Широкова елена Николаевна холестаз при хронических диффузных заболеваниях печени: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, лечебная тактика
|
|
Скачать 0.67 Mb.
|
|
На правах рукописи ШИРОКОВА Елена Николаевна ХОЛЕСТАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА 14.00.05 – внутренние болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ИВАШКИН Владимир Трофимович ^ : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СТОРОЖАКОВ Геннадий Иванович доктор медицинских наук, профессор ПЛЮСНИН Сергей Вениаминович доктор медицинских наук, профессор МИНУШКИН Олег Николаевич Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет. Защита диссертации состоится 22 декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Автореферат разослан « » сентября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г. ^
^ Актуальность темы По современным представлениям, под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи [Ивашкин В.Т., 2005; Подымова С.Д., 2001; Kunz E., 2006; Zollner G., 2008]. Внутрипеченочный холестаз может быть одним из синдромов хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы различной этиологии, метаболические расстройства, опухолевые процессы печени, первичный билиарный цирроз) или самостоятельным процессом. В патогенезе холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран гепатоцита. В основе этого явления могут лежать такие нарушения гепатобилиарного транспорта, как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обуславливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции. Гепатоцеллюлярная аккумуляция токсических холефильных соединений вызывает множественные нарушения экспрессии гепатоцеллюлярных переносчиков. Недостаток специфических компонентов желчи, вызываемый дисфункцией белков-переносчиков, раскрывает токсический потенциал других компонентов желчи [Keitel V., 2005]. На современном этапе наибольший интерес представляет дальнейшее изучение молекулярных механизмов гепатобилиарного транспорта при холестатических заболеваниях печени у человека, так как большинство из того, что мы знали ранее о нарушении транспортных систем печени, получено путем изучения животных моделей холестаза. По данным G. Zollner и соавт. (2001), на ранних стадиях холестатических заболеваний печени происходит координированное угнетение активности базолатеральных и каналикулярных транспортных систем. H. Kojima и соавт. (2003) установлено, что экспрессия и локализация всех переносчиков остается неизмененной при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) I-II стадии. У больных ПБЦ III-IV стадии было обнаружено подавление экспрессии базолатеральных транспортных систем, при этом каналикулярные экспортирующие помпы желчных кислот и билирубина оставались неизмененными [Zollner G. et al., 2003]. В связи с разноречивостью и немногочисленностью данных о функционировании транспортных систем печени у человека при холестазе особенно актуальны изучение состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем при интра- и экстралобулярном холестазе и оценка клинической информативности состояния этих систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с холестатическими заболеваниями печени. К препаратам, воздействующим на определенные звенья патогенеза холестаза, относится урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК защищает поврежденные холангиоциты от токсического действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует билиарную секрецию и метаболизм желчных кислот, угнетает апопотоз гепатоцитов [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001; Lazaridis K., 2001; Paumgartner G., 2008]. В настоящее время УДХК считается препаратом выбора для лечения первичного билиарного цирроза. Применение препарата способствует снижению уровня основных сывороточных маркеров холестаза и уровня иммуноглобулинов, а также приводит к снижению титра антимитохондриальных антител [Pares A. et al., 2000]. Данные об эффективности УДХК в отношении летальности больных и замедления прогрессирования заболевания довольно противоречивы. До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы этиологии, патогенеза, течения и лечения аутоиммунных холестатических заболеваний печени, нет однозначного определения перекрестного синдрома (ПС). Термин «перекрестный синдром» означает сочетание у 1 пациента признаков двух различных аутоиммунных заболеваний печени [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001]. Среди всех больных с аутоиммунными заболеваниями печени доля пациентов с признаками ПС составляет 10-15% [Лейшнер У., 2005; Beuers U., 2005; Chazouilleres O., 1998, Czaja A., 2006]. Распространенность аутоиммунных болезней печени варьирует от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. Следует учитывать, что истинная распространенность этой патологии, вероятно, выше, особенно в России. Это связано со значительным числом больных с бессимптомным или малосимптомным течением болезни, недостаточными диагностическими возможностями в большинстве медицинских учреждений, отсутствием статистического учета аутоиммунных болезней печени. Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени - иммуно-патологическое заболевание. Непосредственное повреждение гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков осуществляется Т-лимфоцитами, дифференцировку которых в T-хелперы 1 и 2 типов и последующий тип иммунного ответа определяют цитокины [Ивашкин В.Т., 2009; Лейшнер У., 2005; Мейл Д., 2007]. В работах Т.М. Царегородцевой и соавт. (2003), Е.В. Головановой и соавт. (2003) было показано, что цитокины играют важную роль в развитии и поддержании хронического воспаления при ПБЦ, а содержание цитокинов отражает степень активности и прогрессирования заболевания, имеет прогностическое значение. Однако среди больных с ПС такие работы не проводились. Представляется актуальным исследование корреляции уровня цитокинов сыворотки крови с различными клиническими, лабораторными и гистологическими показателями, отражающими эффективность лечения и улучшение жизненного прогноза у больных с перекрестным синдромом. Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики холестатических заболеваний печени, в связи с чем целесообразно выявление клинических эквивалентов тех молекулярных механизмов функционирования гепатобилиарных транспортных систем, которые уже изучены на животных моделях холестаза. В будущих научных исследованиях следует также сосредоточить внимание на влиянии состояния транспортных систем печени, цитокинового профиля на эффективность лечения и прогноз жизни у пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Изучение многочисленных проблем, связанных с нарушением механизмов желчеобразования при развитии внутрипеченочного холестаза, способствует решению практических задач, стоящих перед гепатологией. ^ : изучить механизмы холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени, сформулировать дифференциально-диагностические критерии различных вариантов перекрестного синдрома, разработать рациональную методологию ведения пациентов с синдромом холестаза. ^ 1. Охарактеризовать клинико-лабораторные варианты холестаза при хроничес-ких диффузных заболеваниях печени. 2. Изучить состояние гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени при холестазе. 3. Оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью терапии у больных первичным билиарным циррозом и холестатической формой алкогольной болезни печени. 4. Дать развернутое описание клинических вариантов сочетанной патологии – аутоиммунного гепатита / первичного билиарного цирроза (перекрестного синдро-ма). Определить и сравнить жизненный прогноз пациентов с разными вариантами перекрестного синдрома. 5. Обосновать клиническую значимость показателей сывороточной концентра-ции цитокинов при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени. 6. Обосновать место урсодезоксихолевой кислоты в терапии синдрома холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени на основании изучения динамики клинико-морфологических параметров, концентрации желчных кислот, цитокинов и транспортных белков. ^ 1. В работе исследованы показатели гепатобилиарных транспортеров (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени у пациентов с внутрипеченочным холестазом и их динамика на фоне терапии УДХК. 2. Проведен анализ связи между уровнем желчных кислот в сыворотке крови, содержанием белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени и основными клинико-морфологическими параметрами у больных с холестатическими заболеваниями печени. 3. Охарактеризованы основные лабораторные типы холестаза и выявлено их соотношение с этиологией холестаза и его клиническими проявлениями. 4. Дана подробная сравнительная характеристика двух вариантов перекрест-ного синдрома АИГ/ПБЦ. 5. Определены факторы, определяющие эффективность терапии и выживае-мость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. 6. Изучен цитокиновый профиль (IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN) больных с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ и его динамика на фоне терапии, проанализированы особенности цитокинового профиля в зависимости от варианта ПС. 7. Проведен анализ связи концентрации цитокинов (IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN) в сыворотке крови с основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. ^ Выявленная корреляция уровня желчных кислот (ЖК) в сыворотке крови, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяет использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов. Обнаружена достоверная прямая связь концентрации цитокинов IL-12 и TNF с уровнем билирубина в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Это дает основание применять данные показатели для оценки жизненного прогноза этих пациентов. Исследование уровня IL-12, TNF, IFN в динамике может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии у больных перекрестным синдромом, поскольку эти параметры коррелируют со снижением уровня маркеров цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления на фоне лечения. Установлена достоверная прямая связь индекса гистологической активности с уровнем IFN в сыворотке крови больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Следовательно, уровень IFN может служить дополнительным критерием активности воспалительного процесса в печени и применяться при невозможности проведения биопсии печени. В работе выделены два варианта перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. Разработаны рекомендации по лечению пациентов в зависимости от варианта ПС АИГ/ПБЦ. Установлены факторы, определяющие ответ на терапию и жизненный прогноз пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Доказано, что уровень билирубина в сыворотке крови – это основной прогностический маркер при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ. Обосновано, что выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что терапия больных ПС с включением в схему УДХК улучшает выживаемость этих пациентов. Установлено, что УДХК наиболее эффективна на ранних стадиях ПБЦ, что диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ. Нормализация уровня ЖК, маркеров холестаза в сыворотке крови, а также показателей транспортера ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов. ^ Материалы диссертации могут быть применены терапевтами, гастроэнтерологами и гепатологами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и позволяют добиться улучшения качества ведения и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ в зависимости от его варианта, а также прогнозировать ответ на терапию и выживаемость этих больных в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови. Результаты диссертации внедрены в практику работы стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы исследования используются при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней», при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ. Получен патент на изобретение № 2310856 «Способ выбора лечения больных с аутоиммунным перекрестом аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза». Патентообладатель ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова. Приоритет изобретения 25.05.2006. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени могут встречаться различные типы холестаза. На I-II стадии ПБЦ наблюдается холестаз с преимущественным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), клинически сопровождаемый кожным зудом, а на III стадии ПБЦ чаще отмечается холестаз с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП, общего билирубина (ОБ) и клиникой кожного зуда и желтухи. У пациентов с холестатической формой АБП преобладают типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестируют желтухой и кожным зудом. 2. Снижение активности гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененной активности белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ, с одной стороны, указывает на повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП, а с другой стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий накопление токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп.==================== 3. УДХК высоко эффективна при холестатических заболеваниях печени, что подтверждается положительной динамикой клинико-лабораторных и морфологических показателей на фоне терапии данным препаратом, а также нормализацией активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, повышением активности BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ, что демонстрирует способность УДХК стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонентов желчи в гепатоците при холестазе.= = 4. Высокую клиническую информативность состояния гепатобилиарных транспортных систем подтверждают выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ, ЖК) с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ и динамика этих показателей на фоне лечения УДХК, что позволяет использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.===========================+++++++++++++++++++++ 5. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (I вариант) или ПБЦ (II вариант). Для I варианта характерны большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), более высокие уровни сывороточных трансаминаз, общего билирубина и индекса гистологической активности. I вариант ПС чаще всего манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания.========================== 6. У больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, резистентных к лечению, уровни сывороточного билирубина, щелочной фосфатазы и индекс Мэйо достоверно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию. Уровень билирубина в сыворотке крови служит достоверным прогностическим маркером и может использоваться для прогнозирования ответа на терапию.++++++++++++ 7. По результатам исследования прогностической модели выживаемость пациентов с ПС зависит от уровня билирубина в сыворотке крови и от ответа на терапию. Достоверной связи между выживаемостью и вариантом ПС не установлено. Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем сывороточного билирубина ниже 6 мг/дл, что позволяет считать его основным прогностическим маркером при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ. Кумулятивная выживаемость больных ПС, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что как монотерапия УДХК, так и комбинированная терапия (УДХК + иммуносупрессанты), улучшают выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. 8. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и прогноз выживаемости пациентов. Набор информативных тестов включает определение концентрации IL-10, IL-12, TNF, IFN. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-12, TNF, IFN) у больных с перекрестным синдромом достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при ПС. Уровень IL-10 у больных с I вариантом ПС ниже, чем у здоровых лиц и пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании в данном случае Th1 звена иммунного ответа. ================================== 9. Концентрация IL-12 и TNF в сыворотке крови больных с перекрестным синдромом имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Концентрация IFN в сыворотке крови имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данный маркер можно использовать у больных с противопоказаниями к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация IL-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем -глобулинов) и синдрома холестаза (активностью ГГТП и ЩФ). Снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, -глобулинов, IgG на фоне терапии сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNF, IFN, что позволяет использовать исследование уровня цитокинов в динамике для оценки эффективности проводимой терапии. ^ Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г. (протокол № 17).++++++++++++++++++++++++++ Основные положения диссертации доложены на: Шестой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 20-23 марта 2001 г.); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 18-20 марта 2002 г.); Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-21 ноября 2002 г.); Восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2003 г.); Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 28-30 марта 2005 г.); Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г.); IX Национальном конгрессе по гастроэнтерологии (Болгария, София, 24-25 ноября 2006 г.); Одиннадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии «Проблемы интерниста» (Москва, 18 сентября 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 25-26 сентября 2007 г.); Северо-Западной межрегиональной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей» (Петрозаводск, 21-22 ноября 2007 г.); Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2008 г.); Четырнадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии (Москва, 13 мая 2008 г.); II съезде по гастроэнтерологии и гепатологии с международным участием (Молдова, Кишинев, 22-23 мая 2008 г.); Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.).===========================================++++++==== Публикации По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них – 10 статей в центральных журналах. ^ Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и включает: введение, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 207 источников (37 отечественных и 170 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 79 рисунками. ^ Материал и методы исследования В исследование включено 339 больных холестазом, находившихся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 2000 по 2008 г. Для решения поставленных в работе задач были сформированы следующие группы пациентов: I – для изучения состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени исходно и на фоне терапии УДХК – 20 больных с ПБЦ и 20 пациентов с холестатической формой АБП; II – для изучения особенностей синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени – 58 больных с ПС АИГ/ПБЦ; III – для изучения цитокинового профиля больных ПС – 20 больных ПС АИГ/ПБЦ. При изучении транспортных систем печени группу сравнения составили 15 больных ПБЦ и 15 больных холестатической формой АБП, не получавших УДХК, а в контрольную группу вошли 15 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, у которых исследовали сывороточный уровень желчных кислот и содержание белков-переносчиков в ткани печени. При изучении цитокинового профиля группу сравнения составили 20 больных с диагнозом первичного билиарного цирроза (без признаков аутоиммунного гепатита), а контрольную группу – 10 практически здоровых лиц. Пациенты обследовались по единому плану:
Диагноз ПБЦ базировался на основе анализа клинической картины заболевания (кожный зуд, медленно прогрессирующая желтуха, указание на повышение уровня маркеров холестаза ранее), определения холестаза по данным биохимического исследования, повышения уровня IgM и обнаружения АМА в диагностическом титре 1:40 и выше в сыворотке крови в совокупности с характерными данными биопсии печени. В пользу наличия у пациента холестатической формы алкогольной болезни печени свидетельствовали: анамнестические сведения, полученные от пациента и/или его близких о систематическом приеме «опасных» доз алкоголя: >40 г этилового спирта в день на протяжении не менее 5 лет; доза алкоголя в миллилитрах пересчитывалась в граммы с помощью формулы Widmark: Об. % х 0,8 = кол-во алкоголя в граммах на100 мл алкогольного напитка; данные объективного обследования: внешние стигмы систематического приема алкоголя (контрактура Дюпюитрена, расширение капилляров лица, гинекомастия и т.п.), гепатомегалия и болезненность печени при пальпации, желтуха; данные лабораторных исследований: макроцитарная анемия, лейкоцитоз, коэффициент де Ритиса больше 2, повышение уровня маркеров холестаза, цитолиза (при этом активность ГГТП существенно превышает активность трансаминаз), повышение уровня IgА; морфологическая характеристика биоптата печени: баллонная дистрофия гепатоцитов, крупнокапельный либо мелкокапельный стеатоз с центрозональным холестазом, присутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате, центролобулярный, перивенулярный фиброз, тельца Мэллори в цитоплазме гепатоцитов. Тяжесть течения алкогольного гепатита оценивалась с помощью индекса Маддрея, который представляет собой дискриминантную функцию (ДФ) и рассчитывается следующим образом: ДФ = 4,6х(ПВ пациента – ПВ контроля) + уровень сывороточного билирубина (мг/%). У больных со значением ДФ >32 вероятность летального исхода в течение месяца составляет приблизительно 50%. Больные с ДФ>32 в данное исследование не включались. ^ Клинические признаки: увеличение селезенки, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит. Инструментальные данные: варикозное расширение вен пищевода и желудка при ЭГДС, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы при УЗИ органов брюшной полости; гистологические признаки: стадия F4 по METAVIR. Тяжесть течения цирроза печени оценивалась с помощью модифицированной классификации Child – Pugh. При доказанном первичном билиарном циррозе печени ^ диагностировали при ниличии двух из перечисленных ниже четырех критериев [Chazouilleres O., 1998]: - АЛТ > 5 N; - IgG > 2 N; - АГМ > 1:80 (диагностический титр); - картина активного гепатита при гистологическом исследовании (портальная или перипортальная лимфоцитарная инфильтрация, умеренные или выраженные перипортальные ступенчатые некрозы). Степень выраженности симптомов (астенических проявлений, лихорадки, желтухи, кожного зуда, спленомегалии) условно оценивалась в баллах. Всем больным (n=339) проводились общий анализ крови, мочи и кала. Биохимическое исследование крови выполнялось на автоматическом анализаторе Technicon (SMA 12/60, SMA 6/60). Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови исследовалось методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини. Маркеры вирусных гепатитов исследовались иммуноферментным методом (тест-наборы «ДИА плюс», Россия-Швейцария), спектр аутоантител исследовался методом иммунофлюоресценции с применением тест-наборов «Imco». Всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости с обязательной оценкой размеров и структуры печени, селезенки, состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков, диаметра воротной и селезеночных вен, состояния печеночных вен, наличия свободной жидкости в брюшной полости. Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Целью исследования служила оценка состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки для диагностики портальной гипертензии. Чрескожная пункционная биопсия печени выполнена 124 пациентам. Морфологические исследования биоптатов печени осуществлялись в Централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. Сеченова (заведующая – к.м.н., доцент Л.В. Лысенко) д.м.н., профессором В.Б. Золотаревским. Стадию ПБЦ устанавливали согласно системе J. Ludwig (1978). Активность гепатита оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности (ИГА), предложенным Knodell (1981) и модифицированным Desmet (1995). Степень фиброза определяли по системе METAVIR (1996). Концентрацию желчных кислот в сыворотке крови у больных I группы (исходно и через 24 недели терапии УДХК) и контрольной группы определяли энзиматическим колорометрическим методом с использованием коммерческих тест-наборов «Bile Acids» фирмы RANDOX Laboratories Ltd. (Великобритания) и автоматического биохимического анализатора «AU 640» фирмы «Olympus Corporation» (Япония). Исследование осуществлялось в коммерческой лаборатории «XXI век», постановка всех реакций проводилась в соответствии с инструкциями фирм-производителей. Исследование белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени методом иммуноблоттинга проводилось в НИИ физико-химической медицины под руководством профессора В.М. Говоруна, а также при участии сотрудников Лаборатории биомедицинских исследований Института биохимии им. А.М. Баха РАН (зав. лабораторией профессор С.С. Шишкин).==++++++++++++========== Содержание белков-транспортеров в ткани печени исследовалось у больных I группы исходно и через 24 недели терапии УДХК, а также – у больных контрольной группы с НАСГ.=====+++++++++++++++++++++++======================= Концентрацию цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN в сыворотке крови больных с диагнозом перекрестный синдром АИГ/ПБЦ, группы сравнения (ПБЦ) и контрольной группы определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA). Для исследования концентрации IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN использовались коммерческие тест-наборы фирмы «Immunotech» (Франция). Исследование осуществлялось в межклинической иммунологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова заведующей лабораторией А.Г. Серовой. Постановка всех реакция осуществлялась в соответствии с инструкциями фирм-производителей. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям