Применение фотофореза экзодерила при онихомикозах 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 268.79 Kb.
|
|
На правах рукописи БУЧИНСКИЙ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОФОРЕЗА ЭКЗОДЕРИЛА ПРИ ОНИХОМИКОЗАХ 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства ^ доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович доктор медицинских наук Круглова Лариса Сергеевна ^ доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна ^ ФГУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России. Защита диссертации состоится « 29 » декабря 2011г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан « 29 » ноября 2011г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна. ^ Актуальность работы Одним из важных направлений научных исследований современной физиотерапии является разработка эффективных методов лечения и профилактики распространенных социально-значимых заболеваний, в том числе воспалительного и дистрофического генеза. В настоящее время перспективным является разработка фармако-физиотерапевтических методов, способствующих повышению фармакологической активности и снижению медикаментозной нагрузки на пациента. Особую значимость это имеет при таких распространенных дерматологических заболеваниях, как онихомикозы, т.к. всего лишь 10 % взрослого населения имеют здоровые ногти (ЛещенкоВ.М., 2005; Сергеев А.Ю., 2008). При этом на долю микотических поражений ногтевых пластинок приходится около 50 % всех изменений ногтей (Степанова Ж.В., 2007: и др.). Актуальность разработки новых физиотерапевтических методов определяется также и тем, что фармакотерапия онмхомикозов проводится в течение длительного времени, сопряжено с развитием различных осложнений и большими финансовыми затратами (Рукавишникова В.М.,2003; Новоселов В.С., Плиева Л.Р.,2004; Потекаев Н.Н.,2006). Из множества современных антимикотических препаратов привлекательным является экзодерил из-за прямого фунгицидного действия на дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы высокого профиля безопасности при его длительном применении, подтверждаемого небольшим (не более 10%) процентом осложнений (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998; Караулов А. В.,2002; Рукавишникова В.М.,2003; Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S., 2002). Вместе с тем, этот препарат не использовался в комплексе с физиотерапевтическими методами, в частности при фотофорезе, что могло бы способствовать усилению проникающей способности препарата, создания длительного депо в области патологического очага и значительному уменьшению количества используемого препарата для получения высокого терапевтического эффекта, учитывая данные об устойчивости препарата к действию лазерного излучения. Все это определило цель и задачи настоящего исследования. ^ научное обоснование целесообразности применения фотофореза экзодерила в лечении больных онихомикозами. Задачи исследования:
^ В работе впервые научно обосновано применение фотофореза экзодерила при различных клинических формах изменения ногтевых пластинок у больных онихомикозами. Доказано, что применение фотофореза экзодерила. способствует более быстрой микробиологической санации и регрессу клинической симптоматики по сравнению с локальным применением экзодерила у больных онхомикозами. Результатами проведенных исследований доказано, что применение фотофореза восстанавливает структуру матрикса ногтя, что подтверждается данными ультразвукового исследования по сравнению с локальным применением экзодерила. Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного фармако-физиотерапевтического метода базируется на коррекции нарушений микроциркуляции в области ногтевого ложа по данным лазерной допплеровской флоуметрии и устранении микроэлементарноо дисбаланса по данным биохимического исследования. Продемонстрировано выраженное положительное влияние методов лазеротерапии на психо-эмоциональный статус у больных онихомикозами, о чем свидетельствует положительная динамика индекса САН. ^ Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных онихомикозами, основанный на применении антимикотического препарата и низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (λ=0,89 мкм) в режиме постоянно меняющейся частоты (от 10 Гц до 1500 Гц). Разработанный метод прост в осуществлении, предусматривает использование малогабаритного сертифицированного отечественного аппарата «Азор 2К-02» и эффективного антимикотика, экономичен и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля. Результаты диссертационной работы используются в работе Филиала №6 ФГУ «ГВКГ им.ак.Н.Н.Бурденко Минобороны России», Клинике, ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна ФМБА России. ^
Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
^ Проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 22 сентября 2011г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работы, 5 из которых в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована ---- таблицами, ---- рисунками. Список литературы включает 182 источников (141 отечественных и 41 зарубежных). ^ Условия, объем и методы исследований Для решения задач нами были проведены лечение и исследование 100 больных военнослужащих и работающего персонала (83 мужчины и 17 женщин) с онихомикозами кистей и стоп, с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, средний возраст составил 23,7±3,8 года. Все больные, включенные в исследование, методом рандомизации были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. Оосновная – 35 больных, которым применяли фотофорез экзодерила. Сравнения 1 – 35 больных, которым применяли низкоэнергетическое лазерное излучение инфракрасного диапазона (ИК НЛИ) (0,89мкм) в режиме постоянно меняющейся частоты (ПМЧ). Сравнение 2 – 30 больных, которым применяли наружную терапию с использованием 1% крема экзодерила на протяжении 3 месяцев. Лечение пациентов во всех группах проводилось на фоне приема системного антимикотика ламизила по 250мг один раз в сутки: при локализации процесса на кистях в течение 1,5-2 месяцев, при локализации процесса на стопах и сочетанном поражении на протяжении 3 месяцев, который назначался после обязательного биохимического обследования с определением печеночных трансаминаз. Всем пациентам проводили клинические и специальные методы исследования, соответствующие стандартам при данной патологии:
^ Лазерная терапия проводилась от аппарата «Азор2К-02», генерирующего низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89мкм, с частотой следования импульсов от 10 Гц до 1500 Гц (режим постоянно меняющейся частоты), при импульсной мощности 4-6 Вт/имп, воздействие осуществляли на область пораженного ногтевого ложа и дистальных фаланг пальцев (область проекции заднего ногтевого валика) по контактно – лабильной методике, по 1,5-2 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс - 15 - 20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Фотофорез экзодерила. Перед проведением процедуры 1% крем экзодерила тонким слоем, слегка втирая, наносили на область пораженного ногтевого ложа и дистальных фаланг пальцев (область проекции заднего ногтевого валика), затем после всасывания без временного интервала осуществлялось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением по выше описанной методике. Весь полученный цифровой материал был статистически обработан с помощью стандартных статистических программ, используемых при анализе биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IMB PC. Статистическая обработка данных проведена на РС «Pentium-2». ^ Для решения поставленных задач было обследовано 100 больных онихомикозами, из которых у 59% наблюдалось изолированное поражение ногтевых пластинок стоп, преимущественно 1-го и 5-го пальцев, у 23% больных изолированное поражение ногтевых пластинок кистей и у 18% - сочетанное поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. Кроме того, при поражении ног у 22% наряду с поражением ногтевых пластин отмечались изменения кожи ступней характерным для руброфитии в виде резкой выраженности кожных борозд, мелкопластинчатого шелушения, гиперкератоза, мацерации эпидермиса и трещин в межпальцевых складках кожи стоп. Клиническая форма у подавляющего большинства больных (94%) была представлена дистально-латеральной и лишь у 6% больных – проксимальной. У 20% пациентов с дистально-латеральной формой онихомикоза выраженность подногтевого гиперкератоза была слабой, умеренной (1-2 мм) – у 61% и у 19% – выраженной (более 2-х мм). При индивидуальном анализе была установлена прямая корреляционная зависимость выраженности процесса от длительности заболевания (r=0,64). Поражение ногтевой пластины в виде продольных полосок и ямок с поражением до 1/3 длины, считая от свободного края, отмечалось у 24% больных, от 1/3 до ½ - у 51% больных и у 25% - поражение составило 2/3 ногтя. У 33% больных отмечалось поражение кожи. По клинической картине ногтевые пластины были поражены в основном по смешанному типу, т.е. у одного и того же больного на разных пальцах они были изменены по гипертрофическому, гипотрофическому типу с явлениями онихолизиса. Лидирующие позиции в структуре ногтевых поражений у обследованных больных онихомикозами занимал гиперкератоз в 76% случаев, который, как указывалось выше в 61% случаев оценивался как умеренный, пунктиформная дистрофия встречалась в 57 % случаев, поперечные борозды (Линии Бо) у 53% больных, продольные единичные и множественные борозды встречались в 51% случаев, другие проявления ониходистрофии: гипокератоз и онихолизис встречались в 40%, трахионихии - в 25%, онихошизис – в 20% случаев. Следует указать, что у 25% больных наблюдалось одновременно два - три вида ониходистрофий. В результате проведенных микроскопических и бактериологических исследований у всех пациентов подтверждалось наличие грибковой инфекции, у подавляющего большинства больных (76%) диагностировался Tr. Rubrum и Tr. Interdigitale – в 15% и в 9% - дрожжеподобные. Нами не было выявлено особенностей поражения ногтевых пластин в зависимости от вида грибковой инфекции, что, по-видимому связано с преобладанием дерматофитной патогенной флоры. Через 3 месяца после окончания фармако-физиотерапевтического лечения у большинства больных основной группы - 78,2%, значительно улучшилось состояние ногтевых пластин, в большей степени за счет уменьшения поперечных и продольных борозд, пунктуформной дистрофии и онихолизиса, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения 1, где регресс клинической симптоматики был отмечен в 56% случаев и, особенно в группе сравнения 2 – в 47,6% случаев. Следует отметить, что в результате лечения у больных основной группы пораженные ногти с площадью поражения до 50% на кистях и стопах были заменены визуально здоровыми уже через 3 месяца после курса лечения, а кожные поражения купировались уже после курса лечения и не наблюдались при обследовании через 3 месяца. При контрольном микроскопическом исследовании, проведенном через 3 месяца после начала лечения, было установлено, что у 70% больных основной группы результаты микроскопического исследования были отрицательными. У 30% больных еще высевалась исходная грибковая флора. В группах сравнения 1 и 2 через 3 месяца грибковая флора высевалась в 40% и 45% случаев соответственно. При обследовании через 6 месяцев нарушения структуры ногтевых пластин в основной группе не отмечались. При микроскопическом исследовании в эти сроки у больных всех групп не высевалась исходная патогенная грибковая флора, однако, несмотря на отсутствие ее, как указывалось выше, в группах сравнения 1 и 2, в 5,6 и 12% случаев соответственно остались нерезко выраженные проявления ониходистрофии. Таким образом, разработанный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных онихомикозами обладает более выраженным антимикотическим и противодистрофическим действием по сравнению с фармакомонотерапией и применением лазеротерапии с последующим использованием наружного антимикотика. Для выявления особенностей влияния различных методов лечения на структуру ногтевого матрикса у наблюдаемых больных, нами было проведено ультразвуковое сканирование в области ногтевого ложа, в результате чего, у подавляющего большинства больных (76%) были выявлены изменения по гипертрофическому типу и лишь у 24% по гипотрофическому типу. Поражение ногтевых пластин по гипертрофическому типу характеризовалось по данным ультразвукового исследования их утолщением до 0,16±0,01 (Р<0,01) по сравнению со значениями физиологической нормы (0,054±0,001). Наряду с этим, у наблюдаемых больных отмечалось увеличение эпидермально-дермальной толщины в области ногтевого ложа в 1,8 раза – 0,396±0,015, (при норме 0,22±0,01, Р<0,05). Атрофические изменения ногтевых пластин характеризовались их истончением более чем в 2 раза (0,025±0,001 при норме 0,054±0,001, Р<0,01), что сопровождалось уменьшением эпидермально-дермальной толщины в области ногтевого ложа в 1,62 раза (0,135±0,011 по сравнению с нормой 0,22±0,01, Р<0,01). После курсового применения фотофореза экзодерила отмечалось более выраженное улучшение структуры ногтей как при гипертрофическом, так и при гипотрофическом типах изменения ногтевых пластин (табл.1). Как следует из данных таблицы 1, у больных с гипертрофическим типом толщина ногтевых пластин и эпидермально-дермальная толщина ногтевого ложа достоверно снизились в 1,77 и 1,42 раза соответственно, хотя и не достигли значений нормы, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения 1 (в 1,45 и 1,18 раза соответственно) и, особенно в группе сравнения 2 (в 1,14 и в 1,1 раза соответственно). При гипотрофическом типе позитивная динамика показателей ультразвукового сканирования имела такую же направленность как и при гипертрофическом типе. Наиболее выраженное увеличение толщины ногтевых пластин и эпидермально-дермальной толщины тканей ногтевого ложа отмечалось у пациентов основной группы. В группе сравнения 1 и, особенно, в группе сравнения 2 результаты были достоверно менее значимы. Учитывая, что при развитии ониходистрофий, в том числе и онихомикозов, важное значение имеет расстройство микроциркуляции, нами был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляторного русла в области ногтевого ложа у наблюдаемых больных. Было выявлено выраженное расстройство микроциркуляции как в артериолярном, так и в венулярном звеньях, что проявлялось достоверным снижением уровня капиллярного кровотока (М) в 1,74 раза на фоне снижения вазомоторной активности микрососудов (Кv) – в 1,81 раза что привело к снижению интенсивности микроциркуляции (δ) – в 1,67 раза, что косвенно указывает на падение уровня перфузии в тканях ногтевого ложа. Кроме того, анализ состояния микроциркуляции ногтевого ложа показал, что выявленные микроциркуляторные расстройства определяются гипертонусом артериол (показатель амплитуды АLF волн / СКО х 100%, который был равен 172% при норме 130%, p<0,01) и выраженными застойными явлениями в венулярном русле (показатель амплитуды АНF волн / СКО х 100% составил: 92% при норме 60%, p<0,001), что лежит в основе значительного нарушения капиллярного кровотока застойного характера (показатель амплитуды АCF волн / СКО х 100% составил 48% при норме 26%, p<0,01). Сравнительный анализ влияния различных методов лечения показал, что наиболее выраженная коррекция микроциркуляторных расстройств отмечена у больных, получавших фотофорез экзодерила, что проявлялось восстановлением до нормальных значений всех изучаемых показателей микроциркуляции. После курса лечения у больных основной группы и группы сравнения 1 отмечалась нормализация всех изучаемых показателей, что подтверждалось снижением гипертонуса артериол, застойных явлений в венулярном отделе и улучшением капиллярного кровотока, в то время как у больных группы сравнения 2 отмечалась лишь положительная тенденция в отношении отдельных показателей ЛДФ. При обследовании через шесть месяцев достигнутые компенсаторные сдвиги в микроциркуляторном русле сохранялись как под влиянием фотофореза экзодерила, так и лазерной терапии, что, по-видимому и обеспечило устранение всех проявлений ониходистрофии у наблюдаемых больных. Полученные результаты выгодно отличаются от данных после применения экзодерила, где и через 6 месяцев наблюдались выраженные нарушения микроциркуляции в области патологического очага. Принимая во внимание данные литературы (Жаворонков А.А., 1991; Горн М.М., 1999; Кудрин А.В., 2000) о том, что в поддерживании разнообразных биохимических и физиологических процессов и постоянства потенциала клеточных мембран, обеспечивающих физиологический и биохимический гомеостазис активное участие принимают важнейшие минеральные ингредиенты живой материи: Ca, Mg, Nа и К, входящие в состав нуклеиновых кислот, ферментов, мы изучили состояние микроэлементного состава у больных онихомикозами, при которых это имеет особое значение в связи с деструкцией ногтевых пластин (табл.2). В исходном состоянии, у обследованных больных был выявлен выраженный электролитный дисбаланс, проявляющийся в достоверном снижением содержания электролитов кальция и, особенно магния (в 1,32 и 2,28 раза соответственно), что является причиной нарушения энергетического потенциала клеток, особенно подвергшихся дистрофическому процессу. Кроме того, магний и кальций являются одними из главных компонентов обеспечения стабильности системы адаптации, оказывая тормозящее влияние на активность перекисного окисления липидов. Значимость этих нарушений, особенно проявляется на фоне ионного дисбаланса соотношения натрия и калия, которое, как известно, является основной причиной задержки жидкости в патологическом очаге и может способствовать разрыхлению и гипертрофии ногтевых пластин. Таким образом, выявленный электролитный дисбаланс у больных онихомикозами подтверждает данные литературы о том, что локальные дистрофические изменения в ногтевых пластинах ведут к общему дисбалансу гомеостаза. Как видно из приведенных в таблице 2 данных, наиболее выраженное корригирующее влияние на состояние электролитного обмена у больных онихомикозами оказало применение фотофореза экзодерила, что проявлялось достоверно более значимой гомеостатической направленностью изменений показателей изучаемых микроэлементов (содержание кальция и магния увеличилось в 1,24 и 2,12 раза соответственно; содержание натрия снизилось в 1,33 раза, на фоне увеличения содержания калия на 35%). Полученные результаты были более значимы по сравнению с группой сравнения 1 и, особенно, сравнения 2. При изучении содержания микроэлементов в сыворотке крови через 6 месяцев было констатировано восстановление нормального электролитного гомеостазиса у всех больных основной группы и у подавляющего большинства больных группы сравнения 1 (85,7%) и группы сравнения 2 (77%) (таюл.3). Таким образом, применение разработанного метода фотофореза экзодерила у больных онихомикозами способствует более выраженному устранению электролитного дисбаланса, что имеет важное значение в восстановлении и укреплении мембранного потенциала клеток ногтевых пластин. Учитывая, что при грибковом поражении ногтей, особенно на руках, большинство больных испытывает чувство дискомфорта и неполноценности, что является мощным психогенным фактором, значительно нарушающим их качество жизни, мы провели медико-психологическое тестирование с использованием теста САН, позволяющего оценить психическое здоровье по его основным показателям (самочувствие, активность, настроение). При обследовании перед началом лечения у подавляющего большинства обследуемых отмечалось достоверное снижение значений всех показателей теста САН, что в целом свидетельствует о снижении качества жизни у этого контингента больных. Полученные результаты подтверждались данными опросника функционального состояния (табл.4), свидетельствующие об ухудшении физических и, в большей степени, психологических и социально-ролевых функций. Таблица 3 Динамика показателей функционального состояния больных онихомикозами по данным опросника Jette A.,Clearly P. и Wade D. под влиянием импульсной различных методов лечения.
Примечание: Р1 – достоверность различий между показателями до лечения; Р2 - достоверность различий между показателями в основной группе; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001. Под влиянием всех методов лечения отмечалось значительное улучшение психоэмоционального состояния больных, в большей степени при применении фотофореза экзодерила, в результате применения которого все показатели САН приблизились к физиологической норме. Улучшение психологических и социально-ролевых функций у больных онихомикозами также в большей степени проявлялось при применении фотофореза экзодерила, что выгодно отличает его от применения лазерной терапии и локального применения экзодерила. Таким образом, фотофорез экзодерила вызывает значительное улучшение психо-эмоционального состояния больных и качество жизни в целом. Принимая во внимание данные литературы о важной роли вегетативной нервной системы в репаративных и регенераторных процессах, что необходимо учитывать и при лечении онихомикозов, нами было изучено состояние вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии с оценкой показателей по Баевскому, что позволяет дать объективное представление о функциональном состоянии вегетативной нервной системы. При анализе кардиоинтервалограмм у наблюдаемых больных в большинстве случаев 76% выявлялась гиперактивность симпатического звена вегетативной нервной системы, что подтверждалось достоверным снижением Мо и ∆Х (в среднем в 1,87 раза) и повышением АМо (в 2,5 раза) и, особенно, интегрального показателя - индекса напряжения, который был увеличен в 2,76 раза по сравнению с нормой. Преобладание активности парасимпатической нервной системы выявлялось у 14% больных, что подтверждалось достоверным повышением Моды и ∆Х (в 1,8 и 1,65 раза соответственно) на фоне достоверного снижения АМо (в 2,2 раза) и индекса напряжения (в 2,1 раза), и лишь у 10% - отмечалась эйтония. Анализ коррекции вегетативной дисфункции под влиянием различных методов лечения не выявил достоверных различий при применении фотофореза экзодерила и лазерной терапии, под влиянием которых практически полностью устранялись вегетативные нарушения у наблюдаемых больных. Под влиянием локального применения экзодерила существенного изменения вегетативного статуса не наблюдалось. Нами была выявлена прямая сильная корреляционная связь между интегральными показателями КИГ - индексом напряжения и уровнем капиллярного кровотока (r=0,78), что подтверждает роль вегетативной нервной системы в сосудистой регуляции и является определяющим в ускорении полноценного восстановления структуры пораженных ногтей у больных онихомикозами. Таким образом, устранение вегетативной дисфункции является важным аспектом повышения эффективности лечения больных онихомикозами. Оценка терапевтической эффективности применения различных методов лечения больных ониходистрофиями осуществлялась на основе совокупного анализа регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования через 3 и 6 месяцев, что позволило с достаточной степенью достоверности установить преимущество фотофореза экзодерила (94,3% и 100% соответственно) по сравнению с применением низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапозона в режиме постоянно меняющейся частоты – группа сравнения 1 (82,8% и 88,6% соответственно) и экзодерила (66,7% и 83,3% соответственно). При изучении отдаленных результатов у больных, окончивших лечение с положительными результатами, в сроки 9 и 12 месяцев не было констатировано ни одного случая обострения заболевания в основной группе и группе сравнения 1, в то время как в группе сравнения 2 отмечалось в 10% случаев обострение заболевания в виде различных проявлений ониходистрофии. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют об этиологической и патогенетической направленности разработанного метода фотофореза экзодерила у больных онихомикозами, что лежит в основе высокой терапевтической и профилактической эффективности и позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям