Дерматозы у рабочих горнодобывающего и ферросплавного производства: распространенность, особенности клиники, совершенствование терапии и профилактики 14. 00. 11 Кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
УДК 616.5:669.15:616-071-084 На правах рукописи КОТЛЯРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА ДЕРМАТОЗЫ У РАБОЧИХ ГОРНОДОБЫВАЮЩЕГО И ФЕРРОСПЛАВНОГО ПРОИЗВОДСТВА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ 14.00.11 – Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Алматы, 2009 Работа выполнена в АО «Медицинский Университет Астана» Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Батпенова Г.Р. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мырзахметов Е.И. доктор медицинских наук, профессор Жуматова Г.Г. доктор медицинских наук, профессор Оразымбетова Д.А. Ведущая организация Государственный медицинский университет г. Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Защита диссертации состоится « 5 » февраля 2009 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 при Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы пр. Раимбека,60. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского кожно-венерического института Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы пр. Раимбека,60. Автореферат разослан «_____»______________2009 г Ученый секретарь: диссертационного совета Пшеничная Л.А ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Проблема патологии кожи, обусловленная различными факторами производственной среды и трудового процесса является одной из актуальной в современной дерматологии в связи с социально- экономическими изменениями, обусловленными подъемом промышленности в РК. Особенностью современных условий промышленного производства, является комбинированное, сочетанное и комплексное воздействие на организм человека различных неблагоприятных факторов производства (физических, химических, биологических и психогенных), вызывающих различные патологии со стороны многих систем и органов. В современных условиях более 5 млн. человек трудятся на рабочих местах, не соответствующих санитарно- гигиеническим нормам. По проведенным исследованиям КГМА 2003-2004 гг. в промышленном Северном регионе, где сосредоточены крупные промышленные комплексы, включая горнорудные, предприятия ферросплавного производства, наблюдается тенденция к росту соматической заболеваемости, онкопатологии, в структуре последнего третье место занимают новообразования кожи, уступая лишь новообразованиям легких и желудка [Белоног А.А с соавт., 2003]. Установлен высокий процент кожных заболеваний, где более 50% занимают грибковые инфекции кожи. Предприятия ферросплавного производства характеризуются действием комплекса неблагоприятных факторов, из которых особо следует выделить запыленность рабочей зоны [Андриановский В.И. с соавт., 2004], превышающая предельно допустимые концентрации в 2-3 раза [Липатов Г.Я. с соавт., 2003]. Образующаяся при выплавке ферросплавов пыль имеет сложный химический состав, где основным компонентом являются хром (3+) и (6+), диоксид кремния, марганец, бенз(а)пирен, обуславливающие канцерогенные свойства данной пыли [Демецкая А.В. с соавт., 2004; MoulinJ.J., 2000]. Проведенные расчеты многосредовых рисков [Новиков С.М. с соавт., 2003], свидетельствуют о том, что основное значение в структуре общего канцерогенного риска принадлежит аэрогенной экспозиции. Популяционный аэрогенный риск бенз(а)пирена составляет 15,5 случаев на протяжении жизни. Соединения хрома вызывают местное раздражающее действие на кожу и слизистые, приводя к развитию контактного («хромового») дерматита, и общетоксическое, проявляясь в первую очередь, поражением почек, ЖКТ. Аллергизирующее действие хрома и его соединений проявляется высокой частотой бронхиальной астмы и развитием кожной сенсибилизации, являющихся причиной «хромовых» экзем и дерматитов, частота которых, по данным грузинских ученых достигает 59,2 на 1000 работающих [Бараташвили Р.С., 1999]. Наблюдается сочетание респираторных атопий с атопическим дерматитом, характеризующееся рецидивирующим и рефрактерным течением. Наблюдается изменение иммунного статуса рабочих, больных кожными заболеваниями, с развитием иммунодепрессии, снижением защитных функций организма [Саакадзе В.П. с соавт., 1999]. Обращает внимание, что среди абсолютно здоровых рабочих выявлены группы риска с развитием иммунодефицитного состояния. Не вызывает сомнения актуальность изучения грибковых заболеваний кожи, особенно полимикозов, обусловленных ассоциациями дермотофитов и микромицетов (spp Candida, Aspergillus, Penicillium). Как известно микромицеты относятся к группе потенциально опасных грибов (степень риска по BSL как 1-2 группа), являясь причиной оппортунистических онихомикозов, источником микозов иной локализации, вплоть до системного. В ряде исследований показана высокая распространенность грибковых инфекций в регионах с концентрацией промышленных производств, формирующих техногенно обусловленный экологический фон и санитарно-гигиенические условия труда населения [Саакадзе В.П. с соавт., 1999; Васенова В.Ю. с соавт., 2003; Сергеев А.Ю. с соавт., 2002; Сергеев Ю.В., 1998; Коляденко В.Г., 2001; Родионов А.Н., 1998]. У более 40 % работников металлургического комбината [Козленко В.В., с соавт., 2004], выявляются онихомикозы и микозы гладкой кожи, наиболее часто вызываемые ассоциацией возбудителей. Высокая частота микозов открытых участков кожи установлена у горнорабочих угольных шахт, что обусловлена рядом производственных факторов (высокая влажность, повышенная температура воздуха и окружающих горных пород, повышенное содержание газов (метана, неорганических углеводов), бактериальная обсемененность подземных выработок), приводящих к снижению иммунологической реактивности организма и, как следствие, развитию сенсибилизации к грибковой инфекции [Трунова О.А., 2004; Айзятулов Р.Ф., 1990; Банников Е.А. с соавт., 1990]. Процесс возникновения и развития грибковых и кожных заболеваний представляет собой сложную систему с взаимодействием многих факторов и обьективная оценка совокупности факторов, имеющих важную прогностическую информативность, является основой системного подхода к изучению данной проблемы. В Казахстане действует принцип использования в качестве единственного инструмента трудовой деятельностью, средой обитания и здоровьем населения в условиях высокого техногенного загрязнения системы гигиенического нормирования, реализация которой имеет ряд серьезных ограничений и трудностей при прогнозировании санитарно-эпидемиологической обстановки и принятия соответствующих управленческих решений. Все это обуславливает перенос акцентов с проблем гигиенического нормирования на количественную оценку потенциальной и реальной опасности воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения. До настоящего времени в РК остаются малоизученными многие вопросы воздействия вредных факторов промышленного производства на распространенность, рост дерматозов и грибковых инфекций, не выделены популяционные и профессиональные контингенты высокого риска для разработки системы управления риском (снижение риска). Цель работы: изучить распространенность, особенности клиники, определить ведущие факторы риска развития дерматологической патологии на горнодобывающем и ферросплавном производстве и разработать рациональную программу терапии и профилактики. ^ 1.Изучить структуру заболеваемости дерматозами, грибковыми заболеваниями на горнодобывающем предприятии «Донской горнообогатительный комбинат», степень влияния факторов риска на заболеваемость, выделить болезни и контингенты риска. 2.Изучить структуру заболеваемости дерматозами, грибковыми заболеваниями на Акcуском заводе ферросплавов, степень влияния факторов риска на заболеваемость, выделить болезни и контингенты риска. 3.Провести комплексный анализ дерматологической патологии и определить болезни риска в зависимости от профиля предприятий, от степени воздействия производственных факторов, от возраста и стажа. 4.Определить риск развития дерматозов на основе проведения дискриминантного анализа. 5.Разработать эффективный алгоритм терапии грибковых заболеваний с учетом этиологического спектра возбудителей. 6. Научно обосновать и разработать комплексную систему управления риском развития дерматозами, включающую оптимизацию медико-профилактических и реабилитационных мероприятий у работников горнодобывающего и ферросплавного производства. ^ Впервые проведено комплексное исследование дерматологической заболеваемости на промышленном комплексе, включающем Донской горнообогатительный комбинат и Аксуский завод ферросплавов, что позволило получить дифференцированные данные в зависимости от профиля предприятий: наиболее ведущую роль играют аллергодерматозы (ИП-4,1 и 4,2; НИП-0,4 и 0,4 соответственно по предприятиям) и пигментный невус, являющийся наиболее онкогеноопасным, с преобладанием данного дерматоза на АЗФ (20,7±2,7% против 23,8±2,5%), что дает основание рассматривать новообразования как маркеры существования эпидемиологически значимого «злокачественного резерва». Выявленная частота грибковых заболеваний высокая на обеих предприятиях (17,8±0,8% на ДОК, 11,7±0,6% на АЗФ), но различна по этиоструктуре: на ДОК преобладали дерматомицеты Tr.spp (72,9±5,8%), из них 59,3±6,4% приходится на Tr.rubrum, Tr. mentagrophytes var. Interdigitale- 13,6±4,5%; на АЗФ в возрастает в 2 раза Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale (28,8±1,9%) и клинический спектр грибковой патологии увеличивается за счет оппортунистических микозов, этиологическими агентами которых являются грибы spp.Candida (28,6± 5,0%), Aspergillus и Penicillium (40,5±5,5%). Впервые установлена возрастная и стажевая зависимость дерматозов на предприятиях горнодобывающего и ферросплавного производства: аллергодерматозы чаще регистрируются в возрастной категории 30-39 лет (35,8% и 36,7% соответственно по предприятиям) у малостажированных; псориаз и новообразования достигают максимума в возрасте 40-49 лет (34,3±8,0% и 34,0±6,7% по ДОК и по АЗФ 25,0±8,1% и 26,5±5% соответственно по нозологиям) и при производственном стаже 5-10 лет и более, что свидетельствует о наличии кумулятивного эффекта при новообразованиях, характерного для большинства производственных факторов; грибковые заболевания – в возрастной категории 40-49 лет (39,5±2,4% на ДОК, по АЗФ 39,2±2,8%) при производственном стаже более 5 лет. Впервые разработанная дискриминантная модель прогноза развития дерматозов у работников предприятий горнодобывающего и ферросплавного производства обладает достаточно информационной способностью (90,7%) и статистически значима (p<0,01), на основе дискриминатного анализа определен весомый вклад в риск развития дерматозов: грибковых заболеваний (коэффициент факторных нагрузок 19,7±1,3), аллергодерматозов (16,0±1,5) и новообразований (13,4±1,7). Впервые разработан алгоритм лечения грибковых заболеваний с учетом этиологического спектра возбудителей на предприятиях горнодобывающего и ферросплавного производства. Впервые разработан метод профилактики грибковых заболеваний на промышленных предприятиях с применением препарата сертаконазола – залаина. Впервые разработана система управления риском, включающая санитарно-гигиенические, медицинские, общеоздоровительные и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на снижение уровня дерматологической заболеваемости у работников горнодобывающего и ферросплавного производства. ^ На предприятиях горнодобывающего и ферросплавного производства болезнями риска являются аллергодерматозы с преобладанием контактного аллергического дерматита и контактной экземы, новообразования с преобладанием пигментного невуса, являющегося маркером эпидемиологически значимого «злокачественного резерва», а также грибковые заболевания с преобладанием онихомикоза с поражением ногтевых пластин по гипертрофическому типу и ведущей ролью в этиологии плесневых грибов и Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale. Дерматологическая заболеваемость характеризуется различной возрастой и стажевой зависимостью: аллергодерматозы чаще регистрируются в возрастной категории 30-39 лет у малостажированных; псориаз, грибковые заболевания и новообразования достигают максимума в более старших возрастных группах и длительном производственном стаже, что свидетельствует о наличии кумулятивного эффекта большинства производственных факторов. Система оценки профессионального риска представляет адекватную основу как для принятия организационно-управленческих решений, так и определения главных направлений в системе лечебно- профилактических мероприятий, а также корректно оценить социальную и экономическую эффективность внедрения мер профилактики и ее конечного результата - улучшение здоровья работников. ^ Результаты выполненных комплексных исследований позволили предложить программу для проведения мониторинга здоровья, усовершенствовать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска развития дерматозов и грибковых заболеваний, которые внедрены в практику работы медико-санитарных частей промышленного комплекса Акционерного общества Транснациональной компании «Казхром». Исследования расширяют представления о болезнях риска на предприятиях ферросплавного производства, включающие дерматозы и грибковые заболевания, и свидетельствуют о необходимости разработки и применении адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Данные комплексного клинико-лабораторного обследования работников промышленного комплекса способствуют раннему выявлению дерматозов, грибковых заболеваний и снижению их уровня заболеваемости на предприятиях ферросплавного производства. Исследования по этиологической структуре грибковых заболеваний могут быть использованы для адекватной терапии: при дерматофитной этиологии - тербинафин, микст-инфекции и микромицетах - итраконазол; установлена эффективность 2% крема сертаконазола для профилактики грибковых заболеваний, реинфекции и рецидивов. ^ внедрены в практику работы медико- санитарной части Аксуского завода ферросплавов, Центра дерматологии и профилактики заболеваний, передающихся половым путем (г. Астана), областных кожно- венерологических диспансеров Павлодарской, Костанайской областей, на кафедре дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана», курсах усовершенствования врачей при кафедре дерматовенерологии. ^ Основные материалы работы доложены на научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и дерматокосметологии» (г. Астана,2007г), научно-практических конференциях Казахской государственной медицинской академии (2006, 2007 гг, г. Астана), 1 Евразийском конгрессе дерматологии, косметологии, эстетистической медицины (июнь, 2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 1 учебное пособие «Грибковые заболевания ногтей»,1 учебно – методическое пособие «Принципы наружной терапии в дерматологии», 3 методические рекомендации «Применение препарата «Орунгал» в терапии дерматомикозов», «Применение рексетина в терапии нейродерматозов», «Применение препаратов системной энзимотерапии в патогенетической терапии микозов стоп». ^ Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 6 глав собственных исследований, заключения, списка литературы, приложений. Список литературы включает 361 работ, из них отечественных 100 и 261 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 87 таблицами, 30 рисунками. Отдельные фрагменты научных исследований выполнялись совместно с сотрудником кафедры дерматовенерологии АО «Медицинского университета Астана» Малгаздаровой К.С. Сбор, обработка материала, анализ полученных результатов и написание диссертации выполнены лично автором. ^ Материал и методы исследования В соответствии с поставленными задачами нами проведено клинико-лабораторное исследование на базе горно-металлургического промышленного комплекса Акционерного общества Транснациональной компании «Казхром», включающего Донской горно-обогатительный комбинат (г. Хромтау) и Аксукский завод ферросплавов. В состав Донского горнообогатительного комбината (ДОК), функционирующего на базе хромового месторождения, входят 2 шахты с глубиной разработки более 500 метров и 2 горнообогатительные фабрики, Аксуский завод ферросплавов (АЗФ), включает 7 производственных подразделений, из них 4 плавильные цеха, производит хромистые, марганцевые и кремнистые ферросплавы различного фракционного состава. Анализ дерматологической заболеваемости проведен по данным целевых медицинских осмотров в течение 2006-2009 гг, данным по заболеваемости с временной утратой трудоспособности, данных амбулаторных карт и статистической отчетности медико-санитарных частей предприятий. При анализе заболеваемости учитывалось число случаев заболеваемости на 100 работающих как в целом, так и по отдельным классам заболеваний. При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности были рассчитаны показатели: число случаев ВУТ на 100 работающих, число дней ВУТ на 100 работающих, средняя продолжительность 1 случая ВУТ, структура заболеваний с ВУТ. Для оценки риска заболеваемости в изучаемых профессиональных группах рассчитывались нормированные интенсивные показатели (НИП) по Е.Н.Шиган [Шиган Е.Н., 1986], а также интенсивные и экстенсивные показатели по общепринятой методике. Всего клинико - лабораторное обследование проведено у 5154 работников, из которых 2298 на ДОК и 2856 – на АЗФ. При постановке диагноза руководствовались общепринятой клинической классификацией с верификацией диагноза на основе клинической оценки симптомов заболевания и данных лабораторных исследований. Достоверность диагноза обеспечивалась дифференциацией с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями. Результаты обследования вносили в специальные разработанные анкеты с учетом профессионального маршрута больного, медико-социальных показателей (пол, возраст, стаж работы на данном предприятии), данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда и лабораторно-инструментальных исследований. Клинический блок анкеты включал жалобы, анамнез заболевания, наследственный анамнез, предшествующие заболевания (инфекционные и соматические заболевания, бытовые и профессиональные травмы, профессиональные отравления и заболевания, перенесенные операции, сопутствующие заболевания), аллергологический анамнез, данные объективного осмотра. Анализировались также данные документации (выписки из амбулаторных карт, санитарно-гигиенические характеристики условий труда) медико-санитарных частей «Евразия». Комплекс лабораторных методов включал общий и биохимический (общий билирубин, холестерин, тимоловая проба, АСТ и АЛТ [Меньшиков В.В., 1987] общий анализ крови, общий анализ мочи. Диагностику грибковых заболеваний осуществляли общепринятыми бактериоскопическим и бактериологическим методами [Котова А.Л., 1990]. Данный раздел работы выполнен на базе медико-санитарных частей «Евразия» и бактериологической лаборатории Центра дерматологии и профилактики заболеваний, передающихся половым путем (г.Астана). Клинико-функциональное исследование гепатобилиарной системы (состояние печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря, селезенки) методом ультразвукового исследования проведено у 29 работников на базе медико- санитарной части Аксуского завода ферросплавов. Комплексная терапия больных псориазом, аллергодерматозами, акне включала общее (гипосенбилизирующие, дезинтоксикационные средства, витаминотерапия, антигистаминные препараты, антибактериальная терапия по показаниям) и наружное лечение (псориаз – 0,1% мометазона фуроат, салициловую и дегтярную мази, крем Унны; при аллергодерматозах – метилпреднизолона ацепонат, топикрем, крем Унны; при акне – гранекс, скинорен, зинерит, при пиодермиях - местные антисептики, мазь фузидин). Комплексная терапия больных с грибковой патологией включала системные препараты итраконазол (орунгал) и тербинафин (тербизил) по общепринятым методам: итраконазол по стандартной схеме пульс-терапии (по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день в течение 7 дней с перерывом 3 недели, всего 3-4-5 пульсов), тербинафин по 250 мг (2 таблетки) в день в течение 4-5-6 месяцев. Количество курсов антимикотической терапии зависело от клинической формы заболевания и степени поражения ногтевых пластин. При микозах гладкой кожи – 1 пульс терапии оругналом, 2 недели тербизилом по 250 мг ежедневно; при онихомикозах – 3-4-5 пульсов орунгалом, 4-5-6 месяцев тербизилом. Лечение проводилось под контролем общеклинических, биохимических исследований. Ближайшая терапевтическая эффективность оценивалась на основании расчета относительного показателя, отдаленные - в течение года после проведения курса лечения. Для местного лечения микоза стоп, профилактики грибковых заболеваний, профилактики рецидивов наружно назначали препарат сертаконазол – 2% крем Залаин, длительность применения которого варьировала в зависимости от формы и течения заболевания. Результаты исследований были обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Отличие показателя в группе наблюдения считали статистически достоверным по отношению к группе сравнения при величине t³2,65, тенденцией отличия - при 2,1 < t < 2,64. Использовалась поправка по Ван-дер-Вардену. Для прогнозирования риска развития дерматозов в условиях ферросплавного производства был использован метод многомерной статистики - дискриминантный анализ [Сепетлиев Д.А., 1968]. ^ Дерматологическая заболеваемость на Донском горнообогатительном комбинате На первом этапе исследования работники ДОК были разделены на 2 группы с учетом особенностей воздействия факторов рабочей среды: 1 группа - работники основных профессий (проходчики, бурильщики, горнорабочие очистных забоев, машинисты погрузочно-доставочных машин, машинисты экскаваторов, водители большегрузных автомобилей, машинисты буровых установок), 2 группа - работники вспомогательных профессий (слесари по ремонту оборудования, взрывники, машинисты подземных электровозов, люковые, машинисты вибропогрузочных установок, помощники машинистов экскаваторов и др.). Нами проведен анализ уровня и структуры заболеваемости дерматозами и грибковыми заболеваниями с ВУТ работников Донского горнообогатительного комбината по следующим показателям: число случаев ВУТ на 100 работающих, число дней ВУТ на 100 работающих, расчет продолжительности одного случая нетрудоспособности (таблица 1). Таблица 1 - Заболеваемость с временной утратой трудоспособности на ДОК
Уровень заболеваемости по числу случаев нетрудоспособности на 100 работающих был равен 45,3, что по шкале «Оценки показателей заболеваемости с ВУТ по Е.Л. Ноткину» соответствует «низкому» [Ноткин Е.Л., 1979]. Наибольшее число случаев ВУТ было зарегистрировано по 1 группе - 24,6, с числом дней ВУТ 175. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих в целом по ДОК составляет – 321, что также соответствует «низкому». Анализ структуры заболеваемости с ВУТ по числу случаев нетрудоспособности выявил группы болезней, обеспечивающие наибольшие трудопотери в данном производстве (таблица 2). Наибольшее число случаев ВУТ составили аллергодерматозы: 16,8 на 100 работающих, со значительным преобладанием в 1 группе, пиодермии – 13,2 случая ВУТ, грибковые заболевания 10,2, папулезные дерматозы – 2,6, вирусные и нейродерматозы по 1,2 , 1,3 случаев ВУТ соответственно. Таблица 2 - Структура заболеваемости с ВУТ
Основные нозологические формы аллергодерматозов формирующие временную нетрудоспособность: аллергический контактный дерматит, экзема, крапивница. Пиодермии, находящиеся на втором месте по количеству случаев и дней ВУТ, представлены в основном фолликулитами, фурункулами, гидраденитами, различными формами стрептодермий. Грибковые заболевания регистрировались в основном в 1 группе подразделений, число случаев ВУТ составило 10,2, число дней ВУТ 75,6 за счет дисгидротической и интертригинозной форм микозов стоп. Из папулезных дерматозов регистрировался псориаз в прогрессивной и стационарной форме, со средней продолжительностью 1 случая 9,1 дней. Основные нозологические формы вирусных и нейродерматозов, обуславливающие ВУТ: опоясывающий лишай, очаговый нейродермит, с число случаев ВУТ 1,2 и 1,3, число дней нетрудоспособности 8,9, 8,5 соответственно. В результате установлено: среди рабочих 1 группы достоверно выше показатели заболеваемости с ВУТ как по числу случаев нетрудоспособности на 100 работающих, так и по числу дней нетрудоспособности на 100 работающих, что указывает на взаимосвязь уровня заболеваемости и условий труда. Целевым дерматологическим скринингом всего охвачено 2298 из 5270 работников данного предприятия, что составило 43,6±0,7%. Полученные результаты проведенного скрининга позволили констатировать, что у 1/3 работников регистируется дерматологическая заболеваемость: из 2298 обследованных работников заболевания кожи выявлены у 638, что составило 27,8±1,0%. При расчете удельного веса дерматозов в зависимости от производственных групп установлено некоторое преобладание во 2 группе (25,8±1,2% и 30,6±1,5% соответственно), однако при расчете нормированных интенсивных показателей (НИП) к группам риска по формированию дерматологической патологии отнесены работники основных производственных подразделений (НИП 1,2 против НИП 1,1 во 2 группе). При анализе распространенности кожной патологии в зависимости от этиопатогенеза установлено, что наибольшее число составляют грибковые заболевания - 410 (64,3±2,0%) из 638; ИП 17,8; НИП 2,3; дерматозы регистрировались у 228 (35,7±2,0%), ИП 9,9 и НИП 1,3. В дальнейшем нами проведен анализ спектра клинических форм дерматозов и грибковых заболеваний, а также их зависимость от социально - производственных факторов. Изучение клинических форм дерматозов выявило высокую распространенность аллергодерматозов (41,8±3,3%), новообразований (20,7±2,7%), псориаза (15,4±2,4%), пиодермии встречались в 10,5±2,0%, вирусные заболевания в 6,6±1,6%. Значительно реже встречались витилиго- 2,2±1,0%, акне- 1,8±0,9%, и алопеция- 1,3+0,7% (рисунок 1). Величина стандартизованных показателей для аллергодерматозов составила ИП 4,1; НИП 0,4; новообразований - ИП 2,0; НИП 0,2; псориаза - ИП 1,5; НИП 0,1.  (АД - аллергодерматозы; НО - новообразования; ПР - псориаз; ПД- пиодермии; ВЗ- вирусные заболевания; Вт- витилиго; Ак- акне; Ал- алопеция) Рисунок 1 - Дерматологическая заболеваемость на ДОК Установлена различная возрастная динамика дерматозов в зависимости от нозологии: - аллергодерматозы в 1,7 раза чаще регистрировались в возрастной группе 30-39 лет (35,8±5,0%) независимо от групп подразделений (36,8±8,3% и 34,2±8,3%), несколько снижаясь в последующие возрастные периоды (27,4±4,6% и 16,8±3,9%); - иная тенденция наблюдалась при анализе распространенности новообразований и псориаза (рисунок 2): при новообразованиях в отличие от аллергодерматозов уровень заболеваемости максимума достигает в возрасте 40-49 лет (34,0±6,7%), что свидетельствует о наличии временной зависимости от суммарного уровня факторов (кумулятивная экспозиция), характерная для большинства производственных факторов; при псориазе выявлена идентичная возрастная зависимость: наибольшее число больных относилось к возрастной группе 30-39 лет- 10 (28,6±7,6%) и 40-49 лет: 12 (34,3±8,0%), наименьшее - 20-29 лет- 5 (14,3±6,0%);  Рисунок 2 - Сравнительный анализ частоты аллергодерматозов и новообразований в зависимости от возрастной категории - пик заболеваемости при пиодермиях достигает в более молодом возрасте, чем при вышеуказанных нозологических формах (20-29 лет - 33,3±9,6%; 30-39 лет- 29,2±9,3% и 50 и более лет- 12,5±6,7%). Установлена зависимость заболеваемости дерматозами также от длительности действия производственных факторов: аллергодерматозы развиваются, как правило при небольшом профессиональном стаже и их уровень возрастает при стаже 5- 10 лет и более; зарегистрирована большая зависимость новообразований от длительности производственного стажа- при стаже 5-10 лет и более уровень их в 1,2 раза превышает уровень аллергодерматозов (68,0±6,8% против 55,8±5,1%). Данная зависимость продемонстрирована на рисунке 3. Особенности распространения новообразований у работников ДОК, по нашему мнению, дают основание для признания их производственно-обусловленными заболеваниями в случае развития в старшей возрастной группе при большом профессиональном стаже (более 5 лет). Установлена также прямая зависимость частоты псориаза от производственного стажа, которая при стаже 5-10 лет и более составила 77,2±7,1 %, пиодермий при стаже 1-5 лет - 66,7±9,6%. Данная тенденция сохраняется и при распределении нозологий по группам подразделений: 78,9±9,4% и 75,0±10,8%; 62,5±12,1% и 75,0±15,3% соответственно.  Рисунок 3 - Зависимость аллергодерматозов (АД) и новообразований (НО) от производственного стажа. Анализ дерматологической заболеваемости по клиническому течению и нозологическим формам позволил установить следующие особенности: -преобладание в клинической структуре аллергодерматозов аллергического контактного дерматита (47,4±4,4%) и контактной экземы (24,2±3,3%) независимо от групп подразделений (45,6±6,6% и 50,0±8,1%; 24,6±5,7% и 23,7±7,0% соответственно), протекавших в основном хронически или подостро с симметричным поражением открытых участков тела; атопический дерматит и очаговый нейродермит регистрировались в 9,5±2,6% и 10,5±3,1% соответственно с характерной клинической симптоматикой; хроническая крапивница зарегистрирована в 5 случаях. -в клинической структуре новообразований основное эпидемиологическое значение приобретают приобретенные невусы - у 30 (63,8±7,0%), в основном регистрировался пигментный (40,4±7,2%) и диспластический невус (23,4±6,2), последний является основным предшественником меланомы кожи; пигментные невусы представлены очагами с измененной окраской кожи, неправильной формы, различных размеров, от единичных до множественных, с локализацией на коже туловища и лица, сроки их появления - от 5 лет и более. Частота доброкачественных опухолей составила 27,6±5,0% (атерома - 12,8±4,9%, липома- 14,8±5,2%), гемангиома врожденная установлена у 8,6±4,1% работников; - псориаз представлен инфильтративно - бляшечной формой, в большинстве случаев в регрессивной (45,8%) и стационарной (37,1%) стадиях, прогрессивная стадия- 17,1%; клиническая картина заболевания характеризовалась папуло-бляшечной сыпью от красно- розового до бледно- розового цвета, с мелкопластинчатым шелушением; обострения заболевания в 82,8% случах отмечались в осенне-весеннее время; - витилиго, которое было зарегистрировано у 5 (2,2±1,0%) работников, характеризовалось ограниченными очагами депигментации; вирусные заболевания представлены 12 случаями вирусных бородавок и 3- простым герпесом. Из других дерматозов - акне и очаговая алопеция выявлены в основном у работников 1 группы подразделений. Проведенные нами исследования позволили установить некоторые клинико-этиологические особенности дерматозов, обусловленных грибковой инфекцией на ДОК, заключающиеся в следующем: - выявленная частота (17,8±0,8%) грибковой патологии позволяет отнести работников ДОК к группам риска (ИП 17,8; по группам подразделений - ИП 13,6; и НИП 0,8; ИП 23,9 и НИП 1,3 соответственно); данная патология в 1,8 раза чаще регистрируется у работников 2 группы (23,9±1,4% против 13,6±0,9%) (таблица 3); наиболее уязвимой возрастной группой является 40-49 лет - 162 (39,5±2,4) из 410 выявленных больных, в зависимости от групп подразделений установлена такая же тенденция- (35,7±3,5% и 42,7±5,0% соответственно) (рисунок 4). Таблица 3 - Число выявленных больных с грибковыми заболеваниями
 Рисунок 4 - Динамика распределения больных с грибковой патологией по возрастному критерию - среди клинических форм грибковой патологии достоверно преобладает онихомикоз (72,4±2,2%); микоз стоп - 16,6±1,8%, отрубевидный лишай- 11,0±1,5%; данное соотношение сохраняется и при анализе в зависимости от групп подразделений (66,4±3,5% и 77,3±2,8%; 22,3±3,1% и 12,0±2,2%; 11,3±2,3% и 10,7±2,1% соответственно); Учитывая высокий уровень ОМ в дальнейшем нами проведен анализ в зависимости от производственного стажа, который позволил установить достоверное увеличение числа больных ОМ по мере увеличения стажа работы. Наибольшее число больных ОМ было со стажем 5 -10 лет и более (68,4±2,7%). При анализе длительности заболевания онихомикозом установлено равное соотношение больных с давностью 1-5 лет (50,2±2,9%) и 5-10 лет (49,8±2,9%), но при анализе в зависимости от групп подразделений установлено, что в 1 группе большая часть больных имели длительность заболевания 5-10 лет и более – 72 (58,5±4,4%), тогда как во 2 группе преобладали лица с давностью заболевания до 5 лет- 51(41,5±4,4%). Следует учесть тот факт, что работники 1 группы – это в основном лица, работающие в условиях подземной добычи руды, повышенной запыленности, влажности, загазованности, низкой температуры. Клиническими особенностями ОМ явились преобладание дистально-латеральной формы - 263 (88,6±1,8%) против поверхностной (4,7±1,2%) и тотально-дистрофической (6,7±1,4%); поражение ногтевых пластин по гипертрофическому (67,0±2,7%) и нормотрифческому типу, что более характерно для ОМ, обусловленного плесневыми грибами [Кожичкина Н.В., 2005]. Микоз стоп наиболее часто регистрировался у работников 1 группы (22,3±3,5% против 12,0±2,2%), установлена прямая зависимость МС от возраста и производственного стажа: 35,3±5,8% больных относились к возрастной группе 40-49 лет, более 60% - к группе со стажем 5-10 лет и более. Полученые данные свидетельствуют, что при длительной работе происходит увеличение дозы вреднодействующих факторов и суммирование эффектов их воздействия, что приводит к увеличению частоты новых случаев МС. Клиническими особенностями МС явилось преобладание сквамозно-гиперкератотической, стертой формы (48,5±6,1%) у работников всех подразделений; при анализе распространенности интертригинозной и дисгидротической форм МС выявлена более частая регистрация их у работников 1 группы по сравнению с 2 группой (рисунок 5), что связана со спецификой работы в подземных условиях. При интертригинозной форме патологический процесс локализовался в основном в межпальцевых и подпальцевых складках, представлен мацерацией, трещинками, обрывками эпидермиса; при дисгидротической форме - локализовался на своде стоп, межпальцевых промежутках, представлен островоспалительными явлениями, гиперемией, инфильтрацией, папуловезикулезными элементами, эрозивными поверхностями, мокнущими корочками.  (СК-сквамозно-кератотическая; ИТ - интертригинозная; ДГ – дисгидротическая) Рисунок 5 - Клинические формы микоза стоп) Отрубевидный лишай, встречающийся в 11,0% случаях, протекал с характерной клинической симпоматикой с частой локализацией на туловище и большей регистрацией в возрасте 20-29 лет (40,0±7,3%), наименьшей в возрасте 50 и более лет (13,3±5,15%). Проведенный микробиологический мониторинг позволил установить лидирующую позицию дерматомицетов Trichophyton spp (72,9±5,8%) со значительней долей Trichophyton rubrum (59,3±6,4%). Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale составил лишь 13,6±4,5%. Соотношение Tr.rubrum к Tr.mentagrophytes var. Interdigitale составило 4:1, что согласуется с данными Сергеева Ю.В. и Сергеева А.Ю. [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., с соавт., 2002], где основным этиологическим фактором ОМ и МС является Tr. rubrum (от 70% до 90%). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были дрожжеподобные грибы рода Candida - 20,3±5,2% с преобладанием Candida albicans (80%), Candida tropicalis (20%). Плесневые грибы составили незначительную долю - 6,8±3,3%. Резюмируя проведенные нами исследования на горнообогатительном комбинате можно констатировать: - уровень заболеваемости по числу случаев (45,3) и дням (327) нетрудоспособности на 100 работающих, по шкале «Оценки показателей заболеваемости с ВУТ по Е.Л. Ноткину» соответствует «низкому», с преобладанием в структуре аллергодерматозов, пиодермий, грибковых заболеваний; среди рабочих основных подразделений достоверно выше показатели заболеваемости с ВУТ как по числу случаев нетрудоспособности на 100 работающих, так и по числу дней нетрудоспособности на 100 работающих, что указывает на взаимосвязь уровня заболеваемости и условий труда. - клинический спектр дерматозов, выявленных в результате целевого дерматологического скрининга характеризуется многообразием нозологических форм, степень распространенности которых зависит как от производственных, так и медико-социальных (возраст, стаж) факторов, этиологический спектр дерматозов, обусловленных грибковой инфекцией включает микроорганизмы различных таксономических групп. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям