Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»
|
|
Скачать 466.68 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»     Утверждено на методическом заседании кафедры протокол №2 от 30 августа 2007 Харьков ХГМУ 2007 Раздел І ^ Соединительная ткань (СТ) составляет 50% массы тела человека и является интегрирующим звеном различных функций органов и тканей. Соединительная ткань выполняет пластическую и защитную функции, образует опорный каркас и наружные покровы. Основной функцией соединительной ткани является координация развертывания генетической программы роста, размножения клеток, адекватной репарации после повреждения тканей. ^
Тест-контроль к разделу І 1.Соединительная ткань выполняет все перечисленные функции, кроме:
^
^
^
^
^
^
^
Раздел ІІ ^ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Дисплазия (греч.) означает нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Применительно к соединительной ткани этот термин предложен Beighton P. (1983), как констатация клинических проявлений нарушения синтеза и функционирования производных коллагеновых и эластических белков. Однако данное определение не отражает вовлечения в патологический процесс межклеточного вещества соединительной ткани и особенностей течения заболевания. Термин дисплазия соединительной ткани (ДСТ) прочно вошёл в русскую медицинскую литературу в конце 80-х годов. ДСТ - это полиорганная и полисистемная патология с прогредиентным течением, в основе которой лежит генетический дефект синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса. Принято выделять две группы: дифференцированные и недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определённым типом наследования, отчётливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом. ^ диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний, но имеют место множественные признаки дисплазии соединительной ткани. Данная патология встречается с частотой от 26 до 80%. Отсутствие унифицированной терминологии, общепринятой классификации привело к тому, что сегодня многие авторы применяют “свою” терминологию для обозначения недифференцированных ДСТ. Нередко они трактуются как “соединительнотканная дисплазия со смешанным фенотипом”, “генерализованная дисплазия соединительной ткани”, “слабость соединительной ткани”, “врожденная дисплазия соединительной ткани”, “мезенхимальная недостаточность”, “изолированная соединительнотканная дисплазия отдельных органов (позвоночника, почек, сердца, легких)”, “синдром соединительнотканной дисплазии”. Данное обстоятельство, безусловно, отражает несовершенство классификационных подходов. Определенной критики заслуживает и употребление весьма распространенного в практике термина “врожденная мезенхимальная недостаточность”, который указывает лишь на факт происхождения соединительной ткани из мезенхимы, и, как мы полагаем, не должен использоваться для клинической характеристики заболевания. Тест-контроль к разделу ІІ ^
^
Раздел ІІІ ^ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Недифференцированные ДСТ — это генетически гетерогенная группа нозологических форм, ассоциированных с развитием многочисленных сопутствующих хронических заболеваний. Они могут иметь наследственную природу, причем чаще с признаками аутосомно-доминантного типа наследования. Внимательный врачебный осмотр членов семьи пробанда, клинико-инструментальные и лабораторные исследования, выполненные по единой программе, позволяют обнаружить симптомы поражения соединительной ткани, которые не соответствуют ни одному из синдромальных заболеваний. Существуют недифференцированные ДСТ приобретенного генеза, возникающие в результате влияния разнообразных неблагоприятных факторов на плод в период его внутриутробного развития, что приводит при определенной генетической предрасположенности к нарушению нормального эмбриогенеза. Полиорганность и полисистемность поражения обусловлена, с одной стороны “вездесущностью” соединительной ткани, а с другой - тем, что тератогенный период для многих органов и систем человека примерно одинаков. При клинико-генеалогическом обследовании родственников пациентов с недифференцированной ДСТ обнаруживается «семейное накопление» признаков соединительнотканной дисплазии. Анализ анамнестических данных выявляет неблагоприятное течение раннего внутриутробного периода: заболевания матери в первом триместре беременности, прием ею медикаментов, наличие профессиональных вредностей и др. Чаще всего недифференцированные ДСТ проявляется тремя известными фенотипами: марфаноидным, MASS-подобным и элерсоподобным. Для клиники недифференцированных ДСТ с марфаноидным фенотипом характерны астеническое телосложение, долихоцефалия, арахнодактилия, деформация грудной клетки, позвоночника, плоскостопие с поражением клапанного аппарата сердца, возможно дилатация аорты и нарушение зрения. Недифференцированным ДСТ с MASS-подобным фенотипом присущи признаки нарушения сердечно-сосудистой системы (пролабирование створок клапанов, расширение корня аорты), скелетные аномалии, а также разнообразные кожные изменения. При недифференцированных ДСТ с элерсоподобным фенотипом отмечается сочетание множественных признаков соединительнотканной дисплазии с тенденцией к гиперрастяжимости кожи и разной степени выраженности гипермобильности суставов. Одним из ведущих синдромов недифференцированой дисплазии соединительной ткани является гипремобльный синдром. "Гипермобильный синдром" (МКБ 10-М35.7) К  ритерии диагноза гипермобильного синдрома и представлены в балльной шкале Бейтона, которая позволяет оценить присутствие генерализованной гипермобильности (рис. 1-5).Бейтон предложил считать гипермобильными лиц, у которых выявляется 4 балла и более. Максимально возможное количество баллов - 9.Именно практичность шкалы Бейтона стала причиной ее использования в современных критериях гипермобильного синдрома. Рис. 1. Пассивное разгибание мизинцев кисти более 90° (по 1 баллу для каждой кисти)  Рис. 2. Пассивное приведение 1-х пальцев кисти к внутренней поверхности предплечий (по 1 баллу для каждого пальца).  Р  ис. 3. Переразгибание в локтевых суставах более 10° (по 1 баллу для каждого локтевого сустава).Рис. 4. Переразгибание в коленных суставах более 10° (по 1 баллу для каждого коленного сустава).  ^  Впоследствии, с целью более объективной оценки выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани шкала была дополнена Брайтонскими критериями (1998 г.) гипермобильного синдрома: Большие критерии:
Малые критерии:
Таким образом, гипермобильный синдром диагностируется при наличии 2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х малых критериев, или 4-х малых. Достаточно 2-х малых критериев, если имеет место поражение родственника первой степени родства. Гипермобильный синдром исключается при наличии признаков синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данло, или какого-либо другого ревматического заболевания. Критерии большой 1 и малый 1 исключают друг друга, так же как большой 2 и малый 2. Малые аномалии развития сердца достаточно часто выявляются у детей с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани. К малым аномалиям развития сердца относятся изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы. Выделяют МАРС с высокой генетической предрасположенностью: пролапс митрального клапана, дополнительные трабекулы левого желудочка. МАРС могут исчезать в процессе онтогенеза: открытое овальное окно, удлиненный евстахиев, клапан. Первичный пролапс митрального клапана (идиопатический, изолированный) – врожденная патология сердца, которая характеризуется систолическим провисанием створок в полость левого предсердия во время систолы. Термин «пролапс митрального клапана» впервые предложил I.M.Kriley в 1966 году. Часто, при ПМК, кроме изменений траектории движения створок митрального клапана, выявляют их утолщение и деформацию. Такие изменения клапанного аппарата называют миксоматозным перерождением или дегенерацией. Критериями миксоматозной дегенерации считают утолщение створки более чем 3 мм в месте максимальной толщины и снижение эхогенности створки в сравнении с эхогенностью створок аорты. Чаще выявляют пролапс задней створки митрального клапана, реже – обеих створок или передней створки. По времени возникновения во время систолы левого желудочка выделяют ранний (в средней трети систолы), поздний (во второй половине систолы) и голосистолический пролапс (на протяжении всей систолы). По выраженности (степени провисания створок) выделяют 3 степени: 1степень- от 3 до 6 мм, 2-я – от 6ти до 9мм, 3-я – более 9 мм. Пролапс трискупидального клапана. Частота встречаемости этого феномена ниже, чем частота встречаемости пролапса митрального клапана. Открытое овальное окно (ООО) относят к малым аномалиям развития сердца потому, что при этом состоянии шунтирование крови практически не наблюдается. В клинической оценке открытого овального окна имеет значение возрастной фактор. У новорожденных ООО может сопровождать респираторный дистресс-синдром. У подростков данная аномалия протекает латентно. При первичной легочной гипертензии наличие открытого овального окна является прогностически благоприятным признаком, так как разгружает правые отделы сердца и облегчает течение заболевания. ЭХО-критериями наличия открытого овального окна считают: прерывание эхосигнала от межпредсердной перегородки, стенки ООО «клиновидно» утончаются (при дефекте перегородки виден обрыв структуры), отсутствие гемодинамических нарушений (объемной перегрузки правых отделов). При допплер–ЭхоКГ выявляется: турбулентный поток кров в области ООО, нормальные показатели кровотока правом желудочке и легочной артерии. Подклапанный аппарат атриовентрикулярных клапанов. Наиболее часто в детском возрасте встречается нарушение распределения хорд передней или задней створке митрального клапана. Проявляются функциональным систолическим шумом, не вызывают клапанной регургитации и препятствия кровотоку. Данные аномалии являются предрасполагающими к ревматическому и инфекционному эндокардиту, а также приводит к пролабированию митрального клапана, и как следствие – его недостаточности. При двухмерной ЭхоКГ выявляются эхосигналы сухожильных образований от створок, отсутсвуют проявления митральной недостаточности. Аневризма межпредсердной перегородки чаще располагается в обласи fossa ovale. Вероятно, возникновение аневризматического выпячивания перегородки может быть связано со спонтанным закрытием дефекта у детей в возрасте до 5-6 лет. Клинически аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце, аналогичных таковым при пролапсе митрального клапана. Евстахиев клапан (евстахиева заслонка) – заслонка нижней полой вены, располагается на уровне передней арки нижней полой вены и обычно после периода новорожденности не превышает в длину одного сантиметра или полностью рудиментируются. Клапан представляет собой складку эндокарда шириной в среднем до 1 см. У зародыша заслонка направляет струю крови из вены к овальному отверстию. После рождения при отсутствии сообщения между предсердиями эта функция заслонки теряет свое значение. По некоторым данным, эта малая аномалия предрасполагает к суправентрикулярным аритмиям, вероятно, рефлекторно, вследствие раздражения пейсмекерных образований предсердия. Эктопическое крепление сухожильных нитей. Сухожильные нити могут прикрепляться к межжелудочковой перегородке или задней стенке левого желудочка. Встречается достаточно редко. Дополнительные трабекулы в полости левого желудочка - эхоплотные линейные образования, не имеющие связи с клапанным аппаратом. Существуют поперечные, диагональные и продольные трабекулы. Определяют расположение трабекул следующим способом. С помощью двух перпендикуляров в проэкции длинной оси, проведенных на уровне папиллярных мышц и свободных краев митрального клапана полость левого желудочка условно делят на три отдела. Если точка крепления трабекул лежит в одном отделе, то трабекула является поперечной, если концы прикрепление трабекул лежат в прилежащих областях, то – диагональной, а при прохождении трабекулы от верхушечного к базальному отделу – продольной. Поперечная локализация трабекул левого желудочка наиболее аритмогенная, так как может являться дополнительным путем проведения импульса и следовательно, может провоцировать синдром преждевременного возбуждения желудочков в виде синдрома WPW или синдрома укороченного интервала P-Q. Функционально узкая аорта. Диагностируется при диаметре аорты, соответствующей 3-10 перцентили нормального распределения популяции. Дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы. При выявлении дилатированного корня аорты (90 и более перцентиль). При аускультации выслушивается акцент ІІ тона, может определяться шум волчка на сосудах шеи. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости можно выявить аномалии строения желчевиводящих путей, такие как: загиб шейки желчного пузыря, узкий холедох, извитость желчных протоков. Со стороны почек частой находкой, у этой категории детей, является неполное удвоение почек, с-м Фрейли. Со стороны респираторной системы регистируется деформация грудной клетки, коррелирующая (r+0,720) со снижением жизненной емкости и минутной вентиляции легких. При эндоскопическом исследовании бронхов имеет место умеренная подчеркнутость хрящевого рисунка, углубление межхрящевых промежутков и пролабирование мембранозной части трахеи. Такие изменения не приводят к дыхательной недостаточности, но часто ухудшают течение респираторной патологии. Лечение пациента с недифференцировнной дисплазией соединительной ткани, заключается в немедикаментозных методах воздействия:
Тест-контроль к разделу ІІІ ^
^
^
^
Раздел ІY ^ Заболевания, относящиеся к дифференцированной дисплазии соединительной ткани, встречаются в популяции достаточно редко. Например, несовершенный остеогенез с частотой 1:10000; синдром Элерса-Данло – 1:100000; синдром Марфана - 1:25000-68000. По своей молекулярно-генетической сути в большинстве случаев - это наследственные коллагенопатии. Клинически коллагенопатии проявляются различными формами несовершенного остеогенеза, синдрома Элерса-Данло, сосудистых нарушений, буллёзного эпидермолиза, хондродисплазий, аномалий суставов, офтальмопатий, нефропатий, тугоухости, миопатий, дистрофии зубов и ногтей, патологии сердца и др. Для большинства из этих заболеваний характерен синдромальный характер поражения с преимущественной локализацией патологических процессов в специфических соединительных тканях. Особенности клинического течения конкретного заболевания зависят от характера мутационного повреждения гена, определяющего биохимический дефект соответствующего коллагена. ^ Синдром Элерса-Данло – группа заболеваний соединительной ткани, обусловленная нарушением синтеза или метаболизмом коллагена. В основе заболевания лежит генетически детерминированное нарушение синтеза волокон соединительной ткани. Особенностью заболевания является повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, легкость разрывов соединительной ткани, геморрагический диатез, плохое заживление ран. Обычно дети, страдающие синдром Элерса-Данло, рождаются недоношенными. Уже в периоде новорожденности обращает на себя внимание очень тонкая и растяжимая кожа, часто выявляются телеангиэктазии. В последующем – образуются кожные складки в области суставов (преимущественно коленных и локтевых). При небольшом физическом воздействии кожа разрывается, и в последствии плохо заживает. Формируются атрофические рубцы. В области рубцов откладывается кальций. Наиболее часто кальцификаты обнаруживаются и прощупываются в области локтевых и коленных суставов. Рубцы могут образоваться вокруг рта, и тогда рот приобретает форму «рыбьего». У детей, страдающих синдромом Элерса-Данло, наблюдается чрезмерная подвижность («разболтанность») суставов, нарушается походка, легко развивается кифоз, у отдельных больных формируются артриты, значительно снижается мышечный тонус. Выделяют ряд стигм дисэмбриогенеза, характерных для больных с синдром Элерса-Данло. Так, склеры у них часто имеют голубоватый оттенок; может быть «третье» веко — эпикантус (складка кожи полулунной формы в области внутреннего угла глазной щели). У многих больных диагностируются врожденные пороки сердца (чаще всего дефекты межжелудочковой, межпредсердной перегородок, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии), дефекты развития почек, пупочные, паховые грыжи. У большинства больных с синдромом Элерса-Данло имеется геморрагический диатез, который проявляется выраженными экхимозами («синяками») на коже, иногда петехиальной сыпью, подкожными гематомами, кровоточивостью слизистых оболочек, десневыми, носовыми кровотечениями, возможны кровохаркания и желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен истончением сосудистой стенки в связи с нарушением синтеза в ней коллагена, у отдельных больных может наблюдаться нарушение агрегации тромбоцитов. В зависимости от клинических особенностей заболевания, а также ультраструктурных и биохимических дефектов коллагена различают следующие типы синдрома Элерса-Данло: ^ Этот тип характеризуется выраженными клиническими проявлениями, в том числе геморрагическим синдромом, тяжелым течением заболевания, наследованием по аутосомно-доминантному типу. ^ Характеризуется менее выраженым геморрагический синдром и гипермобильность суставов. Тип наследования – аутосомно-доминантный. ^ Наследуется аутосомно-доминантно. Кожные изменения минимальные, геморрагический диатез практически отсутствует. Характерна – разболтанность суставов, у некоторых больных развивается артрит. Тип IY (экхимозный). Этот клинический тип заболевания развивается вследствие точечной мутации и делеции СОL 3А1 гена, расположенного на длинном плече 2-й хромосомы. Вследствие этой генетической аномалии наблюдается продукция патологического ІІІ-го типа коллагена, который в избытке накапливается в сосудистой стенке, в частности, в артериях. Сосудистая стенка расслаивается, развиваются артериальные аневризмы, которые легко разрываются, что сопровождается кровотечениями, часто возникающими спонтанно. Кожа у больных чрезвычайно тонкая, образует «папирусные» рубцы, сквозь нее просвечивает сосудистая сеточка. Характерной клинической особенностью IV-го типа являются легко возникающие экхимозы, возможны носовые кровотечения, описаны случаи перфорации кишок. Изменения в суставах минимальные, гиперподвижность наблюдается преимущественно в суставах верхних конечностей. ^ а) первый вариант характеризуется низкорослостью; развитием паховой, бедренной или пупочной грыжи; пролапсом митрального или трикуспидального клапанов различной степени выраженности; чрезмерной подвижностью, разболтанностью суставов. Биохимической особенностью этого варианта является дефицит фермента лизилоксидазы. б) вторая разновидность V типа характеризуется выраженной растяжимостью и истончением кожи, достаточно часто — геморрагическим диатезом, патологическая подвижность суставов выражена слабо. Биохимический дефект этой разновидности пока не установлен. При электронной микроскопии выявляется увеличение диаметра фибрилл коллагена. Тип VI (глазной). Этот тип заболевания наследуется аутосомно-рецессивно. В Установлены у генные мутации в области 1-й хромосомы и снижение активности фермента лизилгидроксилазы. Характерными клиническими особенностями VI типа являются кифосколиоз (развивается уже в раннем детстве иногда даже вскоре после рождения); чрезмерные тонкость и растяжимость кожи; геморрагический диатез; поражение органа зрения (внут-риглазничные кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома). При элек-тронномикроскопическом исследовании пораженной кожи выявляется уменьшение диаметра фибрилл коллагена. Тип VII наследуется аутосомно-рецессивно. Характерными клиническими признаками являются низкорослость, врожденная разболтанность суставов со смещением суставных костей, сравнительно слабо выражены кожные изменения и геморрагический синдром. ^ — наследуется аутосомно-доминантно. Наиболее ярким клиническим признаком заболевания является тяжелый периодонтит и обусловленное этим раннее выпадение зубов. Кроме того, отмечается значительное истончение и растяжимость кожи, легкая ранимость ее, достаточно часто наблюдаются кожные геморрагии. Гиперподвижность суставов выражена умеренно. Тип IX — наследуется аутосомно-рецессивно. Наиболее характерными признаками заболевания являются умственная отсталость; выраженное истончение, растяжимость, ранимость кожи с кожными кровоизлияниями; гипермобильность суставов; паховые грыжи. У большинства больных с типом IX имеются нарушения обмена меди (низкий уровень меди и церулоплазмина в крови, повешенное содержание меди в клетках). В настоящее время описан синдром Менкеса, который характеризуется тонкостью кожи; гипопигментацией; сосудистыми аневризмами, которые могут разрываться, образуя кожные, подкожные кровоизлияния и кровотечения различной локализации; дегенеративными изменениями нервной системы;необычной формой волос (они приобретают петлеобразную форму); недоразвитием подбородка. Причиной развития этого синдрома является мутация в области гена, кодирующего синтез медь-транспортирующей АТФ-азы. В последние годы описан Х тип синдрома Элерса-Данло, который обусловлен дефектом синтеза фибронектина, но специфичные для этого типа мутации не обнаружены. Таким образом, при всех типах заболевания легко возникают кожные геморрагии, даже при небольших травмах, ушибах и интенсивных занятиях спортом. Лечение. Пациентам с синдромом Элерса — Данло рекомендуется низкий или средний уровень физической активности (например: занятия плаванием, ходьбой на лыжах) Медикаментозное лечение больных заключается в коллагеннормализующая терапия. Метод основан на коррекции метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани. В последние годы была продемонстрирована недостаточность карнитина при синдроме Элерса — Данло, составивших группу так называемых вторичных митохондриальных заболеваний, при которых дисфункция митохондрий, по-видимому, имеет вторичный характер, сопровождая основной патологический процесс. При этих состояниях выявлены:
Причины низкого уровня карнитина в крови у детей, страдающих синдромом Элерса — Данло, остаются неясными. Однако очевидно, что больные нуждаются в назначении препаратов L-карнитина. Тест-контроль к разделу ІY-А ^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
Раздел ІY -Б ^ Синдром Марфана - наследственное заболевание соединительной ткани с вовлечением скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем и патологией глаз. Впервые описано Вильямсом в 1876 г. ^ � (CM) - один из наиболее частых (5:100000) наследственных синдромов дизгистогенеза соединительной ткани. Тип наследования - аутосомно-доминантный, с высокой пенетрантностью гена. Частота встречаемости - 1 : 25 000. Синдром Марфана вследствие мутации гена фибриллина-1 (замена пролина на аргинин) локализованном в длинном плече 15 хромосомы, поле 21 (15ql5-q21.3). ^ со стороны скелетно-мышечной системы отмечается: высокий рост; астеническое телосложение; арахнодактилия (длинные тонкие пальцы); деформация грудной клетки; высокое арковидное нёбо; кифосколиоз; слабость связочного аппарата. Характерные изменения сердечно-сосудистой системы заключаются в дилатации корня аорты, аортальной регургитации, расслаивающейся аневризме аорты, пролапсе митрального клапана, регургитации крови при недостаточности митрального клапана. Имеет место патология глаз: иридоденез (дрожание хрусталика вследствие слабости цинновой связки), подвывих хрусталика, отслойка сетчатки, близорукость высокой степени. Редко встречаются геморрагический синдром и спонтанный пневмоторакс. Диагностика Для установления диагноза синдрома Марфана используют критерии нозологии Ghent, принятые в 1996 году, которые являются результатом пересмотра ранее существовавших критериев (Berlin) от 1988 года, которые представлены в таблице
Таким образом:
^ При обследовании выявлено: миопия высокой степени, дислокация хрусталиков, сколиоз, дилатация корня аорты с недостаточностью клапана, пролапс митрального клапана с его недостаточностью. Фото 1 Сколиоз. Обратите внимание на рост пациентки по сравнению с ее матерью.  Фото 2 Деформация грудной клетки  Фото 3 Арахнодактилия пальцев стопы  Фото 4 Арахнодактилия пальцев кисти  ^ Существует много заболеваний, имеющих клиническую картину аналогичную синдрому Марфана. Так, например гомоцистинурия, для которой характерны нарушения строения скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем. Однако, при гомоцистинурии выявляется умственная отсталость, а при анализе мочи – гиперэкскреция гомоцистина и метионина, что не определяется при синдроме Марфана. ^ . Является разновидностью болезни Марфана с нарушением синтеза белка фибриллина-2, что проявляется контрактурами суставов и аномалией строения ушной раковины. Трисомия 8 имеет костные проявления, как при синдроме Марфана, но без глазных и сердечно-сосудистых признаков. Марфаноидное телосложение с микроцефалией и гломерулонефритом. Лабораторные исследования неспецифичны. Отмечают непостоянную гиперэкскрецию гликозаминогликанов и оксипролина с мочой. Марфаноидный фенотип встречается при синдроме Lujan-Fryns (Х-сцепленное заболевание), синдроме Shprintzen-Goldberg (аутосомно-доминантное заболевание) и краниосиностозе. У некоторых больных с синдромом Shprintzen- Goldberg обнаружены мутации в гене фибриллина 1, что может быть расценено как необычный вариант синдрома Марфана. Другие болезни отличить от синдрома Марфана бывает сложно. Например, синдром MASS (миопия, пролапс митрального клапана, дилатация аорты, изменение кожи и скелета) можно расценить, как умерено выраженный синдром Марфана. При этом заболевании иногда находят мутации в гене фибриллина-1, однако дилатация аорты у больных менее выражена, и риск развития аневризмы низкий. Кроме того, встречается сочетание пролапса митрального клапана с деформацией грудной клетки (чаще воронкообразной), но без других признаков синдрома Марфана. В одном из таких случаев была обнаружена мутация в гене фибриллина 1, однако широких молекулярно-генетических исследований этого заболевания не проводилось. Изменения скелета, характерные для синдрома Марфана и мутации в гене фибриллина 1 описаны при аутосомно-доминантной эктопии хрусталиков. Описана также изолированная наследственная аневризма аорты, ассоциированная с еще некартированными генами на 5 и 11 хромосоме. Если ни один из перечисленных диагнозов не поставлен, у больного - неклассифицированный комплекс дефектов развития и марфаноподобный фенотип (арахнодактилия плюс долихостеномелия). Лечение. Приемлемым для пациентов с синдромом Марфана является низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений и возможной дислокации хрусталиков, не рекомендуется заниматься контактными видами спорта, при которых существует вероятность телесного повреждения (например, регби, прыжки, конный спорт). Следует также избегать подводного плавания, из-за риска развития пневмоторакса. Медикаментозное лечение больных с синдромом Марфана заключается в коллагеннормализующая терапия. Метод основан на коррекции метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани. Симптоматическое лечение проявлений синдрома Марфана касается коррекции зрения и поражений скелета. Офтальмологические нарушения (миопия, астигматизм) подлежат коррекции с помощью очков либо контактных линз, устранению подлежат в первую очередь воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки. Наиболее частым поражением скелета является воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). В основе ВДГК лежит дизгистогенез реберных хрящей при опережении их роста; выраженность деформации определяют с помощью индекса Гижицкой. Лечение ВДГК только хирургическое – торакопластика (попытки консервативной профилактики и лечения к успеху не приводят). Показания к торакопластике функциональные. При западении передней стенки грудной клетки происходит снижение объема грудной полости и недостаточное расправление легких. Это приводит к уменьшению площади альвеолярных мембран, снижению диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь. Организм компенсирует это состояние усилением легочного кровотока (возникает перегрузка правых отделов сердца), снижением потребления кислорода за счет уменьшения массы тела и увеличением кислородной емкости крови. Торакопластика показана при воронкообразной деформации грудной клетки II-III степени, а также если выявляются два из трех признаков перенапряжения кардиореспираторной системы: ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца; дефицит массы тела более чем на 20% от среднеевропейской нормы; увеличение числа эритроцитов крови, уровня гемоглобина и (или) цветового показателя более чем на 20% от нормы. Оперировать больных следует в возрасте старше 4 лет; оптимальный возраст для операции - 5-7 лет. Часто возникающие у больных этой группы интра- и послеоперационные осложнения обусловливают высокую послеоперационную летальность (до 30%). В настоящее время операции осуществляются по методике Саламаа-Палтиа в собственной модификации. К операции по поводу килевидной деформации грудной клетки при синдроме Марфана следует подходить еще осторожнее (килевидная деформация не вызывает функциональных нарушений, и показания к ее хирургической коррекции исключительно косметические). Рекомендуется методика Равича на фоне коллагеннормализующей терапии. Сердечно-сосудистые осложнения включают: пролапс и регургитацию митрального клапана, дилатацию левого желудочка и легочной артерии. Но наиболее общей причиной ухудшения состояния и смертности является дилатация корня аорты. Несостоятельность аортального клапана, обычно, как следствие дилатации корня аорты, и риск разрыва аорты значительно повышается, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых. Окклюзия коронарных стволов расслаивающимся корнем аорты может привести к инфаркту миокарда. Аорта больных с синдромом Марфана гистологически характеризуется фрагментацией и беспорядочным расположением эластичных фибрилл, особенно в гладкомышечных клетках. Коллаген и мукополисахариды, накапливающиеся между клетками, создают картину "кистозной медиальной дегенерации", хотя истинные кисты отсутствуют. Мукополисахариды, откладывающиеся в клапанах, могут стать причиной утолщения их стенок. Молекулярной основой этих изменений является аномальный фибриллин – важный компонент миофибрилл. Дегенерация фибрилл аорты приводит к снижению эластичности аорты и увеличению скорости пульсовой волны. Это может быть подтверждено ЭХО-КГ в любом возрасте, или МРТ, хотя у детей она менее показательна. В норме, с возрастом, аорта постепенно расширяется и становится менее упругой, но при синдроме Марфана возрастные изменения более заметны. Больным с синдромом Марфана назначают пропранолол, атенолол и метопролол, которые увеличивают эластичность и снижают резистентность аорты, а также скорость пульсовой волны. Абсолютным показанием для назначения бета-блокаторов является дилатация аорты более 4 см. Выделены факторы риска расслоения аорты при синдроме Марфана:
Все пациенты с синдромом Марфана ежегодно должны проходить клинический осмотр и трансторакальную ЭХО-КГ. У детей ЭХО-КГ рекомендуется проводить с интервалом 6-12 месяцев, в зависимости от диаметра и скорости дилатации аорты. Профилактическое хирургическое вмешательство на аорте должно быть предпринято, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых и 5,0 см у детей. Предлагается использовать антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента, хотя пока это лишь теоретические предположения. На культуре клеток аорты больных с синдромом Марфана показано, что ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II препятствуют апоптозу гладкомышечных клеток сосудов. Тест-контроль к разделу ІY -Б ^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
Раздел ІY -В ^ Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) — наследственное заболевание, характеризующееся генерализованным дефицитом костной массы (остеопения) и чрезвычайно выраженной хрупкостью, ломкостью костей. Приблизительно у 95% больных имеются мутации генов, кодирующих синтез про-а, и про-а2 пептидов коллагена 1-го типа. Частота заболевания различна в зависимости от типа. І тип несовершенного остеогенеза встречается с частотой 1 на 30 000, II тип — с частотой 1 на 60 000, III и IV типы — с частотой 1 на 20 000 человек. Наиболее признанной классификацией несовершенного остеогенеза является классификация, предложенная Sillence. Выделяют 4 типа заболевания в зависимости от клинических проявлений и типа наследования. Классификация несовершенного остеогенеза (по Sillence)
Клиническая картина Аномалии скелета. Поражение костей наблюдается при всех типах болезни, но наиболее выражены при II и ІII типах. Обращает внимание, ломкость и хрупкость костей, множественные, часто повторяющиеся, переломы различной локализации. Переломы возникают под влиянием минимальных физических воздействий, и развиваются уже в раннем детском возрасте, иногда еще во внутриутробном периоде или в периоде новорожденности. После окончания пубертатного периода частота переломов несколько уменьшается. Переломы костей, могут привести к низкорослости, различным костным деформациям, кифосколиозу. В свою очередь, резко выраженные кифосколиоз и деформации грудной клетки способствуют нарушению дыхания и развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. При рентгенологическом исследовании костей и позвонков определяется остеопороз (остеопения). Характерен гиперостоз затылочной кости. ^ Проявляется клинически тем, что молочные зубы обычно мельче, чем в норме, а постоянные – приобретают острую форму. Из-за неправильного отложения дентина зубы могут иметь желтоватый, желтовато-коричневый или голубовато-серый цвет. Глухота. Потеря слуха обычно начинается во второй декаде жизни и в возрасте старше 30 лет наблюдается у 90% больных. Глухота может быть кон-дуктивной (вследствие нарушения прохождения звуковых колебаний через среднее ухо на уровне недостаточно оссифицированного стремени), нейросенсорной или смешанной. ^ Часто у многих больных наряду с поражением костей обнаруживаются аномалии и других видов соединительной ткани. Могут наблюдаться истончение, растяжимость и легкая ранимость кожи, как при синдроме Элерса-Данло, гипермобильность суставов. У некоторых больных выявляются пороки сердца (митральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты). У 25% больных имеются проявления геморрагического диатеза в виде кожных геморрагий различной выраженности (нередко это обширные экхимозы), могут наблюдаться носовые кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен хрупкостью стенок кровеносных сосудов и на определенном этапе развития болезни может стать важнейшим клиническим проявлением. Диагностика несовершенного остеогенеза обычно несложна при наличии при наличии кардинальных клинических признаков заболевания: частых переломов; голубых склер; глухоты или снижения слуха; несовершенного дентиногенеза; семейных случаев болезни; выраженной остеопении. Тест-контроль к разделу ІY -В ^
^
Раздел ІY -Г ^ Эластическая псевдоксантома — врожденное заболевание соединительной ткани, характеризующееся кальцификацией эластиновых волокон. Основной генетический дефект заболевания неизвестен, хотя предполагают роль мутации генов, кодирующих синтез эластина, фибриллина, лизилоксидазы. ^ болезни включают появление желтых пятен на коже в области шеи, подмышечных впадин или других местах в области сгибательной поверхности суставов. Возможно нарушение зрения вследствие разрывов эластинсодержащих мембран сосудов сетчатки. ^ обусловлены кальцификацией внутренней эластической мембраны артерий. Геморрагический синдром при эластической псевдоксантоме обусловлен разрывом кальцифицированных сосудов и проявляется кожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, метроррагиями, редко — внутрисуставными кровоизлияниями. У 13% больных наблюдаются гастроинтестинальные кровотечения (чаще в возрасте 20-30 лет). Тест-контроль к разделу ІY -Г 42. Эластическая псевдоксантома — заболевание, характеризующееся:
^
^
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям