Программа медицинской подготовки учебные цели: Сформировать у обучаемых умение оказать первую помощь в отсутствие врача и среднего медицинского работника. Методические указания
|
|
Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тема № 2. КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни. Под кровотечением понимается выхождение крови из поврежденных кровеносных сосудов. Оно может быть первичным, когда возникает сразу же после повреждения сосудов, вторичным, если появляется спустя некоторое время. Различают кровотечения травматические, вызванные механическими повреждениями сосудистой стенки (разрыв, разрез, удар, сдавление, размозжение) и не травматические, обусловленные патологическими изменениями сосудов или окружающих их тканей. Различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное кровотечения. ^ кровь ярко красного цвета, изливается пульсирующей струей. При венозном - кровь темно-красного цвета истекает медленной струей, так как давление в венах значительно ниже, чем в артериях. Кровотечение из крупных вен (бедренной, яремной, подключичной) представляет опасность для жизни пострадавшего, как в результате быстрой кровопотери, так и в связи с возможной воздушной эмболией. ^ возникает в результате разрушения (травма, патологический процесс) капилляров, артериол и др. Как правило, оно останавливается самостоятельно, однако у больных с нарушенной свертываемостью крови (гемофилия и пр.) может привести к значительной кровопотере. ^ возникает при повреждении ткани печени, селезенки, почек и других паренхиматозных органов и почти всегда приводит к большой кровопотере и самостоятельно останавливается редко, так как стенки кровеносных сосудов в этих органах фиксированы и не спадаются. По интенсивности кровотечения бывают медленное и профузное, связанное с повреждением крупной артерии или вены. Кровотечение может быть наружным или внутренним. Наружное кровотечение характеризуется истечением крови во внешнюю среду через поврежденную кожу или слизистую оболочку. При внутреннем кровотечении кровь поступает в полость тела (черепа, плевральной и брюшной полости) или в просвет полого органа (желудок, мочевой пузырь, кишечник, трахея, бронхи и пр.). К внутренним кровотечениям относят и кровоизлияния в подкожную клетчатку между мышцами, листками апоневрозов, в результате чего образуется гематома. ^ Объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, у здорового человека равен 6—10%, у детей—5% от массы тела. По сосудистым зонам кровь распределяется неравномерно: в артериях циркулирует 20% всего объема циркулирующей крови, в венах — 75%, а в капиллярном секторе—5%. При травматическом шоке значительная масса крови перемещается в капилляры. В случае потери 35—50% объема циркулирующей крови наступает смерть. Утрата меньших по величине объемов крови вызывает перестройку функции внутренних органов и систем, направленную на приспособление к изменениям, возникшим вследствие кровопотери. Ведущим фактором, определяющим степень выраженности кровопотери и, следовательно, возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, является объем потерянной крови. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери. При кровопотере легкой степени теряется примерно 10—15% объема крови, циркулирующей в сосудистом русле. Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены. ^ развивается при кровотечении, сопровождающемся уменьшением объема циркулирующей крови на 15—20%. При такой кровопотере развиваются выраженные функциональные изменения в организме, которым соответствуют яркие клинические симптомы. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, появляется липкий холодный пот. Больного мучает жажда, развиваются слабость, бред, возможны судороги. Пульс учащенный, артериальное давление снижается до 90/60 мм рт. ст. ^ возникает при снижении объема циркулирующей крови более чем на 20—30%. Тяжелая кровопотеря характеризуется отсутствием сознания, пульса на магистральных артериях конечностей, снижением артериального давления до 80—70 мм рт. ст. ^ При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на его остановку. Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения. К способам временной остановки наружного кровотечения относятся: наложение давящей повязки, пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, форсированное сгибание конечностей. ^ для временной остановки наружного кровотечения накладывают при небольших кровотечениях - венозных, капиллярных и при кровотечениях из небольших артерий. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, поверх нее туго свернутый комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный бинт. Наложение давящей повязки является, единственным методом временной остановки кровотечений расположенных на туловище (например, ягодичная область), на волосистой части головы. В зависимости от вида кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное) и имеющихся при оказании первой медицинской помощи средств осуществляют временную или окончательную его остановку.
Временная остановка наиболее опасного для жизни наружного артериального кровотечения достигается наложением жгута или закрутки, фиксированием конечности в положении максимального сгибания, прижатием артерии выше места ее повреждения пальцами. Сонная артерия прижимается ниже раны. Пальцевое прижатие артерий — самый доступный и быстрый способ временной остановки артериального кровотечения. Артерии прижимаются в местах, где они проходят вблизи кости или над ней.
Подключичную артерию (5) прижимают к 1-му ребру в ямке над ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине. При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают плечевую артерию (7) к головке плечевой кости, для чего, опираясь большим пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава, остальными сдавливают артерию. Плечевую артерию (7) прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы. Лучевую артерию (8) прижимают к подлежащей кости в области запястья у большого, пальца при повреждении артерий кисти. Бедренную артерию (10, 11) принимают в паховой области к лобковой кости путем надавливания сжатым кулаком (это делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети). При артериальном кровотечении из раны, расположенной в области голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для чего большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию к кости. На стопе можно прижать к подлежащим костям артерии тыла стопы (12), затем наложить давящую повязку на стопу, а при сильных артериальных кровотечениях — жгут на область голени. Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.
Рис. 24. Техника наложения жгута.
прижимают) и переналожить на новое место несколько центральнее. Конечность с наложенным на нее кровоостанавливающим жгутом следует иммобилизировать, уложив в удобном (желательно возвышенном) положении. Пострадавший с наложенным кровоостанавливающим жгутом должен быть доставлен в лечебное учреждение как можно быстрее. На рис. 25 показаны места наложения жгута при кровотечениях: 1-на стопе, 2-голени или коленного сустава, 3-предплечья и локтевого сустава, 4-плеча, 5-кисти, 6-бедра. При высоком наложении жгута при ранениях конечностей накладывается портупея. На рис. 25 показано наложение жгута на сонную артерию (способ Микулича)
При отсутствии жгута артериальное кровотечение может быть остановлено наложением закрутки или путем максимального сгибания конечности и ее фиксации в этом положении. Для остановки кровотечения с помощью закрутки используют веревку, скрученный платок, полоски ткани. Импровизированным жгутом может служить брючный ремень, который складывают в виде двойной петли, надевают на конечность и затягивают (рис. 28). Временная остановка наружного венозного и капиллярного кровотечений проводится путем наложения давящей стерильной повязки на рану (закрывают ее стерильными салфетками или бинтом в 3—4 слоя, сверху кладут вату гигроскопическую и туго закрепляют бинтом) и придания поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу. В некоторых случаях временная остановка венозного и капиллярного кровотечений может стать и окончательной. Окончательная остановка артериального, а в ряде случаев и венозного кровотечений проводится при хирургической обработке ран. ^ на предполагаемую область кровотечения кладут пузырь со льдом, пораженного немедленно доставляют в лечебное учреждение. Внутригрудное кровотечение является следствием травмы грудной клетки и повреждений внутренних органов: сердца, крупных сосудов, легких. Кровотечение в плевральную полость бывает массивным, как правило, самопроизвольно не останавливается. Нарастающее скопление крови в плевральной полости ограничивает расправление легкого, что способствует развитию дыхательной недостаточности. Разрывы легкого сопровождаются симптомами легочного кровотечения, попадание больших количеств крови в дыхательные пути ведет к асфиксии, проявляющейся учащением дыхания, синюшным цветом кожных покровов и слизистых оболочек. Стремительность нарастания угрожающих симптомов требует быстрой транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение для оказания хирургической помощи. Больному придают полусидячее положение с согнутыми нижними конечностями, к грудной клетке прикладывают пузырь со льдом, расстегивают ворот рубашки, брючный ремень, сдерживающие дыхательные движения, обеспечивают свободное поступление свежего воздуха. Язвенная болезнь, рак желудка, другие заболевания или повреждения осложняются кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Симптомами такого кровотечения являются рвота цвета кофейной гущи, дегтеобразный кал, общие признаки острой анемии: бледность, тахикардия, снижение артериального давления, слабость, потеря сознания. Больному обеспечивают полный покой и горизонтальное положение. На область эпигастрия помещают пузырь со льдом, можно давать заглатывать мелкие кусочки льда. Транспортировка в больницу осуществляется на носилках в положении лежа. ^ возникает в результате травмы живота с повреждением внутренних органов — это наиболее частая причина внутрибрюшного кровотечения. У женщин внутрибрюшное кровотечение нередко сопровождает нарушенную трубную беременность. Для внутрибрюшных кровотечений характерны большая кровопотеря (до 2—3 л), невозможность самопроизвольной остановки, угроза развития перитонита. Протекают тяжело, с явлениями острой анемии, коллапсом. Единственная возможность спасения пострадавшего — немедленная операция, направленная на окончательную остановку кровотечения. Больному запрещают пить и есть, транспортируют в положении лежа с холодным компрессом или пузырем со льдом на животе в сопровождении лица, оказывающего помощь. Во время эвакуации и доставки пострадавшего с кровотечением в лечебное учреждение сопровождающий наблюдает за состоянием больного, наличием сознания, внешним видом, периодически регистрирует пульс, по возможности — артериальное давление. ^ может возникнуть без видимой причины – так называемое спонтанное носовое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается заболеваниями, сопровождающимися повышением артериального давления, возможно при перегревании, гриппе и ряде других случаев. Проявляется носовое кровотечение истечением алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стеканием крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояние – бледность кожных покровов, холодный пот, частый и слабый пульс, падение артериального давления. В случае носового кровотечения необходимо придать возвышенное положение голове пациента, прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести в носовой ход ватный шарик, смоченный перекисью водорода, положить холод на затылок и переносье. При неэффективности прибегают к тампонаде носовых ходов (туго вставляют тампоны в носовой ход). ^ останавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей и альвеол зуба. Кровотечение из уха наблюдается при ранении наружного слухового прохода и переломах основания черепа. Больного укладывают на здоровый бок, голову слегка при поднимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой проход промывать нельзя. ^ Условия выполнения норматива. Статист, которому накладывают жгут (закрутку), лежит в удобном положении. Обучаемый держит развернутый жгут в руках. Материал для наложения закрутки лежит на столе рядом. Жгут (закрутка) накладывается на одежду. На столе рядом лежит блокнот и карандаш. По заданию и команде преподавателя учащийся накладывает жгут (закрутку) на указанную область, указывает время их наложения (часы, минуты) и записку подкладывает под последний ход жгута (закрутки), контролирует отсутствие пульса на периферическом сосуде. Этим заканчивается выполнение норматива. ^ . Наложение жгута (закрутки) не на ту область (сторону); чрезмерное перетягивание конечности или наличие пульса на периферическом сосуде; не записано время наложения жгута (закрутки); наложение жгута (закрутки) на голое тело. ^ . Наложение жгута на плечо, бедро: отлично – 25 с, хорошо – 30 с, удовлетворительно – 35 с; наложение закрутки на плечо, бедро: отлично – 45 с, хорошо – 50 с, удовлетворительно – 55 с. ^ Реанимация—совокупность методов лечения терминальных состояний, это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Задачей реаниматологии является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна. После остановки сердца и дыхания наступлению биологической смерти предшествуют обратимые изменения, так называемая клиническая смерть продолжительностью 3—5 мин. Осуществляемые в это время реанимационные мероприятия могут привести к полному восстановлению нарушенных функций организма человека. Спасение жизни пострадавшего следует начинать немедленно, так как каждая упущенная минута уменьшает шансы реанимации. Успех оживления зависит также от строгого выполнения лечебных мероприятий в определенной последовательности. Диагностическими признаками наступления клинической смерти являются: отсутствие или наличие поверхностного, редкого дыхания (8—10 в мин), исчезновение пульса на сонных и бедренных артериях, отсутствие сознания, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, цианотичный или серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Наличие дыхания у пострадавшего устанавливают, регистрируя экскурсии груди визуально или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Пульс следует определять на сонной артерии. Необходимо учитывать, что оказывающий медицинскую помощь может ощущать собственный пульс, особенно при волнении или после бега. При наступлении клинической смерти зрачки расширяются, занимают почти всю радужную оболочку и не реагируют на свет. Отсутствие сознания, цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, неестественная ширина зрачков являются сигналом катастрофы. ^ восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких методами “изо рта в рот” или “изо рта в нос”, восстановление кровообращения путем наружного массажа сердца. В последующем должно быть проведено лечение, направленное на восстановление спонтанного дыхания и кровообращения (искусственная вентиляция легких, введение растворов лекарственных средств и др.). Наиболее частыми причинами, вызывающими непроходимость дыхательных путей, являются утопление, термические поражения дыхательных путей, отравление химическими веществами, травма черепа, шеи, средостения и др., нарушение проходимости дыхательных путей инородными телами. В экстренных случаях часто встречается нарушение проходимости верхних дыхательных путей: носовой и ротовой полостей, гортани, трахеи. Попадание в носовые ходы инородных тел, переломы лицевого скелета приводят к закрытию носовых ходов и в связи с этим дыхание через нос становится невозможным. При переломах основания черепа может быть кровотечение в носовую полость и дыхательные пути. Самой частой причиной непроходимости дыхательных путей у пострадавших в бессознательном состоянии является западение языка, у которых резко снижается мышечный тонус. Расслабление мышц приводит к тому, что челюсть отвисает и тянет за собой язык, который своим основанием закрывает вход в гортань. В этих случаях необходимо максимально запрокинуть голову и при необходимости фиксировать язык. Нарушение проходимости дыхательных путей может наступить вследствие попадания в них жидких или твердых веществ при вдохе. При потере сознания защитные рефлексы или отсутствуют, или резко снижены, поэтому инородные тела беспрепятственно попадают в трахею и бронхи. Аспирация рвотных масс, крови наиболее часто бывает при черепно-мозговой травме, утоплении. Существуют следующие методы восстановления проходимости дыхательных путей.
Метод запрокидывания головы. Для восстановления проходимости дыхательных путей пострадавшего необходимо уложить на спину на твердую поверхность и запрокинуть ему голову (рис.29,а). Данный метод в большинстве случаев устраняет закупорку дыхательных путей корнем языка, однако он неэффективен при массивной аспирации. ^ . Нижнюю челюсть выдвигают двумя руками, при этом большие пальцы располагают на подбородке или на лбу, а остальные надавливают на мандибулярные отростки (рис. 29 б. Такие приемы могут обеспечить проходимость дыхательных путей у больных, находящихся в глубокой коме, при расслаблении мышц во время и после наркоза. “Тройной” метод заключается в синхронном умеренном запрокидывании головы пострадавшего с одновременным выдвижением вперед нижней челюсти и приоткрыванием рта; эффективен при искусственной вентиляции легких. В тех случаях, когда невозможно поддержать проходимость дыхательных путей вышеописанными методами, применяют воздуховоды (рис. 30), которые обеспечивают их проходимость, предупреждая смещение корня языка кзади. Воздуховод вводят ротационными движениями поверх языка.  Рис. 30. ^ Больного укладывают на спину, горизонтально на твердую поверхность (пол; твердая кушетка, которая не должна быть выше тазобедренного сустава). Производят быструю санацию полости рта и носоглотки. Реаниматор запрокидывает голову больного/пораженного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую, располагая на лбу - это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного/пораженного захватывают двумя руками. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей.
Вздутие в эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно повернув в сторону голову и плечи больного/пораженного.
Для проведения искусственного дыхания “изо рта в нос” необходимо проделать следующие манипуляции: одной рукой, расположенной на лбу, запрокидывают голову назад, другой—нажимают на подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Кроме того, рот можно закрыть большим пальцем. Ртом охватывают нос пострадавшего и вдувают в него “свой” воздух. Так же, как и при искусственном дыхании методом “изо рта в рот”, необходимо все время наблюдать за экскурсиями грудной клетки. При искусственном дыхании ребенку губами одновременно охватывают рот и нос. Воздух вдувают в отличие от взрослых в меньшем количестве. Частота дыханий у детей должна быть 18—20 в 1 мин. Контроль за экскурсиями грудной клетки также необходим. По гигиеническим и эстетическим соображениям можно проводить вентиляцию, накрыв рот и нос пострадавшего платком или марлей. При повреждениях челюстно-лицевой области используют способы искусственной вентиляции легких Сильвестра, Каллистова. При проведении искусственного дыхания способом Сильвестра пострадавший лежит на спине, оказывающий помощь встает на колени у изголовья пострадавшего, берет обе его руки за предплечья и резко поднимает их, далее отводит их назад за себя и разводит в стороны. Так производится вдох. Затем делают обратное движение, предплечья пораженного кладут на нижнюю часть грудной клетки и сжимают ее. Происходит выдох. При искусственном дыхании способом Каллистова пострадавшего укладывают на живот с вытянутыми вперед руками, голову поворачивают набок, подкладывая под нее одежду (одеяло). Носилочными лямками или связанными двумя-тремя брючными ремнями пострадавшего периодически (в ритме дыхания) поднимают на высоту до 10 см и опускают. При поднимании пораженного в результате расправления грудной клетки происходит вдох, при опускании вследствие ее сдавления — выдох. 2. На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности. Главным симптомом остановки сердца, на который ориентируются - отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступать после первых двух-трех искусственных вдохов. Его отсутствие -- сигнал к началу закрытого (наружного, непрямого) массажа сердца.
Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной (рис. 35) приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой круг кровообращения, а из правого - в малый круг кровообращения, что соответствует около 40%-ам минутного объема крови. Сам по себе непрямой массаж сердца не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным при одновременной ИВЛ. Для проведения непрямого массажа сердца, реаниматор располагается с любой стороны больного/пораженного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на два поперечных пальца выше мечевидного отростка в месте прикрепления 5-го ребра к грудине. Давление на грудину следует производить не всей поверхностью ладони, а только проксимальной ее частью, что достигается максимальным разгибанием кисти оказывающего помощь в лучезапястном суставе. Кисть другой руки накладывают на тыльную поверхность первой для усиления сдавления грудины. Массаж осуществляется энергичным резким надавливанием на грудину так, чтобы она смещалась не менее чем на 4-6 см к позвоночнику. Для достижения достаточной силы давления на грудину массаж производят, используя вес своего тела (массирующий должен стоять достаточно высоко над больным/пораженным, или на коленях, если больной/пораженный лежит на полу). Продолжительность давления на грудную клетку должно составлять 0,5 сек, интервал между отдельными компрессиями 0,5-1 сек. В паузах между компрессиями рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах, но позволяют грудной клетке расправиться для наполнения полостей сердца кровью из вен. Критерии правильного выполнения закрытого массажа сердца - четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний производится 15 компрессий, если в реанимационных мероприятиях участвуют 2 человека и более - соотношение вентиляции к непрямому массажу сердца составляет 1:5 - 1:6. С появлением отчетливой самостоятельной пульсации артерии - массаж сердца прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления самостоятельного (спонтанного) дыхания. Сочетание ИВЛ и непрямого массажа сердца показано на рис. 33, 34, 36). Детям в возрасте до 10 лет наружный массаж сердца выполняют одной рукой, а грудным детям—кончиками двух пальцев. В первом случае количество массажных движений должно составлять 75—90 в 1 мин, а во втором—не менее 100. Толчки должны быть энергичными, но не чрезмерно сильными, чтобы не сломать ребра или грудину. ^ 1 - проведение массажа на мягкой поверхности, что приводит к неэффективному и недостаточному прогибу грудной клетки 2 - надавливание ладонями сбоку от грудины, что приводит к перелому ребер 3 - недостаточная или слишком большая сила давления на грудину 4 - длительные - более 2-3 сек. - перерывы в непрямом массаже сердца 5 - резкое и сильное запрокидывание головы больного/пораженного назад, что приводит к перелому шейного отдела позвоночника и разрыву спинного мозга. При благоприятном исходе оживления наступает быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возобновление кровообращения и дыхания, в некоторых случаях - восстановление сознания. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям