Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пузырчатки с учетом оценки функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля 14. 01. 10. Кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
На правах рукописи ТЕПЛЮК Наталия Павловна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ-НАДПОЧЕЧНИКИ И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ 14.01.10. – Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова^ Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Сергеевич Академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пальцев Михаил Александрович ^ Доктор медицинских наук, профессор Пашинян Альбина Гургеновна Доктор медицинских наук, профессор Макарова Ольга Васильевна Доктор медицинских наук Махнева Наталия Викторовна ^ ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится «___»__________2011 года в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития по адресу:119991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8, стр.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49) Автореферат разослан «____»_________ 2010 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.040.10 доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична ^ Этиология истинной акантолитической пузырчатки (ИАП) до сих пор остается невыясненной, выделяют четыре основных клинических варианта ИАП: вульгарная пузырчатка (ВП), себорейная пузырчатка (СП), листовидная пузырчатка (ЛП), вегетирующая пузырчатка (ВегП). Претерпевают изменения и клинические признаки ИАП. Выделены такие новые варианты ИАП, как ПНП, IgA пемфигус, герпетиформный пемфигус (Махнева Н.В. и соавт., 2004; Tovaru M. et al., 2008; Faghihi G. et al.; 2008; Cummins D.L. et al., 2007 и др.). Основным методом лечения ИАП является применение больших доз системных глюкокортикоидов (СГК) и иммунодепрессантов (Murrell D.F., 2008; Hallaji Z. et al., 2008 и др.). В процессе лечения часто развиваются тяжелые осложнения, такие как синдром Иценко-Кушинга, стероидный сахарный диабет и др. (Vojácková N. et al., 2005; Gouveia C.F. et al., 2004). Отмечается учащение случаев резистентности к гормональной терапии (Iranzo P. et al., 2007; Dupuy A. et al., 2004). Поэтому для лечения ИАП необходим поиск новых схем применения и снижения СГК, а также их оптимальных комбинаций с иммунодепрессантами. Н.П.Гончаров и соавт. (2001) считают, что вторичная надпочечниковая недостаточность в процессе терапии СГК развивается медленно, по мере истощения функциональных резервов клеток аденогипофиза и снижения их способности секретировать АКТГ. Согласно данным литературы в процессе лечения СГК при ИАП развивается атрофия коры надпочечников, а также нарушение их функционального состояния (Страчунский Л.С. и соавт.; 1997; De la Torre B. et al., 1995). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в динамике в процессе приема СГК вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены. ИАП является заболеванием, при котором иммунный ответ поляризован по Тх2 типу с преимущественно гуморальными реакциями (Матушевская Е.В. и соавт., 2006). В поляризации иммунного ответа, оцениваемой по уровню ИЛ2 (Тh1 тип ответа) и ИЛ4 (Тh2тип иммунного ответа), ключевую роль играют гормоны коры надпочечников. Последние оказывают выраженный противовоспалительный эффект, ингибируя активность Nuclear Factor Кв (NF Кб), что приводит к снижению уровня продукции провоспалительных цитокинов. С другой стороны, глюкокортикоиды поляризуют ответ по Тh2, а ДГЭАС по Тh1 типу (Гончаров Н.П. и соавт., 2001). Известно, что большие дозы СГК оказывают преимущественно иммуносупрессивный эффект, а малые - иммуномодулирующий. При лечении ИАП используется иммуносупрессивный эффект СГК. Однако в доступной нам литературе нет клинико-иммунологического и биохимического обоснования схем лечения СГК и поддерживающей дозы при ИАП. ^ Разработка алгоритма лечения cистемными глюкокортикоидами при истинной акантолитической пузырчатке на основании изучения клинических данных, системы вторичных мессенджеров, функционального состояния системы “гипофиз-надпочечники” и цитокинового профиля. ^
^ Обоснованы клинико-морфологические критерии диагностики основных клинических вариантов ИАП. Клинико-лабораторные данные обследования больных ИАП, БП, ГДД и другими дерматозами, одним из проявлений которых является пузырь, продемонстрировали, что диагноз ИАП только на данных клинических изменений и цитологического исследования не правомочен. Показано, что дифференциальная диагностика указанных заболеваний должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных. Для дифференциальной диагностики ИАП основным дифференциально-диагностическим критерием являлось выявление методом прямой иммунофлюоресценции IgG в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса. Сравнительный анализ частоты злокачественных новообразований при ИАП, буллезном пемфигоиде Левера (БП), герпетиформном дерматите Дюринга (ГДД) позволил установить, что ИАП как паранеопластический процесс встречается в 9,7% случаев, БП – в 30%, то есть в три раза чаще, чем при ИАП. При ГДД злокачественные опухоли у больных были зафиксированы только в анамнезе (за 6, 9 и 11 лет до начала кожного процесса). Впервые показано, что одним из механизмов формирования стероидной резистентности является ранние мембранотропные эффекты СГК, выражающиеся в ингибировании митоген индуцированного подъема Са++ и рН в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП, и отсроченные эффекты - влияние кортизола на образование инозитолтрифосфата (IP3). Выявили нарушения состояния функции системы гипофиз - кора надпочечников, которые зависят от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения. Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе резко падают, но при достижении поддерживающей дозы происходит возвращение уровня АКТГ к норме. Изучение уровня свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СГК проведено впервые. Впервые продемонстрировано, что ИАП не влияет на уровень общего кортизола в сыворотке крови и свободного – в слюне. Сравнительный анализ динамики уровня общего кортизола в сыворотке крови и свободного кортизола в слюне при применении максимальной дозы СГК и в процессе лечения больных ИАП в соответствии со схемой снижения малых доз СГК выявляет сильную корреляционную связь между ними. Полученные данные позволяют рекомендовать определение уровня кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии СГК. Впервые на основании оценки функционального резерва коры надпочечников в процессе лечения ИАП по изменению уровня общего и свободного кортизола после стимуляции экзогенным АКТГ (синактеном) установлено, что в процессе длительного лечения СГК у большинства больных ИАП функция коры надпочечников восстанавливается. Впервые на основании исследования динамики значений иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол показано, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства пациентов является 6,25-3,75 мг. ^
^ На основании анализа клинических, цитологических, патоморфологических, иммуноморфологических (прямая РИФ) методов выделены основные дифференциально-диагностические критерии ИАП. Разработаны клинические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, препятствующее дальнейшему снижению гормонов, и частые и упорно протекающие рецидивы. На основании клинико-лабораторных исследований ИАП, функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля разработан оптимальный метод лечения глюкокортикоидными гормонами этого тяжелого заболевания: выделены курсы и этапы лечения ИАП, представлена принципиально новая схема снижения малых доз СГК. Определена средняя максимальная доза СГК и длительность ее приема; минимальная поддерживающая доза СГК. На основании клинических данных, динамики функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП. Определена наиболее оптимальная средняя максимальная суточная доза СГК 1мг\кг веса (100-80 мг) в преднизолоновом эквиваленте, которая позволяет добиться терапевтического эффекта и избежать обострений в течение первых лет от начала лечения. Длительность приема средней максимальной суточной дозы СГК составила 20.74±1.90 дней. При снижении малых доз СГК до минимальной поддерживающей разработана оригинальная схема малых доз СГК. Согласно схеме один день в неделю доза СГК снижается на ¼ таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на ¼ таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены. В доступной нам литературе подобных схем снижения не обнаружено. ^ Полученные результаты внедрены в практику и учебный процесс в клинике кожных болезней и кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в Тульском областном кожно-венерологическом диспансере. Апробация Основные материалы работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах и конференциях: научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2002г.); конференции, посвященной памяти Рахманова. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2003г.); EADV, 12 Congress (Barselona. 2003г.); Первом Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2003г.); Юбилейной конференции к 80-летию Потекаева Н.С. (Москва, 2004г.); Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора Желтакова М.М. (Москва, 2004г.); совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им.И.М.Сеченова (Тула, 2005г.); научно-практической конференции “Актуальные вопросы дермато-венерологии и дерматоонкологии” (МОНИКИ, Москва, 2007); Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии” (РГМУ, Москва, 2008); совместной научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова и кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2010). Публикации По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, 12 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации. ^ Диссертация изложена на 364 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает в себя 51 отечественных и 225 иностранных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 119 рисунками. ^ Общая характеристика материала Научная работа выполнена на основании анализа клинического обследования, цитологического изучения мазков-отпечатков и изучения биопсийного материала патоморфологическим и иммуноморфологическим (прямая РИФ) методами 158 больных буллезными дерматозами. В процессе обследования ИАП была диагностирована у 72 больных, 23 больным – БП, 20 – ГДД, ПДС – 11. Среди других заболеваний, одним из проявлений которых является пузырь (32 больных, 20%), преобладала БТ (21 больной). В редких случаях диагностировали аллергический буллезный дерматит (3 больных), Т-клеточную лимфому кожи, осложненную стрептодермией (3 больных); язвенно-некротический ангиит (2 больных), IgA-линейный дерматоз (2 больных), экзему, осложненную стрептодермией (1 больной). Обследование больных проводилось в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М.Сеченова, ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий (лаборатория трансплантационной иммунологии). Среди больных ИАП более половины 58% составила ВП (40 больных). Второе место занимала СП – 32% (32 больных). ПНП и ВегП наблюдались редко (8% и 2% соответственно). ЛП не диагностировали ни у одного больного. У больных ИАП проводилось изучение функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля, системы вторичных мессенджеров. Обследование больных проводилось на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ГУ Эндокринологического научного центра РАМН, ^ Со дна свежей эрозии кусочком предварительно стерилизованного ластика брали материал, наносили на предметное стекло, окрашивали гематоксилином и эозином и проводили микроскопию. ^ Для патоморфологической оценки изменений в коже проводились инцизионные биопсии неизмененной кожи в области плеч с забором материала под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Кусочек кожи вырезали на игле, которой вводили новокаин. У каждого больного проводили забор двух биоптатов кожи для гистологического и иммуноморфологического исследования. Материал одного биоптата фиксировали в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливали в парафин, после чего готовили срезы, окрашивали их гематоксилином и эозином и проводили микроскопию. Для проведения иммуноморфологического исследований (реакция прямой иммунофлуоресценции) использовали моноспецифические сыворотки против основных классов иммуноглобулинов G, M, A (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи АМН РФ; ИМТЕК, Москва), люминесцирующие сыворотки против С3 компонента комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; CHEMICON, Australia). Исследовали срезы в люминисцентном микроскопе LABORUX (LEIKA, Германия). ^ Для количественного определения цитокинов в биологических образцах (в плазме крови и пузырной жидкости) применяли твердофазный вариант иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем фирмы “Immunotech” (Франция). Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра «Elx 800» («Bio–Tek Instruments Inc.», USA) при длине волны 450 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах, строили калибровочные кривые, которые применяли в дальнейшей работе для определения концентраций цитокинов в исследуемых образцах биологических жидкостей. ^ С целью исследования вторичных мессенджеров (цАМФ, Са2+; IP3, рН) из периферической крови человека выделяли лимфоциты на градиенте изопак-фиколла плотностью 1077 по методу S.Fukuda (2004г.). Выделенные клетки помещали в 10 мл HEPES-буфера. ^ Внутриклеточный уровень свободных ионов Са определяли с помощью флуоресцентного индикатора Fura-2/AM по методике П.В.Сергеева и соавт. (1996г.). ^ Концентрацию цАМФ определяли с помощью стандартных наборов фирмы “Amersham”. Определение уровня цитоплазматического рН в лимфоцитах. Исследования проводились с помощью флуоресцентного зонда BCECF/AM, который является внутриклеточным индикатором рН. Спектр возбуждения флуоресценции и спектр флуоресценции регистрировался при 500 и 530 нм соответственно с помощью спектрофлуориметра”Hitachi MPF-4”. Значения уровня рН вычисляли с использованием калибровочных кривых флуоресценции BCECF/AM. Исследование IP3. Для измерения IP3 в лимфоцитах использовался метод ионообменной хроматографии на органической смоле DOWEX 1х4 (200-400 меш., формиатная форма). В качестве метки применялся мио-3н-инозитол (66 мкКю\мл), который во время инкубации с клетками встраивается в полярные головки мембранных фосфолипидов. Концентрацию IP3 по методике Heaters G. (1989г.). ^ Определение АКТГ в плазме крови, кортизола в сыворотке крови и в слюне, ДГЭАС в сыворотке крови проводили в утренние часы (9-10час.). Исследование АКТГ в плазме крови проводилось иммунорадиометрическим анализом IRMA (Immunotech, Франция). Чувствительность теста 1,2 пк/мл; нормальные величины 8,5-57,8 пк/мл. Определение свободного кортизола в слюне проводили прямым высокочувствительным методом хемолюминесцентного иммуноанализа (наборы IBL, Германия) с регистрацией люминесцентного сигнала на приборе “Victor-2” (Wallac, Финдляндия). Диапазон калибровочной кривой 0-110 нмоль\л. Объем слюны для исследования составил 0,02 мл. Общий кортизол в образцах сыворотки анализировали методом усиленной хемолюминесценции (Ortho-Clinical Diagnostics, Великобритания) на автоматическом анализаторе – Vitros Eci. Аналитическая чувствительность метода <3,0 нмоль/л. ДГЭАС в образцах сыворотки анализировали иммуноферментным методом, ИФА (ADALTIS, Италия). Чувствительность метода 130,0 нмоль/л, нормальные величины – 1000-6000 нмоль/л. Быстрый тест с АКТГ проводился с применением АКТГ1-24 (Синактена). Доза Синактена – 250 мкг внутривенно. Взятие крови проводилось до и через 30 и 60 мин. после введения Проба с синактеном была представлена в соответствии с суточной дозой СГК двумя основными группами больных: больные, получавшие СГК 10 и 0-2,5 мг\сут. Группу контроля составляли здоровые мужчины 40-50 лет. ^ Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ “Microsoft Office Excel 2003”, “Statistica 6.0 for Windows”. Результаты представлены в абсолютных и относительных значениях. Для статистической обработки был использован методы Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. ^ Клинические признаки ИАП. Под нашим наблюдением находилось 158 больных различными буллезными дерматозами, у которых одним из предварительных клинических диагнозов являлась ИАП. Среди них 72 больных ИАП, 23 - БП, 20 - ГДД, 11 - ПДС, 32 больных с другими заболеваниями, в клинической картине которых были пузыри. Наши наблюдения подтвердили диагностическую сложность ИАП. С ошибочными диагнозами в клинику поступили 26 больных ИАП. Многим больным до поступления в клинику выставлялись два и более ошибочных диагнозов. Самым частым ошибочным диагнозом был афтозный стоматит, осложненный вторичной пиодермией (9%). Среди неправильных диагнозов относительно часто наблюдались эритематоз, псориаз, хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция, буллезная форма токсидермии (7%). При сравнении двух основных форм ИАП, ВП и СП, среди ошибочных диагнозов при ВП наблюдалась тенденция к преобладанию афтозного стоматита, осложненного вторичной пиодермией; при СП – псориаза (p<0,05). Дифференциальный диагноз буллезных дерматозов базировался на клинических, цитологических, патоморфологических и иммуноморфологических исследованиях, в результате которых были разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы ИАП и основных буллезных дерматозов (табл. 1). Более половины больных (52%) смогли указать на такие провоцирующие факторы как стресс (14%), ОРВИ (8%), инсоляция (5%) и другие. Роль психогенного фактора в возникновении ЛП впервые отметили Perry H.O. и соавт. в 1965г. В последующих исследованиях авторы неоднократно отмечали связь ИАП со стрессом (Сremniter D. et al, 1998; Golberg I. et al, 2004). Важным клиническим признаком, характерным для ИАП, является симптом Никольского. В начальный период положительный симптом Никольского наблюдается только у 37% больных ИАП, что свидетельствует о его относительной диагностической ценности. Сравнительное изучение этого симптома при ВП и СП показало, что при ВП он наблюдается в 2 раза чаще. В своей работе Uzun S. et al. (2006г.) подтверждают наши наблюдения. Они выявили краевой симптом Никольского у 19,5% из 24 больных ИАП. ^
Таким образом, начальные проявления ИАП могут вызывать диагностические трудности. Цитологическая диагностика при ИАП является ориентировочной, так как акантолитические клетки могут обнаруживаться при болезни Дарье, синдроме Лайелла, акантолитическом дерматозе Гровера и других заболеваниях. В нашей работе при первичном обращении больных исследование мазков-отпечатков в 75% случаях демонстрировало отрицательный результат, который наблюдался одинаково часто при ВП и СП (соответственно 75 и 76%). Следует обратить внимание на обнаружение эозинофилов (1% - 58%) в пузырной жидкости у 10% больных ВП. Подобные изменения более характерны для ГДД, что может привести к ошибочному диагнозу при отсутствии в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Полученные данные подтверждают, что цитологический метод диагностики при ИАП является ориентировочным. При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи на повышенное количество эозинофилов в инфильтрате обращал внимание Elder David E. et al. (2007г). В результате экзоцитоза эозинофилы проникают в эпидермис и, соответственно, в пузырную жидкость, что может привести к ошибочному диагнозу ГДД. Акантолиз выявляется только при полном развитии процесса, на ранних этапах заболевания этот признак может проявляться в виде надбазальных щелей. В настоящем исследовании акантолиз выявлялся у всех больных. При этом уровень образования пузырей был различным: при ВП – преимущественно в средних и нижних отделах эпидермиса, при СП – в верхних. Различным было и количество эозинофильных лейкоцитов: при ВП их было больше, чем при СП. Полученные результаты соответствуют данным литературы (Elder David E. et al., 2007). Высокую диагностическую ценность имеет иммуноморфологическое исследование - прямая иммунофлюоресценция (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). Фиксацию IgG обнаруживали на самых ранних этапах заболевания при отрицательном симптоме Никольского, а также при отсутствии положительных результатов цитологического исследования. Таким образом, предположительный диагноз ИАП должен быть подтвержден не только клинической картиной, цитологическим, гистологическим методами, но и методом прямой иммунофлюоресценции. Особое место среди различных форм ИАП занимает ПНП. Аутоиммунные буллезные дерматозы часто выступают как маркеры злокачественных новообразований внутренних органов (Anhalt G.R., 2001). В процессе собственных исследований проводилась сравнительная характеристика 72 больных ИАП, 21 – БП и 20 больных ГДД на основании анализа результатов онкопоиска. Онкологический поиск позволил разделить больных аутоиммунными буллезными дерматозами на 4 группы: I группа –без онкологической патологии; II группа – с выявленными злокачественными опухолями; III группа – с прооперированными злокачественными опухолями в анамнезе (без метастазов); IY группа – с доброкачественными новообразованиями. ИАП как паранеопластический процесс встречался в 9,7% случаев. У каждого 2-го больного БП процесс носил паранеопластический генез. При ГДД злокачественные опухоли у больных выявлены не были. Итак, у больных БП злокачественные новообразования встречаются чаще почти в 3 раза (30% - при БП и 9,7% - при ИАП), при ГДД злокачественные новообразования были зафиксированы только в анамнезе (за 6 и 9 лет до начала кожного процесса). ПНП возникает преимущественно у больных неходжкинской лимфомой, хроническим лимфолейкозом, опухолью Кастлемана (Вronmmann M. et al., 2004; Billet SE et al., 2006; Davis AK et al., 2007). Больные ИАП, находившиеся под нашим наблюдением, страдали такими злокачественными новообразованиями, как рак мочевого пузыря, плоскоклеточный рак легкого, рак клитора, рак прямой кишки; и только один больной – хроническим лимфолейкозом. Результаты обследования больных ИАП говорят о необходимости проведения онкопоиска у всех больных аутоиммунными дерматозами. ^ Известно, что, при лечении СГК наряду с внутриклеточной рецепторной системой, клетки-мишени содержат мембранные участки связывания стероидных гормонов, которые вносят существенный вклад в общее специфическое связывание стероидов (Сергеев П.В. и др., 2002). Изучение нами действия СГК на митоген-индуцированный уровень Ca2+ в лимфоцитах больных ИАП позволило их разделить на две группы. Больные, у которых ингибирующий эффект кортизола и преднизолона роста уровня кальция выражен значительно, относились в основном к стероидчувствительным. Отсутствие или слабое кальцийблокирующее действие гормонами митоген-индуцированного уровня кальция было характерно для стероидрезистентных больных. Достоверного влияния кортизола на базальный уровень цАМФ не обнаружено. Сравнительное изучение подавляющего действия кортизола на митоген-индуцированный уровень IP3 в группах больных с гормончувствительной и гормонрезистентной формой ИАП показало, что в первой группе больных уровень IP3 составлял 10-15% от контрольных значений (р<0,02) , тогда как во второй группе он достоверно не менялся. Блокада кортизолом увеличения митогенами концентрации IP3, наблюдаемая после 3 часов инкубации, возможно, относится к геномному эффекту гормонов. Ранние мембранотропные эффекты СГК, наблюдающиеся в первые 30 мин, выражаются в ингибировании (в среднем на 40%) митоген-индуцированного подъема уровня Ca2+ в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП. Влияние кортизола на образование IРз в лимфобластах относится к отсроченным эффектам и проявляется через 1,5 часа инкубации. Результаты наших исследований позволили обнаружить возможность на биохимическом уровне определять чувствительность больных ИАП к действию СГК. При этом у больных с резистентостью к СГК наблюдается изменения биохимической реактивности к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Ca2+), так и на уровне генома (регуляция образования IРз). Таким образом, с помощью определения в условиях in vitrо влияния препаратов стероидных гормонов на митоген-индуцированный кальциевый ответ лимфоцитов больных ИАП можно предсказывать их клиническую эффективность и своевременно назначать иммуносупрессоры или цитостатики. ^ Для объективной оценки действия СГК исследовали состояние функции системы гипофиз - кора надпочечников до лечения. До лечения уровень АКТГ в крови находился в пределах нормы, 8.76 пг\мл (норма 8,5-57,8 пг\мл). Исследование содержания связанного кортизола в сыворотке крови показало, что при ИАП его уровень не изменяется. У больных ИАП средний уровень кортизола в сыворотке крови 283,20±89.65 нмоль\л (норма 150-650 нмоль\л). При изучении уровня свободного кортизола в слюне было выявлено, что при ИАП его уровень по сравнению со здоровыми людьми достоверно не изменяется: у больных ИАП исходный показатель кортизола в слюне 3.88±0.04 нг\мл при норме 3.8 нг\мл. Исследования сыворотки крови больных ИАП показали, что уровень ДГЭАС находится ближе к нижней границе нормы: до лечения уровень ДГЭАС в сыворотке крови у наших больных 2494,0±696.9 нмоль\л (норма 1000-6000 нмоль\л). По данным de la Torre B. et al. (1995г.) показатель ДГЭАС в сыворотке крови у больных пузырчаткой\пемфигоидом был снижен в среднем до 600 нмоль\л независимо от приема СГК. Таким образом, до начала лечения функция системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников была сохранна. В процессе лечения СГК проводили оценку функции системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников по уровню АКТГ, динамике содержания общего кортизола в сыворотке крови и свободного – в слюне, реакции общего и свободного кортизола на стимуляцию экзогенным АКТГ и динамике основного андрогена надпочечникового происхождения - ДГЭАС. Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе СГК резко падали (с 8,76±2,44 до 3,03±1,41 пг\мл) и сохранялись ниже нормы до суточной дозы СГК 13,75-7,5 мг\сут (4,54±0,74 пг\мл), что соответствует классической фармакодинамике СГК (Дедов И.И. и др., 2002). На суточной дозе СГК ниже 6,25 мг\сут происходило возвращение уровня АКТГ к норме (11,17±3,74 и 13,40±4,54 пг\мл) (табл. 2). ^
Снижение уровня кортизола в сыворотке крови у больных ИАП зависело от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения. При максимальной дозе СГК уровень кортизола в сыворотке крови уменьшался в 1,8 раза (с 283,20±89,65 до 158,67±59,39 нмоль\л). Постепенное восстановление уровня кортизола в крови у больных ИАП происходило при лечении СГК дозой 13,75-7,5 мг\сут (178.23±49.60 нмоль\л) (табл. 3). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям