограничиваем духовную помощь лишь религиозными традициями. Одним из важных принципов работы паллиативной медицины является не навязывание какой-либо идеологии или представлений пациенту. Любое давление невозможно в условиях, когда человек находится в беспо­мощном положении. Потому так важно уметь слушать. Характер духовной помощи может опираться на то, что мы привыкли называть святым в человеке. Это может быть святость любви или какие-то другие ценности, которые выяв­ляются у больного и поддерживаются медицинским персоналом. Духовный характер могут носить и взаимоотношения с любым человеком, если они ис­полнены благожелательства, сочувствия и доброты к пациенту. Мы могли бы привести примеры духовных переживаний пациентов при виде звездного неба, при общении с картинами великих художников, слушая музыку, что открыва­ло особое осознание жизни и своего места в ней у пациентов. Активизация всех психических процессов у пациента в оставшиеся ему дни жизни нередко вызывала удивление. Менялось качество жизни, менялись ценности пациента, и, вероятно, этот процесс является не последним доводом для создания служ­бы помощи умирающим больным. Мы могли бы привести слова многих больных, заявлявших, что осознание близости смерти словно пробуждало их к настоящей жизни. Их звездный час оказался не в период довольства жизнью, а перед ее окончанием. Вероятно, с этими переживаниями можно связать парадоксальные слова некоторых паци­ентов, что они умирают счастливыми. Жизнь имеет смысл до самого последнего вздоха, она сохраняет этот смысл До самого последнего вздоха, ибо всегда дает возможность реализовать цен­ность именно в том, как человек относится к предназначенному судьбой стра­данию. И мы постигаем при этом мудрость слов, произнесенных когда-то Гете: «Не существует положения, которое нельзя было бы облагородить либо до­стижением, либо терпением». К этому мы должны добавить лишь то, что под­линное терпение, то есть истинное, настоящее страдание, назначенное судь­бой и определяющее судьбу, само по себе является достижением, высочайшим достижением, которое может выпасть на долю человека. Даже там, где чело­век должен отказаться от реализации созидательных или эмоциональных цен­ностей, и там он способен что-то «осуществить». В заключение хочется привести основные аспекты психотерапевтической помощи, имеющей духовную направленность. 1. Духовное осознание начинается с решения больным основных вопро­сов бытия: • мое отношение к существованию — «кто я?»; • значение и цель жизни — «почему я здесь?»; • мое отношение к другим людям; • отношение к религии, к Богу. 2. Разрушительные факторы, надламывающие «мой дух»: • потеря работы, силы, дефекты тела, социального и бытового статуса; • зависимость от окружающих; • рассеянность и невозможность ни на чем сосредоточиться; • разрушение тела; • социальная изоляция; • необходимость принять для себя концепцию смерти; • дезинтеграция духовной работы. 3. Указания на духовные нужды: • потеря надежды — «мне бы лучше умереть»; • интенсивность страдания — одиночество, зависимость; • отношение к Богу — «я не могу молиться»; • гнев на Бога — «что я сделал, что Бог отвернулся от меня?»; • неоправданный оптимизм — «я не сдамся»; • чувство вины — рациональное и иррациональное; • страх смерти — «заснуть и не проснуться». 4. Принципы, включающие духовную направленность помощи: • смерть — не самая большая трагедия в жизни; • деперсонализация («живой труп») представляет альтернативу смерти, так как потеря себя отнимает у человека возможность жить осознанно: • смерть в заброшенности, в изоляции страшнее, ибо «нас питают любя­щие руки»; • оторванность от духовной пищи — именно духовное содержание дела­ет жизнь значимой и стоящей; • оторванность от надежды — «если здоров — есть для чего жить, если болен, то тоже есть для чего или для кого»; • в ситуации умирания необходимо помочь больному не потерять себя, своего «Я»; 5. При оказании духовной помощи можно руководствоваться следующи­ми принципами: • не считайте, что вы полностью понимаете чувства больного; • не пытайтесь погрузить его в ваши воззрения; • не навязывайте своих взглядов -— на жизнь, на смерть, на религию и веру или успех от них; • не ожидайте «конца» больного. 6. Непосредственная помощь осуществляется: • терапией присутствия; • умением слушать больного; • уважением к независимости и признанием свободы индивида думать так, как ему хочется, и о том, что для него существенно; • утверждением ценности его жизни; • обращением к специальным потребностям больного; • оценкой силы и возможностей пациента; • использованием резервов больного; • поддержкой реальной надежды; • поддержкой духовного роста; • при необходимости — вовлечением священнослужителя в процесс ду­ховной поддержки. 7. Духовная забота о родственниках, использование связей с монастыря­ми. Возможности встреч и бесед семьи с монахами. Индивидуальная психотерапия Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отне­сти к умению врача слушать и слышать больного. Здесь умение ждать — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше.) С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодо­леть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и в свои проблемы. Фактически наша ориентация на больного открывает широкие возмож­ности для индивидуальной психотерапии. И мы должны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам сам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи — например, в разговоре о диагнозе и перспек­тивах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив таким обра­зом за больным право по-прежнему доверять врачу. Принцип правды дает нам возможность реального контакта с боль­ным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду. Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне индивидуальны и еди­ного рецепта для всех не существует. Помочь челове^ найти смысл в «обес­смыслившейся» жизни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивиду­альной психотерапии. В этом смысле мы не приветствуем использование суг­гестивных методов психотерапии. Человек должен быть самим собой, неза­висимо от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воз­зрения или отвергает их. Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, что касается также и независи­мости выбора больного. Тем не менее жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о человеке, который, почувствовав приближе­ние смерти, созвал своих друзей на пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным и в конце концов превратился в настоящее веселье. На­утро хозяина не стало — он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее многообразии и давший возможность сделать это же своим при­глашенным на пир друзьям, стал свободен от негативного стереотипа смер­ти. Смерть пришла незаметно, естественно. Будучи включенной в общий круг жизни. Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур, абсолютно неверно. И не соответствует действительности. Здесь и сме­ются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как мо­жет. Помнится, как один из наших больных шофера, увозившего тела умер­ших, рассмеявшись, окрестил «Чичиковым»... В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой)). Мы не должны не­сти в себе никаких стереотипов, а тем более навязывать их другим. Необходи­мо быть очень бережным с любой индивидуальностью, не навязывая несвой­ственных конкретному человеку образов и моделей. Для определения возможностей индивидуальной психотерапии необходи­мо определить как можно более тонко различные параметры психического статуса больного. При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного: 1. Проблема тотальной боли — физическая боль; — эмоциональная боль; — социальная боль; — финансовая боль; — интерперсональная боль; — духовная боль. 2. Проблема тревоги А) Симптомы тревоги: — ажитация; — диспепсия — тошнота, рвота; — диаррея; — истерическая одышка; — приступы паники; — бессонница; — истерические, конверсионные симптомы — «все болит»; — параноидальные симптомы. Б) Возможные причины тревоги: 1. Проблемы взаимоотношений: • с врачом, медсестрой; • с семьей; • неудовлетворенность лечением; • унижение. 2. Страх умирания: • боли; • потеря функций; • зависимость от окружающих; • угроза смерти; • предшествующие личные тревоги. 3.Депрессия А) Симптомы: • тоска; • суточные колебания интенсивности тоски; • чувство «камня на сердце» — витальность; • заторможенность мышления и моторики; • потеря аппетита; • запоры; • сухость во рту; • нарушения сна; • чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии. Б) Причины депрессии: • беспомощность; • пролонгированная тревога; • непреходящая боль; • изоляция (может вести к суициду). Следует дифференцировать депрессию от естественной печали. Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера: 1) страх смерти; 2) страх тяжелого лечения; 3) страх ухудшения состояния; 4) страх боли; 5) страх хосписа; 6) страх жизни в состоянии инвалида; 7) страх потери своей личности среди других больных. Необходимо также определить степень осознания больным своего со­стояния: 1. Что больной знает о своем состоянии. 2. Что он хочет узнать (диагноз, прогноз). 3. Каковы ожидания больного по отношению к своему будущему. 4. Какой смысл имеют для него эти знания и ожидания. 5. Какова реакция больного на помещение в хоспис. Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психо­терапии для различных групп больных, предварив их общими установками. В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от. него, а не от себя. В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться». В депрессивной стадии необходимо разделить переживание. В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы. Опыт показывает практическую значимость типологизации личности боль­ного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирова­ния. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа. служат ощущения пациентом времени и пространства. I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шо­ковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного. поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, что­бы понять его установку. Аутистический характер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного крушение его собствен­ных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окруже­ния. В этот момент эмоциональное .участие для больного значит немного. Ин­теллектуальное начало в нем требует определенных успокоительных дово­дов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но в самом деле мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента крайне важно, что конец зависит от него самого, от его решения. Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «пере­варивание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента ум­ственного начала потребует какого-то процесса обдумывания, и больного сто­ит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную вер­сию, помогающую ему справиться с информацией и мобилизовать защитный психологический механизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного ши­зоидной группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необходимость осмысления собственного пора­жения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жиз­ни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек в минуты тяжелых испытаний седеет буквально на глазах. В отношении личностного пространства следует сказать, что больной жи­вет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешне­го: выезда на природу, выхода на улицу и т. п. На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководя­щим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин. Следующим советом, возможно повторяющим первый, является не спе­шить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся дру-гих пациентов и врачей, поскольку последние невольно отрицают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддержи­вая версию больных в стадии отрицания информации, вы отрицаете возмож­ность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его. Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» —• не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выражен­ные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое яко­бы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить боль­ного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания боль­ного, ибо аффект этих больных не столь силен и не настолько слеп. В ос­новном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику. Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить пережи­вания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этогв типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. По­этому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убедить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нуж­но пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предше­ствующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период деп­рессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто словно снимает тормоз с остановившегося чувства времени. Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого боль­ной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять жела­ния больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь исполнитель, прораб. Интересно, что этот последний аутизм больного не слишком замкнут для окружающих. У больного возникает желание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтверждает значимость его переживаний, симво­лизирует ценность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окружающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию больного и не нуждается в коррекции. II. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо в пер­вую очередь учитывать общительный характер больного, преимущество эмо­циональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно при­сутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар надвоих менее тяжел. Один из больных сказал, что, если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов доста­точно бурно, но быстро утихает. Больные часто пытаются занять себя делом. Некоторые в этот период выезжают на природу. Одинокая женщина, получив­шая информацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выра­жению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощуще­ние ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов. Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклои­дов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер­соналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго и скорее лишь свиде­тельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси­хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком». Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справед­ливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реак­ция агрессии подменяет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность. Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «слов­но остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные облада­ют способностью присоединяться к ощущению времени другого человека. Один больной сообщил, что он специально пытался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В заключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении. Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени. Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживанию мгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создать психологический климат благо­желательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире. III. Группа тревожно-мнительных, так называемых психастенических больных. Шоковая реакция. У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова парализует больного, и конечно, эда диктует необходимость присутствия ря­дом близкого человека, чтобы по возможности переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не пря­мую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь — подвести его к реальности постепенно. Больные иногда вообще не задают персоналу вопросов о заболевании. Они сами догадываются о диагно­зе и прогнозе. Но возможна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, раз­говаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заяви­ла: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему верить, чаще он хочет услы­шать подтверждение собственной интерпретации событий, он ждет этой ус­покаивающей псевдоинформации. Время больных при шоковой реакции ус­коряется, пространство — сужается. Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. По­этому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позволяющих ему еще больше укрепиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно по­мнить, что больной чувствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он постоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере воз­можна суггестия типа: «Успокойтесь, вы живы, ничего страшного не происхо­дит». Поведение больного напоминает поведение подростка, находящегося в постоянной неуверенности. Его пространство расширяется, и больной словно теряется в нем. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возможно прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему не сидится. Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему какое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к невербальным воздействиям. Период агрессии наблюдается нечасто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение к болезни для пациента часто одно­значно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных — это роль не бойца, но жертвы. Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают огромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им выплескиваться. «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой. Период депрессии. У психастеников депрессия чаше всего тревожна и может приводить к явлениям деперсонализации. Окружающие должны под­держивать больного, разделять его переживания и быть с ним. Больной жи­вет будущим и нуждается в переориентировке на настоящее. Его необходи­мо отвлечь от тех сцен смерти, похорон и т. п., что услужливо рисует ему его фантазия. Период принятия. В этот период у больного отмечается некоторое успо­коение. Но, учитывая непостоянство его эмоций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больные отмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации, приближение к смерти, дальнейшего ухуд­шения настроения у больных не отмечалось. Как заявил один больной: «Как хорошо, что все решено! Кончилась тревога, все ясно, я словно стал самим собой». Однако чаще больной продолжает жить будущим., и время для него летит без остановки, «утекает в пропасть». IV. Группа так называемых эпилептоидов. Шоковая стадия. У больных этой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитывая возможность взвывного аффекта, целесообразно присутствие ря­дом кого-то из близких или персонала. Давая информацию, нужно предлагать ее по частям, сохраняя, однако, возможность некоторого отступления. Памя­туя особенности характера больных, так же как для предшествующих групп, целесообразно давать больному время для «созревания». Реакция страха у этих больных может мгновенно переходить в агрессию. Стадия отрицания. Следует выслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимо предвидеть, что поддержка больного в следу­ющий момент может вызвать агрессию в адрес врача. Лучше уходить от отве- та, хотя больные-эпилептоиды невероятно дотошны в своей подозрительнос­ти и стремятся, зачастую во вред себе, подчинить собеседника своей воле. Надо отдать должное, что для них этот период довольно мучителен. Недоверчивость, мнительность эпилептоида, желание во что бы то ни стало докопаться до ис­тины иногда, в стадии отрицания, напоминают мазохизм. В период агрессии следует дать больному «выплеснуться», но реакцией — управлять. Часто больной находит себе жертву среди близких или окружаю­щего персонала, обращает свой гнев на них, пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногда целесообразно просить их за­няться описанием своих жалоб, вести дневник; никогда не следует спорить с больным, поскольку переубедить эпилептоида невозможно. Любопытно опи­сание одного больного, который успокаивался от колки дров. По его словам, он представлял, что расправляется со своими врагами. Всякий физический выплеск особенно успокаивает больного, поэтому его деятельность следует направить в сторону физической нагрузки. Период депрессии. Депрессия эпилептоида тревожна, время для него ле­тит, и больной мучительно пытаетс'й его затормозить. Интересно, что физи­ческое движение на машине или на поезде с большой скоростью давало успо­коение и замедляло бег времени. Больным нужна поддержка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самих себя, и у них появляют­ся суицидные тенденции. Когда больной не в силах ничем заняться, хорошим терапевтическим средством часто являются телевизионные передачи. Про­странство для больного сужается. В период принятия больному нужна поддержка, присутствие кого-либо ю близких. Нередко у больных отмечается экстатическое состояние. Чтобы по­верить в свою «правду», больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны. Мистические переживания поддерживают больного до последне­го момента, хотя не лишают возможности реально представлять события и получать необходимое руководство поведением. V. Группа так называемых истероидных больных. Шоковая реакция дик­тует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что зачастую в них заложена склон­ность больного к театрализации и демонстрации — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие, приспособлены к окружающей жизни. Вы­плеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. Пространство и время больного — капризны и непостоянны. Время то ускоряется, то замедляется, то же происходит и с пространством. Период отрицания требует не мешать больному. Нередко мы наблюдаем эйсрорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальнос­ти. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощуще- Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места свое-пребывания. Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к .оторон требует «выплеска». В период агрессии одна из наших подопечных эшарашила своего мужа словами: «Ты меня убил, я — раковая, тебя ждет то ке!» После чего потребовала немедленного развода. По всем правилам. Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его ние всяческих убеждений. Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантильный истероид нуж­дается в успокоении, в подмостках, игрушках, цветах. Больные много говорят своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты. Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и един­ственное, в чем они нуждаются, — это присутствие зрителей: чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает. Предлагая качественную характеристику психогенных реакций, тесно связанных с особенностями личности, мы должны также сказать об интен­сивности переживаний, которые позволили разделить наблюдаемые ре­акции на 3 условных типа: легкая степень психогенных реакций, средняя и тяжелая. Легкая степень психогенных реакций чаще купировалась исключительно психотерапевтическими средствами. С больными с достаточно развитым ин­теллектом, ищущими контакта, в большинстве случаев проводились индиви­дуальные или групповые беседы в русле рациональной терапии. Купирование таких реакций не всегда требовало участия врача-психотерапевта, и нередко справиться с переживаниями больных мог средний персонал, владеющий психотерапевтическими методами. Возникновение этих реакций порой мож­но предвидеть: они обычны, когда в состоянии больного возникает критичес­кий момент; также во время визита родственников, с которыми имеются те или иные сложности во взаимоотношениях. Больные, фиксирующиеся на сво­их переживаниях, плохо поддающиеся убеждениям, нередко обучались трени­ровке или получали суггестивную терапию в форме каких-либо модификаций гипнотических воздействий. При средней степени переживаний исключительно психотерапевтических средств оказывается недостаточно, и для купирования возникающих рас­стройств нам требовалось применение малых транквилизаторов типа триок-сазина — 3-6 мг, элениума — до 30-50 мг, седуксена — 20-30 мг (в сутки). Тяжелая степень психотических расстройств, подчас достигающая Уровня психотической симптоматики, вызывала необходимость применения нейролептиков и антидепрессантов (аминазина до 100-150 мг, дроперидола 10-15 мг, амитриптиллина до 200 мг— в сутки). Наибольшие трудности от­мечаются в группе больных с преобладанием шизоидных особенностей ха­рактера. Эти больные в большинстве случаев требовали комбинированного воздействия психотерапии с психофармакологическими средствами. Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых у больных разных групп, выявил, что группа тревожно-мнительных психастенических субъектов явля­ется наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям. Группа эпилептоидных больных также отмечена интенсивностью пережи­ваний, но если аффект у тревожно-мнительных больных чаще был направлен на себя, то у эпилептоидов аффект направлялся на окружающих, и эти боль­ные требовали особого внимания и настороженности в плане возможных аг­рессивных реакций. Группа истероидных больных при кажущейся легкости купирования пере­живаний имела тенденцию к их быстрому повторному возникновению. Одна­ко в целом, несмотря на впечатлянтидую яркость переживаний, больные оказа­лись самодостаточны, и тяжелая степень психогенных расстройств фиксиро­валась редко. Наилучший эффект от применения терапии отмечался в группе больных с циклоидными чертами. Средние цифры интенсивности психогенных реакций в различных группах Группа Легкие степени Средние степени Тяжелые степени психогенных психогенных психогенных реакций реакций реакций I. Шизоиды 15% 26% 59% II. Психастеники 6% 30% 64% III. Циклоиды 54% 32% 14% IV. Эпилептоиды 19% 48% 33% V. Истероиды 51% 39% 10% Для удобства мы хотим привести сводную таблицу психогенных реак­ций различных психологических типов больных и основных способов их терапии. Группа шизоидов Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Внутренний взрыв. Деть больному возможность Собственная гибель выразить информацию так; как равнозначна гибели мира. он ее понимает. Дать надежду но переживание носит скорее на интеллектуальном уровне, интеллектуальный характер. включив в информацию мысль Короткий период. Остановка о значимости психологической времени. установки, которая зависит от самого больного. Отрицания Длительный период нередко Не мешать больному в нострое-до самого конца. нии его собственной версии бо-а) Все сконцентрировано лезни, но и не включаться в нее. на борьбе за жизнь, создается Не торопиться с помощью, если своя система лечения. не убедились что пациент в ней б) Забывает о диагнозе, ' нуждается. продолжая жить, как если бы ничего не случилось, в) Стремление к уединению. Агрессии Выражен недолго. Агрессия В случаях возникновения пара-скорее умозрительная, если нойальных реакций отношения, не создается параксиальная околдовывания, порчи — сле-идея «околдовывания», «пор- дует вступать в диалог и пы-чи». Возможность суицида с таться разубедить больного. «отмщением раку». Ощущение магического воздействия окру­жающих, а также утекающего времени, сократившегося пространства. Депрессии Депрессия больше интеллекту- Поддержка больного, хотя и нет альная, нежели эмоциональная, необходимости разделять его Скорее апатический характер переживания. Дать высокую депрессии, стремление к одино- оценку личности пациента и его честву. Чувство вины оформля- внутреннему миру. Пациенту лось идеями мирового зла. необходим собеседник. Наличие иллюзорных пережива­ний — вещих сновидений и пред­чувствий. Чувство времени замед­лено, пространство не сужалось. Принятия Часто совпадала с религиозными представлениями, с верой в бес­смертие. Ожидание смерти, замед­ление времени. Пребывание в своем пространстве. Принять версию больного, уметь его выслушать, дать эмоциональную поддержку. Группа циклоидов • Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Эмоциональный удар. Бурное переживание катаст­рофы. Быстрый, сильный всплеск. Ощущение ускорив­шегося времени и сужение пространства. Целесообразна дача информа­ции в присутствии близкого пациенту человека. Дать вы­плеснуться, затем занять паци­ента отвлекающим делом. Предложить выехать на природу. Отрицания Больные чаше — реалисты и чувствуют, что знают правду, их отрицание болезни скорее игра для близких, которые навязали ее пациенту -Сужение пространства, ускорение времени. Постараться скорее изгнать недоговоренность и умолчание из взаимоотношений. Больной нуждается в правде. Информа­цию давать не сразу, а частями. Агрессии Недовольство, основанное на реальных фактах. Обоснование претензий. Агрессия непродол­жительна. Дать больному выплеснуться, разделить его негодование, если оно справедливо. Депрессии Выраженная склонность к тоске, смены настроения. Остановившееся время. Больной нуждается в сочув­ствии, но не в убеждении. Принятия Живет настоящим, время исчезает, возникает экзистен­циальное состояние. Обогатить окружающий мир больного (музыка, природа. близкие) с целью поддержания в нем положительных эмоций. Организовать пространство больного. Среди всего прочей наиболее значимо для пациен­та общение. Группа эпилептоидов Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Реакция часто бывает отстав­ленной. Возможен взрывной аффект. Реакция страха может мгновенно переходить в агрессию. Необходимо присутствие близких или медперсонала. Давать информацию по частям, сохраняя возможность отступ­ления. Дать время на «созрева­ние» для правды. Отрицания Больной пытается отрицать заболевание и убедить собесед­ника согласиться с ним. Стрем­ление подчинить своей воле и представлениям. Отрицая, подозревает правду Выслушивать больного, но пу­тем контрвопросов уходить от ответа на его провокационные вопросы. Никогда не поддержи­вать больного во лжи самому себе, тем более в стадии агрес­сии больной за это может отомстить. Агрессии Негодование больного. Сильная аффективная реакция. Дать выплеснуться, сохраняя управление реакцией, так как больной готов к безудержности. Не противоречить и не разубеж­дать. Отвлечь пациента какой-либо деятельностью — хотя бы предложить ему написать свои жалобы на бумаге. Дать возмож­ность физического выплеска, какую-то нагрузку. Депрессии Тревожная депрессия. Время ускоряется, и больной мучительно пытается его за­медлить. Возможность суицида. Пространство сужается. Нужны поддержка, отвлечения : просмотр программ телевиде­ния, радио, музыка. Принятия Нуждается в собеседнике. Верит себе, если заставит пове­рить в свою «правду» другого. Группа психастеников Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Ужас при получении негатив­ной информации. Время уско­ряется, пространство сужается. Необходимо давать информа­цию не прямо, а косвенно и — частями. Важно присутствие близкого человека, чтобы смяг­чить переживания. Дав инфор- мацию, не уходить от больного, а побыть с ним столько, сколько ему нужно. Отрицания Поиск позитивных референтов. Растерянность, неуверенность. Пространство расширено, время ускорено. Слушать пациента, не выражая каких-либо знаков согласия или отрицания. Необходима эмоцио­нальная поддержка и волевое внушение. Дать отвлекающие задания. Агрессии Выражена слабо, чаще обра­щена на себя. Не давать выплескиваться, так как, угрызая себя, пациент час­то теряет душевные силы. Депрессии Нередко тревога и депер­сонализация. Больной живет тревожными фантазиями насчет будущего. Переориентировать на настоящее. Принятия Непостоянство успокоения. Время ускорено. Поддержать этот период. Обяза­тельно быть рядом. Одиноче­ство непереносимо. Самый страшный враг для пациента он сам и его фантазии. Группа йстероидов Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Демонстративный выплеск эмоций. Время то ускоряется, то замедляется, пространство также непостоянно. Дать больному выплеснуться, не бояться оставить одного — быстрее успокоится. Отрицания Эйфория. Пространство сужа­ется. Меняет места проживания. Торопится насытить время и себя новыми эмоциями. Не мешать больному, но изред­ка напоминать ему о реальности. Агрессии Демонстративные у грозы. проклятия. Не вовлекаться в игру больного, к которую он и сам верит лишь от­части. Возможно оставить одного. Депрессии Говорят о смерти. Репетиция смерти. Преувеличенные стра­дания. Сочувствие. Дать выплеснуться; погладить, успокоить больного. Принятия Демонстрация гармоничного примирения. Поддержка. Требуются зрители (и чем больше, тем лучше). Медицинские аспекты качества жизни* Симптоматика терминального состояния, требующая медицинского контроля Из симптомов терминального периода наиболее важным является боле­вой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыха­ния, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со стра­хом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания. При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осо­знания им своего состояния: 1. Что больной знает о своем состоянии? 2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе? 3. Каковы ожидания пациента? 4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?» Необходимо учитывать и его духовные интересы, это: 1. Культура. 2. Этническая принадлежность. 3. Отношение к религии. 4. Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надеж­ды; доступно ли это сейчас. Объективная оценка пациента: 1. Подтвердить диагноз. 2. Выяснить причины симптомов. 3. Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную ак­тивность, может ли садиться в постели. Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необхо­димо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии. 1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте? 2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе? 3. Их ожидания: а) излечение; б) смерть; в) поддержание основных жизненных функций (кормление); г) контроль симптомов. План лечения: I. Причины симптомов. * Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Грачева. 2. Какая проблема для больного самая важная. 3. Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований: 1. Помогут ли они пациенту. 2. Не вызовет ли это: а) лишних расходов; б) тревоги; в) появления ложных надежд; г) не принесут ли вреда. Что вызывает беспокойство? 1. Маленькие дети пациента. 2. Отрицание собственного заболевания. 3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни. 4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента). 5. Страх заразности больного. 6. Проблемы наследства. Заключительные вопросы к пациенту: 1. Чувствуете ли вы себя уверенно? 2. Есть ли у вас какие-либо вопросы? 3. Можем ли мы вам помочь? 4. Позволите ли вы помочь? Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациен­та могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и пол­ному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скры­вать свои боли. Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом забо­левании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают бо­лями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик. Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастаза­ми в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в ворот­никовой или иной зоне. Перенапряжение его вызывает боль, которая не ку­пируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релак­сантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума. Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер. Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно при­вести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или по­вреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиа­тов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явле­ниями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения не наркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправ­ленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анес­тезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электрости­муляция и акупунктура. В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Осо­быми показаниями для их использования являются: 1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов. 2. Метастазы в печени. 3. Обструкция верхней полой вены. 4. Карциноматозный лимфангоит. 5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов. 6. Обструкция дыхательных путей. 7. Реактивный отек после лучевой терапии. 8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки. Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при по­вышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и от­дельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляю­щий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувстви­тельностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим аналь­гетикам. Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных при­чинах возникновения болевого синдрома. Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствитель­ного периоста или при переломе кости. Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эф­фектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более ак­тивны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависи­мых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стацио­нарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препа­ратов, используемых для лечения гиперкалшиемии. При невропатической боли (связанной со сдавленней нервных ство­лов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад. Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом исполь­зующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гнетам и ноблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы (лропранолол — 10 мг). Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургичес­кие вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон при­меняется в целях острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми ин­тервалами, Неноцицептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес-кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики. При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальге­тик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина— 0,1-0,4 мг). Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, сни­жении температуры в условиях применения кортикостероидов или антиде­прессантов. Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обез­боливания» (ВОЗ) (рис. 1).

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Психотерапия повседневной жизни: тренинг разрешения конфликтов. Спб.: Речь, 2002. 288 с		К 90 На приеме у психолога подросток: Пособие для практиче­ских психологов. Спб.: Изд-во ргпу им.
	А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь		Психотерапия в общесоматической медицине Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое...
	Пособие предназначено для врачей всех специальностей, работающих в данной проблеме, психологов, социальных		Пособие предназначено для студентов педагогических и психо­логических факультетов, психологов, педагогов
	Н. Зиновьева Н. Ф. Михайлова психология и психотерапия насилия ребенок в кризисной ситуации речь		В. И. Метелица Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.
	Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г		Пособие для врачей Санкт-Петербугское медицинское издательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---