Коноводова елена Николаевна железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение)
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
| На правах рукописи КОНОВОДОВА Елена Николаевна ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2008 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»: в лаборатории клинической биохимии, отделении патологии беременности, отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском. ^ : академик. РАМН, доктор медицинских наук профессор Серов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится «____»_________2008 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д.4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Автореферат разослан «___»_________2008 года. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна ^ АР – атрибутивный риск ОДЖ – отсутствие дефицита железа ДЖ – дефицит железа Ж. – железо ЖДА – железодефицитная анемия ЖДС – железодефицитные состояния ИКП – индекс кислородного потока КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом КА эпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина КП – кислородный поток КС – кесарево сечение ЛДЖ – латентный дефицит железа МДЖ – манифестный дефицит железа НЦ АГ и П – Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. До 2007 г. – ГУ НЦ АГ и П РАМН ; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий»; с 2008 г. – ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» ОТК – объёмный транспорт кислорода ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препарат железа РФ – Российская Федерация РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин СФ – сывороточный ферритин СЖ – сывороточное железо ТФ – трансферрин ТФ-Р – трансферриновые рецепторы ФК – фолиевая кислота ЭПО – эритропоэтин с-ЭПО – сывороточный эритропоэтин Hb – гемоглобин Ht – гематокрит IL-1 – интерлейкины 1 альфа и бета (IL-1) TNF-α – фактор некроза опухолей-альфа RBC – эритроциты MCV –средний объем эритроцитов MCH –среднее содержание Нb в эритроците MCHC –средняя концентрация Нb в эритроците RDW –-показатель анизоцитоза эритроцитов ^ Актуальность проблемы. Железо относится к незаменимым микроэлементам, и его регулярное поступление абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности всех живых организмов, обитающих в кислородной среде. Железодефицитные состояния у беременных – часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый в любом сроке гестации, из-за развивающегося дефицита железа. Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения его расходования на эритропоэз. При латентном дефиците наблюдается полное истощение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддерживаются в пределах нормативных значений. Манифестный дефицит железа или железодефицитная анемия возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и сопровождается симптомами анемии и гипосидероза [Аркадьева Г.В.,1999]. В мире частота ЖДА у беременных в среднем составляет от 25 до 50% [Breymann C.,2002]. В развивающихся странах частота ЖДА колеблется от 35 до 75%, а в развитых – 18-20%. Частота ЖДА у беременных в среднем по России составляет 41,7% [МЗиСР РФ, 2005.] Частота предлатентного и латентного дефицита железа значительно выше [Breymann C., 2002]. Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [Allen L.H.,2000, Gordon N. 2003, Scholl TO, 2005]. Главное внимание в проблеме ЖДС, как и 180 лет тому назад, когда в 1823 году Andral G. Впервые наблюдал и описал анемию беременных, продолжает уделяться манифестному дефициту железа или железодефицитной анемии, которая считается основной формой данного заболевания у беременных. Между тем, быстро вылечить манифестную стадию возникающую, как правило, во 2-ой половине беременности – нелегко. Кроме того, есть данные доказывающие, что применение препаратов железа, хотя и способствует улучшению лабораторных показателей, снимает симптомы, но не снижает частоту акушерских осложнений, связанных с дефицитом железа[Breymann C.,2002]. Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. [Хотимчеко С.А. и соав.,1999]. В настоящее время разработаны методы диагностики ДЖ, имеются различные препараты железа, в том числе в жидкой форме и для парентерального применения, а также такое мощное средство воздействия на эритропоэз и метаболизм железа, как рекомбинантный эритропоэтин, однако, частота МДЖ остаётся высокой. В современном акушерстве отсутствуют чёткие диагностические критерии стадий дефицита железа у беременных и родильниц, не разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС, основанный на определении показателей различных фондов метаболизма железа. Не применяется тактика активного выявления ранних стадий железодефицитных состояний и селективной профилактики МДЖ (лечение ЛДЖ). Нет целостного представления о роли эритропоэтина в метаболизме железа у беременных и родильниц и влиянии его на эффективность лечения. ^ Оптимизация диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц на основе установленных патогенетических вариантов. ^ 1. Выявить частоту манифестного дефицита железа у беременных и родильниц и определить роль дефицита железа в структуре осложнений акушерских и в течении раннего неонатального периода у новорожденных. 2.Представить клинико-лабораторную характеристику и разработать диагностические критерии (клинические, гематологические и феррокинетические) патогенетических вариантов железодефицитных состояний. 3.Выделить клинические варианты манифестного дефицита железа у беременных и провести их сравнительную характеристику; проанализировать особенности течения и лечения клинических вариантов манифестного дефицита железа. 4.Определить эритрокинетические показатели при разных патогенетических вариантах железодефицитных состояний. 5.Определить эффективность селективной профилактики манифестного дефицита железа (назначение препаратов железа при латентном дефиците ) у беременных. 6.Провести анализ эффективности лечения манифестного дефицита железа различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином. 7.Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц с учётом патогенетических вариантов. ^ Применён патогенетический подход к оценке железодефицитных состояний (предлатентного, латентного, манифестного дефицита железа), как последовательных и обратимых стадий процесса потери или накопления железа в организме беременной. Установлено прогрессивное (от стадии латентного до стадии манифестного дефицита железа) достоверное снижение показателей функционального, запасного, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа и транспорта кислорода. Установлено, что развитие беременности, не осложнённой дефицитом железа в I-ом триместре, приводит к формированию предлатентного дефицита железа к концу III-го триместра, с достоверными изменениями показателей всех отделов метаболизма железа. Обнаружено, что у беременных с латентным дефицитом железа без лечения, у 65% пациенток развивается манифестный дефицит, а у 35% МДЖ не развивается вследствие сравнительно более высокого уровня эритропоэтина. Впервые установлено существование атипичного клинического варианта МДЖ у беременных. При типичном клиническом варианте МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном клиническом варианте – во всех фондах, кроме запасного. Представлена клинико-лабораторная характеристика беременных с двумя клиническими вариантами МДЖ, доказано, что атипичный вариант имеет две стадии течения, при которых наблюдается разная эффективность лечения препаратами железа, в связи с различной глубиной нарушений метаболизма железа. Раскрыта железо-регулирующая функция эритропоэтина при развитии, течении и лечении установленных патогенетических вариантов ЖДС: предлатентного, латентного и манифестного дефицита железа. Установлено, что адекватное повышение эритропоэтина обеспечивает: состояние компенсации метаболизма железа у беременных с предлатентным дефицитом железа; субкомпенсации при – латентном дефиците; эффективное лечение беременных и родильниц с манифестным дефицитом железа. Впервые определена частота неадекватной продукции эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ; обнаружен синдром неадекватной продукции эритропоэтина при МДЖ у беременных с преэклампсией; выявлена зависимость частоты неадекватной продукции эритропоэтина пропорционально степени тяжести МДЖ у родильниц. Доказано, что неадекватная продукция эритропоэтина снижает эффективность лечения МДЖ препаратами железа в 2,5 раза. В результате проведенного комплексного исследования показателей различных фондов метаболизма железа и транспорта кислорода патогенетически обоснована целесообразность и доказана высокая эффективность применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ. ^ Разработаны критерии диагностики железодефицитных состояний (предлатентного, латентного и манифестного) у беременных и родильниц, включающие клинико-гематологические признаки и показатели различных фондов метаболизма железа: транспортного (СЖ, КНТ), функционального (Hb), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО, КАэпо). Установлена структура заболеваний, сопровождающихся воспалением, на фоне которых, развивается атипичный клинический вариант МДЖ, что имеет значение для дифференциальной диагностики клинических вариантов МДЖ. Обнаружено, что у беременных при атипичном клиническом варианте достоверно выше частота преждевременных родов и послеродовых инфекционных осложнений, а также выше частота рождения детей с внутриутробной инфекцией, по сравнению с беременными с типичным вариантом МДЖ. Обнаружено, что частота акушерских осложнений у беременных и осложнений в течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ЛДЖ и МДЖ лёгкой степени при беременности достоверно не отличаются. Показана возможность диагностики ЛДЖ у беременных по гематологическим показателям при отсутствии лабораторных условий для определения ферритина сыворотки. Обнаружена диагностическая значимость ферритина сыворотки в выявлении скрытой воспалительной реакции в организме у беременных и родильниц с МДЖ. Показано, что для диагностики дефицита железа у родильниц достаточно определение только гематологических показателей (Hb, RBC, Ht ). Доказана высокая эффективность (94%) селективной профилактики МДЖ у беременных. Установлено, что проведение своевременного лечения ЛДЖ у беременных позволяет снизить частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, по сравнению с беременными без селективной профилактики и снизить частоту развития МДЖ у родильниц на 40%. Обоснована необходимость восполнения дефицита железа у всех родильниц, в связи со 100% развитием у них железодефицитных состояний. Определено, что высокий риск развития МДЖ в послеродовом периоде (атрибутивный риск – 86%) имеют женщины с МДЖ при беременности. Проведен сравнительный анализ результатов лечения различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином у беременных и родильниц с МДЖ и обнаружена зависимость эффективности лечения от адекватности исходного уровня ЭПО и дозы элементарного железа в сутки. Определены показания для применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с препаратами железа у беременных и родильниц с МДЖ Обоснованы современные принципы лечения МДЖ и построена универсальная схема поэтапного восполнения дефицита железа в организме. Разработаны, апробированы и внедрены рациональные схемы лечения беременных и родильниц с МДЖ различной степени тяжести с применением препаратов железа для перорального и парентерального введения («Венофер», Швейцария) и отечественных препаратов эритропоэтина («Эпокрин», СПб; «Эритростим», Москва). Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС, позволяющий на основе проведения скрининга беременных и родильниц (определение показателей различных фондов метаболизма железа: Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ) устанавливать патогенетический вариант ЖДС и индивидуализировать лечение. Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма, позволяет выявлять ранние стадии ЖДС, эффективно предотвращать развитие МДЖ (94%) и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, обеспечивает эффективное патогенетическое лечение. ^ 1.Железодефицитные состояния у беременных это предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа, развивающиеся во время беременности, вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения. У беременных и родильниц при развитии железодефицитных состояний происходит снижение уровня показателей всех фондов метаболизма железа пропорционально стадии дефицита железа. 2.Беременность, не осложнённая дефицитом железа в I триместре, приводит к развитию предлатентного дефицита к концу III-го триместра, и сопровождается достоверным снижением, в пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели повышаются). Развитие латентного дефицита железа характеризуется отсутствием клинических проявлений, снижением запасов железа и эритропоэтина до уровня, поддерживающего показатели функционального и транспортного фондов в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения препаратами железа беременных с латентным дефицитом приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложнённого течения беременности. 3. Манифестный дефицит железа у беременных характеризуется клинико-лабораторными признаками, увеличением частоты осложнений акушерских и в течении раннего неонатального периода у новорожденных. Имеются типичный и атипичный клинический вариант МДЖ. При типичном, определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном – во всех, кроме запасного. Атипичный МДЖ развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением и имеет две стадии течения, с выраженностью нарушений метаболизма железа, пропорционально стадии. Неадекватная продукция эритропоэтина встречается у каждой второй беременной с МДЖ лёгкой степени и у родильниц - прямо пропорционально степени тяжести МДЖ. 4.Эффективность лечения МДЖ зависит от адекватности индивидуально подобранной терапии (доза элементарного железа, длительность приёма, способ введения, сочетание с препаратами рекомбинантного эритропоэтина) с учётом клинического варианта МДЖ (типичный, атипичный), стадии течения, степени тяжести, исходного уровня эритропоэтина (адекватный, неадекватный). Применение разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения ЖДС позволяет в 94% предупреждать развитие манифестного дефицита железа и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, оптимизировать лечение беременных и родильниц с МДЖ, и снизить частоту развития МДЖ у родильниц на 40%. ^ Основные положения работы доложены на: VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 и 2005 гг.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство (Москва, 2005г.); семинаре «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2005 г.); cеминаре «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Москва, 2005); «36-ом Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза» (Москва, 2004); 12th World Congress International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Париж, 2000); ежемесячной межрайонной конференции (Челябинск, 2005); семинаре «Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности» (Москва, 2006); симпозиуме «Области клинического применения эритропоэтина» в рамках Международной нефрологической конференции «Белые ночи-2007» и XV Cанкт-Петербургского нефрологического семинара (г.Сестрорецк, 2007). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии при Учёном совете Д. 001.053.01. ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий» 14 мая 2007 года. Внедрение результатов исследования Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, применяются в работе подразделений НЦ АГ и П при ведении беременных и родильниц с ЖДС. Полученные результаты исследования используются в педагогической работе при прохождении сертификационных и тематических циклов усовершенствования акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей общей практики при кафедрах семейной медицины и акушерства, гинекологии и перинатологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. По результатам исследования опубликовано 70 работ, в том числе книга в помощь практикующему врачу «Железодефицитные состояния у беременных» из серии научно-практических информационных материалов «Российский клинический опыт для акушеров гинекологов (2005) и глава №5 «Железодефицитные состояния у беременных и родильниц» в книге «Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний» (2008). ^ Диссертация изложена на 277 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 85 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 339 работ цитируемых автором, из них 120 на русском языке и 219 на иностранных языках. ^ Материал и методы исследования Данное научное исследование носило ретроспективный и проспективный характер, и было выполнено в трёх направлениях: ● ретроспективный анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, исхода родов для плода и течения раннего неонатального периода, частоты соматической и гинекологической патологии, особенностей репродуктивной и менструальной функций у беременных и родильниц с МДЖ и без такового на основе данных выкопировки медицинской документации из архива (истории родов и карты наблюдения новорожденного); ● проспективное наблюдение и обследование беременных и родильниц с изучением особенностей клинико-лабораторных показателей при железодефицитных состояниях, разработка критериев диагностики при патогенетических вариантах ЖДС с использованием гематологических и биохимических методов исследования для оценки различных фондов метаболизма железа; ● изучение сравнительной эффективности профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц различными препаратами железа и рекомбинантного эритропоэтина на основе анализа динамики клинических, гематологических, феррокинетических, эритрокинетических показателей и параметров объёмного транспорта кислорода. Включённые в исследование 482 пациентки были отобраны в НЦ АГ и П (директор – академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) в отделении патологии беременности (руководитель – д.м.н., профессор Мурашко Л.Е.); отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском (руководитель – д.м.н., профессор Орджоникидзе Н.В.), отделении терапии невынашивания беременности (руководитель – д.м.н., профессор Сидельникова В.М.), научно-поликлиническом отделении (руководитель – д.м.н., профессор Прилепская В.Н.). В ретроспективное исследование включено 228 историй родов, отобранных из 1605 историй родов, произошедших в 2002 году в НЦ АГ и П из числа которых, 153 составили основную и 75 контрольную группу. Все 153 женщины основной группы имели МДЖ, в т.ч. 75 беременных, а 78 родильниц. В проспективное исследование, проводившееся с 1997 по 2005 гг., включено 254 женщины (176 беременных и 78 родильниц). Из 176 беременных: 96 имели МДЖ лёгкой степени тяжести, 51ЛДЖ и 29 беременных составили группу контроля. Из 78 родильниц: 63 – с МДЖ различной степени тяжести (25 – с лёгкой, 24 – со средней и 14 - с тяжёлой степенью тяжести) и 15 родильниц группы контроля. Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 304 новорожденных (151 и 153 в ретроспективной и проспективной групп, соответственно). Основными критериями включения женщин в группы с МДЖ для ретроспективного и проспективного исследования, явилось: снижение уровня Hb ≤110 г/л и RBC< 3,710 /л у беременных; Hb ≤100 г/л – у родильниц, соответственно рекомендациям ВОЗ (1989); отсутствие в анамнезе заболеваний крови (анемии не железодефицитные, гемоглобинопатии, лейкоз острый и хр., лимфогрануломатоз и др.). Степень тяжести МДЖ оценивали по А.А. Митереву: Hb – 90-110 г/л – легкая степень для беременных и Hb – 90-100 г/л - для родильниц; 89-70 г/л – средняя степень и <70 г/л – тяжёлая степень тяжести. [Аркадьева Г.В.,1999]. Критериями отбора в группу беременных с ЛДЖ был уровень Hb>110 г/л и СФ<30 г/л. Критерием отбора историй родов пациенток в контрольную группу при ретроспективном исследовании было отсутствие МДЖ во время беременности и в после родов. Контрольная группа была сформирована методом подбора пар к 75 историям родов женщин с МДЖ при беременности таким образом, чтобы они совпадали по максимально возможному числу характеристик (возраст, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, паритет, исходы предыдущих беременностей и т.п.). Лабораторными критериями включения беременных в контрольную группу при проспективном исследовании были: Hb≥120 г/л; RBC≥ 3,8х1012/л; Нt≥36%; СФ≥30 мкг/л; клиническими критериями: отсутствие заболеваний почек и инфекционно-воспалительных заболеваний других органов, хронической вирусной инфекции с рецидивами при беременности; аутоиммунных заболеваний; злокачественных новообразований; тяжёлой соматической патологии. Термин «контрольная группа», в настоящем проспективном исследовании использовался нами условным, т.к. осложнённый акушерско-гинекологический анамнез или осложнения текущей беременности и родов не служили поводом для исключения. Поэтому в данной работе понятие «контрольной группы» было условным и отражало только отсутствие ДЖ у женщин при взятии под наблюдение. При отборе родильниц в контрольную группу учитывались значения лабораторных показателей накануне и после родов. Критерии отбора перед родами: Hb≥122 г/л; RBC≥3,9 х1012/л; Ht≥37,5%; СФ≥30 мкг/л; СЖ≥13 мкмоль/л; КНТ≥16%; на 1-3сутки после родов: Hb ≥ 120 г/л; RBC>3,85 х1012/л; Ht>36%. Критерием отбора служила также величина кровопотери в родах ≤300 мл и ≤ 700 мл при оперативном родоразрешении. В ходе проспективного исследования для профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС в настоящем исследовании применялись поливитаминные препараты, содержащие железо для беременных и кормящих, препараты железа и рекомбинантного эритропоэтина. В их число входили: ● Поливитамины, содержащие железо: Витрум-пренатал, Витрум-пренатал Форте (Юнифарм, США), Леди’c формула для беременных и кормящих женщин, Леди’c формула Железо-Плюс (Фарма-Мед, Канада), Матерна (США), Элевит (Ля Рош, Швейцария). ● Препараты железа: Железа (III) гидроксид полимальтозат – «Феррум Лек» (Лек, Словения), 1 таблетка содержит 100 мг полимальтозного комплекса гидроокиси трёхвалентного железа; Железа (III) гидроксид полимальтозат – «Мальтофер» (Вифор, Швейцария); Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс – «Венофер» (Вифор, Швейцария), 1 ампула (5мл) содержит 100 мг элементарного железа; Железа сульфат/фолиевая кислота/цианкобаламин – «Ферро-Фольгамма» (Вёрваг Фарма, Германия), 1 капсула содержит: сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, ФК – 10 мг, аскорбиновая кислота 75 мг; Железа фумарат/ фолиевая кислота/цианкобаламин – «Ировит» (Меско Лабораториез Лимитед, Индия), 1 капсула содержит: железистый фумарат 300 мг, цианкобаламин 15 мкг, ФК – 15 мг, L-лизин моногидрохлорид 50 мг, аскорбиновая кислота 75 мг. ● Препараты рекомбинантного эритропоэтина: Эпоэтин альфа – «Эпокрин» (СПб, Россия), Эпоэтин бета – «Эритростим» (Москва, Россия). При клиническом обследовании с помощью стандартных методик у всех женщин изучены данные общего и гинекологического анамнеза, особенности менструальной функции. Внимание уделяли характеру питания, наличию заболеваний желудочно-кишечного тракта, клинических признаков ДЖ, очагов хронической инфекции, кровопотери и анемии в анамнезе. Традиционные исследования включали общий осмотр, оценку окраски, влажности кожных покровов и слизистых; измерение массы тела и роста, артериального давления и частоты пульса; клинические анализы крови и мочи; анализ мочи по Нечипоренко и пробу Реберга; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови; гемостазиологическое исследование; анализ микрофлоры влагалища; определение в крови специфических антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловируса классов IgG и IgM, антител к вирусному гепатиту В и С. Ультразвуковое исследование при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38А» (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография осуществлялась методом неинвазивного ультразвукового зондирования. Аппараты: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор: «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП) [Демидов В.Н. и соавт.,1983]. Гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW определяли на приборе «Дигисел-800» (Швейцария). Количество ретикулоцитов подсчитывалось по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим). Биохимические методы исследования. Материал исследования: сыворотка крови. Забор венозной крови проводился утром натощак, в одноразовые пробирки. Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и ТФ (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя: DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG (Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществлялось на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) при 500-600 нм. Коэффициент насыщения трансферрина железом определялся по специальной формуле. Определение с-ЭПО производилось набором «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическая плотность растворов измерялась на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм. Оценивалась адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого (коэффициент адекватности). Значение КА эпо от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, <0,8 – на неадекватную [Румянцев А.Г и соавт., 2003]. Показатели объемного транспорта кислорода. ОТК характеризуется через КП – объем кислорода, поступающий в организм с кровью за единицу времени (мл/мин); и ИКП – кислородный поток, отнесенный к поверхности тела (мл/мин/м2). Показатели ОТК рассчитывались с помощью компьютерной программы «Кислород» [ Бурлев В.А., 1992], с учётом данных о возрасте, росте, весе пациентки, содержании Hb и газов в периферической крови, систолического и диастолического давления, частоты пульса. Парциальное давление кислорода, абсолютное объёмное содержание кислорода , насыщение крови кислородом определяли на приборе «АВL-330» производства фирмы Radiometr» (Дания). Забор крови осуществлялся из ногтевой фаланги пальца в гепаринизированные капилляры. При определении коэффициентов относительного и атрибутивного рисков развития МДЖ у родильниц пользовались методикой, рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований [приведено по Кан Н.Е., 2005]. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7,0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществлялось с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Колмогорова - Смирнова, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей. Для определения наличия взаимосвязи между двумя параметрами определялся коэффициент корреляции (r). В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р 0,05. Доверительный интервал для среднего определялся как выборочное среднее плюс-минус две стандартных ошибки среднего. ^ В ходе ретроспективного исследования для определения частоты МДЖ у беременных в НЦ АГ и П, из 8146 историй родов за 2000-2004 гг. были учтены 2098 (25,7%), в которых имелись данные о наличии МДЖ во время настоящей беременности и 914(11,2%) – с МДЖ после родов. Частота МДЖ у беременных и родильниц по годам за анализируемый период достоверно не менялась, за 5 лет (2000-2004 г.г.) не имела тенденции к снижению и в среднем составила 25,7% и 11,2 %, соответственно у беременных и родильниц, что в 1,5 и 2 раза ниже, чем в среднем по РФ [МЗиСР РФ, 2005.]. (табл.1.). </30></70> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям