Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»
|
|
Скачать 422.47 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия» Утверждено на методическом заседании кафедры протокол №2 от 30 августа 2007 Харьков ХГМУ 2007 Раздел І ОБЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ Наследственные нарушения обмена аминокислот (первичные аминоацидопатии) — это большая группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит генетически обусловленное нарушение синтеза различных ферментов, а основным клиническим проявлением - является метаболическая энцефалопатия. Заболевания этой группы моногенного происхождения и имеют аутосомно-рецессивный тип наследования. По данным Харьковского центра клинической генетики, заболеваемость первичными аминоацидопатиями (ПА) в нашей области примерно 1 случай на 500 новорожденных (И. В. Новикова, 2005). Наиболее распространенные ПА:
Эти заболевания отличаются большим разнообразием течения, прогноз их различен — от вполне благоприятного, даже без лечения, при алкаптонурии (нарушение обмена тирозина) до тяжелейшей психической и физической патологии при гипервалинемии, цитруллинурии и др. Этиопатогенез На сегодняшний день известно около 90 наследственных дефектов обмена аминокислот. Патогенетические звенья первичных аминоацидопатий:
Выявлены следующие варианты нарушения синтеза ферментов:
Клинические проявления Все наследственных ферментопатии отличаются наличием скрытого периода, когда болезнь почти не проявляется клинически, но может быть выявлена на основании биохимических, хроматографических и молекулярно-генетических исследований. Первым клиническим проявлением, позволяющим заподозрить наличие первичной аминоацидопатии, является отставанием в психическом развитии ребенка. Однако степень его проявления может быть различной. Наиболее выраженные изменения присущи некетотической гиперглицинемии, классической форме лейциноза, фенилкетонурии. В случае алкаптонурии, гиперфенилаланинемии и лейциноза интермитирующей формы интеллект практически не страдает. Точно поставить диагноз позволяет исследование аминокислотного состава и определение их метаболитов в крови и в моче. Важным вкладом в практику медико-генетического консультирования последнего десятилетия стал метод диагностики наследственных заболеваний при амниоцентезе. Исследования амниотической жидкости позволяет диагностировать около 60 наследственных заболеваний обмена в сроки, когда при необходимости можно прервать беременность. Лечение Один из основных методов коррекции первичных аминоацидопатий — диетотерапия. Исключение или дозирование продуктов, содержащих аминокислоты, обмен которых нарушен — естественный патогенетический и весьма успешный метод лечения. Однако исключение из рациона грудного ребенка продуктов, богатых белком, неизбежно приведет к нарушению роста и развития. Поэтому в питание добавляются специальные белковые гидролизаты, в которых содержатся все аминокислоты, кроме тех, которые противопоказаны ребенку. Кроме того, в лечении ПА используют различные индукторы или ингибиторы метаболизма, витамины, гормоны и симптоматические препараты. Тест-контроль к разделу І 1.Наследственными нарушениями обмена аминокислот называют:
^
^
^
Раздел ІІ Фенилкетонурия Фенилкетонурия (ФКУ) – наследственная задержка психического развития, обусловленная недостаточностью фермента – фенилаланингидроксилазы, необходимой для превращения аминокислоты фенилаланина в тирозин. Накапливающийся фенилаланин (ФА) оказывает токсическое действие на ткань головного мозга. Болезнь впервые была описана в 1934 А.Фёллингом. Эрвис в 1947 году определил патологический фермент – фенилаланингидроксилазу, который берет участие в гидроксилировании фенилаланина в тирозин. Бикел в 1953 году показал, что ограничение в рационе ФА улучшает психическое развитие. Частота случаев фенилкетонурии составляет 1:6000 – 1:10 000 новорожденных, независимо от пола и наиболее распространена среди европейцев. Выявлен Мутантный ген, который отвечает за синтез фермента фенилаланингидроксилазы. Фенилаланин (ФА) принадлежит к числу незаменимых аминокислот. Для синтеза белков используется только часть ФА, а основное количество этой аминокислоты окисляется до тирозина. Если фермент фенилаланингидроксилаза не активен, то ФА не превращается в тирозин, а накапливается в сыворотке крови в больших количествах в виде фенилпировиноградной кислоты (ФПВК), которая выделяется с мочой и потом, вследствие чего от больных исходит характерный "мышиный" запах. Высокая концентрация ФПВК приводит к нарушению формирования миелиновой оболочки вокруг аксонов в ЦНС. Дети с фенилкетонурией рождаются здоровыми, но в первые же недели жизни у них развиваются клинические проявления заболевания – тетрада признаков:1.Задержка психического развития. 2.Судорожный синдром. 3.Склонность к развитию дерматита. 4.Нарушение пигментного обмена. Дети с ФКУ с бледной кожей, голубыми глазами, в результате снижения меланина в коже.
Епилептиформные припадки возникают в виде кивательных, тонических и полиморфных судорог, закатывания глаз, вздрагивания. Такие клинические проявления обусловлены нейротропным влиянием ФПВК, в результате чего повышаются возбудимость, тонус мышц, развиваются гиперрефлексия, тремор, а также судорожные припадки. В межприступный период ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония. К 3-5 месяцам больной проявляет полное безразличие к окружающим и не узнает родителей. Умственная отсталость достигает степени имбецильности или идиотии, что ведет к инвалидизации. В настоящее время выделяют ^ , обусловленные мутацией различных звеньев биосонтеза кофактора фенилаланингидроксилазы:
Каждая форма ФКУ характеризуется умственной отсталостью и тяжелой неврологической симптоматикой. Вариантные формы фенилкетонурии резистентны к диетотерапии, которая является основой лечения классической ФКУ. Фенилкетонурия принадлежит к одной из наиболее распространенных аминоацидопатий. Это стимулировало разработку программы массового выявления среди ФКУ новорожденных, которое осуществляется в 2 этапа: Первый этап. Скрининговое обследование Методика. В роддоме проводится на 1-3е сутки от рождения в утренние часы (утром уровень ФА наиболее высокий). Местом пункции является латеральная поверхность линии проведенной от промежутка между IV-м и V-м пальцем и пяткой (не на пяточной кости). Место пункции согревают в течение 3-5мин, не массируя, потом обрабатывают 70% спиртом. Кожу обсушивают и прокалывают скарификатром. Первую каплю крови вытирают, а второй каплей - промачивают хроматографическую бумагу-бланк. Бланк высушивают на воздухе и после – пересылают почтой в специальную лабораторию. Результаты. Основным биохимическим маркером всех форм ФКУ является увеличение концентрации фенилаланина более 121 мкмоль/л, или 2мг%, для диагностики которого используют 3 метода: микробиологический ингибиторный тест Гатри, хроматографию на бумаге и в тонком слое, флюорометрический метод. При уровне ФА выше 121мкмоль/л, или 2мг% родителей с ребенком вызывают в медико-генетический центр и проводят повторное обследование. В возрасте старше 4 - 6 недель продукт распада фенилаланина можно выявить в моче больного ребенка. В это время проводят еще один скрининг-тест на фенилкетонурию. Мочевой тест проводится после окончания периода новорожденности, причем детям из семей, где имеется больной фенилкетонурией, его следует регулярно повторять в течение первого года жизни. Второй этап. Диспансерное наблюдения за детьми с фенилкетонурией в медико-генетическом центре и поликлинике. Важным вкладом в практику медико-генетического консультирования последнего десятилетия стал метод диагностики наследственных заболеваний при амниоцентезе. Исследования амниотической жидкости позволяет диагностировать наследственные заболевания обмена аминокислот в сроки, когда при необходимости можно прервать беременность. Лечение ФКУ заключается в назначении больному ребенку диеты с низким содержанием фенилаланина. Рацион больного ребенка строят по принципу резкого ограничения фенилаланина, поступающего с пищей. Известно, что один грамм белка содержит приблизительно 50 мг фенилаланина. Кормящей грудью матери больного ребенка молоко нужно сцеживать и давать его с учетом допустимой суточной дозы фенилаланина. Если нет молока, ребенку дают адаптированную молочную смесь лишенную фенилаланина, белковые гидролизаты приготовленные на основе белка и сыворотки крови больного: «Берлофен», «Цимогран». Постепенно в рацион больного ребенка вводят фруктово-ягодные соки. Сначала дают овощное пюре или плодоовощные консервы без добавления молока. Затем - безмолочную кашу из протертого саго или безбелковой крупки, кисели, муссы с использованием крахмала и фруктового сока. Детям второго полугодия жизни можно давать отваренную безбелковую вермишель. Ее засыпают небольшими порциями в кипящую воду, подсаливают и варят в течение 5 - 6 минут до готовности. Затем откидывают на сито, добавляют сливочное масло. Овощные пюре для прикорма детей, больных ФКУ, готовят без добавления молока. Очищенные овощи разваривают в небольшом количестве воды, протирают вместе с отваром через сито, добавляют растительное масло и взбивают. Диета детей старшего возраста также отличается от диеты здоровых детей. В рационе преобладают овощи и фрукты. В них содержится мало фенилаланина. А также используются специальные безбелковые продукты, изготовленные на основе пшеничного и кукурузного крахмала, безбелковые макаронные изделия, саго, безбелковые хлеб и кондитерские изделия. Из пищи исключаются продукты с высоким содержанием белка: мясо, рыба, колбасы, яйца, творог, хлебобулочные изделия, крупы, орехи, шоколад и др. Молоко, овощи, фрукты вводятся в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина. Вводимые в пищу продукты соединяются со специализированными лечебными смесями, лишенными фенилаланина. Они-то и являются основным источником белка для ребенка. Полученную смесь разводят водой, а объем ее определяют в зависимости от возраста ребенка. Для приготовления фруктовых или ягодных муссов используется набухающий крахмал, который не требует тепловой обработки. Он добавляется в свежий или консервированный сок для детского питания. Полученная масса тщательно размешивается и слегка взбивается до приобретения пышной пенообразной консистенции. В рационе должны быть и специализированные продукты, лишенные фенилаланина. Диетическое лечение больных ФКУ детей проводят под строгим контролем за содержания фенилаланина в сыворотке крови. Этот показатель является главным критерием эффективности лечения. Считается, что для оптимального клинического течения болезни концентрация фенилаланина, должна поддерживаться на уровне 156-468 мкмоль/л, или 3-9мг%. Дети, больные ФКУ, состоят на учете у педиатра и психоневролога. Специалисты контролируют не только питание, но и умственное и физическое развитие ребенка. Отмену диетического лечения начинают постепенно, не ранее десятилетнего возраста. Особое внимание обращается на девочек, так как в дальнейшем при желании иметь ребенка им рекомендуется соблюдать диету до наступления беременности и в течение всей беременности. Это значительно снизит риск рождения неполноценного ребенка у матери, больной ФКУ. Лечение у врача следует проходить с первых дней жизни, что предотвращает поражение центральной нервной системы и тяжелую умственную отсталость. Если же лечение начато после 2 - 3 лет жизни, с его помощью можно только ограничить выраженную повышенную активность и облегчить течение судорожного синдрома. Тест-контроль к разделу ІІ ^
^
7. Тетрада клинических признаков фенилкетонурии:
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
Раздел ІІІ Ферментопатии обусловленные нарушением синтеза мочевины Цитруллинемия Цитруллинемия (дефицит синтеза аргининянтарной кислоты) (Citrullinaemia). В основе заболевания лежит недостаточность аргининсукцинатсинтетазы, в результате чего происходит резкое повышение цитруллина в плазме и усиленное выведение этой аминокислоты с мочой. Встречается редко (частота не установлена).^ Существуют значительный клинический и генетический полиморфизм от бессимптомных форм до – тяжелых с летальным исходом. Тяжёлая форма заболевания (тип I), которая манифестирует с рождения и протекает с выраженной клинической симптоматикой со смертельным исходом еще в периоде новорождённости. Цитруллинемия II типа встречается в более поздние сроки и обусловлена снижением активности аргининсукцинатсинтетазы только в печени. Для всех форм характерна умственная отсталость и неврологическая симптоматика. При полном блоке фермента уже в первый день жизни на фоне кормления грудным молоком наступает заторможенность, гипотония, судороги, кома. Смерть может наступить в первые сутки жизни. При морфологическом исследовании головного мозга умерших детей выявляется нейронная дегенерация и нарушения в миелинизации. Лабораторная диагностика:
Лечение заключается в назначении малобелковой диеты (от 1,2 до 1,5 г/кг/сут) с добавлением аргинина (0,4-0,7 г/кг). Дозу аргинина рассчитывают по одной из 3 формул: аргинин (мэкв) = 1) 0,2 (л/кг)  вес (кг) {103 – [Cl–] (мэкв/л)}.2) 0,3 (л/кг) вес (кг) BE (мэкв/л).3) 0,5 (л/кг) вес (кг) {[HCO3–] (мэкв/л) – 24}.Вводят 1/2—2/3 расчетной дозы; при хорошей переносимости введение продолжают. Прогноз. У новорожденных с выраженными клиническими симптомами заболевания прогноз крайне неблагоприятный. При стертых формах, прогноз благоприятный, больные обычно хорошо реагируют на диетотерапию с ограничением белка. Аргининянтарная ацидурия Обусловлена недостаточностью фермента аргининсукциназы, который катализирует образование аргинина и фумарата из аргининянтарной кислоты. Заболевание впервые описано в 1958 году S. Alan. Мутантный ген локализован на 7-й хромосоме. Частота выявления 1: 60 000. Выраженность клинических проявлений и биохимических изменений значительно колеблется. Выделяют 2 клинические формы аргининянтарной ацидурии:
При неонатальной форме заболевания гипераммониемия развивается в течение первых нескольких дней жизни, когда после короткого бессимптомного периода наблюдается отказ от пищи, анорексия, рвота, гепатомегалия, респираторные расстройства, мышечная гипотония, судорожный синдром. После – новорожденные становятся сонливыми, отмечаются признаки угнетения ЦНС, в конечном итоге наступает кома и смерть вследствие апноэ и остановки сердца. При подострых или поздних формах заболевания первые клинические проявления могут возникать в раннем детском возрасте. Важным симптомом являются неврологические нарушения: судороги, транзиторная атаксия, задержка психомоторного развития либо умственная отсталость. Наблюдаются такие признаки, как рвота, гепатомегалия, повышенная ломкость и сухость волос. Лабораторные данные:
Лечение: основано на ограничении белка. Считается целесообразным применение аргинина на фоне низкобелковой диеты. Тест-контроль к разделу ІІІ ^
^
^
^
^ :
^
^
^ :
^
Раздел IV Аномалии обмена аминокислот, содержащих серу Гомоцистинурия Гомоцистинурия (homocystinuria; гомоцистин + греч. uron моча). Заболевание впервые описал Field в 1962 году. Встречается гомоцистинурия с частотой 1: 36 000. В основе заболевания лежит недостаточность фермента цистатионинсинтетазы, вследствие чего в крови накапливаются метионин и гомоцистин, оказывающие токсическое действие на организм ребенка. Различают две формы гомоцистинурии: пиридоксинзависимую и пиридоксинрезистентную. ^ До 2-х летнего возраста симптомы заболевания могут отсутствовать. Затем появляется некоторое отставание в физическом и умственном развитии. Фенотипически больные отличаются высоким ростом, длинными конечностями, арахнодактилией, кифосколиозом, деформацией грудной клетки и плоскостопием. Характерно наличие вывиха или подвывиха хрусталика глаз, мопии, иногда выявляются катаракты, глаукомы. Могут наблюдаться телеангиэктазии. Со стороны сердечно-сосудистой системы нередки тромбозы, которые могут служить причиной гибели больных. Лабораторная диагностика:
Лечение зависит от формы гомоцистинурии. При пиридоксинзависимой форме применяется лечение пиридоксином, оказывающим активизирующее влияние на фермент цистатионинсинтетазу. При пиридоксинрезистентной форме назначается диета со сниженным содержанием метионина, что достигается специальным подбором продуктов, бедных этой аминокислотой. Тест-контроль к разделу IV ^
^
^
^
^ :
^
Раздел V Аномалии обмена тирозина, гистидина Тирозинемия Тирозинемия. В основе заболевания лежит повышенная концентрация тирозина в крови, что приводит к увеличению выделения с мочой соединений тирозина. Тирозинемия и экскреция тирозила возникают при ряде наследуемых (р) ферментопатий: недостаточности фумарилацетоацетазы (тип I), тирозин аминотрансферазы (тип II), 4-гидроксифенилпируват гидроксилазы (тип III). Тирозинемия типа I (гепаторенальная тирозинемия) возникает при недостаточности фумарилацетоацетазы (*276700, B-дикетоназа, КФ 3.7.1.2, 15q23-q25, 10 аллелей, ген РАН). Клинические проявления развиваются в период новорожденности, и проявляются гепаторенальным синдромом, поражением нервной системы. Новорожденный ребенок отстает в физическом и (в меньшей степени) в нервно-психическом развитии; отмечается общее возбуждение сменяющееся сомнолентностью, периферические невропатии и параличи, слабость мышц; имеет место кровоточивость, гипогликемия, желтуха, развитие цирроза печени, рахитоподобное поражение костной системы (синдром Фанкони). Лабораторные данные:
Тирозинемия типа II возникает при недостаточности тирозин-аминотрансферазы (*276600, тирозин трансаминаза, КФ 2.6,1.5, 16q22.1-q22.3, ген ТАТ). Клинические проявления возникают в раннем возрасте. Отмечается задержка умственного и физического развития. У таких детей выявляются изъязвления роговицы, кератоз ладоней и стоп. Лабораторные данные:
Тирозинемия типа III (хаукинсинурия) - результат недостаточности 4-гидроксифенилпируват гидроксилазы (*276710, 4-гидроксифенилпируват диоксигеназа, КФ 1.13.11.27, 12q24-qter, ген ЯРО). Характерны отставание в развитии, эпизоды атаксии, метаболический ацидоз. Лабораторные данные:
Лечение. Назначение диеты с низким содержанием фенилаланина и тирозина смеси аминокислот, белковые гидролизаты приготовленные на основе белка и сыворотки крови больного: «Альбумайд», «Цимогран», безбелковый хлеб. Алкаптонурия Алкаптонурия [alcaptonuria; алкаптон (гомогентизиновая кислота) + греч. uron моча] - врожденное отсутствие фермента - оксидазы гомогентизиновой кислоты, играющего существенную роль в процессе нормального расщепления аминокислот тирозина и фенилаланина. При этом обмен тирозина достигает лишь стадии гомогентизиновой кислоты, которая из-за врожденного недостатка фермента - кислой оксидазы, расщепляющего ее бензольное ядро, дальнейшей трансформации не подвергается и откладывается в коже, костях, хрящах, склере и в других органах, а также выделяется с мочой. В результате окисления гомогентизиновая кислота превращается в меланиноподобный пигмент неизвестной структуры. Аккумуляция кислоты и отложения пигмента в хрящах и других соединительнотканных структурах определяют развитие симптомокомплекса, известного как охроноз: темно-коричневый оттенок кожи и глаз, а также приводит к прогрессирующему поражению суставов, особенно позвоночника. Впервые заболевание описал Scribonius в 1584 году. В 1859 году C.H.Boedeker назвал алкаптоном вещество, содержащееся в моче и обусловливающее потемнение мочи при соприкосновении с воздухом в результате окисления гомогетензиновой кислоты, что приводит к образованию темного пигмента – алкаптона. Клиническая картина. Алкаптонурию можно легко распознать еще в младенческом возрасте из-за характерного окрашивания пленок. На пеленках, смоченных мочой ребенка, остаются темные пятна, а при отстаивании она быстро чернеет, вследствие окисления содержащейся в ней гомогетензиновой кислоты. Гомогетинзиновая кислота, откладывающаяся в тканях, служит исходным материалом для образования пигмента, вследствие чего кожа окрашивается в желтый цвет (охроноз). Кожные проявления характеризуются развитием выраженной пигментации над скуловой частью лица, в подмышечных впадинах и на гениталиях. Отложения пигмента можно обнаружить также в склере. Иногда пигментация принимает распространенный характер. Больные отмечают общую слабость. В более поздние сроки пигмент откладывается в хрящах, почках, надпочечниках, щитовидной, поджелудочной, предстательной железах, придатках яичка. Может наблюдаться темное окрашивание склер и хрящей, близко расположенных к коже (ушных раковин, крыльев носа). Отложение пигмента наблюдается и в сердечной мышце, клапанах сердца, эндотелии сосудов. В связи с поражением хрящей суставов после 20-30 лет жизни и позже развивается их деформация. Чаще поражаются большие суставы - плечевые, коленные, а также позвоночник.^ симптоматическое: назначается диета с низким содержанием белка. Прогноз заболевания для жизни благоприятный Гистидинемия Гистидинемия (histidinaemia; гистидин + греч. haima кровь). В основе заболевания лежит врожденное отсутствие или резкая недостаточность фермента гистидазы, что приводит к повышению содержания в крови гистидина, а последний оказывает токсическое воздействие на ЦНС. Частота встречаемости гистидинемии 1:10 000 — 1:45 000. ^ При полном отсутствии фермента заболевание проявляется в первые месяцы жизни и быстро прогрессирует, часто приводя к смертельному исходу. При малой активности фермента заболевание развивается постепенно и проявляется в виде отставания в умственном и речевом развитии; кроме того, у этих детей часто наблюдаются нарушения слуха. Часто дети низкорослые с низкими показателями массы тела. У многих – отмечаются эмоционально-поведенческие расстройства в виде повышенной возбудимости, агрессивности, страхов. Внешний облик детей несколько напоминает больных с ФКУ: также светловолосые и голубоглазые. Отмечается мышечная гипотония. ^
Основу лечения составляет диетическое питание. Все продукты животного происхождения включаются в рацион питания очень осторожно, с учетом содержания гистидина в крови. Назначают белковые гидролизаты приготовленные на основе белка и сыворотки крови больного: «Альбумайд», «Цимогран», безбелковый хлеб. Тест-контроль к разделу V ^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
45. Лечение гистдинемии заключается в назначении:
Раздел VI Аномалии обмена аминокислот с разветвленной углеродной цепью (лейцин, изолейцин, валин) Лейциноз Лейциноз (болезнь кленового сиропа), описана 50 лет назад J.Menkes. Заболевание рассматривалось как аминоацидопатия, биохимическим маркером которой является высокий уровень лейцина, а также изолейцина и валина в крови и моче. В настоящее время это состояние относят к группе органических ацидемий, так как болезнь обусловлена дефектом фермента, ответственного за трансформацию не самих аминокислот, а их производных – кетокислот. Частота болезни кленового сиропа среди новорожденных варьирует от 1 : 120 000 – 1 : 185 000. Заболевание вызвано дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, которая обеспечивает окислительное декарбоксилирование лейцина, изолейцина и валина. Патогенез заболевания связан с накоплением разветвленно-цепочечных аминокислот, их производных и дефицитом других нейтральных аминокислот – аланина, глицина, глутамина и др. Важную роль в патогенезе неврологических расстройств играют развивающиеся нарушения функции митохондриальной дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования. Известны 4 клинических варианта болезни:
Первые симптомы классической формы появляются рано, на 1-й неделе жизни ребенка. Сначала отмечаются генерализованные судороги, повышенная возбудимость, резкий крик, отказ от пищи, упорная рвота, мышечная гипертония (вплоть до опистотонуса). По мере прогрессирования заболевания развиваются признаки обезвоживания. Возбуждение сменяется вялостью, угнетением центральной нервной системы, возможны коматозные состояния. Периоды мышечного гипертонуса чередуются с выраженной гипотонией. На коже появляются эритематозные высыпания. Заболевание протекает очень тяжело и нередко приводит к летальному исходу, основной причиной смерти в таком случае служит отек мозга. Дети резко отстают в психомоторном развитии. В неврологическом статусе определяются мышечная дистония, пирамидные нарушения, судорожный синдром. В связи с развивающимся иммунодефицитом отмечается склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У отдельных пациентов описан панкреатит. Обменные нарушения характеризуются ацидозом, высоким содержанием молочной кислоты в крови, склонностью к гипогликемии. ^
^ болезни характеризуется выраженным приступообразным течением. Обострения провоцируются интеркуррентным заболеванием, хирургическим вмешательством, приемом больших количеств белка и другими факторами. В межприступном периоде у детей часто не обнаруживается никакой клинической симптоматики. ^
Промежуточная форма отличается менее злокачественным течением, без выраженных приступов. Больные отстают в психомоторном развитии, у них отмечаются судороги, мышечная гипотония, ацидоз, может быть характерный запах мочи. ^
Тиаминзависимая форма болезни по своим проявлениям и течению сходна с интермиттирующим или промежуточным вариантом, хотя встречается реже. При этом варианте заболевание обычно манифестирует после неонатального периода. ^
Для лечения первых трех вариантов заболевания применяется малобелковая элиминационная диета, основанная на следующих принципах: исключение из рациона больных продуктов, содержащих белки животного происхождения; ограниченное потребление белков низкой биологической ценности (растительного происхождения) с учетом минимальной суточной потребности ребенка в лейцине, изолейцине и валине; применение полусинтетических лечебных продуктов (лишенных лейцина, изолейцина и валина), созданных на основе гидролизатов белка или смесей аминокислот, для восполнения дефицита белка, незаменимых аминокислот и обеспечения адекватного роста и развития ребенка; равномерное распределение диетической белковой нагрузки в течение дня; обеспечение калорийности рациона ребенка в соответствии с возрастными потребностями за счет включения в рацион высококалорийных добавок и малобелковых крахмалсодержащих продуктов. ^ судят по уровню лейцина в крови: он должен находиться в пределах 100–300 мкмоль/л (норма 50–160 мкмоль/л). Опасно как увеличение, так и резкое снижение содержания лейцина в крови. Помимо контроля уровня лейцина необходимо следить за содержанием в крови других аминокислот. Оптимальный уровень изолейцина и валина у детей с болезнью кленового сиропа составляет 200–400 мкмоль/л (норма 30–90 и 80–290 мкмоль/л соответственно), аланина – 275–450 мкмоль/л (норма 200–400 мкмоль/л). Низкий уровень указанных аминокислот в крови свидетельствует о дефиците белка, что ведет к снижению аппетита, сонливости, энтеропатии, эритематозному дерматиту, задержке физического развития больных. С целью предупреждения этих состояний детям, как правило, назначают от 50 до 150 мг изолейцина и валина в сутки в зависимости от показателей в крови. Ранняя диагностика болезни кленового сиропа и своевременное лечение обеспечивают нормальное развитие детей, предупреждают появление неврологических и психоречевых нарушений. ^ в течении болезни, особенно в периоде новорожденности, требуют комплекса интенсивных лечебных мероприятий, из которых наиболее важно внутривенное введение солевых растворов, поддерживающих осмолярность и уровень натрия в крови. Проводятся также процедуры заменного переливания крови, гемофильтрации, перитонеального диализа. Альтернативным способом лечения является трансплантация печени. Пересадка этого органа значительно повышает толерантность больных к лейцину и дает возможность существенно расширить пищевой рацион. Тиаминзависимая форма поддается лечению витамином В1, доза которого обычно превышает 100 мг в сут. Описаны случаи эффективной терапии более низкими дозами витамина В1 (около 30 мг в сут). Изовалериановая ацидурия Изовалериановая ацидурия (синдром с запахом «потных ног»). Обусловлена недостаточностью дегидрогеназы изовалериановой кислоты. Накапливающийся в результате изовалерил-CoA гидролизуется, образующийся изовалерат выделяется в составе мочи и пота, что и обуславливает характерный запах. Проявляется с раннего детского возраста ацидозом, измененным запахом (запах сыра или «потных ног»). Отмечается умеренная задержка умственного развития. Лабораторная диагностика:
Лечение заключается в назначении диеты со сниженным содержанием продуктов содержащих изовалериановую кислоту. Тест-контроль к разделу VI ^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
Раздел VII Альбинизм Альбинизм встречается в разных популяциях с разной частотой - от 1:5000 до 1:25 000. Наиболее распространенная его форма - глазо-кожный тирозиназонегативный альбинизм, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основными клиническими проявлениями альбинизма в любом возрасте являются отсутствие меланина в клетках кожи (молочно-белый ее цвет), очень светлые волосы, светло-серая или светло-голубая радужная оболочка глаз, красный зрачок, повышенная чувствительность к УФ-облучению (вызывает воспалительные заболевания кожи). У больных на коже отсутствуют какие-либо пигментные пятна, снижена острота зрения. Диагностика заболевания не представляет затруднений. Тест-контроль к разделу VII ^
^
^
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям