|
Скачать 0.52 Mb.
|
СПРАВКАо нуждаемости в санаторно-курортном лечении ТАЛОНобратной связи санаторно-курортной карты |
ПЕРЕЧЕНЬ общих медицинских противопоказаний, исключающих направление на санаторно-курортное лечение 1. Медицинские противопоказания, исключающие направление пациентов (взрослых) на санаторно-курортное лечение: все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все венерические заболевания в острой или заразной форме; хронические и затяжные психические расстройства (заболевания) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями; эпилепсия и эпилептические синдромы с различными формами припадков (более 2 раз в году); все заболевания с наличием синдрома зависимости от алкоголя, наркотических и токсикоманических веществ, а также при наличии абстинентных состояний; все болезни крови в острой стадии и стадии обострения; кахексии любого происхождения; злокачественные новообразования; все заболевания и состояния, требующие оказания медицинской помощи в стационарных условиях; все заболевания, при которых пациенты не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном уходе*; эхинококк любой локализации; часто повторяющиеся или обильные кровотечения; беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты – начиная с 26-й недели; все формы туберкулеза в активной стадии. ______________________________ *Кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях (отделениях) для спинальных пациентов. 2. Медицинские противопоказания, исключающие направление пациентов детей на санаторно-курортное лечение: все болезни в остром периоде; соматические заболевания, требующие оказания стационарной медицинской помощи; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций; все заразные и паразитарные заболевания глаз и кожи; злокачественные новообразования; кахексия, амилоидоз внутренних органов; туберкулез легких и других органов; эпилепсия: с частотой генерализованных судорожных приступов более 1 раза в 3 месяца; с простыми и сложными парциальными (фокальными) судорожными приступами более 1 раза в месяц; с бессудорожными приступами (абсансы) более 2–3 раз в день; психотические расстройства в состоянии декомпенсации; непсихотические расстройства с выраженными нарушениями поведения и адаптации; умственная отсталость легкая и умеренная с выраженными расстройствами поведения и дезадаптации, умственная отсталость тяжелая; все венерические заболевания в острой или заразной форме; все виды наркомании, токсикомания, хронический алкоголизм; эхинококк любой локализации; часто повторяющиеся или обильные кровотечения; беременность во все сроки. Примечания: 1. Пациенты (взрослые) после радикального лечения злокачественных новообразований (хирургического, рентгенологического, химиотерапевтического, комплексного), а пациенты дети, находящиеся в состоянии стойкой ремиссии, могут направляться только в санатории, расположенные на территории Республики Беларусь, при удовлетворительном общем состоянии и заключении врача-онколога. 2. Энурез не является противопоказанием к направлению детей в санаторий. 3. После дифтерии и скарлатины пациенты дети могут направляться в санатории не ранее 4–5 месяцев после оказания им медицинской помощи в стационарных условиях при отсутствии осложнений.
Форма 070/у Штамп организации здравоохранения ^ Выдана (фамилия, имя, отчество, возраст) _________________________________________ _____________________________________________________________________________ в том, что он(а) страдает (указать диагноз) _________________________________________ _____________________________________________________________________________ Рентгенофлюорографическое обследование _______________________________________ _____________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания, контакт с инфекционными пациентами (при направлении детей осмотр на чесотку, педикулез) _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Рекомендуется санаторно-курортное лечение в санатории (указать профиль) ___________ _____________________________________________________________________________ Настоящая справка действительна до _________________ 200_ г. Дата выдачи _____________ 200_ г.
______________________________ *Справка о нуждаемости в санаторно-курортном лечении представляется по месту получения путевки на санаторно-курортное лечение. После получения путевки на санаторно-курортное лечение необходимо обратиться в организацию здравоохранения для получения санаторно-курортной карты.
Форма 072/у Штамп организации здравоохранения САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА № ________ Наименование санатория _______________________________________________________ Дата заполнения _____________ 200_ г. (действительна в течение месяца) Организация здравоохранения, выдавшая санаторно-курортную карту _________________ _____________________________________________________________________________ Адрес ______________________________________________________ тел. _____________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача __________________________________________ Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________________ Пол: М.Ж. (подчеркнуть). Число, месяц, год рождения ______________________________ Адрес пациента _______________________________________________________________ ________________ телефон домашний (для детей) __________________________________ Место работы (учебы) __________________________________________________________ Должность ___________________________________________________________________ 1. Анамнез жизни, наследственность _____________________________________________ 2. Перенесенные заболевания ___________________________________________________ 3. Переносимость лекарственных средств _________________________________________ Прием гормональных лекарственных средств ______________________________________ 4. Профилактические прививки __________________________________________________ 5. Осмотр на чесотку, педикулез _________________________________________________ 6. Жалобы, давность заболевания, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ____________________________________________________________________ 7. Данные объективного обследования ___________________________________________ Число дыханий в минуту ________ Пульс _________ АД ____________________________ 8. ЭКГ _______________________________________________________________________ 9. Рентгенофлюорографическое обследование _____________________________________ 10. Исследование функции внешнего дыхания _____________________________________ 11. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов _________________________________ 12. Лабораторные исследования: _________________________________________________ общий анализ крови ____________________________________________________________ общий анализ мочи ____________________________________________________________ 13. Другие лабораторные и инструментальные исследования _________________________ 14. Врач-отоларинголог _________________________________________________________ 15. Врач-акушер-гинеколог ______________________________________________________ 16. Другие врачи-специалисты ___________________________________________________ 17. Диагноз: а) основного заболевания _______________________________________________________ б) сопутствующего _____________________________________________________________
Форма 072-1/у Штамп санаторно-курортной организации ^ Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________________ Находился в санатории _________________________________________________________ с _________________________________ по ________________________________________ Диагноз при поступлении в санаторий: а) основной ___________________________________________________________________ б) сопутствующий _____________________________________________________________ Диагноз при выписке из санатория: а) основной ___________________________________________________________________ б) сопутствующий _____________________________________________________________ Проведенное санаторно-курортное лечение ________________________________________ Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: да, нет (подчеркнуть) ___________ Эффективность санаторно-курортного лечения _____________________________________ Результаты санаторно-курортного лечения: улучшение, без перемен, ухудшение (подчеркнуть) _________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению __________________________________________
Примечание. Талон обратной связи санаторно-курортной карты представляется в организацию здравоохранения, выдавшую санаторно-курортную карту.
Форма 076/у Штамп санаторно-курортной организации _____________ 200_ г. АКТ № ______ врачебно-консультационной комиссии 1. Название санатория _________________________________________________________ 2. Адрес санатория ____________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество, возраст пациента ______________________________________ 4. Дата прибытия «__» _________________ 200_ г. 5. Путевка № ______________ выдана на срок с ______________ по ____________ 200_ г. 6. Название и адрес организации, выдавшей путевку на санаторно-курортное лечение ___ ______________________________________________________________________________ 7. Название и адрес организации здравоохранения, выдавшей санаторно-курортную карту ______________________________________________________________________________ 8. Диагноз направившей организации здравоохранения: основного заболевания _________________________________________________________ сопутствующего _______________________________________________________________ Заключение комиссии Комиссия, обследовав пациента _______________________________________ установила: 1. Диагноз: основного заболевания ____________________________________________________ сопутствующего __________________________________________________________ 2. Пациенту противопоказано пребывание в санатории (обоснование) ____________ ______________________________________________________________________________ 3. Пациент подлежит: эвакуации (транспортировке) по месту жительства (месту пребывания) (куда) ____________________________________________________________ переводу (куда) ________________________________________________________________ 4. Причины эвакуации (транспортировки) пациента (подчеркнуть): дефект медицинского отбора по месту жительства (месту пребывания): отсутствие медицинских показаний, наличие медицинских противопоказаний; нарушение правил выдачи путевки на санаторно-курортное лечение.
|