Квд  Частная клиника  Кафедра кожных болезней  Онкодиспансер  Другое , уточните Город

Скачать 36.5 Kb. Название Квд  Частная клиника  Кафедра кожных болезней  Онкодиспансер  Другое , уточните Город Дата 07.03.2013 Размер 36.5 Kb. Тип Документы

КАРТА ПАЦИЕНТА-УЧАСТНИКА АКЦИИ ДЕНЬ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ Для заполнения пациентом: 1. Место проведения осмотра: КВД  Частная клиника  Кафедра кожных болезней  Онкодиспансер  Другое , уточните __________________________________________ 2. Город: _______________________________ 3. Пол: муж  жен  4. Дата рождения пациента: (день/месяц/год) //, возраст: _____ лет 5. Ваше образование:  Среднее  Среднее специальное  Неоконченное высшее  Высшее 6. Почему Вы участвуете в Дне диагностики меланомы?  У меня много родинок  Недавно отметил изменение родинки или появление новой  Ранее мне ставили диагноз рака кожи  У меня в семье есть больные раком кожи  Нет особых причин, просто решил обследовать свою кожу. 7. Проходили ли Вы полное обследование кожи ранее, в том числе в рамках Дня Диагностики меланомы?  Нет  Да ____ Кол-во раз 8. Связана ли Ваша работа или хобби с пребыванием на открытом воздухе?  Нет  Да, в течение  1 года и менее  более 1 год, до 5 лет  более 5 лет, до 10 лет  более 10 лет 9. Как Ваша кожа реагирует на солнце:  я всегда обгораю, никогда не загораю  я всегда обгораю, загораю очень плохо  сначала я обгораю, затем загораю  я практически никогда не обгораю, у меня смуглая кожа 10. Были у Вас солнечные ожоги до 18 лет (болезненные ожоги с интенсивным покраснение, длящиеся 2 или более дней)? Нет Да Я не помню 11. Как часто Вы используете солнцезащитные средства во время пребывания на солнце? 11.1 Когда Вы находитесь на открытом воздухе >1 часа:  Никогда  Иногда  Всегда 11.2 Когда Вы загораете: Никогда Иногда Всегда Я никогда не загораю  12. Провели ли Вы в целом 1 год или более в странах с более высокой инсоляцией, чем в стране проживания?  Нет  Да, до 18 лет:  лет  Да, после 18 лет:  лет 13. Солнечное облучение после 18 лет: 13.1 Количество недель в год, проводимых в условия солнечной активности: 0 2 недели или меньше  более, чем 2 недели 13.2 Посещаете ли Вы солярий?  Нет  Да < 20 сеансов в год  Да, > 20 сеансов в год 13.3 Сколько лет Вы посещаете солярий:  лет 14. Как Вы узнали о Дне диагностики меланомы:  Аптека  Врач  Интернет  Журналы  Другое Для Заполнения врачом: Пожалуйста, укажите специальность врача: ______________________________________________ 15. Семейный анамнез по меланоме в первой степени родства :  Нет  Да, у 1 из родственников  Да, у 2 и более родственников  Не знаю 16. Анамнез пациента по злокачественным опухолям кожи: Нет Есть, меланома Есть, но не меланоцитарного происхождения Пациент не знает, был ли у него когда-либо диагностирован рак кожи Другие злокачественные новообразования, внекожные 17. Объем проводимого осмотра:  полный  частичный 18. Используется ли при осмотре метод дерматоскопии:  да  нет 19. Данные осмотра: 19.1 Количество пигм.невусов:  < 25  25-50  50-100  >100 19.2 Наличие лентиго на спине:  Да  Нет 19.3 Наличие диспластических невусов :  Да  Нет  Кол-во ____ 19.4 Наличие себорейных кератом:  Да  Нет 20. Клинические признаки: 1. Меланома:  Да  Нет  Кол-во ____ 2. Диспластические невусы:  Да  Нет  Кол-во ____ 2. Базально-клеточный рак:  Да  Нет  Кол-во ____ 3. Плоскоклеточный рак:  Да  Нет  Кол-во ____ 4. Другие новообразования кожи  Да  Нет  Кол-во ____ 21. Новообразование впервые было обнаружено:  самим пациентом  родственником/другом  дерматологом  врачом др. специальности ……………………………………………………………………………………………………………………………… ЗАПОЛНЯЕТСЯ В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА РАК КОЖИ Информация для российского филиала Euromelanoma: Пациент …………………………………………… ……… ... с подозрением на меланому или другой вид рака кожи был направлен ………………………….…………………………для верификации диагноза. Вся информация остается строго конфиденциальной. Согласен на использование моих персональных данных. Подпись пациента:

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Общая дерматология. Анатомия и физиология кожи. Общая патология кожных болезней. Основы диагностики		Кафедра кожных и венерических болезней
	Кафедра кожных и венерических болезней		Пособие для врачей Москва, 2004 г. Кафедра кожных и венерических болезней мгмсу
	Кафедра кожных и венерических болезней Высыпания сопровождаются зудом различной ин- тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение...		Кафедра кожных и венерических болезней Жалобы больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук, заушной...
	Вена: «Венская частная клиника»		Частная Клиника «Центр неврозов»
	Пособие для врачей Москва, 2004 г. Кафедра кожных и венерических болезней мгмсу В настоящем пособии для врачей представлены оптимальные схемы обследования и лечения пациентов с...		Частная стоматологическая клиника окупится за полтора года

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---