Пояснительная записка к годовому отчету научно-исследовательских работ за 2011г. Ниир рамн
|
|
Скачать 323.96 Kb.
|
|
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА К ГОДОВОМУ ОТЧЕТУ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ за 2011г. НИИР РАМН10.1. Основные направления научных исследований НИИР РАМН, утвержденные на бюро отделения в рамках Приоритетных направлений развития науки, технологий и техники и критических технологий Российской Федерации, утвержденные Президентом РФ: Изучение основных факторов этиологии и патогенеза ревматических заболеваний /РЗ/(в том числе воспалительных, метаболических и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника), системных заболеваний соединительной ткани; разработка с применением высоких технологий новых методов диагностики, лечения и реабилитации, проблем эпидемиологии, экономического анализа и организации ревматологической службы у взрослых и детей. («Технологии живых систем»). 10.2. Основные результаты научных исследований По теме: «Ранний артрит: клинико-диагностические особенности, исходы, принципы активной терапии» разработана новая (internet-based) версия базы данных Регистра РА (ревматоидный артрит) и отечественные рекомендации по применению критериев ACR/EULAR 2010 для РА. В 3-летнем исследовании на большой когорте больных (n=227) подтверждено, что важнейшим фактором, определяющим развитие РА у больных ранним недифференцированным артритом (НДА), является наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Анализ применения ингибиторов фактора некроза опухоли-α (ФНО) инфликсимаба в реальной клинической практике (156 больных РА) позволил установить отчетливую дозо-зависимость антидеструктивного эффекта препарата. Было показано, что по сравнению со стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) инфликсимаб обладает более отчетливым иммуномодулирующим действием. Показано, что средние суммарные дозы инфликсимаба (5-7 инфузий в год) достаточны для проявления полного лечебного действия препарата. Применение инфликсимаба у больных ранним РА приводит к более быстрому и частому развитию клинической ремиссии. Предикторами хорошего ответа на терапию ФНО у больных РА, помимо серонегативности по ревматоидному фактору (РФ), являются: мужской пол, небольшая давность болезни и исходно умеренная активность по DAS 28. Показано, что Омега-3-ПНЖК (полиненасышенные жирные кислоты) способствуют контролю активности воспалительного процесса, проявляют иммуномодулирующие свойства и позволяют оптимизировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных ранним НДА. На материале больных с ранним РА (РРА) (123 чел.) проанализированы взаимосвязи тестированных полиморфизмов генов HLA-DRB1, PTPN22(+1858 A/C), ИЛ-6 (-174G/C),TNF-α(-308A/G), TNFAIP3 (rs675520, rs6920220), MCP-1 (+2581A/G), ИЛ-1B (3953 C/T), ICAM1( G/A), APCS (G/A) ИЛ-10(-592A/C), (-819T/C),(-1082 A/G) MTHFR, +1298 A/C) с клиническим течением болезни (активность, прогрессирование эрозивного процесса), а также серологическими маркерами сыворотки крови (АЦЦП, РФ, СРБ.). Прогностическими маркерами деструктивного поражения суставов через 48 мес. проспективного наблюдения (одномерный логистический регрессионный анализ) являются MTHFR (+677 C/T), OR=5,5 [1,4-20,7], p=0,02, АЦЦП OR=5,1, [2,1-12,1, p=0,0005 и IgM РФ OR=3,8 [1,6-9,2], p=0,003. В многомерном логистическом регрессионном анализе наилучшим прогностическим маркером прогрессирования эрозивного процесса являются АЦЦП. Проведена апробация эффективности Школ здоровья для больных РА у на стационарном и амбулаторном этапах лечения в течение 6 мес. Продемонстрировано достоверное улучшение параметров функции и качества жизни, а также комплаентности по отношению к медикаментозной терапии у пациентов, занимавшихся в Школе здоровья по сравнению с группой контроля. AB.II.1 По теме: «Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний взрослых и детей» установлено, что при ревматоидном артрите (РА), через 24 недели от начала терапии ритуксимабом (РТМ) отмечено достоверное снижение СОЭ, СРБ, титров IgM/IgA РФ, АМЦВ (антитела к модифицированному цитруллирированному виментину) и сохранение деплеции В-клеток. Серопозитивность по IgM РФ/АЦЦП служит предиктором хорошего ответа на терапию РТМ при этом заболевании. Прогностическими маркерами эффективности РТМ у больных РА являются повышенные базальные уровни ИЛ-4 (интерлейкин-4), ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, интерферон-γ, VEGF и ИЛ-8. Анти В-клеточная терапия РТМ является высокоэффективном методом лечения больных системной красной волчанкой (СКВ) с высокой активностью и резистентностью к высоким дозам глюкокортикоидов и цитостатиков. Установлено, что через год от начала терапии значительное снижение активности (частичная или полная ремиссия) наблюдается у 74% больных и, что наибольшая эффективность наблюдается у больных СКВ имеющих поражение ЦНС и гематологические нарушения; у больных с волчаночным нефритом эффективность достигает 70%. Впервые установлено, что применение РТМ приводит к уменьшению морфологической активности, снижению индекса тяжести нефрита и достоверному и длительному снижению иммунологической активности. Выявлен положительный эффект терапии ингибитора рецепторов к интерлейкину-6 - тоцилизумаба (ТЦЗ) на спектр липидов крови у больных РА в виде снижения индекса атерогенности, что позволит определить его значение в профилактике и лечении атеросклеротического поражения сосудов при РА. Клиническое улучшение у больных РА после двух инфузий ТЦЗ ассоциируется с быстрой и стойкой нормализацией СОЭ и СРБ, положительной динамикой IgM/IgA РФ, АМЦВ, ИЛ-6 и рИЛ-6Р. Анализ результатов эндопротезирования суставов у больных РЗ, получающих генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) показал, что предшествующая терапия ГИБП способствовала подготовке пациентов с высокой активностью процесса к оперативному лечению. В течение года наблюдения после операции у 1 пациента (2,7%) был выявлен венозный тромбоз, у 2-х пациентов – нестабильность связочного аппарата в области протезированного сустава. Инфекции протезированного сустава отмечено не было ни у одного больного. У большинства больных анкилозирующим спондилитом (АС) на фоне длительной терапии ФНО-альфа – инфликсимабом, удалось достичь стойкой частичной ремиссии. У больных с периферическим артритом чаще наступала вторичная неэффективность инфликсимаба. При вынужденном перерыве в лечении его эффективность после возобновления терапии не снижалась, хотя переносимость несколько ухудшалась - инфузионные реакции наблюдались у 24% больных, отмена инфликсимаба из-за инфузионных реакций потребовалась у 12% больных. Показано, что при возобновлении терапии после перерыва более 16 недель целесообразно назначение цитеризина в течение 5 дней и/или проведение премедикации ГК (преднизолон в дозе 50 мг или дексавен в дозе 8 мг). AB.II.1 По теме: «Социальная и экономическая значимость ревматических заболеваний» показано, что 2010г. сохраняется тенденция к росту практически всех ревматических воспалительных заболеваний суставов. По сравнению с 2009 г. отмечено повышение числа больных, обратившихся в ЛПУ с основными РЗ: РА, реактивными артритами (РеА), системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), АС. В 2010 г. снизилось число больных с острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) и хроническими ревматическими болезнями сердца (ХРБС). Среди лиц подросткового возраста (15-17 лет) число пациентов с ОРЛ не изменилось, но снизилось число больных с ХРБС. В этой возрастной группе уменьшилось число больных с РА и СЗСТ, несколько возросло число больных с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), реактивными артритами и АС. В результате специально проведенного эпидемиологического анализа было установлено, что в реальной клинической практике РА на ранней стадии диагностируется только в 18% случаев. Показано, что длительная постановка диагноза на амбулаторном этапе увеличивает число пациентов, которым в дальнейшем необходимо эндопротезирование крупных суставов. Показано, что в реальной клинической практике отсутствует эффективный мониторинг (диспансеризация) за больными РА, что приводит к неадекватной терапии БПВП и сохранению у большинства (65%) больных высокой активности воспалительного процесса. Проведен анализ результатов многоцентровых исследований «Мираж», «RAISER», а также данных Регистра больных, получающих ритуксимаб и инфликсимаб. По данным исследования «Мираж» показано, что год ведения больного РА суммарно обходится приблизительно в 80 тыс. рублей. С увеличением степени функциональной недостаточности (ФН) больных и активности РА нарастает стоимость заболевания. К году терапии БПВП около 80% больных сохраняют высокую и умеренную активность РА и нуждаются в пересмотре лечения. Показано, что материальное положение пациентов является весомым фактором, влияющим на качество жизни больного. Выделение на каждого больного РА дополнительно около 20 тыс. рублей в год позволяет применять имеющийся арсенал синтетических БПВП и снизить прогрессирование болезни (прирост счета эрозий на 3,0 в год; с 5,5 до 2,5). Дальнейшее увеличение прямых затрат до 100 тыс. рублей в год позволяет использовать ГИБП у 10% больных, при незначительном уменьшении прироста счета эрозий в популяции. Увеличение прямых затрат до 500 тыс. на больного в год позволит применять ГИБП у 60% больных и резко снизить прирост счета эрозий до 1,5 в год, что резко снизит инвализизацию этих больных. В диапазон затрат на лечение РА до 1,5 млн. рублей входят стратегии последовательной смены синтетических БПВП (для раннего и развернутого РА: 231 тыс. и 260 тыс. рублей, соответственно); ритуксимаб после 3 синтетических БПВП (для раннего и развернутого РА: 843 тыс. и 987 тыс. рублей, соответственно); ритуксимаб после МТ (для раннего и развернутого РА: 849 тыс. и 967 тыс. рублей, соответственно); ритуксимаб после 2 синтетических БПВП: (для раннего и развернутого РА: 946 тыс. рублей и 1088 тыс. рублей, соответственно); ритуксимаб после инфликсимаба при раннем РА (1433 тыс. рублей); инфликсимаб после 3 синтетических БПВП при раннем РА (1460 тыс. рублей). Выделение дополнительно на каждого больного 75 тыс. рублей на 10 лет терапии позволяет ожидать максимального прироста QALY (года качественной жизни) на 0,3 года при смене БПВП. При увеличении дополнительных затрат до 500 тыс. рублей на больного за 10 лет (50 тыс. рублей в год) наиболее оптимальным становится применение ритуксимаба после МТ или 3 БПВП у 45% больных с индексом функциональной активности HAQ выше 1,5. AB.I.1 По теме: «Сердечно-сосудистая патология при ревматических заболеваниях: диагностика, профилактика, лечение» выявлена высокая частота метаболического синдрома (МС) у больных РА с преобладанием артериальной гипертензии и гипохолестеринемии. Показана высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных, получающих лефлуномид. Пациентки с РА длительностью ≥12 мес. имеют снижение вариабельности сердечного ритма (ВРС), отражающее повышение тонуса симпатического отдела автономной нервной системы и увеличение интервала QTc, отражающее негомогенность реполяризации миокарда желудочков, что подтверждает вклад длительности и тяжести РА в развитие кардиальной автономной нейропатии. Полученные результаты дают основание полагать, что для снижения кардиоваскулярного риска у женщин с РА требуется раннее начало активной БПВП терапии, которая будет направлена на устойчивое снижение активности заболевания и предотвращение прогрессирования РА. При анализе сосудистых нарушений и компонентов системы фибринолиза при антифосфолипидном синдроме (АФС) показано, что не наблюдается увеличение прогрессирования частоты утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) и наличия атеросклеротических бляшек (АТБ) в зависимости от локализации тромбоза при АФС, а также от наличия или уровней антифосфолипидных антител. В тоже время при АФС сохранялась ассоциация АТБ с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. У большинства пациентов с АФС отмечается снижение фибринолиза за счет повышения активности ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и гипоплазминогенемии, что требует настороженности при выборе терапии. У 103 больных исследован полиморфизм гена ИАП-1, отмечено, что наличие генотипа 4G/5G является еще одним фактором риска рецидива тромбоза и потери плода у больных АФС. AB.II.1 Полученные по теме: «Изучение вариантов течения, исходов идиопатических воспалительных миопатий» результаты показали, что у больных с дебютом ПМ/ДМ (полимиозит/дерматомиозит), сопровождающимся антисинтетазным синдромом, симптоматика поражения легких может доминировать в клинической картине заболевания и в основном представлена кашлем и одышкой. При КТ легких у таких пациентов выявляется распространенные интерстициальные изменения на фоне снижения воздушности. Такие нарушения обычно сопровождаются снижением жизненной емкости легких. Продемонстрирована возможность успешного применения ритуксимаба при ПМ/ДМ. AB.II.1 По теме: «Регистр больных ревматоидным артритом с длительностью заболевания до 2 лет, получающих лефлуномид (Араву)» анализ результатов лечения 484 больных с ранней стадией РА показал, что больные хорошо переносят назначение стандартной схемы лечения лефлуномидом. Не наблюдалось существенных различий по частоте и характеру нежелательных явлений у пациентов, получавших и не получавших высокие дозы препарата в первые 3 дня лечения. На фоне проводимой терапии лефлуномидом достоверное снижение воспалительной активности РА продолжалось на протяжении всего периода наблюдения (48 недель). B.II.1 По теме: «Ювенильные артриты (ЮА): классификация, диагностика, эволюция, прогноз» подтверждены ранее сформулированные положения концепции ювенильных спондилоартритов и закономерности возрастной эволюции основных клинических проявлений. Выявлены новые факторы, ассоциирующиеся с прогнозом ювенильного спондилоартрита (ЮСА) и ранним прогрессированием аксиальных изменений. Усовершенствованы рекомендации по рабочей классификации и формулировке диагноза у больных ЮСА с учетом новых классификационных подходов к диагностике спондилоартритов, предложенных международной группой ASAS. Установлены спектр и частота отдельных клинических вариантов и проявлений ЮА в различных регионах РФ (1099 пациентов из 30 центров). Проведен анализ ассоциаций клинико-лабораторных параметров, входящих в индексы активности и сделано заключение об ограниченной приемлемости индекса DAS28 в педиатрической ревматологической практике. Сформулированы подходы к количественной оценке активности заболевания у больных ЮА с использованием ВАШ и индекса JADAS. Выявлена высокая частота некорректного использования используемых врачами формулировок диагнозов «ЮРА» и «ЮИА», не согласующегося с классификационными критериями соответствующих классификаций. Сопоставлены данные, получаемые на неинвазивном этапе изучения суставных изменений, включая рентгенологическое и МР-томографическое исследования, с визуальными/ морфологическими данными, полученными при эндопротезировании суставов и артроскопии. Разработано и начато использование оригинальной методики гистоморфометрии на материале, полученном при оперативных вмешательствах. Проанализированы причины отмены, динамика показателей ответа на терапию инфликсимаба, адалимумаба, тоцилизумаба, абатацепта, этанерцепта. Выявлены возрастные особенности в психологических проблемах больных ЮА. Более высокий процент коммуникативных нарушений обнаружен у пациентов, обучающихся на дому без достаточных медицинских показаний, по сравнению с посещающими школу. Разработана программа совместного исследования по отбору пациентов с тяжелым поражением тазобедренного сустава детского и подросткового возраста, являющихся потенциальными кандидатами на эндопротезирование и нуждающихся в оперативном вмешательстве; взрослых больных ЮА, нуждающихся в эндопротезировании или с выполненным ранее эндопротезированием. Разработан алгоритм совместной (хирург-ревматолог) курации пациента. Создан регистр пациентов, включающий 156 больных ЮА, получавших ГИБП в отчетном году. AB.II.1 По теме: «Течение подагры» впервые в стране на большом клиническом материале ( более чем 340 больных) получены данные о половом диморфизме подагры и клинических особенностях подагры у женщин. Впервые в стране получены данные о выживаемости больных подагрой, проведен анализ причин смерти этих больных. Показано, что уровень урикемии не ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Получены данные о влиянии короткого курса терапии глюкокортикоидов на показатели гликемии в динамике. Было показано, что состояние гипергликемии может сохраняться в течение 3-4 суток. B.II.1 По теме: «Совместное создание и использование европейской базы данных по системному склерозу» показано, что основными причинами смерти при системной склеродермии (ССД) являются поражение легких (32%), почек (21%), сердца (10%). Выявлена четкая связь причин смерти с основным заболеванием, характером течения и преобладающей патологией. Разработано и внедрено определение индекса активности системного склероза. Продолжается набор клинического материала и создание банка сывороток пациентов, включенных в тему EUSTAR, создан банк сывороток пациентов, включенных в тему VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis). Продолжено создание банка биологических материалов, в который вошли биопсии пациентов с ССД. AB.II.1 По теме: «Клиника, дифференциальная диагностика и лечение лимфом при аутоиммунных заболеваниях» разработаны диагностические подходы для дифференциальной диагностики и верификации спектра заболеваний, протекающих с поражением слюнных желёз и орбит. Впервые в России набрана группа пациентов с IgG4-ассоциированным системным заболеванием, проведено определение уровней IgG4 в сыворотке и иммунофенотипирование IgG4-секретирующих плазматических клеток в ткани. Впервые в России и одними из первых в мире для терапии IgG4-MOLPS применён ритуксимаб. Впервые в мире разработана биопсия подчелюстной слюнной железы (ПНЧСЖ), исключающая ее полное удаление. Разрабатывается биопсия слёзной железы, исключающая орбитотомию, используемую в офтальмологической практике. Выявлено, что при РА, в России, в отличии от зарубежных исследований, встречаются зрелоклеточные опухоли Т-НХЛ-52% и В-НХЛ-48% (НХЛ – неходжкинские лимфомы). Синдром Шёгрена (БШ), возможно, является дополнительным фактором риска развития лимфоидной неоплазии при РА и других аутоиммунных заболеваниях. Впервые в России по международным стандартам диагностированы и описаны больные с AL-амилоидозом, протекавшим под маской РЗ (БШ-2, СКВ-2,ССД/ПМ-1). Впервые в России диагностирован больной с NK/T-клеточной лимфомой назального типа, протекавшей под маской гранулематоза Вегенера. На большой кагорте больных описаны основные ревматологические маски первичных плазматических дискразий. AB.I.1 По теме: «Разработка диагностического алгоритма гонартроза» результаты корреляционного анализа между инструментальными методами исследования суставов выявили высокие взаимосвязи между шириной суставной щели и присутствием краевых остеофитов на рентгенограммах и МРТ - выявляемыми дефектами хряща, а также изменением его контура и гомогенности по данным УЗИ. Рентгенологическая стадия гонартроза также коррелировала со степенью поражения суставного хряща по МРТ, его толщиной и нарушением контура по данным УЗИ. Степень поражения суставного хряща, оцениваемая с помощью МРТ, коррелировала с ультразвуковыми признаками - толщиной хряща и изменением его контура в задних отделах. Оценена точность определения структурных изменений различными методами и определены методы обследования, в лучшей степени позволяющие выявить факторы риска прогрессирования заболевания. B.II.1 По теме: «Стрессовые и депрессивные расстройства при ревматоидном артрите и системной красной волчанке» выявлена высокая частота расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) и умеренных когнитивных нарушений у больных СКВ и РА, преобладание хронических РТДС расстройств (дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства) у этих больных. Показана важная роль хронических психотравмирующих стрессовых факторов в провокации как СКВ и РА, так и РТДС. Пациенты с РТДС чаще имели тяжелое течение РЗ, необратимые изменения систем и органов, более выраженную функциональную недостаточность и худшее качество жизни. РТДС ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и более высоким риском смерти от ССЗ при СКВ и РА. Назначение антидепрессантов и нейролептиков с учетом личностных (аффективных) особенностей при выявлении тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств при СКВ и РА приводит к быстрому и длительному положительному эффекту. AB.II.1 По теме: «Фармакотерапия и профилактика коморбидных инфекций в ревматологии» установлена высокая (69,7%) связь развития узловатой эритемы (УЭ) с перенесенной или текущей бактериальной и/или вирусной инфекцией, что свидетельствует необходимости включения антибиотиков и виростатиков, как средств первого ряда, в комплексное лечение данной патологии. Обследование больных с предполагаемой УЭ в соответствии с предложенным алгоритмом позволило установить точный диагноз в 87% случаев. У 65% больных с УЭ, узловатой и бляшечной формами спонтанного панникулита показан позитивный эффект терапии плаквенилом и азатиоприном. B.I.1 По теме: «Оптимизация методик клинических исследований базисных и генно-инженерных биологических препаратов» впервые в отечественной ревматологической практике проведено изучение эффективности и безопасности повторного назначения блокатора костимуляции Т-лимфоцитов - абатацепта (АБЦ) у больных РА. Оценена динамика индекса активности DAS28 и качества жизни по опроснику HAQ у 26 пациентов в течение 6 месяцев наблюдения. Показана выраженная клиническая эффективность комплексной терапии АБЦ у 26 больных РА с умеренной и высокой активностью. Через 6 месяцев индекс DAS28 снизился с 6,8 (медиана) до 3,5, улучшилось функциональное состояние по индексу HAQ – с 1,7 до 0,8.Уровень hsСРБ составил 49,5 (19,1-91,2) (до начала терапии) и 5,0 (2,1-10,6) через 6 месяцев лечения (р<0,001). Назначение данной терапии позволило добиться снижения активности воспалительного процесса и улучшить качество жизни пациентов. Проведена оценка эффективности и переносимости терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) при добавлении его к лечению БПВП у пациентов с умеренной и высокой активностью РА. Оценена динамика индекса активности DAS 28 и качества жизни HAQ пациентов этой группы на промежуточном этапе через 8 недель (исследование «Лорнет»). Анализ данных исследования свидетельствует об эффективности ТЦЗ при тяжелом РА, резистентном к терапии БПВП, в первую очередь метотрексатом. Лечение ТЦЗ позволяет добиться очень быстрого снижения клинической и лабораторной активности заболевания и значительно повысить функциональную активность и качество жизни пациентов. Отмечены нормализация СРБ и СОЭ к концу 24 недели наблюдения, улучшение функционального состояния пациентов : индекс HAQ снизился с 1,75 до 0,56. Проведение данной терапии позволяет добиться низкой степени активности болезни в 11,9% случаев и в 71,4% - ремиссии (по DAS 28). AB.II.1 По теме: «Ангиопротективные и ангиостатические факторы при системной склеродермии» впервые изучена связь клинических сосудистых проявлений, капилляроскопических изменений, течения и активности системной склеродермии (ССД) с уровнем ангиостатических и ангиогенных факторов в сыворотке крови и их экспрессией в коже. Выявлена высокая экспрессия фактора фон Виллебранда в эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла у больных с высокой степенью активности системной склеродермии. Экспрессия VEGF выявлялась лишь в единичных случаях. Предварительные результаты выявили тенденцию к ассоциации уровня экспрессии фактора фон Виллебранда с клинической выраженностью уплотнения кожи (кожный счет). Сравнение уровней VEGF-А с типом капилляроскопических изменений не выявило какой-либо взаимозависимости. B.II.1 По теме: «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, лечение» установлено, что факторами риска развития вторичного остеопороза у больных РА являются возраст, длительность течения болезни, активность воспаления, показатель HAQ, выраженность эрозивно-деструктивных явлений (индекс Шарп), кумулятивная доза получаемых глюкокортикоидов. Разработана модель прогнозирования вторичного ОП. Анализ показателя абсолютного риска возникновения переломов у больных РА с использованием шкалы FRAX позволил сделать заключение о том, что большинство пациентов имели высокий или средний риск возникновения переломов. У этих больных был ниже индекс массы тела (р<0,001), а продолжительность менопаузы дольше (р<0,001); более половины из них заболели РА после наступления менопаузы (р<0,05); течение РА сопровождалось более высокой активностью, внесуставными проявлениями (р<0,05), что, в свою очередь, стало причиной более частого и продолжительного назначения ГК (р<0,001). Малотравматические переломы в анамнезе также достоверно чаще встречались у больных с высоким и средним риском переломов (р<0,001). Применение метода FRAX для оценки абсолютного риска переломов у больных РА является важным этапом модернизации профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в данной группе пациентов. Метод позволяет выявлять больных с высоким риском переломов как на основании только клинических данных, так и в совокупности с показателями денситометрии и назначать своевременное антиостеопоротическое лечение. AB.II.1 По теме: «Проспективное изучение осложнений остеопороза: качество жизни пациентов и стоимость лечения остеопоротических переломов», которая выполняется в рамках международного многоцентрового исследования «The International Costs and UtИЛities Related to Osteoporosis Fractures Study (ICUROS)» под патронажем IOF (Международная федерация остеопороза) создана база данных на 207 человек. Проведен анализ приема антиостеопоротических препаратов в реальной клинической практике в течение 18 мес. после перелома. Снижение МПК выявлено практически у всех пациентов с переломами: остеопороз - у 76%, остеопения – у 23% пациентов. Проспективное наблюдение продемонстрировало, что при переломах нижней конечности и позвонков качество жизни (КЖ) пациентов через 18 месяцев сохранялось на достоверно более низком уровне, чем до перелома. Восстановление КЖ практически до исходного уровня произошло к 12 месяцам только после переломов верхней конечности. Лечение осложненного остеопороза в течение года в 5 раз превышает среднюю годовую стоимость противоостеопоротического лечения препаратами первой линии. 7% затрат составляет лечение повторных переломов, произошедших в течение года после первого. Без лечения риск этих переломов увеличен в 6 раз. Оценен экономический ущерб в связи с остеопорозом и его осложнениями - переломами, который составил в среднем 84300 рублей на человека. AB.II.1 По теме: «Молекулярно–генетическое прогнозирование эффективности таргетной терапии остеопороза бифосфонатами / ренелатом стронция» проведено пилотное исследование полиморфизмов генов VDR, LEPR, CCR5, PNPN22, PPARG, SPP1, на группе больных, получавших ренелат стронция. Показано, что протестированные полиморфизмы, характеризующиеся функциональными особенностями их действия на молекулярном уровне и популяционными частотами генотипов, вполне приемлемы в качестве кандидатных генов для оценки эффективности лекарственной терапии ренелатом стронция и бифосфонатами. В группе «бивалос» определены частоты генотипов изученных генов. Проведен предварительный корреляционный непараметрический анализ данных. Показана отрицательная корреляция между показателем (Area neck) и полиморфизмом LEPR гена (r=-0,76, p=0,008), между показателем (Area lumbar spine) и BMCL и полиморфизмом PPARG гена (r=-0,69, p=0,004 и r=-0,61, p=0,015 соответственно). AB.II.1 По теме: «Оптимизация восстановительного лечения больных РЗ с использованием высокотехнологичных оперативных методов лечения» показано, что эндопротезирование суставов нижних конечностей способствует снижению воспалительной активности РА: к 12 месяцу наблюдения 35,8% больных после эндопротезирования коленных суставов (ЭКС) и 29,4% больных после ЭТБС (тазобедренных суставов) находятся в состоянии ремиссии или имеют низкую степень активности заболевания по DAS28 по сравнению с 17,9% и 17,7% (р<0,05) больных перед оперативным лечением соответственно. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей улучшает функциональный статус больных РА, однако после ЭКС требуется более длительный реабилитационный период. Непрерывный прием метотрексата в до- и послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА, не увеличивая частоты инфекционных осложнений. Глубокая инфекция в области эндопротеза в течение года после операции выявлена в 2,8% случаев у больных при непрерывном приеме БПВП, в 2,4% случаев у больных, прерывавших прием БПВП и 8,3% случаев у больных, не принимавших БПВП. Уточнены показания к дифференцированному лечению поражения переднего отдела ревматоидной стопы (ПОРС) в зависимости от степени его выраженности. Выбранными хирургическими методиками являлись: глобальная реконструктивная операция (ГРО), включавшую артродез 1 плюсне-фалангового сустава, резекцию головок II-V плюсневых костей, а также по показаниям - операции Гохта, Гомана и Акин-остеотомию; ГРО, включавшую артродез 1 ПФС и Вейл-остеотомию головок II-V плюсневых костей. B.II.1 По теме: «Фармакологический надзор при РЗ» проведен анализ причин отмены метотрексата (МТ) у 1876 больных РА, АС, псориатическим артритом и ЮА. Фармакологический анамнез в целом оказался полноценно заполненным у 751(40%) из них. МТ был отменен из-за неблагоприятных реакций у 393 (52%) и неэффективности – у 248 (33%) больных. Проведен анализ особенностей развития неблагоприятных реакций у 180 больных артритами, начавшимися в детском возрасте. Установлено, что генотип α/α SAA1 локуса - фактор риска возникновения АА-амилоидоза у больных РА в московской популяции, а фактором, предотвращающим развитие этого осложнения, является наличие в генотипе SAA1локуса аллеля β в гетерозиготном или в гомозиготном состоянии. Установлено, что у больных артритами, начавшимися в детском возрасте, часто развиваются асептический некроз костей, остеопороз, нанизм, задержка полового созревания. B.II.2 По теме: «Роль дифференциации хондроцитов в разрушении коллагенового матрикса суставного хряца при остеоартрозе» посредством количественной ПЦР в режиме реального времени в образцах периферической крови и хряща больных остеоартрозом (ОА) проведена оценка уровней экспрессии ключевых генов, связанных с основными фазами онтогенеза клетки: пролиферацией (mTOR), гипертрофией хондроцитов (COL10A1), аутофагией (ATG1), апоптозом (р21, каспаза 3); индикатором воспаления (TNFα), а также с резорбцией матрикса (ММР-13). Анализ экспрессии тех же генов в образцах хрящевой ткани больных ОА после артропластики показал, что на поздних сроках заболевания, экспрессия mTOR в хряще была значительно повышена, а экспрессия ATG1, р21, каспазы 3 и TNFα оказалась значительно ниже по сравнению со здоровыми донорами. Что касается экспрессии генов, участвующих в деградации хрящевой ткани, то в образцах хряща наблюдали существенное повышение экспрессии COL10A1, маркера гипертрофии хондроцитов, и ММР-13 – главной металлопротеиназы , ответственной за разрушение коллагена внеклеточного матрикса. Различия в экспрессии исследуемых генов были статистически достоверны. Новая интерпретация механизма возникновения ОА позволит определить новые фармакологические мишени для лечения заболевания или предотвращения его развития на самой ранней стадии. A.II.1 ^ «Изучение полиморфизма и экспрессии генов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, индивидуализация дозировки лекарств, вероятности возникновения осложнений при его приеме в зависимости от носительства того или иного генотипа при использовании сети генов чувствительности к конкретному ревматическому заболеванию для прогнозирования эффективности применения лекарственной терапии» показано, что функционально значимые полиморфизмы генов ИЛ-6(-174G/C), ИЛ-6R(+358A/C), TNFAIP3 T/C (rs675520), TNFAIP3 A/G (rs6920220), MCP-1(+2581A/G) ассоциированы с клинико-лабораторными параметрами больных РА. Терапевтический ответ на первую и вторую инфузии тоцилизумаба (ТЦЗ) у больных активным РА ассоциирован с полиморфными вариантами генов TNF-α(-308A/G) и TNFAIP3 A/G (rs6920220) соответственно. Частота аллеля HLA-DRB1*01 статистически значимо чаще выявляется в группе больных, леченных ТЦЗ, по сравнению с группой больных ранним РА. HLA-DRB1*01, как бинарная переменная, ассоциирован с более высокой, третьей степенью активности болезни. Распределение аллелей гена HLA-DRB1 различается в группах больных, леченных ГИБП, и больных с ранним РА. В исследование включено 48 больных с ревматическими заболеваниями: 27 с РА, 19 с СКВ, 1 с ССД, 1 с дерматомиозитом. Отмечается снижение частоты внесуставных проявлений у больных РА по сравнению с данными 1985-1990гг, что может быть связано с более ранней диагностикой и более активным лечением заболевания. A.II.1 10.3 Новые методы и способы лечения, диагностики, профилактики; тест-системы 1. Методы рациональной фармакотерапии раннего ревматоидного и раннего недифференцированного артрита, включая новые методы терапии генно-инженерными биологическими препаратами. 2. Комплексы иммунологических маркеров для мониторинга и прогнозирования анти-В-клеточной терапии и терапии ингибиторами интерлейкина-6 больных ревматоидным артритом. 3. Диагностика латентной туберкулезной инфекции у больных ревматическими заболеваниями, получающих ингибиторы фактора некроза опухоли альфа. 4. Схемы антимикробной терапии при основных инфекциях у больных с ревматическими заболеваниями 5. Методика применения лефлуномида у больных с ранним ревматоидным артритом 6.Технология вторичной профилактики остеопороза пациентов, перенесших малотравматичные переломы Все технологии утверждены Ученым Советом НИИР РАМН Программы для ЭВМ 1. Разработана новая (internet-based) версия базы данных Регистра ревматоидного артрита, утверждена Экспертным Советом по ревматологии МЗ СР РФ. 10.4 – 10.10 – см.таблицы 10.11. Научно организационные мероприятия Заседание Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению и Экспертного совета по здравоохранению «Повышение доступности медицинской помощи пациентам с ревматоидным артритом в Российской Федерации» от 14 апреля 2011 г. (Москва) Совещания комиссии экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «ревматология»: 28.04.2011 (Ярославль) - был посвящен выполнению «Порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями» на всех уровнях; 29.10.2011 (Москва) – был посвящен обсуждению созданных рекомендаций по анкилозирующему спондилиту подготовке новой редакции Российских клинических рекомендаций по ведению больных ревматоидным артритом II Конгресс ревматологов России (Ярославль, 25-29.04.2011) был посвящен обсуждению новых стратегий терапии ревматоидного артрита и спондилоартритов, проблемам вторичного остеопороза и микрокристаллическим артритам. VIII Школа ревматологов (Москва, 15-18.03.2011) была посвящена инновационным технологиям в диагностике и лечении ревматических заболеваний. Научно-практическая конференция (Воронеж, 8-10.09.2011) была посвящена первичной ревматологической помощи в реальной клинической практике. ^ 10.15 Плановые и фактические показатели медицинской помощи, оказанной населению в клинике НИИР РАМН Основными задачами клиники за отчетный период являются: 1. оказание специализированной помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, включая высокотехнологичные (дорогостоящие) методы лечения; 2.госпитализация больных по научным темам; 3.госпитализация больных по программам ОМС Москвы и Московской области; 4.осуществление персонифицированного учета медицинских услуг; 5.проведение анализа статистических и финансовых показателей; 6.развитие медицинских услуг на хозрасчетной основе; 7.проведение клинических испытаний новых лекарственных средств; 8.проведение закупок для нужд клиники НИИР РАМН на конкурсной основе. Коечный фонд Института с 2007 г.- 285 коек, плюс 6 внештатных коек отделения анестезиологии и реанимации. Штаты клиники составляют 590 ставок, из них занято 90%, а физических лиц на занятых должностях составляет 70%. Большинство врачей по графику проходят сертификационные курсы 1 раз в 5 лет. Более 70% врачей имеют квалификационную категорию. 65% медицинских сестер – аттестованы на квалификационную категорию, а 74% из них имеют высшую категорию. Вместе с тем имеет место текучесть медицинских сестер имеющих небольшой стаж работы и не имеющих квалификационных категорий. За отчетный период в клинике пролечено 4930 больных в стационаре и 49300 больных получили консультативную или лечебную помощь амбулаторно. Показатели по выполнению плана по койко-дню выполнения на 100%. Средний койко-день немного уменьшился и составил 19,3 (табл.1) Таблица № 1 ^
Процент выполнения плана по числу посещений в консультативно-поликлиническом отделении (КПО) за отчетный период выше планового и составляет 124%. Амбулаторно пациенты проходят необходимые обследования: рентгенографические, денситометрию, ультрозвуковые, иммунологические и биохимические исселедования крови и мочи. По показаниям получают лечение: внутрисуставные инъекции, внутривенные капельные введения лекарственных препаратов, включая биологические генно-инженерные средства, плазмоферез. Оснавная масса больных (95%) получила стационарную помощь по поводу ревматических заболеваний. Больше всего больных было с воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника (60%) – ревматоидный аритрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, подагра. Больные с диффузным поражением соединительной ткани составили около 20% - системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, васкулиты. За последние годы увеличился процент тематических больных. В 2011 году 70% больных были обследованы и пролечены по научным темам. Увеличилось количество больных, получающих генно-инженерную биологическую терапию. База данных составляется на всех стационарных пациентов, и медицинский архив хранит истории болезни на всех пролеченных больных. Необходимо отметить, что в составе больных стало больше в тяжелом состоянии, возросло количество пациентов с поражением почек и нефротическим синдромом, с АФС, тромбозами, легочной гипертензией. В Институте введен автоматизированный учет медицинских услуг по всем источникам финансирования. Ежемесячно формируются счета по пролеченным больным по отделениям, источниками финансирования, по регионам (табл.2). Таблица № 2 ^
Из таблицы следует, что наличие пациентов по ВМП увеличивается и составляло в 2009 г.- 25% ; 2010 г.- 27% ; 2011 г.- 35%. Это является причиной уменьшения пациентов по основной деятельности по всем источникам финансирования. Но при этом следует отметить, что пациенты, направленные по ВМП также включаются в научные исследования. Больных, пролеченных по программе ОМС Москвы и Московской области в 2011 г. составляет 32% от общего количества больных. Эти пациенты также включаются в научные темы лабораторий. Количество больных по хозрасчету составляет 8% от общего количества больных. В 2011 году, клиника Института участвовала в выполнении программы государственного заказа в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 1248н от 31.12.2010 г. о высокотехнологичных методах лечения. Институту ревматологии разрешено работать по следующим кодам видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП): 12. Педиатрия 12.2 - поликомпонентная терапия с применением химиотерапевтических, генно-инженерных и биологических препаратов и протезно-ортопедической коррекции при анкилозирующем спондилите и ювенильном ревматоидном артрите. 13. Ревматология 13.1 - поликомпонентная терапия при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, системном склерозе, анкилозирующем спондилите, системных васкулитах с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических препаратов, эфферентных методов терапии и методов ортопедической коррекции. 16. Травматология - Ортопедия 16.01.009 - эндопротезирование суставов конечностей. 16.01.003 - реэндопротезирование суставов конечностей. 16.00.005 - пластика крупных суставов конечностей с восстановлением целостности внутрисуставных образований. 16.00.006 - реконструктивно-пластические операции при комбинированных дефектах и деформациях дистальных отделов конечностей. Таблица № 3 ^
Из таблицы видно, что каждый год увеличивается государственное задание по оказанию ВМП за счёт бюджетных средств граждан РФ. Увеличение почти в 5 раз произошло в 2009 году. Кроме того, изменился порядок направления и мониторирования пациентов, получающих ВМП, что потребовало организовать новые рабочие места, внести изменения в работу комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП. Значительно увеличилась нагрузка на членов комиссии, т.к. на каждый случай направленный на ВМП – проводилась заочная консультация с обоснованием госпитализации или обоснованием отказа от госпитализации. Через систему мониторинга прошло в 2011 году 2438 пациентов, из них 1740 – госпитализировано. Необходимо отметить, что норматив финансовых затрат не покрывает реальную стоимость лечения пациентов, получающих биологические препараты: 1000 мг Ритуксимаба (средняя курсовая доза) стоит 132000 рублей. Стоимость начального курса внутривенных введений Инфликсимаба составляет 152000 рублей. ^
Трудности в работе: - при выполнении государственного задания по ВМП нехватка тарифа финансовых затрат на полный курс генно-инженерными биологическими препаратами; - отсутствие преемственности между стационаром и поликлинической службой: пациенты, получившие индукционные курсы лечения генно-инженерными препаратами в клинике далеко не всегда могут продолжить эту терапию в поликлинике по месту жительства. Это объясняется высокой стоимостью препаратов, бюрократическими препонами, оформление многочисленной документации, всё это приводит к нарушению непрерывности лечения или прекращению его. Задачами на новый период, являются сохранить достигнутое и продолжить развивать инновационные технологии. 10.16 Взаимодействие с РАН, отраслевыми академиями и ВУЗ-ами РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, Институт биоорганической химии им. Шемякина и Овчинникова ММА им И.М. Сеченова, МГУ, НИИ Медико-генетический центр РАМН, Институт молекулярной генетики РАН, Центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МЗ РФ, Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Гематологический научный центр РАМН, Российская медицинская академия постдипломного образования. Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург Ярославская ГМА, НИИР РАМН является базой подготовки кадров для медицинской науки и практического здравоохранения. Сотрудниками НИИР РАМН совместно с кафедрами ревматологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова и кафедрой ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, проводятся тематические и сертификационные циклы усовершенствование врачей, научных сотрудников и врачей-ревматологов всех регионов РФ. НИИР РАМН проводит обучение в ординатуре, аспирантуре и докторантуре по специальностям « ревматология» и « травматология и ортопедия» (Лицензия на право образовательной деятельности № 0408 от 13.01.2011 серия ААА № 000412 ). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям