Характеристика эпидемиологических параметров гепатита с и путей передачи hcv в очагах инфекции (по материалам г. Алматы) 14. 00. 30- эпидемиология
|
|
Скачать 345.24 Kb.
|
|
УДК 616-036.22:616.36- 002 (574-20) На правах рукописи УТЕГЕНОВА ЭЛЬМИРА СЕИТБЕКОВНА Характеристика эпидемиологических параметров гепатита С и путей передачи HCV в очагах инфекции (по материалам г.Алматы) 14.00.30- эпидемиология Автореферат диссертации диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2009 Работа выполнена в Научном Центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шуратов И.Х. Научный консультант: доктор медицинских наук Оспанов К.С. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Усманов Р.К. доктор медицинских наук, профессор Амиреев С.А. Ведущая организация: Казахский Научный Центр карантинных и зоонозных инфекций им. М.Айкимбаева Защита состоится «23» декабря 2009г в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета ОД 19.16.01 при Научном центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г.Алматы, ул. Макатаева, 34 Автореферат разослан «^ 2009года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Д.Р. Аспетов ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Вирусный гепатит С стал известен лишь с начала 90-х годов. Его возбудитель – вирус гепатита С (HCV) был идентифицирован путем клонирования генома вируса [Q-L.Choo et al., 1990]. HCV обладает уникальной способностью к быстрому изменению антигенной структуры с образованием множества антигенных вариантов- «quasi-species» [J.Hayashi et al., 1997]. HCV широко распространен, им инфицировано около 200 миллионов человек, что составляет более 3% населения Земли [Ю.В. Лобзин и др., 2006; A.Zignego et al., 2007; Б.М.Кулырова., 2007]. Прогнозируется, что в течение ближайших лет число инфицированных достигнет 400-450 миллионов [H.Margolis,2005]. Такое огромное количество латентных носителей HCV определило оценку гепатита С как «молчаливой эпидемии» [Т.Sauerbrunch et al., 1996]. По сути, уже сегодня мир столкнулся с пандемией HCV-инфекции, которая по масштабу в 5 раз превосходит зараженность вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)- ВИЧ-инфекцией, и СПИДом [Д.К.Львов, 1998; G. Janer, M.Walker, 2001; А.Н.Маянский и др., 2006]. HCV обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом: частота хронизации процесса при HBV составляет 5-10%, HDV- 60-70% и при HCV- 75-85% [С.Н Соринсон, 1998; З.Г. Апросина и др., 2004]. На долю HCV приходится 40-60% всех случаев хронического гепатита. Из этого числа больных через 5 лет после заражения цирроз печени развивается у 20%, а через 10 лет - у 50%, у части из которых затем развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). По данным ВОЗ, ГЦК является наиболее распространенной злокачественной опухолью и составляет более 18% всех раковых заболеваний в мире [ВОЗ- CDC, 2001]. Указанные особенности гепатита С легли в основу определения его как «ласкового убийцы» [L.Castells et al., 1995; Д.К.Львов, 1995], «чумы XXI века» [А Беляков, 1999; И.Х.Шуратов, М.К.Сапарбеков, 2001]. Гепатиту С характерно множество естественных и артифициальных путей передачи [Е.П.Ковалева и др., 2000]. В настоящее время основным фактором распространения HCV-инфекции стала внутривенная инъекция наркотических препаратов. Растет значение передачи HCV при гетеросексуальных половых контактах [И.В. Шахгильдян и др., 2007; Г.Г.Онищенко и др., 2003]. Именно эти обстоятельства позволяют отнести HCV-инфекцию к индикаторам социального и медицинского благополучия общества [Л.И. Шляхтенко, 2001]. С момента индикации HCV многое стало известно как о самом вирусе, так и о гепатите С. Однако, из-за более позднего выделения гепатита С в самостоятельную нозологическую форму, разного качественного уровня тестирования на маркеры этой инфекции сохраняется вариабельность данных по изучению ряда эпидемиологических особенностей. В Казахстане, как и во всем мире, HCV-инфекция представляет актуальную медико-социальную проблему. Острота проблемы гепатита С резко возросла в связи с ожидаемым удвоением в мире числа носителей HCV, ростом HCV- цирроза печени в 5 раз и первичного рака печени – в 3 раза [H.Margolis, 2005]. В нашей стране официальная лабораторная диагностика и регистрация случаев острого гепатита С ведутся с 1998 года и хронического гепатита С - с 2003 года. Однако полномасштабные исследования по выявлению особенностей эпидемического процесса гепатита С, его параметров и путей передачи HCV в семейных очагах в нашей стране еще не проводились. Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования. ^ Характеристика параметров эпидемического процесса гепатита С и путей передачи HCV в семейных очагах этой инфекции в условиях г.Алматы. ^ 1. Дать эпидемиологическую характеристику заболеваемости населения г.Алматы острым (за 1998-2008гг) и хроническим (2003-2008гг) вирусным гепатитом С. 2. Изучить инфицированность населения г.Алматы вирусом гепатита С (HCV). 3. Охарактеризовать этиологическую структуру острых, хронических и субклинических форм вирусных гепатитов.
^ Диссертационная работа выполнена в рамках научно- технических программ Научного Центра гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова «Разработка проблемы клинической эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов С,-G,-TT, герпес- инфекции в их взаимодействии с ВИЧ- инфекцией» (номер государственной регистрации – 0103РК00260) и «Выявление факторов и условий, формирующих и поддерживающих эпидемический процесс гепатита С в семейных очагах» (номер государственной регистрации- 0106РК00150). ^ Научная новизна исследований состоит в том, что впервые: - c использованием эпидемиологического анализа выявлены особенности тенденции эпидемического процесса при острых и хронических вирусных гепатитах С в г.Алматы, определены его эпидемиологические параметры; - уточнена реальная доля гепатита С в этиологической структуре острых, хронических и субклинических вирусных гепатитов. Определены факторы риска инфицирования, степень их активности и инфицированности среди населения г.Алматы; -установлена значительная распространенность бессимптомного носительства HCV среди детей до 14 лет; - в условиях семейных очагов выявлена выраженная активность передачи HCV половым и вертикальным путями, лежащих в основе хронического носительства вируса и роста эпидемического потенциала вирусного гепатита С. ^ Выявление разнонаправленного характера тенденции в развитии эпидемического процесса при остром и хроническом вирусном гепатите С в условиях крупного мегаполиса республики - г.Алматы, установление путей заражения ребенка от инфицированной HCV матери , а также путей и факторов передачи вируса в условиях семьи, формирующих очаги инфекции и поддерживающих эпидемический потенциал HCV- инфекции. ^ � Полученные данные свидетельствуют о том, что в г.Алматы отмечается выявление случаев острого гепатита С среди взрослых лиц (20-40 лет) при отсутствии заболеваемости среди детей до 14 лет. Наблюдается ежегодный рост случаев хронического гепатита С. Почти 60% хронических носителей HCV обнаруживается среди лиц в возрасте 25-40 лет. Бессимптомное носительство HCV выявляется и среди детей до 14 лет (14,3%). Выявлена доля гепатита С в структуре заболеваемости острым (5,4%) и хроническим (59,8%) вирусными гепатитами. Среди беременных женщин инфицированность HCV составляла 4,1%, которая росла в зависимости от количества родов у женщины. В условиях г.Алматы наиболее активная передача HCV наблюдается при внутривенном введении наркотиков, гетеросексуальных половых контактах и оперативных вмешательствах. Значительна доля (17%) неустановленного пути передачи вируса. В формировании семейных очагов HCV-инфекции принимают участие инфицированные беременные женщины и их дети, а также мужья и жены, являющиеся носителями HCV. В очаге функционируют пути вертикальной, половой и гемоконтактной передачи HCV с преобладанием активности полового пути заражения. Полученные результаты исследования являются основой для разработки медико-социальных программ и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения HCV- инфекции среди населения. ^ 1. В г.Алматы наблюдается неблагоприятная эпидемическая ситуация по вирусному гепатиту С, индикатором которой являются рост заболеваемости хроническим гепатитом С среди населения, широкая распространенность бессимптомного носительства HCV среди различных групп населения, выраженная степень активности основных путей и факторов передачи HCV. 2. Исследования сыворотки крови больных на маркеры гепатитов позволили выявить, в отличие от данных официальной регистрации, более высокую долю гепатита С, микст-гепатитов и гепатита с неустановленной этиологией в структуре острых и хронических гепатитов. У больных с субклиническим проявлением гепатита выявлена сложная этиологическая структура заболевания, где встречаются моно и микст формы острых и хронических вирусных гепатитов, как с энтеральным, так и парентеральным механизмами передачи, а также гепатиты с неустановленной этиологией. 3. В передаче HCV в семейных очагах инфекции принимают участие инфицированные беременные женщины и их дети, а также мужья и жены, являющиеся носителями HCV. Заражение ребенка от инфицированной матери происходит путем вертикальной (in utero, интранатально) и гемоконтактной (постнатально) передачи HCV. В очаге функционируют пути вертикальной, половой и гемоконтактной передачи с преобладанием полового пути заражения. ^ Результаты работы внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения г.Алматы, лаборатории и отделов Казахской Республиканской СЭС. Разработанные подходы комплексного исследования параметров эпидемического процесса HCV-инфекции, оценки степени инфицированности населения, и бессимтомного носительства вируса, путей заражения ребенка от матери-носителя HCV, а также путей и факторов передачи вируса в семейных очагах, поддерживающих эпидемический процесс HCV-инфекции в естественных условиях, внедрены в программу лекций и практических занятий кафедры эпидемиологии и курса по подготовке вирусологов Алматинского Государственного института усовершенствования врачей. Разработанные по ходу выполнения работы 2 методические рекомендации «Обеспечение качества иммуноферментного анализа вирусных гепатитов» (Астана, 2007), «Иммуноферментный анализ вирусных инфекций» (Астана, 2008) внедрены в работу вирусологических лабораторий областей. ^ Результаты исследования доложены и обсуждены на III-м съезде врачей и провизоров Республики Казахстан (Астана, 2007); Международной конференции «Значение и роль стандартизации в управлении здравоохранением» (Астана, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в клинической практике» (Харьков, Украина, 2009); V-й Международной научно- практической конференции «Динамиката на съвременната наука-2009» (София, Болгария, 2009); XIV-м Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); совместном заседании Ученого совета и апробационной комиссии Научного центра гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова (Алматы, 2009). ^ Сбор исследуемых материалов, их обработка и анализ, формирование основных положений, заключения и выводов по результатам исследования выполнены лично автором. Автор выражает признательность за содействие и помощь в выполнении работы эпидемиологам и вирусологам КРСЭС и ДГСЭН г.Алматы. Публикации По теме диссертации опубликовано 15 научных публикаций, из них 6 в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 6 - в виде тезисов международных, республиканских конференций, съездов, 2 методические рекомендации, 1 учебно- методическое пособие. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материалы и методы исследования», 4 разделов собственных исследований, обобщения и оценки полученных результатов, заключения, практических рекомендаций. Работа изложена на 101 странице компьютерного набора, содержит 25 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 233 источника. ^ Материалы и методы исследования Материалы официальной статистической отчетности Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора г.Алматы о регистрации случаев острого вирусного гепатита С (за 1998-2008гг), суммы хронических вирусных гепатитов, в т.ч. впервые выявленных хронических гепатитов В и С (за 2003-2008гг) в г.Алматы были использованы для ретроспективного анализа заболеваемости населения и характера проявления эпидемического процесса гепатита С. Для изучения этиологической структуры острых, хронических и субклинических форм вирусных гепатитов, а также инфицированности населения и различных его категорий вирусом гепатита С исследовали сыворотки больных вирусными гепатитами, здоровых лиц, беременных женщин и рожениц, пуповинной крови новорожденных и детей до года, а также контактных лиц в очагах HCV – инфекции В процессе выполнения работы использовали следующие методы исследований: -метод наименьших квадратов [Л.И.Шляхтенко,1989] для ретроспективного эпидемиологического анализа данных о заболеваемости; - метод иммуноферментного анализа (ИФА) для изучения этиологической структуры острых, хронических и субклинических форм вирусных гепатитов путем выявления в сыворотке обследуемых анти-HAV IgM, HBsAg, анти- HBc IgM, анти-HBc IgG, анти-HCV IgM, анти-HCV total, анти-HDV IgM, анти-HDV IgG; ИФА проводили с использованием диагностических тест-наборов ЗАО «Вектор-Бест» (г.Новосибирск). С целью исключения ложноположительных результатов положительно реагировавшие в ИФА сыворотки повторно испытывали с применением подтверждающих тест-систем. Все исследования проводили в строгом соответствии с инструкциями по применению используемых тест-систем фирм-изготовителей. Учет оптической плотности (ОП) проводили на спектрофотометре (ридере) ELx800 «Bio-Tek Instruments Inc» (США) при соответствующих длинах волн (нм); - метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для индикации фрагментов генома HCV. С целью выявления РНК- HCV в сыворотках с помощью ПЦР использовали тест-наборы «Амплисенс-100» производства НИИ эпидемиологии МЗ РФ (г.Москва) и комплект оборудования «Bio-Rad Laboratories» (США). ПЦР проводили согласно инструкции фирмы-производителя, прилагаемой к тест- наборам; - методы статистической обработки результатов в эпидемиологии [Т.Ю. Каспаров, Е.Н.Шиган, 1983] для определения репрезентативности выборочного наблюдения. В ряде случаев статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы EPI INFO (версия 6), разработанной CDC (США), уровень значимости выбран р ≤0,05. Объем использованных материалов и исследований в обобщенном виде представлен в таблице 1. Таблица 1 - Объем и характер работы
^ Местом проведения исследований по изучению особенностей эпидемиологии гепатита С в Казахстане выбран г.Алматы, где выявление и учет гепатита С на основании клинико-биохимических и лабораторных анализов находятся на более высоком уровне в республике. Наши исследования показали, что в динамике эпидемического процесса острого гепатита С в г.Алматы (рисунок 1) наблюдается некоторый подъем заболеваемости от 1,70/0000 до 2,8 0/0000, затем снижение до 0,1 0/0000 в 2008 году. Такая тенденция отмечена также по республике, однако ежегодные показатели заболеваемости в 2,7 – 9 раз превосходили показатели по г.Алматы.  Рисунок 1- Динамика заболеваемости острым гепатитом С в г.Алматы и Казахстане Подобная динамика эпидемического процесса острого гепатита С описана в Российской Федерации и отдельных ее регионах [Г.Г.Онищенко, 2002; И.В. Шахгильдян и др., 2003; 2005; 2007]. Как видно, характер эпидемического процесса острого гепатита С не укладывается в общую тенденцию к его росту в мире [А.Н. Маянский и др., 2006], следовательно не обеспечивает качественный эпидемиологический надзор за гепатитом С. В связи с этим исследовали характер динамики эпидемического процесса хронического гепатита С (рисунок 2). Наши исследования и анализ выявили четкую тенденцию к росту хронического гепатита С как в Алматы, так и в Республике, несмотря на некоторое снижение в 2007 году. В г.Алматы показатели заболеваемости выросли с 2,9 на 100 тысяч населения в 2003 году до 8,7- в 2006 году (в 3 раза). На основании этих данных, считаем целесообразным вести единый учет ежегодно выявляемых случаев хронического и острого гепатита С, зачастую являющегося, кстати, реактивацией хронического гепатита С, выводить единый интенсивный показатель заболеваемости и единую динамику эпидемического процесса, объективно отражающую его характер.   Рисунок 2 - Динамика хронического вирусного гепатита С за 2003-2008гг в г.Алматы (А) и в Казахстане (Б) Изучение распределения по возрастным группам населения случаев острого, хронического вирусного гепатита С, а также бессимптомного носительства HCV позволило установить отсутствие среди детей до 14 лет заболеваемости, однако носительство HCV выявлено в 14,3% случаев. Можно предположить, что носительство HCV среди детей связано с их инфицированностью в раннем детском возрасте. В этих условиях у детей развивается хроническое носительство вируса без манифестации клинических проявлений [С.Н.Соринсон , 1998; M.Jonas, 2002; В.В.Серов, З.Г.Апросина, 2004; Т.В.Чередниченко, О.Б. Ковалев, 2007]. Основная часть (почти 60%) случаев острого и хронического гепатита С, так же как бессимптомного носительства HCV, приходилась на долю взрослого населения (20-39 лет). Аналогичное вовлечение в эпидемический процесс гепатита С взрослого населения наблюдается и в других странах [В.В.Романенко и др., 2007; Б.К. Арыкбаева и др.,2005; Н.И. Шулакова и др., 2007]. По социально- профессиональному составу заболевшие гепатитом С относились к категории неработающих (40,7%), служащих (25,9%), рабочих (18,5%), которые составляют 85% заболевших. В г.Алматы наиболее активная передача HCV наблюдается при внутривенном введении наркотиков, гетеросексуальных половых контактах и оперативных вмешательствах, суммарная доля которых составляет 92,1%. Удельный вес неустановленных путей составляет 2,3%. В структуре вновь выявляемых хронических гепатитов наблюдается ежегодное преобладание удельного веса гепатита С, что согласуется с данными других авторов [И.В. Шахгильдян и др., 2005]. Среди бессимптомных носителей HCV у 73,3% (99/135) обнаружена активная репликация вируса (наличие РНК- HCV). Из этих данных становится совершенно очевидной важность учета, наряду с острым и хроническим гепатитами С, и случаев бессимптомного носительства вируса среди населения для обеспечения полноты и качества эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Трудно переоценить значение качественных лабораторных исследований в установлении этиологии каждого случая вирусных гепатитов для полноценного учета заболеваемости, лежащего в основе надзора и контроля за гепатитами, а также оказания целенаправленной лечебно- профилактической помощи населению. В связи с этим, нами проведена оценка качества лабораторной расшифровки этиологии острых вирусных гепатитов по данным официальной регистрации в сравнении с результатами собственных исследований этиологической структуры этих заболеваний (таблица 2). Как видно, по данным официальной регистрации 98% острых вирусных гепатитов составляют гепатиты А (78,1%) и В (20,5%). Гепатиты C, D, E и неустановленной этиологии регистрируются в пределах от 0,2 до 1,0%, микст- гепатиты вообще не регистрируются. Между тем, проблема микст- гепатитов становится все более актуальной с позиции оказания лечебно- профилактической помощи больным [Л.И. Шляхтенко, 2005; И.В.Шахгильдян и др., 2007]. По результатам наших исследований средние показатели удельного веса острого гепатита А значительно ниже официальных данных (59,1% против 78,1%), гепатита В (11,4% против 20,5%). Удельный вес гепатита С выше (6,8% против 1,0%). Выявляемость гепатитов D, E также выше официальных (2,1% против 0,2% и 2,3% против 0,3% соответственно). Удельный вес гепатитов неустановленной этиологии – 11,8% против 0,3%. Кроме этих различий в наших исследованиях постоянно выявлялись микст- гепатиты в различных комбинациях острых и хронических форм. Следует отметить, что удельный вес суммы микст- гепатитов в динамике имел тенденцию к росту – от 4,5% в 2005г до 8,1% в 2008 году. Таблица 2 – Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в г. Алматы
Таким образом, официальная регистрация не полностью отражает реальную картину этиологической структуры острых вирусных гепатитов. Подобные различия выявлены и при сопоставлении данных об этиологической структуре хронических вирусных гепатитов по официальной регистрации в г.Алматы и результатов наших лабораторных обследований 203 больных хроническим вирусным гепатитом (таблица 3). Таблица 3 – Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов в г. Алматы
Как следует из данных таблицы 3, по официальной регистрации в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов удельный вес гепатита В составляет 53,8%, гепатита С- 46,2%. В наших исследованиях доля гепатита В составила 36,5%, гепатита С – 48,3%, другими словами, гепатит С преобладает, что соответствует тенденции к росту заболеваемости [Л.И.Шляхтенко, 2005; И.В. Шахгильдян, 2007]. Кроме того, выявляли микст- гепатиты В+D (1,9%) и В+С (3,9%), а также в 9,3% случаев гепатиты с неустановленной этиологией. Совершенно интересные результаты неожиданно были получены при изучении этиологической структуры вирусных гепатитов у 994 обследуемых со стертыми клиническим проявлениями или без каких-либо признаков гепатита. Результаты этих исследований приведены в таблице 4. Таблица 4 – Характер вирусных гепатитов у обследуемых контингентов
Как видно, среди обследуемых в 23,6% (235/994) случаев выявлены острые вирусные гепатиты А и В, в 34,7% (345/994) случаев- хронические вирусные гепатиты В,С и D, в 19,0% (189/994) случаев – переболевшие гепатитом В и в 22,5% (225/994) случаев – гепатиты без каких-либо маркеров гепатитов А, В, С и D. В дальнейших исследованиях в выявленных группах обследуемых с острыми и хроническими вирусными гепатитами определяли удельный вес нозологических форм соответствующих вирусных гепатитов (рисунок 3). Как видно, среди обнаруженных 235 случаев острого гепатита удельный вес гепатита А составил 45,9% (108/235), острого гепатита В – 54,1% (127/235). Среди 345 случаев хронических вирусных гепатитов удельный вес хронического вирусного гепатита В составил 38,5% (133/345) хронического гепатита С – 51,0% (176/345) и хронического гепатита D – 10,4% (36/345). Следует подчеркнуть, что среди выявленных групп больных острыми гепатитами А и В, хроническими гепатитами В,С и D эти нозологические формы в большинстве случаев (от 60% до 70%) встречаются в виде моно гепатитов. В остальных (30-40%) случаях у одного больного встречаются микст- варианты от 2-х до 3-4 этиологических форм острых и хронических вирусных гепатитов. Таким образом, наши исследования сыворотки лиц со стертыми клиническими проявлениями гепатита показали, что среди них выявляются немало случаев острых гепатитов А и В (23,6%). Нет сомнения в том, что эти случаи острых гепатитов А и В вообще выпадают из поля зрения эпидемиологов. Доля хронических вирусных гепатитов составляла 34,7%, среди них хронический В-гепатит – 38,6% и хронический гепатит С - 51%, что свидетельствует о росте заболеваемости населения гепатитом С.  Рисунок 3 – Этиологическая структура острых и хронических вирусных гепатитов у обследуемых Среди обследуемых лиц достаточно высок процент (22,5%) случаев, когда маркеры гепатитов А, В, С и D не выявляются. В последние годы показано, что некоторые генотипы ТТ вируса (ТТV) [M.Bendinelli et al., 2001], вирус гепатита G (HGV) [Н.И.Ашуева, 2008] в определенных условиях вызывают гепатит. Предполагается наличие еще двух вирусов гепатита, интенсивные поиски которых пока еще не увенчались успехом. В то же время совсем недавно выявлено, что человеческий герпесвирус 6 типа (HHV-6) вызывает поражение печени, включая случаи тяжелого острого поражения печени [T.Dowern, 2006]. Эти данные еще раз подчеркивают важность обследования каждого случая, подозрительного на гепатит, не только на маркеры всех известных вирусов гепатита, но и на другие вирусы с предполагаемой потенцией поражать печень. Выше указывали, что в г.Алматы одним из активных путей заражения является передача HCV при половых контактах, т.е. при одном из естественных путей передачи вируса, реально функционирующем в семьях при длительном и тесном контакте и общении. Надо подчеркнуть, что естественные пути передачи почти не поддаются ограничению их активности профилактическими мероприятиями. Предполагается, что из естественных путей передача HCV от матери ребенку может стать в будущем основным способом заражения, так как отсутствуют методы предотвращения вертикальной передачи вируса [H.Tajiri et al, 2001]. Выявление нами бессимптомного носительства HCV среди детей в 14,3% случаев позволило предположить выраженную активность передачи вируса вертикальным путем. Пути вертикальной передачи HCV изучали у 54 рожениц, у которых перед родами в крови определялись анти- HCV total и у 29 (53,7%) – РНК- HCV. Методами ИФА и ПЦР исследовали сыворотки пуповинной крови новорожденных и сыворотки детей через 2-3 месяца после рождения (рисунок 4).    Рисунок 4 - Выявление анти- HCV и РНК- HCV в сыворотках рожениц, новорожденных и детей через 2-3 мес.после рождения Как видно из рисунка 4, в сыворотке пуповинной крови новорожденных анти- HCV обнаруживали у всех (n=54), РНК-HCV выявляли у 3,7% (2/54) новорожденных. Анти-HCV у новорожденных, очевидно, являются материнскими и не служат показателем заражения. Двое новорожденных с наличием в пуповинной крови РНК-HCV несомненно являются инфицированными внутриутробно через плаценту. Среди 17 детей, у которых в момент рождения РНК-HCV отсутствовала, через 2,5 месяца после рождения у 1 (5,9%) ребенка удалось обнаружить РНК-HCV. В данном случае заражение произошло, очевидно, интранатально в момент рождения и в процессе репликации к 2-3- месяцам выявлялась РНК-HCV. Продолжая обследование 16 детей, оставшихся негативными в ПЦР, через 8-10 месяцев РНК-HCV обнаруживали еще у 1 (6,2%) ребенка. В данном случае ребенок мог заразиться от матери- носителя HCV гемоконтактным путем уже в постнатальном периоде. Следует отметить, что все 3 детей, инфицировавшихся вертикальным путем и 1 ребенок, заразившийся постнатально гемоконтактным путем родились от матерей, содержавших в крови РНК-HCV. Следовательно, интенсивность инфицирования вертикальным путем составила 10,3% (3/29). Кроме беременных женщин, инфицированных HCV и от которых заражаются новорожденные и дети до 1 года, в семьях носителями HCV могут быть мужья, жены и другие члены семьи. Для изучения путей передачи HCV в этих условиях вели наблюдение и обследование за 19 очагами, где носителями вируса были жены и с ними в контакте находились 76 человек, а также за 21 очагом, где мужья являлись носителями HCV, и в контакте с ними было 79 человек. Результаты этих исследований в обобщенном виде приведены на рисунке 5. Как видно (рисунок 5А), в семьях, где инфицированными являлись жены, заражение среди мужей составило 10,5% (2/19). Очевидно, заражение произошло половым путем. Инфицирование от источника HCV среди других членов семьи гемоконтактным путем составило 8,7% (5/57). В целом в семейных очагах HCV- инфекции, где носителями вируса являлись женщины, заражение вирусом среди контактных лиц составило 9,2% (7/76). Из того же рисунка 5Б видно, что в семьях, где носителями HCV являлись мужья, инфицирование половым путем среди жен составило 23,8% (5/21).Среди других членов семьи заражение гемоконтактным путем составило 1,7% (1/58). В целом в этих очагах заражение среди контактных лиц составило 7,6% (6/79). Из этих исследований следует, что инфицированные мужья интенсивнее заражают жен половым путем (23,8%), чем жены заражают мужей (10,5%). В то же время в очагах , где носителями HCV являются женщины, вирус чаще передается гемоконтактным путем членам семьи (8,7%), чем в очагах, где носителями вируса являются мужчины (1,7%). В целом можно заключить, что в семейных очагах HCV- инфекции превалирует половой путь передачи HCV. Таким образом, наше изучение путей передачи HCV в семейных очагах показали, что от инфицированных матерей с наличием РНК- HCV в крови передача вируса вертикальным путем составила 10,3%. Передача HCV новорожденным при этом происходила трансплацентарно in utero и интранатально. Аналогичные данные опубликованы также C.Caudаi (2003), где инфицированность новорожденных составила 6,8%. По мнению автора, наличие РНК-HCV у детей в момент рождения является показателем внутриутробного заражения, а через 2 месяца - показателем заражения во время родов. Некоторые исследования также обнаруживали РНК- HCV в сыворотке крови новорожденных в первые часы после рождения и через 1-3 месяца после рождения [M.Resti et al., 1998; M.Rapicetta et al., 2000]. Авторы считают, что материнские анти- HCV все же оказывают защитное действие и не у всех новорожденных обнаруживается РНК- HCV. С этим мнением исследователей трудно не согласиться.   А Б  Рисунок 5 - Пути передачи НСV в семьях, где носители вируса жены (А) и мужья (Б) В то же время, по данным некоторых авторов, инфицирование новорожденных при родах регистрируется в широких пределах от 5,7% до 33% [R.Wejstal et al., 1990; С.В.Семина, 2004]. По-видимому, кроме защитного действия антител, нельзя не учитывать влияние уровня вирусной нагрузки у матери на заражение новорожденных. Степень инфицирования новорожденных может еще зависеть от механизмов передачи вируса (in utero и интранатально), а также от различия структурных форм HCV, циркулирующих в организме рожениц. Так, недавно было описано, что в зараженном организме вирионы HCV циркулируют в разных формах:1) связанный с липопротеинами и 2) свободный от них, 3) окруженный оболочкой и 4) без оболочки. Оказалось, что вирионы HCV, связанные с липопротеинами, обладали наибольшей инфекционностью, тогда как лишенные липопротеинов вирионы проявляли слабую инфекционную активность [C.Diedrich, 2006]. Естественно предположить, что разные формы вирионов HCV могут различаться по способности проникать через плаценту, нейтрализоваться анти- HCV материнского происхождения, а также по способности к прикреплению, проникновению и репликации в чувствительных клетках организма ребенка. Какие-бы механизмы не лежали в основе заражения детей вертикальным путем, а также гемоконтактным путем в раннем постанатльном периоде жизни, для общественного здравоохранения неблагоприятным является тот факт, что у таких детей развивается хроническая HCV-инфекция с латентным течением и длительной персистенцией вируса. Нарастающая активность вертикальной передачи HCV [О.Н.Ершова, И.В.Шахгильдян, 2005; Т.В.Чередниченко, О.Б. Ковалев, 2007], с которой согласуются и наши данные, только усугубляет процесс формирования контингента носителей HCV . Такие бессимптомные носители вируса среди взрослых в условиях семьи обеспечивают передачу HCV половым, вертикальным и гемоконтакным путями, что в свою очередь естественным образом поддерживает эпидемический потенциал HCV- инфекции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Выявлены эпидемиологические параметры вирусного гепатита С, касающиеся характера тенденции развития эпидемического процесса при острых и хронических формах заболевания, интенсивности заболеваемости, распределения по возрастным и социально- профессиональным группам населения, а также путей передачи HCV. 2. Установлена выраженная распространенность бессимптомного носительства HCV (14,3%) среди детей до 14 лет, при регистрации среди них единичных случаев манифестных форм острого и хронического гепатита С. 3. На основании исследования сывороток на маркеры вирусных гепатитов выявлены более высокие показатели удельного веса гепатита С, микст-гепатитов и гепатитов с неустановленной этиологией среди больных острыми и хроническими гепатитами по сравнению с данными официальной регистрации. 4. Установлено, что среди лиц с субклиническими проявлениями гепатита, которые обычно официально не регистрируются, выявляются как острые гепатиты А и В (23,5%), так и хронические В, С и D (34,7%) гепатиты, где преобладает доля хронического гепатита С (51%). 5. Установлено, что в условиях семьи активно функционируют естественные пути передачи HCV. Интенсивность полового пути заражения составила 10,5-23,8%, вертикальной передачи (через плаценту и интранатально) - 10,3%, заражения контактно-бытовым путем- 8,7%. 6. Рост заболеваемости хроническим гепатитом С и эпидемического потенциала этой инфекции в целом связан с активностью полового и вертикального путей передачи HCV, приводящие к формированию и накоплению бессимптомных носителей вируса среди детей и манифестации хронического гепатита среди населения. ^ 1. В связи с тем, что регистрация случаев острого гепатита С не отражает истинную картину заболеваемости населения необходимо вести единый учет и регистрацию случаев острого и хронического гепатита С. 2. По результатам расширенной маркерной диагностики этиологии острых вирусных гепатитов необходимо вести учет случаев микст - гепатитов, которые уже становятся важной проблемой, а также раздельный учет их этиологической структуры, что повышает качество вирусологического контроля за гепатитами. 3. Наряду с ежегодным обследованием на носительство HCV лиц «групп риска» рекомендуется наладить обследование практически здоровых лиц в возрасте от 3-5 лет до 60 лет с целью контроля за бессимптомным носительством HCV. 4. Рекомендуется особо обратить внимание на важность расшифровки этиологии вирусных гепатитов у больных со стертой, субклинической формой заболевания. 5. Планирование и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий против гепатита С в г. Алматы осуществлять с учетом характерных особенностей эпидемиологических параметров данного заболевания. ^ 1 Утегенова Э.С., Куатбаева А.М., Байжуманова Ж.А., Шуратов И.Х., Павленко.Л.К. Расшифровка этиологической структуры вирусных гепатитов (по иссследованию материалов из Восточно- Казахстанской области) // Эпидемиология, гигиена и иммунология. - 2007. - №1.- С.13-15. 2 Утегенова Э.С., Байжуманова Ж.А., Земан В.В. и др. Обеспечение качества иммуноферментного анализа вирусных гепатитов (методические рекомендации). - Астана.- 2007. - 54с. 3 Утегенова Э.С., Байжуманова Ж.А. Внешняя оценка качества лабораторной диагностики вирусных инфекций // Материалы Ш-го съезда врачей и провизоров Республики Казахстан .- Астана.- 2007.- С.249-250. 4 И.Х.Шуратов, М.Н.Омарова, Р.Алхамкызы, О.Е.Хан, Ш.У. Сержанова, А.Б.Джумагалиева, Г.П.Жансеитова, Э.С.Утегенова. Проблемы HCV- инфекции // Материалы Ш-го съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. - Астана.- 2007.- С.268-270. 5 Утегенова Э.С., Джумагалиева А.Б., Сержанова Ш.У., Шуратов И.Х. Изучение инфицированности беременных женщин вирусом гепатита С (HCV) // Материалы международной научно-практической конференции «Значение и роль стандартизации в управлении здравоохранением».- Астана. - 2008. - С.66-68. 6 Утегенова Э.С., Шуратов И.Х., Хан О.Е., Куатбаева А.М., Аббасова Д.К., Нуркаскаева А.К.Заболеваемость населения острым вирусным гепатитом С в Казахстане // Эпидемиология, гигиена и иммунобиология. - 2008. - №3. - С.66-70. 7 Утегенова Э.С., Хан О.Е., Куатбаева А.М., Шуратов И.Х. Заболеваемость населения хроническим вирусным гепатитом С в Казахстане // Эпидемиология, гигиена и иммунобиология. - 2008. - №3. - С.70-75. 8 Утегенова Э.С., Аббасова Д.К., Нусупбаева Г.Е. и др. Иммуноферментный анализ вирусных инфекций (методические рекомендации). - Астана. - 2008. - 16с. 9 Утегенова Э.С. Исследование на маркеры HCV- инфекции сыворотки крови новорожденных и детей, родившихся от инфицированных матерей // Журнал доказательной медицины «Consilium». - 2009. - №1-2 (17). - С.22-23. 10 Утегенова Э.С. Пути передачи HCV в условиях семейных очагов гепатита С // Эпидемиология, гигиена и иммунобиология. - 2009. - №1. - С.117-119. 11 Утегенова Э.С. Заболеваемость гепатитом С среди населения г.Алматы // Международный профессиональный журнал «Медицина». - 2009. - №1. - С.47-48. 12 Утегенова Э.С., Шуратов И.Х. Условия формирования семейных очагов гепатита С // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в клинической практике». - Харьков, Украина. - 2009. – С.195-196. 13 Шуратов И.Х., Омарова М.Н., Хан О.Е., Джумагалиева А.Б., Утегенова Э.С., Жансеитова Г.П. Вирус гепатита С и вирусный гепатит С (учебно-методическое пособие). - Алматы. - 2009. - 32с. 14 Шуратов И.Х., Хан О.Е., Джумагалиева А.Б., Омарова М.Н., Утегенова Э.С., Оспанов К.С. Эпидемиологические параметры гепатита С в условиях г.Алматы // Материалы V Международна научна практична конференции «Динамиката на съвременната наука – 2009». – София, България. -2009.- С.9-11. 15 Шуратов И.Х., Хан О.Е., М.Н.Омарова М.Н., Джумагалиева А.Б., Утегенова Э.С., Оспанов К.С., Джазыкбаева К.М. Особенности заболеваемости вирусным гепатитом «С» в Казахстане // Международный журнал по иммунореабилитации. – М., 2009.- Т. 11, №1. - С.51. Өтегенова Эльмира Сейітбекқызы С гепатитінің эпидемиологиялық параметрлерінің сипатамасы және HCV-ның жұқпа ошақтарында таралу жолдары ( Алматы қ. материалдары бойынша) Диссертация медицина ғылымдарының кандидаты дәрежесін алуға арналған 14.00.30- эпидемиология Түйін С вирусты гепатитінің проблемаларын, аурудың дербес түріне кеш бөлінуіне, осы жұқпаның маркерларына тесттен өткізудің әртүрлі сапалық деңгейіне байланысты белсенді зерттеуге қарамастан, эпидемиологиялық ерекшеліктерін зерттеу бойынша мәліметтердің ауытқымалдығы сақталады. Қазақстанда С гепатитінің эпидемиялық үрдісінің сипатына және оның параметрлеріне, осы жұқпаның денсаулық сақтау саласында маңызды проблема болғанына қарамастан, мақсатты зерттеулер жүргізілген жоқ. Әлемде HCV-ны тасымалдаушылар санының екі есе, бауыр церрозымен ауырушылардың 5 есе, алғашқы бауыр обырының 3 еседен артық өсуінің күтілуі одан әрі HCV- жұқпасының проблемасын ушықтырады. Жоғарыда аталғандардың барлығы аталған зерттеу тақырыбының өзектілігін және оны таңдауды анықтады. Зерттеу мақсаты. С гепатитінің эпидемиялық үрдісі параметрлерінің сипаттамасы және осы жұқпаның Алматы қ. жағдайында отбасылық ошақтарда HCV таралу жолдары. ^ 1. Алматы қ. тұрғындарының С вирусты гепатитінің жіті (1998-2008 ж.ж.) және созылмалы (2003-2008ж.ж.) түрлерімен ауырушаңдығына эпидемиологиялық сипаттама беру. 2. Алматы қ. тұрғындарының С вирусты гепатитін (HCV) жұқтыруын зерттеу. 3. Вирусты гепатиттің жіті, созылмалы және субклиникалық түрлерінің этиологиялық құрылымын сипаттау. 4. HCV-ның отбасылық жұқпалық ошақтары жағдайында таралу жолдарын зерттеу. Зерттеу материалдары ретінде 1998-2008 ж.ж. жіті С гепатитімен, 2003-2008 ж.ж. созылмалы С гепатитімен аурушаңдық туралы статистикалық мәліметтер қолданылды, сол сияқты гепатиттің жіті, созылмалы және субклиникалық түрлерімен ауырған адамдардың, дені сау адамдардың, жүкті әйелдердің, босанған әйелдердің қан сарысуы, жаңа туған нәрестелердің және балалардың кіндік қандары, сондай -ақ ауру ошақтарында жанасуда болған адамдардың қандары қолданылды. Ең аз шаршының және биостатистиканың иммуноферментті талдауы және полимеразды тізбекті реакция әдістері қолданылды. Зерттеулер, Алматыда жіті С гепатитінің күрт төмендегенін, керісінше жыл сайын созылмалы С гепатитінің өсуінің байқалатынын көрсетті. Гепатиттің жіті және созылмалы түрлері және HCV тасымалдаушылығы ересектер арасында анағұрлым көп таралған (6050), әсіресе жұмыссыздар арасында. Бірақ, HCV тасымалдаушылығының 14,3 % жіті және созылмалы гепатит түрлері тіркелмеген балалар арасында да анықталды. Алматы қ. HCV-ның негізгі таралу жолдары нашақорлық және жыныстық болып табылады. Жіті гепатиттің этиологиялық құрылымы туралы ресми мәліметтерге қарағанда біздің зертеулерімізде А және В гепатиттерінің үлесі төмен (78,1% және 20,5% қарағанда 59,1% және 11,4%), С гепатиті жоғары (1% қарағанда 6,8%) болды. D және Е гепатиттерінің үлесі 0,2 және 0,3 % қарағанда 2,1- 2,3% құрады. Тұрақты микст- гепатиттер (1,5-2,6%) және типтелмейтін гепатиттер 1,8% анықталып отырды. Созылмалы гепатиттердің құрылымында ресми мәліметтер бойынша В гепатиті -53,8% және С гепатиті - 46,2% құрайды. Біздің мәліметтерімізде меншікті үлесі бойынша В гепатиті 36,5%; С - 48,3%; В+ D- 1,9%; В+С- 3,9% және типтелмейтін гепатиттер- 9,3% құрайды. Гепатиттің субклиникалық түрімен ауырған 994 адамның және гепатиттің ешқандай белгісі жоқ ададардың қан сарысуын зерттеу барысында жіті А және В гепатиттері -23,6 6% жағдайда, созылмалы В,С, D вирустық гепатиттер -34,7% жағдайда анықталды; В гепатитімен ауырып тұрғандар -19 % жағдайда анықталды. Типтелмейтін гепатиттердің үлесі 22,5% құрады. Жіті вирустық гепатиттер жағдайының арасында А гепатитінің үлесі -45,9%, В гепатитінің үлесі - 54,1% құрайды. Созылмалы вирустық гепатиттер арасында В гепатитінің үлесі- 38,5%, С гепатитінің үлесі - 51% және D гепатитінің үлесі - 10,4% құрайды.Осылайша, біздің зерттеулеріміз, жұқпаны қадағалау және бақылау сенімділігін қамтамасыз ететін, С гепатитін толыққанды және сапалы анықтауға арналған манифесттік және манифесттік емес гепатит үлгілерінің барлық жағдайларының барлық маркерлеріне тексеру маңыздылығын көрсетті. Отбасы жағдайында HCV-ның таралу жолдарын зерттеу, қанында РНК- HCV бар жүкті әйелден нәрестеге вирус жатыр ішінде баланың жолдасы арқылы (6,9%) және туылу кезінде (3,4%) берілетінін көрсетті. Жұқтырылған әйелден күйеулері жыныстық жолмен 10,5% жағдайда, басқа отбасы мүшелері - 8,7% жұқтырған. Жалпы жұқпа ошақтарында жанасуда болғандардың жұқтыруы 9,2% құраған. Отбасында күйеулері HCV жұқтырған болып табылса, отбасының басқа мүшелеріне қарағанда- 1,7%, әйелдері жиі (23,8%) жұқтырған. Отбасында барлық жұқтырушылар 7,6% құрайды. Осылайша, еркектер көпшілігінде әйелдерге жұқтырады, ал әйелдер - отбасының басқа мүшелеріне геможанасу жолымен жұқтырады. Жалпы бізбен, Алматы қаласында С гепатитінің жеті эпидемиологиялық параметрлері сипатталды, оларды эпидемияға қарсы және алдын алу шараларды жүзеге асыру барысында ескеру керектігін атап айту қажет. ^ The characteristic of hepatitis С epidemiological parameters and ways of HCV transmission in the source of infection (according to the materials gathered in Almaty) Thesis is presented to award an academic degree of candidate of medical sciences ^ Despite of fissile researches of a problem of a virus hepatitis C because of late allocation it in the independent form of disease, difference qualitative level of testing on markers of this infection is saved variety of the data on analysis of epidemiological features. In Kazakhstan the targeted researches of nature of epidemic process of a hepatitis C and its parameters were not conducted, in spite of the fact that this infection contamination became the relevant problem of public health services. Germination, anticipated in a pattern, of number of carriers HCV, the increase by ill cirrhosis of a liver in 5 times, primary cancer of a liver more in 3 times aggravates a problem HCV- of an infection contamination even more. All above-stated has determined a urgency and selection of a subject of the present research. The purpose of this work is the characteristic of parameters of epidemic process of a hepatitis C and ways of HCV transmission the family source of this infection in Almaty. The research tasks: to give the epidemiological characteristic of a morbidity of the population of Almaty acute (for 1998-2008yy) and chronic (2003-2008yy) by a virus hepatitis С; to study of theAlmaty population in infection by HCV; to describe etiological frame of the acute, chronic and subclinical forms of virus hepatitises; to research the ways of HCV transmission in the family source of an infection contamination. As materials of research have used the statistical data about a morbidity by an acute hepatitis C for 1998-2008yy, chronic hepatitis C for 2003-2008yy, have used serums of ill by acute, chronic and subclinical forms of hepatitises, healthy people, pregnant, parturient women, navel blood of new-born and children, and also contact people in the sources. The methods of ELISA, PCR, leastsquares and biostatistics. The researches have shown, that in Almaty are sharp decrease of an acute hepatitis C, but annual increase of a morbidity by a chronic hepatitis. The acute, chronic hepatitises and carriage HCV are most widespread (6050 among adult, specially of unemployed). However, the carriage HCV in 14,3 % of cases emerged among children for want of registration of acute and chronic hepatitises. The main propagation paths HCV in Almaty are a drug addiction, sexual. As against the official data of etiological frame of acute hepatitises in our researches the share of hepatitises A and B appeared is lower (59,1 % and 11,4 % against 78,1 % and 20,5 %), hepatitis C higher (6,8 % against 1 %). The share of hepatitises D and Е made 2,1- 2,3 against 0,2 and 0,3 %. Mix- hepatitises (1,5-2,6 %) and untypical hepatitises 1,8 % permanently emerged. In frame of chronic hepatitises under the official data a hepatitis B-53,8 % and hepatitis C- 46,2 %. According our researches specific weight of a hepatitis B- 36,5 %; C 48,3 %; B + D- 1,9 %; В+С- 3,9 % and untypical hepatitises- 9,3 %. At research of serum 994 people with the subclinical form of hepatitises and without any tags of a hepatitis, acute hepatitises A and B are detected in 23,6 % of cases, chronic virus hepatitises B, C, D - in 34,7 %; had been ill by a hepatitis B in 19 % of cases. The share of untypical hepatitises has compounded 22,5 %. Among cases of acute virus hepatitises a share of a hepatitis A 45,9 %, hepatitis B 54,1 %. Among chronic virus hepatitises a share of a hepatitis B 38,5, hepatitis C 51 % and hepatitis D- 10,4 %. Thus, our researches relevance of examination on all markers of all cases of the manifest and not manifest forms of hepatitises for valuable and qualitative detection of hepatitises C, supervision, ensuring reliability, and control for this infection contamination. The researches of ways of HCV transmission in conditions of family have shown, that from the pregnant women with availability РНК- HCV in a blood to a neonatal virus is transmitted through a placenta (6,9 %) and intranataly (3,4 %). From the infected women a sexual way the husbands infested in 10,5 % of cases, other members of family in 8,7 %. As a whole in the sources 9,2 % contact has caught. In the sources, where the husbands were infected HCV, the wives infested more often (23,8 %), among other members of family 1,7 %. In total contaminated in the sources made 7,6 %. Thus, the men more often infect the women, and woman - other members of family by haemocontacts. As a whole it is necessary to mark, that we describe seven epidemiological parameters of a hepatitis C in Almaty. And it is necessary to allow for which one at mining both implementation antiepidemic and preventive actions. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям