Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия icon

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия





Скачать 312.51 Kb.
НазваниеСочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
ЛОШКАРЕВА Елена Олеговна
Дата23.03.2013
Размер312.51 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


ЛОШКАРЕВА Елена Олеговна




СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

ТЕРМОГЕЛИОКСА И НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ




14.03.11 - Восстановительная

медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,

курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
 



Москва – 2011



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор     Григорьев Сергей Павлович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор       Сергеенко Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор                 Федорова Татьяна Алексеевна


Ведущая организация:   ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава


Защита состоится «24» октября 2011 года в14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России  по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «6» сентября 2011 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор          Виктория Валерьевна Полунина

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ухудшение состояния окружающей среды, снижение иммунитета, гиподинамия, стрессы обуславливают рост заболеваемости бронхиальной астмой. По данным Российского респираторного общества на сегодняшний день количество больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам (Биличенко Т. Н., 1997; Лещенко И.В., 2001; Емельянов А.В. с соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2006; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006; Княжеская Н.П., 2006; Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009; Гноевых В.В., 2011). В последнее время на первый план выходит необходимость поиска новых методов, технологий восстановительного лечения и профилактики патологических состояний. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокоактивные, эффективные и патогенетически обоснованные препараты и средства их введения (в том числе небулайзеры), которые в значительной степени позволяют решать задачу контролирования течения бронхиальной астмы и поддержания качества жизни больных на достаточно высоком уровне (Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009). К перспективным технологиям относятся методы физиотерапии с использованием лечебных искусственных дыхательных газовых смесей и сред, содержащих инертные газы.

Кислородно-гелиевые смеси (гелиокс) обладают целым рядом свойств, обусловленных уникальными физическими особенностями гелия, а именно низкой плотностью и высокой проникающей способностью, что способствует улучшению газообмена, нормализации газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, оптимизации деятельности дыхательного центра (Костылев Е.Г., 1991; Burton G.G., 1997, Павлов Б.Н. с соавт., 2003, 2007).

В ряде научных работ была продемонстрирована большая степень проникновения аэрозоля в легкие во время дыхания гелиоксом у больных бронхиальной астмой (Anderson M. et al., 1990; Carter E.R. et al., 1996). Причем некоторыми исследователями было выявлено более выраженное увеличение показателей функции внешнего дыхания у пациентов с обострением бронхиальной астмы при использовании гелиокса в качестве средства доставки ингаляционных бронходилататоров или стероидов по сравнению с воздухом (Manthous C.A. et al., 1995; Kudukis T.M. et al., 1997; Kass J.E. et al., 1999; Hendersson S.O. et al., 1999; Schaeffer E.M. et al., 1999; Kress J.P. et al., 2002; Шогенова Л.В., 2002; Lee D.L. et al., 2005), а ряд авторов (Carter E.R. et al., 1996 и L̉'her A.S., 2000) значимой разницы в оказываемом эффекте не обнаружили.

Известно, что температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более (Авдеев С.Н., 2002), что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела. Поэтому использование в качестве средства доставки аэрозоля подогреваемого гелиокса представляется наиболее оптимальным. Следует отметить, что тепловое воздействие смеси приводит к возбуждению терморецепторов с последующим рефлекторным расслаблением гладкой мускулатуры бронхов, улучшению кровоснабжения легких, снижению вязкости мокроты и облегчению ее дренирования (Павлов Б.Н., 2007), определяя потенцирующий эффект у больных БА.

Противоречивые сведения о влиянии небулайзерной терапии с использованием гелиокса на функцию внешнего дыхания, отсутствие данных в литературе о применении подогретой кислородно-гелиевой смеси в качестве транспортирующего средства для аэрозолей и оказываемых ею эффектах на состояние больных бронхиальной астмой, а также недостаточная эффективность методов традиционного восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой при потенциальной возможности усилить действие небулайзерной терапии с помощью подогретой кислородно-гелиевой смеси (термогелиокса), послужили основанием для проведения настоящего исследования.

^ Цель работы

Оценить эффективность сочетанного применения подогреваемой кислородно-гелиевой смеси и небулайзерной терапии в восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

^ Задачи исследования

1. Разработать методику проведения сеанса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса в качестве средства доставки аэрозоля при восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

2. Оценить влияние сеанса и курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса на состояние функции внешнего дыхания, газовый состав крови у больных бронхиальной астмой.

3. Исследовать параметры центральной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой под влиянием курса восстановительного лечения с использованием термогелиокса и небулайзерной терапии.

4. Оценить устойчивость больных бронхиальной астмой к гипоксии до и после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом.

5. Изучить изменение клинической картины заболевания и качества жизни у больных бронхиальной астмой при восстановительном лечении, включающем сочетанную небулайзерную терапию с термогелиоксом.

^ Научная новизна

В настоящей работе впервые:

1. Обоснована возможность и целесообразность использования подогретого гелиокса в сочетании с небулайзерной терапией для восстановительного лечения больных бронхиальной астмой.

2. Показано положительное влияние курса небулайзерной терапии с термогелиоксом на легочную вентиляцию, газообмен, легочную гемодинамику, устойчивость организма больных бронхиальной астмой к гипоксии.

3. Доказано более выраженное улучшение клинического состояния и качества жизни больных бронхиальной астмой после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом по сравнению со стандартным методом.

^ Практическая значимость

Полученные данные указывают на возможность и целесообразность коррекции нарушенной вентиляционной функции легких и легочного газообмена у больных бронхиальной астмой при помощи сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии при восстановительном лечении. Использование термогелиокса позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Разработана методика проведения процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом.

Эффективность небулайзерной терапии с термогелиоксом рекомендуется оценивать по показателям спиропневмотахографии, величине пиковой скорости выдоха, уровню насыщения крови кислородом, продолжительности задержки дыхания на максимальном вдохе. В течение курса терапии целесообразно проведение пикфлоумониторинга для контроля эффективности проводимого лечения.

Применение термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией предпочтительней у больных бронхиальной астмой тяжелой степени, ввиду его более выраженного эффекта у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать комплексное восстановительное лечение больных персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в фазе обострения с целью улучшения легочной вентиляции, газообмена, легочной гемодинамики, а также улучшения клинической картины и повышения качества жизни больных.

^ Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика восстановительного лечения больных бронхиальной астмой была внедрена и успешно применяется в работе терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения Центральной клинической больницы Российской Академии Наук и поликлиники №3 МЦ Российской Академии Наук.

^ Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на следующих научных конгрессах и конференциях: 19 Конгресс Европейского общества пульмонологов (Вена, 2009г.), XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2010г.), XX Национальном конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2010г.), III Троицкая конференция «Медицинская физика и инновации в медицине» (2008г.), VII Всеармейская научно-практической конференция «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» (Санкт-Петербург, 2009г.).

Материалы диссертационной работы докладывались на совместных научно-практических конференциях коллектива сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений ЦКБ РАН.

Публикации

Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 публикациях, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

^ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 4 рисунками, содержит 41 таблицу, 1 клинический пример. Указатель литературы включает 116 источников, из них 72 отечественных и 44 зарубежных авторов.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Добавление к стандартной небулайзерной терапии термогелиокса по разработанной методике позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных бронхиальной астмой.

2. Небулайзерная терапия с подогретым гелиоксом по сравнению со стандартным лечением оказывает более выраженное нормализующее воздействие на легочную вентиляцию, улучшает газообмен, гемодинамику в легких, клиническую картину заболевания, повышает качество жизни и устойчивость организма к гипоксии у больных бронхиальной астмой.

3. Максимальный лечебный эффект небулайзерной терапии с термогелиоксом наблюдается у больных бронхиальной астмой тяжелого течения в фазе обострения.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 80 пациентов с бронхиальной астмой (БА) инфекционно-зависимой и смешанной формы средней и тяжелой степени в фазе обострения, находившихся на стационарном лечении в Центральной клинической больнице Российской академии наук.

Верификацию диагноза и определение степени тяжести проводили на основании анамнестических и клинико-функциональных данных, аллергологического статуса и в соответствии с критериями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (GINA, пересмотр 2006 г.).

Больные случайным образом были разделены на соответствующие по степеням тяжести 2 основные и 2 контрольные группы в зависимости от проводимого лечения. Всем пациентам проводилось лечение в соответствии с Национальными рекомендациями, которая включала небулайзерную терапию беродуалом и пульмикортом. У больных основных групп небулайзерная терапия применялась в сочетании с подогреваемой кислородно-гелиевой смесью после подписания пациентами Информированного согласия на участие в исследовании.

Первая контрольная группа пациентов включала 20 больных персистирующей БА средней степени тяжести, 11 женщин и 9 мужчин,
средний возраст 59,8+17,6 лет. Вторая контрольная группа (КГ) состояла из 20 больных персистирующей БА тяжелой степени, из них 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 70,8+8,4 лет.

Первая основная группа пациентов состояла из 20 больных персистирующей БА средней степени тяжести, 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 55,8+15,1. Вторая основная группа (ОГ) пациентов включала 20 больных персистирующей БА тяжелой степени, 6 женщин и 14 мужчин, средний возраст 66+8,7.

Группы были однородны по клиническим показателям, получаемой базисной терапии и показателям функции внешнего дыхания (ФВД).

Некоторые пациенты страдали сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: у 62 пациентов отмечалась артериальная гипертензия 1-2 степени, у 43 – ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения II функционального класса, у 2 пациентов ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Для выполнения процедур ингалятор кислородно-гелиевой смеси («Ингалит-В2», Россия) вместе с компрессорным небулайзером («Boreal F400», Италия) с помощью Т-образного переходника подсоединяли к лицевой маске. Нормобарическая, нагретая до 75˚С кислородно-гелиевая смесь (содержание О2 - 21%, Не -79%) поступала к переходнику, в котором происходило смешение двух потоков: воздуха, подаваемого компрессором, и кислородно-гелиевой смеси. Вследствие чего пациентам ОГ проводили ингаляционную терапию кислородно-азотно-гелиевой газовой средой (относительное содержание газов - 21%, 23%, и 56%, соответственно), нагретой до 45°С.

Мы разработали и использовали следующую лечебную методику. Вначале пациент в течение 15 мин осуществлял дыхание беродуалом и пульмикортом через небулайзер в сочетании с подогреваемой кислородно-гелиевой смесью (КГС), далее 5 мин дышал обычным воздухом. Затем следовала 5-ти минутная ингаляция подогреваемой КГС, далее вновь пациент в течение 5 мин дышал атмосферным воздухом, и в заключение на протяжении 5 мин осуществлялось сочетанное воздействие беродуалом и пульмикортом через небулайзер и подогреваемой КГС.

Курс сочетанной терапии включал 10 процедур, проводимых ежедневно, за исключением воскресений, по утрам в течение 40 мин на протяжении 10 дней. По воскресеньям, пациенты проводили стандартную небулайзерную терапию (без термогелиокса). Общая длительность терапии составила 12 дней.

В течение курса лечения было проведено клинико-функциональное исследование всех больных.

Для оценки вентиляционной функции легких всем пациентам проводили пневмотахографию с помощью спирометра «SPIROVIT SP-10», SHILLER (Швейцария). Для анализа распределения вентиляционно-перфузионного соотношения, оценки альвеолярной вентиляции и выявления доли «холостой» вентиляции проводили капнографию с помощью прибора «Капнограф/импульсный пульсоксиметр CO2SMO», модель 7100, NOVAMETRIX Medical Systems (США). Также с помощью данного прибора осуществлялось определение сатурации крови кислородом (SаО2). С целью оценки газообмена на анализаторе ABL-5 (Radiometer, Дания) исследовали газовый состав артериализированной капиллярной крови, определяя парциальное давление крови (РаО2), парциальное давление углекислого газа артериальной крови (РаСО2) и рН. На протяжении курса терапии пациенты проводили ежедневное мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером (пикфлоуметрия) с помощью пикфлоуметра «Personal Best», Respironics (США). Для изучения устойчивости больных БА к гипоксии регистрировали длительность задержки дыхания на высоте вдоха (проба Штанге).

Для изучения легочной и центральной гемодинамики проводили эхокардиографию с помощью ультразвукового прибора ESAOTE Technos (Италия), определяя максимальное систолическое давление в легочной артерии (Рсист.ЛА), толщину передней стенки правого желудочка для выявления его гипертрофии, фракцию выброса левого желудочка, а также измеряли ЧСС и АД.

Субъективную оценку клинического статуса пациентов ОГ и КГ проводили с помощью специально составленного нами опросника. В анкету вошли основные жалобы пациентов на приступы удушья, кашель, отделение мокроты, одышку. Степень выраженности того или иного признака определяли сами пациенты. Для оценки качества жизни пациентов с БА нами использовался модифицированный опросник Госпиталя святого Георгия.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью программы «STATISTICA 6.0». Учитывая небольшой количественный состав групп, для оценки достоверности использовали непараметрические методы анализа: порядковые признаки в одной группе до и после лечения (критерий Уилкоксона) и порядковые признаки между двумя группами (критерий Манна-Уитни). Различия считали достоверными при р<0,05. Цифровые данные работы представлены в виде: среднее значение (M) и стандартное отклонение (s).

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведения процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом

До и после первой процедуры у больных БА основных групп проводилось исследование ФВД и пульсоксиметрия (определялось насыщение крови кислородом и частота сердечных сокращений), регистрировалось систолическое и диастолическое артериальное давление.

Исходно, у пациентов с БА средней тяжести наблюдались значительно выраженные нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу, у пациентов с БА тяжелой степени – резко выраженные изменения. После первой процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом у больных БА среднетяжелого течения отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение большинства показателей вентиляционной функции легких: ФЖЕЛ (на 14%), ОФВ1 (на 10%), МОС25 (на 23%), МОС75 (на 41%), СОС25-75 (на 38%). У больных БА тяжелого течения достоверно (р<0,05) увеличились ФЖЕЛ (на 25%), ОФВ1 (на 28%), ПОС (на 27%). Рост этих показателей свидетельствует об уменьшении выраженности бронхообструкции у пациентов с БА средней и тяжелой степени (рис.1).


Рисунок 1.

Динамика показателей ФВД у больных БА под влиянием первой процедуры ингаляции с термогелиоксом



По данным пульсоксиметрии исходно отмечалось снижение сатурации крови кислородом, а после процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом было выявлено незначительное (р>0,05) повышение SаO2 (с 93,7+2,2% до 94,3+2,1%) у больных БА средней тяжести и достоверное (р<0,05) увеличение SаO2 (с 92,2+2,0% до 93,3+1,5%) у больных БА тяжелой степени. Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД значимо не менялись.

После окончания первого сеанса небулайзерной терапии с термогелиоксом у пациентов наблюдалось облегчение дыхания и улучшение отхождения мокроты.

При проведении ингаляций с использованием термогелиокса были выявлены следующие кратковременные побочные эффекты: изменение тембра голоса (голос «Дональда Дака»), сохраняемое на протяжении 10-20 сек после окончания процедуры; гиперемия кожи лица под маской, также самостоятельно проходившая через 3-5 мин после завершения процедуры ингаляции; легкое головокружение в первые 5-10 мин после начала ингаляции, связанное с гипервентиляционным синдромом из-за неправильного глубокого дыхания и устраняемого при его коррекции.

Итак, однократная процедура небулайзерной терапии с термогелиоксом у пациентов с БА средней и тяжелой степени приводила к достоверному улучшению вентиляционной функции легких, а также увеличению сатурации крови кислородом у больных БА тяжелой степени.

^ Изменение клинико-функциональных показателей у больных БА в течение курса комплексной терапии с термогелиоксом

В нашем исследовании было показано, что сочетанное использование термогелиокса и небулайзерной терапии у больных БА приводило к улучшению показателей вентиляционной функции легких, причем в разной степени в зависимости от тяжести течения БА (рис. 2).

Рисунок 2.

Степень нормализации показателей вентиляционной функции легких у больных БА в течение курса лечения



Интегральный параметр степени нормализации показателей пневмотахограммы – отношение усредненной величины измеренных показателей пневотахограммы к усредненной величине их нижней границы нормы.

У пациентов ОГ с БА средней степени тяжести в середине курса показатели ФВД увеличивались в среднем на 25%, после полного курса лечения - в среднем на 41%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 20%, после полного курса терапии - в среднем на 30%. После полного курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса у больных БА тяжелой степени в середине курса показатели ФВД увеличивались в среднем на 38%, после полного курса лечения - в среднем на 63%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 8%, после полного курса терапии - в среднем на 23%. Кроме того, достоверно более выраженные изменения ряда показателей ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС50, МОС75, средней ПСВ) наблюдались уже в середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом и статистически значимо не отличались от этих показателей контрольной группы в конце курса терапии.

Более выраженное и более раннее улучшение бронхиальной проходимости можно объяснить следующим. За счет низкой плотности вдыхаемой кислородно-гелиевой смеси сохраняется ламинарность потока даже при обструкции дыхательных путей. Созданный гелиоксом ламинарный поток в небулайзерной терапии способствует попаданию лекарственных препаратов в дистальные отделы дыхательных путей, уменьшая депозицию препарата в верхних дыхательных путях, тем самым, увеличивая их дозу, доступную для легких. Высокая теплопроводность подогретого гелиокса приводит к возбуждению терморецепторов бронхов и рефлекторному снижению тонуса их гладкой мускулатуры. Прогревание дыхательных путей приводит к разжижению мокроты и облегчению ее эвакуации. Таким образом, термогелиокс в небулайзерной терапии оказывает более выраженное и более быстрое влияние на легочную вентиляцию по сравнению со стандартной небулайзерной терапией.

Отмеченное нами, по данным пикфлоуметрии (табл. 1), увеличение ПСВ может отражать не только уменьшение бронхообструкции, но и улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры. Энергозатраты на работу дыхания снижаются, облегчается процесс дыхания. После курса небулайзерной терапии с термогелиоксом отмечалось более выраженное уменьшение суточного разброса ПСВ (особенно у пациентов с БА тяжелой степени в середине курса на 35% против 16% в КГ, в конце курса на 54% против 19% в КГ), что обусловлено снижением бронхиальной гиперреактивности за счет потенцирующего противовоспалительного эффекта КГС.


Таблица 1.

Динамика показателей ФВД и пробы Штанге у больных БА в течение курса терапии, M + s



Показатели

БА средней тяжести

БА тяжелой степени

КГ

до

ОГ

до

КГ

до

ОГ

до

в середине

в середине

в середине

в середине

после

после

после

после

ПСВ средняя, %

63,3 + 14,1

63,3 + 16,1

42,2 + 11,1

40,2 + 10,1

68,9 + 11*

71,9 + 10,0*

46,2 + 9,1

51,2 + 13,1*

72,0 + 6,0*

75,5 + 12,1*

50,0 + 11,7

63,0 + 13,7*..**

разброс ПСВ,%

25,9 + 6,6

25,8 + 5,6

34,5 + 5,6

32,5 + 6,5

17,9 + 4,9*

17,6 + 4,1*

29,1 + 6,0

21,1 + 5,9* **

15,0 + 5,1*

13,2 + 5,1* **

25,1 + 5,9*

15,1 + 7,9* **

Δр/Δt, мм рт.ст. СО2/сек

4,0 + 1,0

4,2 + 1,4

6,6 + 1,1

7,5 + 1,5

3,8 + 0,4

3,4 + 1,0*

5,8 + 2,6*

5,2 + 1,3*

3,6 + 0,8

2,2 + 0,4* **

5,4 + 1,3*

4,4 + 0,7* **

МП/ДО,%

44,6 + 13,9

40,7 + 14,0

45,1 + 11,9

44,7 + 11,0

42,8 + 9,7

45,8 + 13,1

46,5 + 9,2

42,4 + 9,0

39,4 + 14,0

38,7 + 3,0

40,1 + 14,6

34,6 + 5,6*

задержка дыхания, сек

31,4 + 14,7

45,0 + 20,5

22,4 + 8,5

24,4 + 15,3

36,0 + 18,1

60,4 + 43,0

19,2 + 12,5

33,0 + 17,6* **

37,0 + 13,6*

70,4 + 36,2* **

24,1 + 12,3

42,0 + 21,3* **

*- достоверные различия соответствующих показателей до и в середине/после лечения (р<0,05);

** - достоверные различия соответствующих показателей в основной и контрольной группах (р<0,05)

У всех пациентов исходно в результате проведенной капнографии (табл.1) было выявлено неравномерное распределение ВПО в легких, а также увеличение доли «холостой» вентиляции. У большинства пациентов из исследуемых групп после полного курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса отмечалось улучшение распределения ВПО в легких, о чем свидетельствовало статистически достоверное снижение и нормализация показателя Δp/Δt (у больных БА средней степени тяжести к середине курса - на 19%, после полного курса - на 48%; при тяжелой степени БА к середине курса - на 31%, после полного курса - на 41%). У больных БА тяжелой степени также наблюдалось уменьшение доли «холостой» вентиляции в виде снижения МП/ДО к концу курса терапии в среднем на 23% (р<0,05). В КГ показатель Δp/Δt достоверно снижался только у пациентов с БА тяжелой степени, однако степень уменьшения была значительно (р<0,05) меньше, чем в ОГ (в среднем на 18%). Показатель МП/ДО статистически значимо не менялся в ходе стандартной небулайзерной терапии. Улучшение этих показателей связано с улучшением бронхиальной проходимости, а также, возможно, с антиателектатическим действием термогелиокса.

В нашем исследовании было показано, что применение термогелиокса в небулайзерной терапии больных БА приводило к достоверному увеличению SаО2 и РаО2 после курса лечения (табл. 2). Статистически значимое (р<0,05) увеличение SаО2 на фоне стандартной терапии наблюдается только у больных БА тяжелой степени, но в сравнении с основной группой изменение это было менее выраженным (р<0,05).

Таблица 2.

Динамика газового состава артериализированной крови до и после курса терапии у больных БА, M + s



Показатели

БА средней тяжести

БА тяжелой степени

КГ

до

ОГ

до

КГ

до

ОГ

до

после

после

после

после

SаO2,%

94,7+1,3

93,7+2,2

91,3+3,8

92,2+2,0

95,4+0,9*

95,7+1,1*

93,9+2,0*

95,2+1,7* **

раО2, мм рт.ст.

65+8,2

64,8+6,4

57,9+11,1

58,5+8,2

72+7

73,7+4,2*

63,0+7,0

70,9+10,0* **

*- достоверные различия соответствующих показателей до и в середине/после лечения (р<0,05);

** - достоверные различия соответствующих показателей в основной и контрольной группах (р<0,05)

Улучшение газового состава крови под влиянием комплексной терапии обусловлены улучшением вентиляционной функции легких с уменьшением выраженной бронхообструкции, снижением неравномерности распределения ВПО, а также за счет физических свойств гелия, способствующих улучшению альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких (Кисляков Ю.Я., Бреслав И.С., 1988). Кроме того, за счет подогревания гелиокса, увеличивается капиллярный кровоток в легких, что также способствует оксигенации крови (Павлов Б.Н. с соавт., 2007).

Учитывая тесную взаимосвязь состояния респираторной и сердечно-сосудистой системы у больных БА, было проведено исследование влияния термогелиокса в небулайзерной терапии на параметры легочной и центральной гемодинамики.

По данным эхокардиографии у ряда пациентов выявлялась гипертрофия правого желудочка, а также отмечалась умеренная легочная гипертензия, что было обусловлено выраженными нарушениями газообмена. После курса терапии (рис. 3) максимальное рсистЛА статистически значимо уменьшалось в обеих ОГ, а в КГ только у больных БА средней степени тяжести.

Рисунок 3.

Динамика максимального рсистЛА в течение курса терапии больных БА



Несмотря на отсутствие достоверных различий при сравнении рсистЛА после курса терапии между ОГ и КГ, выраженность снижения рсистЛА на фоне комплексной терапии была больше в обеих ОГ (у больных БА средней степени тяжести рсистЛА уменьшалось в среднем на 14% в ОГ против 11% в КГ; у больных БА тяжелой степени рсистЛА уменьшалось в среднем на 21% в ОГ, а в КГ - на 9%). Снижение рсистЛА объясняется улучшением альвеолярной вентиляции и артериальной оксигенации на фоне курса терапии.

При изучении динамики АД и ЧСС были выявлены достоверные изменения этих показателей, однако следует отметить, что выраженность изменений была незначительной (от 4 до 13%) и в пределах нормальных значений, а также не зависела от применения термогелиокса. Возможно, эта незначительная динамика является отражением снижения выраженности гипоксии, а также связана с применением сопутствующей гипотензивной и пульсурежающей терапии.

В нашей работе оценивалась устойчивость больных БА к гипоксии по пробе Штанге. Было выявлено (табл. 1) достоверное (р<0,05) увеличение продолжительности времени задержки дыхания на вдохе у больных основных групп, причем степень увеличения была существенно больше, чем изменение других клинико-функциональных показателей. По-видимому, выявленная закономерность обусловлена интегральным характером данного показателя, который отражает состояние как периферических, включая дыхательную мускулатуру, так и центральных механизмов газообмена (дыхательный центр) (Сафронова А. И., 2007). Вероятно, повышение толерантности организма к транзиторной гипоксии больных БА под влиянием термогелиокса связано с улучшением общего состояния кислородообеспечивающих систем организма, вследствие восстановления газообмена, уменьшения работы дыхательной мускулатуры и оптимизации деятельности дыхательного центра (Павлов Б.Н., 2003).

На 2-3 день курса комплексной терапии с термогелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени было отмечено усиление кашля и отхождение мокроты, обусловленное ее разжижением.

В середине курса терапии (рис. 4) состояние больных БА средней и тяжелой степени в основных и контрольных группах объективно улучшалось: исчезли приступы удушья в ночное время; количество приступов удушья у больных БА средней тяжести достоверно (р<0,05) уменьшилось в ОГ с 3,9 + 1,7 до 0,1 + 0,3 в сутки, в КГ - с 3,9 + 1,2 до 0,4 + 0,8 в сутки, у больных БА тяжелой степени в ОГ - с 4,8 + 1,4 до 0,8 + 0,8 в сутки, в КГ - с 4,6 + 1,5 до 1,3 + 0,9 в сутки. У пациентов с БА средней тяжести обеих групп уменьшились выраженность одышки, кашля, а также количество хрипов (р<0,05). Следует отметить, что у больных БА средней тяжести степень улучшения таких клинических показателей, как количество приступов удушья, выраженность одышки, кашля и количество мокроты достоверно не различались в ОГ и КГ, однако степень уменьшения количества хрипов была достоверно выше (р<0,05) у больных ОГ (на 82%, по сравнению с 47% в КГ).

Рисунок 4.

Динамика клинических показателей в течение курса лечения больных БА



У пациентов БА тяжелой степени (рис.4) в середине комплексной терапии с термогелиоксом достоверно уменьшились одышка, а также количество хрипов (р<0,05). Причем по сравнению с КГ степень уменьшения выраженности одышки, кашля и хрипов в середине курса терапии с термогелиоксом была достоверно выше (р<0,05).

В конце курса терапии больных БА средней тяжести (рис.2) в обеих группах исчезли приступы удушья, за исключением 1 пациента КГ, достоверно (р<0,05) уменьшилась выраженность одышки, кашля, снизилось количество отделяемой мокроты и количество хрипов. Хрипы не выслушивались у всех больных БА ОГ. У 6 пациентов КГ аускультативно определялись единичные хрипы, в основном при форсированном выдохе. При сравнении динамики этого клинического показателя у больных ОГ в середине курса и у больных КГ в конце курса терапии достоверной разницы между ними не было (р>0,05).

После курса терапии больных БА тяжелой степени в обеих группах достоверно (р<0,05) уменьшилось количество приступов удушья, снизилась выраженность одышки и количество хрипов. Кроме того, в ОГ больных БА после курса терапии с термогелиоксом уменьшился кашель, а также количество отделяемой мокроты (р<0,05). Следует отметить, что по сравнению со стандартным курсом терапии использование термогелиокса позволяет более эффективно снизить выраженность одышки (в ОГ - на 69%, в КГ – на 25%) и кашля у больных БА тяжелой степени (в ОГ - на 62%, в КГ – на 31%) (р<0,05). Причем, степень выраженности одышки, кашля и количество хрипов у больных БА ОГ в середине курса терапии значимо не отличалась (р>0,05) от выраженности этих симптомов у больных БА КГ в конце курса терапии, т.е. уже к середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом выраженность симптомов соответствует таковому после курса стандартной терапии.

Этот положительный эффект комплексной терапии, по-видимому, объясняется как непосредственно лечебным действием термогелиокса, так улучшением доставки в дистальные отделы бронхиального дерева лекарственных препаратов противовоспалительного и бронходилатирующего действия и большей их депозицией.

По данным анкеты Госпиталя Св. Георгия в обеих группах больных БА средней тяжести после курса комплексной терапии отмечалось достоверное (р<0,05) снижение степени выраженности респираторных симптомов (у пациентов с БА средней тяжести на 50% в ОГ и на 48% в КГ, с БА тяжелой степени - на 23% в ОГ и на 10% в КГ), уменьшалась степень ограничения физической нагрузки в результате данного заболевания (у пациентов с БА средней тяжести на 32% в ОГ и на 31% в КГ, с БА тяжелой степени - на 31% в ОГ и на 8% в КГ), а также снизилось влияние психологических проблем, обусловленных имеющейся у пациентов БА (у больных БА средней тяжести - на 35% в ОГ и на 33% в КГ, у больных БА тяжелой степени - на 31% в ОГ и на 17% в КГ). В результате в конце курса комплексной терапии с термогелиоксом и без него, снижалось (р<0,05) суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья пациентов (у пациентов с БА средней тяжести - на 39% в ОГ и на 37% в КГ, с БА тяжелой степени - на 29% в ОГ и на 13% в КГ), что отражает улучшение качества жизни всех обследованных больных БА. Достоверных изменений в динамике соответствующих показателей анкеты Госпиталя Св. Георгия в КГ и ОГ больных БА средней тяжести не было выявлено. По сравнению с КГ у больных БА тяжелой степени, получающих небулайзерную терапию с термогелиоксом, в конце курса лечения отмечалось достоверно (р<0,05) более выраженное уменьшение степени ограничения физической нагрузки, влияния психологических проблем, обусловленных имеющейся у пациентов БА, а также снижение суммарного влияния болезни на общее состояние здоровья пациентов. Таким образом, после курса небулайзерной терапии с подогреваемым гелиоксом в большей степени отмечалось улучшение качества жизни больных БА тяжелой степени по сравнению с курсом стандартной терапии.

Был проведен сравнительный анализ клинико-физиологической эффективности терапии у больных БА в контрольных и основных группах в зависимости от степени тяжести БА. Небулайзерная терапия с термогелиоксом достоверно одинаково эффективна как у больных БА средней, так и тяжелой степени, но по сравнению со стандартной терапией исследуемый метод лечения оказывал более выраженное положительное действие у больных БА тяжелой степени. Такая динамика, по-видимому, определяется наличием более выраженных нарушений легочной вентиляции и газообмена, на которые стандартная небулайзерная терапия оказывает недостаточный эффект, в том числе за счет снижения эффективности доставки лекарственных препаратов при резко выраженной бронхообструкции.

ВЫВОДЫ.

1. Однократный сеанс сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии у пациентов с БА достоверно (р<0,05) улучшает бронхиальную проходимость, а также приводит к значимому (р<0,05) увеличению сатурации крови кислородом у больных БА тяжелой степени.

2. Применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных БА по разработанной методике повышает эффективность стандартного лечения, что проявляется существенным улучшением показателей легочной вентиляции с достоверным (р<0,05) уменьшением выраженности бронхообструкции, значимым (р<0,05) снижением неравномерности вентиляции к легочному кровотоку и достоверным (р<0,05) ростом парциального напряжения кислорода крови и насыщения крови кислородом.

3. Сочетание термогелиокса с небулайзерной терапией оказывает более выраженное воздействие на легочную гемодинамику, достоверно (p<0,05) снижая систолическое давление в легочной артерии, особенно существенно у пациентов с тяжелой БА (рсистЛА уменьшалось в среднем на 21% в основной группе против 9% в контрольной группе).

4. Использование термогелиокса в комплексной терапии не оказывает существенного влияния на параметры центральной гемодинамики, динамика которых связана с воздействием сопутствующей гипотензивной и пульсурежающей терапии.

5. Применение термогелиокса в небулайзерной терапии приводит к достоверному (р<0,05) повышению продолжительности произвольного апноэ (у больных БА средней и тяжелой степени на 56% и 72%, тогда как у пациентов, получающих стандартное лечение, только на 18% и 8%, соответственно), что отражает существенное улучшение работы систем кислородного обеспечения организма под влиянием комплексной терапии.

6. Комплексная терапия с термогелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени способствует более выраженному по сравнению со стандартной терапией улучшению клинической картины заболевания с достоверным (p < 0,05) уменьшением количества приступов удушья и хрипов, выраженности кашля и одышки, что свидетельствует о потенцировании противовоспалительного эффекта базисной терапии термогелиоксом.

7. Наиболее высокая эффективность комплексной терапии наблюдается у больных тяжелой БА, причем на фоне выраженного улучшения клинико-функциональных показателей происходит значимое (p<0,05) повышение качества жизни.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты проведенного исследования показывают целесообразность широкого использования термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией с целью повышения эффективности восстановительного лечения больных БА.

2. Небулайзерная терапия с термогелиоксом эффективна как у больных БА средней, так и тяжелой степени.

3. Максимальный лечебный эффект сочетанной терапии наблюдается у больных тяжелой БА, что определяет наибольшую целесообразность её применения у этой группы пациентов.

4. Минимальный курс небулайзерной терапии с термогелиоксом для пациентов с персистирующей БА средней и тяжелой степени в фазе обострения составляет 1 сеанс в день в течение 10 дней. Дневные и вечерние процедуры небулайзерной терапии можно проводить стандартно без термогелиокса.

5. Оценку эффективности небулайзерной терапии с термогелиоксом рекомендуется осуществлять по данным пикфлоумониторинга в течение курса терапии, показателям спиропневмотахографии, а также уровню насыщения крови кислородом и пробе Штанге.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Григорьев С.П., Павлов Б.Н., Алёхин А.И., Гончаров Н.Г., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В. Влияние комплексной терапии с использованием подогреваемой кислородно-гелиевой смеси на состояние кардиореспираторной системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. – Материалы конференции «Фундаментальные науки - медицине». – Москва, 2007. - С.200-202.

2. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В., Алехин А.И., Гончаров Н.Г., Жданов В.Н., Павлов Б.Н. Применение подогреваемой кислородно-гелиевой смеси в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких. - Материалы III Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине» - Альманах клинической медицины, 2008. - т. XVII, ч. 2.- С. 178-179.

3. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В., Алехин А.И., Гончаров Н.Г., Павлов Н.Б. Влияние комплексной терапии с использованием подогреваемой кислородсодержащей дыхательной смеси «ГелиОксА» на состояние кардиореспираторной системы у больных хроническими заболеваниями легких. - Вестник ТвГУ. Серия: Биология и экология, 2008. -Вып.7. - С.15-16.

4. Григорьев. С.П., Лошкарева Е.О., Гречаная Ю.В., Клишина М.Ю. Влияние применения термогелиокса в небулайзерной терапии на состояние респираторной системы больных бронхиальной астмой. - Материалы VII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных». -СПб., 2009. - С.89-90.

5. Grigoriev S., Loshkareva Н., Klishina M., Аleksandrov О., Zolkina I. Use of heated heliox-driven nebulizer therapy in the treatment of patients with bronchial asthma. - 19th ERS Annual Congress. Vienna, Austria. - European Respiratory Journal, 2009. - Vol. 34. - Suppl.53. - P. 334-335.

6. Grigoriev S., Loshkareva Н., Klishina M., Аleksandrov О., Zolkina I. Heated heliox inhalations in treatment and rehabilitation of patients with COPD. - 19th ERS Annual Congress. Vienna, Austria. - European Respiratory Journal, 2009. - Vol. 34. - Suppl.53. - P. 400.

7. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Александров О.В., Алехина Р.М., Ежова И.С., Золкина И.В., Клишина М.Ю., Алехин А.И. Применение кислородно-гелиевых смесей в лечении больных с бронхолегочной патологией. - Российский медицинский журнал, 2010. - №2. - С.47-51.

8. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В. Эффективность применения подогреваемой кислородно-гелиевой дыхательной смеси в небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой. – Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2010. – С.84.

9. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В. Влияние термогелиокса в небулайзерной терапии на состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой. – Сборник научных трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 2010. – С.77-78.

10. Лошкарева Е.О., Григорьев С.П., Александров О.В., Алехина Р.М., Красновский А.Л, Алехин А.И. Сочетанное применение кислородно-гелиевой смеси и ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой. – Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2011. - №3. – С.18-20.


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПрименение фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом 14. 03. 11 Восстановительная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПрименение фитокомплексов и кумыса в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом 14. 03.

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПрименение фотопунктуры с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПрименение динамической электронейростимуляции при артрозе коленных суставов 14. 03. 11 Восстановительная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconКомплексное применение ультразвука и стоматофита Апри хроническом пародонтите 14. 03. 11 Восстановительная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПрименение фотофореза экзодерила при онихомикозах 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconФункциональные резервы психики больных сахарным диабетом 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconОптимизация восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом 14. 00. 51. восстановительная

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconДиагностические аспекты психокоррекции функциональных резервов у больных стоматологического профиля

Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия iconПостуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом 14. 00.

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы