Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения 14. 00. 11. кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 366.3 Kb.
|
|
На правах рукописи ДУБЕНСКИЙ ВЛАДИСЛАВ ВАЛЕРЬЕВИЧ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 14.00.11. – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 г.  Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава.
Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва. Защита диссертации состоится «23» декабря 2009г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» Автореферат разослан «21» ноября 2009г. Ученый секретарь Диссертационного совета. кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова ^ Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости невоидными и сосудистыми новообразованиями кожи (Кубанова А.А., 2005; Молочков В.А., 2006, 2009). Однако, существующие статистические формы, не позволяют получать достоверную информацию об их распространенности и клинических особенностях (Капустина О.Г., 2009). Отдельные публикации по клинике и диагностике доброкачественных новообразований кожи (НОК) указывают на их распространенность, а так же имеющиеся трудности в их диагностики. Клинические ошибки, связанные с диагностикой доброкачественных и злокачественных НОК, достигают 25-40% (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Ахполов Т.М., 2008). В последние годы для диагностики опухолей кожи применяются неинвазивные методики: цифровая дерматоскопия, ультразвуковое сканирование, позволяющие на ранних этапах и без повреждения кожного покрова, диагностировать НОК (Сергеев Ю.В., 2004; Суколин Г.И. 2005, Резайкин А.В., 2009). Однако «золотым стандартом» диагностики является морфологическое исследование удаленного образования, что позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных образований кожи (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Гармонов А.А., 2002; Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В., 2005; Ключарева С.В., 2007). Применение для лечения НОК деструктивных методик (химиодеструкция, криодеструкция, электрокоагуляция) не позволяют провести последующее гистологическое изучение образования, что создает риск диагностических ошибок. Кроме того их удаление в косметически значимых зонах, может привести к таким осложнениям, как послеоперационные рубцы, деформации пограничных областей и др. (Озерская О.С., 2007; Ключарева С.В., 2008). Одним из перспективных методов лечения НОК является радиоволновое воздействие, позволяющее с высоким косметическим эффектом удалять разнообразные НОК, с забором операционной биопсии для последующего гистологического исследования (Труфанов В.Д., 2006, Дубенский В.В. и соавт.,2009). При этом отсутствуют регламентирующие материалы по применению радиоволнового воздействия при различных по природе, формам и размерам НОК. А отсутствие единой системы практических мероприятий при диагностике НОК, в том числе сосудистых, приводят к трудностям диагностики и несвоевременному и нерациональному лечению (Гуткин Д.В., 2004) ^ Изучение распространенности и клинических особенностей новообразований кожи в различных возрастных группах, оптимизация их диагностики и лечения. ^
Основные положения, выносимые на защиту:
^ Впервые проведен анализ распространенности и получены новые данные о клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах. Оценена эффективность цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи при различных формах сосудистых и невоидных образованиях кожи. Впервые изучены биометрические показатели, цитологические изменения и морфофункциональная характеристика тканей регенерата при заживлении экспериментальных ран кожи подопытных животных при лазерном и радиоволновом воздействии и обоснована методика лечения невоидных и сосудистых образований кожи. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения сосудистых и невоидных НОК. ^ Получены новые данные о распространенности и клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах. Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поверхностных сосудистых и невоидных образованиях. Проведена оценка эффективности дооперационной диагностики НОК, с помощью цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи. Экспериментально обоснована на животных методика радиоволнового воздействия при лечении доброкачественных НОК. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований кожи. ^ Материалы диссертационного исследования были доложены на X – Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008 г.), Конференции ММА им. И.М. Сеченова («Рахмановские чтения»), (г. Москва, 2009 г.), Научно-практической конференции дерматовенерологов республики Татарстан (г. Казань, 2009 г.), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Казань, 2009 г.),Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. ^ Разработанные методики лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований, а так же «Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению образований кожи» внедрены в работу: ГУЗ Тверской областной центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева, ГУЗ Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи, Самарского, Смоленского, Псковского областных кожно-венерологических диспансеров. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 132 источника литературы (68 отечественных и 64 зарубежных). Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 12 таблицами.^ Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторное исследование проводилось на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава в 2007-2009 г.г. Всего обследовано 1003 человека, из них 104 человека самостоятельно обратились для обследования по поводу НОК и способом репрезентативной выборки обследованы 899 человек обоего пола в возрасте от периода новорожденности до 87 лет на наличие новообразований кожи. Для определения характера высыпаний, периода их появления все обследованные (899 человек) условно подразделены на 5 групп: новорожденные (102) человека, лица в возрасте 2-6 лет (291 человек), 19-24 лет (255 человек), 25-45 лет (112 человек), 46-87 лет (136 человек). Комплекс исследований включал цифровую дерматоскопию, с определением общего дерматоскопического индекса (ОДИ), ультразвукового исследования с датчиками с частотной характеристикой 6-12 Мгц на ультразвуковом сканере TOSHIBA NEMIO XG. С целью определения реакций кожи на различные виды оперативного воздействия (скальпеля, радиоволнового метода и лазерного излучения) и обоснования методов лечения доброкачественных новообразований кожи, проведено экспериментальное исследование на 50 подопытных животных. Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах. Условия содержания животных и рацион питания соответствовали «Правилам лабораторной практики в Российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267), «Директиве Совета ЕС от 24 ноября 1986 г. о сближении Законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (86 / 609 / EEC)». Оперативное воздействие проводили с использованием одноразовых скальпелей, радиоволнового воздействия на аппарате радиоволновой хирургии «Surgitron» ("Ellman International", США, регистрационное удостоверение ФС №2005/1883, от 15 декабря 2005 года) и углекислотного лазерного аппарата «Ланцет-1» (регистрационное удостоверение № ФС 022б1145/0957-04 от 01.12.2004г.). Оценка эффективности радиоволнового лечения проводилась у 163 больных с сосудистыми (95) и невоидными образованиями кожи (68). Критерии отбора: лица обоего пола, старше 1 года, с поверхностными сосудистыми или невоидными новообразованиями (глубина залегания до сосочкового слоя дермы) и площадью поражений не более 200 мм2. Статистическая обработка проводилась по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Excel 2007 (версия 8,0). Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (t). Различия считались статистически достоверными при значении р0,05. ^ Особенности эпидемиологии и клинических проявлений сосудистых и невоидных новообразований кожи. Репрезентативное обследование 899 человек, условно разделенных на 5 групп: новорожденные (n=102), лица в возрасте 2-6 лет (n=291), 19-24 лет (n=255), 25-45 лет (n=112), 46-87 лет (n=136) позволили установить распространенность и клинические особенности доброкачественных новообразований кожи характерных для каждой возрастной группы. Врожденные образования кожи регистрируются у 9,7% новорожденных (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невоидные образования); в возрасте 2-6 лет врожденные образования выявлены у 7,9%, приобретенные – у 43,9%; в возрасте 19-24 лет – новообразования диагностируются у 98,0%; в возрасте 25-45 лет и старше у всех 100% обследованных (рис. 1). Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста – приобретенные невусы (40,9%); у взрослых невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно). Приобретенные невоидные образования появляются в возрасте ^ составляет 84,7%. В спектре невусов так же преобладают пограничные (84,7%), смешанные (18,8%) и появляются внутридермальные (3,1%) и диспластические (3,1%). В возрасте 25-45 лет у всех больных (100%) определяются приобретенные новообразования, в их структуре преобладают приобретенные невусы – 97,3% (пограничные невусы (54,5%), папилломатозные (34,8%), смешанные (18,7%), внутридермальные (16,0%) и диспластические невусы (8,0%).  Рис. 1. Динамика врожденных и приобретенных новообразований в зависимости от возраста В группе больных 46-87 лет уровень приобретенных невусов составил 97,8%, среди которых 55,9% составляют пограничные невусы, 30,9%- папилломатозные невусы, 21,3% - смешанные, 19,1% - внутридермальные и у 16,9% - диспластические невусы. Таблица 1 Динамика сосудистых новообразований кожи в разных возрастных группах
Диспластические невусы появляются в возрасте 19-24 лет (3,1%) и прогрессивно увеличиваются с возрастом, достигая максимума (16,9%) в старшей возрастной группе (46-87 лет). Отмечены динамические особенности в появлении бородавок. Появляются бородавки в возрасте 2-6 лет у 3,0% детей, в возрасте 19-24 лет – у 6,7%, 25-45 лет -27,7%, в возрастной группе 46-87 лет у – 31,6% больных. Сосудистые опухоли кожи также характеризуются определенными особенностями. Прежде всего у 7,8% новорожденных имеются сосудистые новообразования, капиллярные гемангиомы – у 3,9%, комбинированные – у 1,9% и кавернозные гемангиомы – у 1,9% детей (табл. 1). Биометрическая, цитологическая и морфофунциональная характеристика экспериментальных полнослойных ран кожи при различных видах оперативного воздействия. Экспериментальной моделью процесса регенерации служили полнослойные прямоугольные раны кожи у крыс площадью 225 мм2. Все экспериментальные животные разделены на 3 серии: 1 серия (16 крыс) контрольная, нанесение ран выполнялось скальпелем. Крысам второй серии (n=17) нанесены раны электродом аппарата радиоволновой хирургии «Surgitron». Крысам третей серии (n=17) наносились аналогичные по площади раны с помощью лазерного хирургического аппарата (СО2-лазер) «Ланцет». Заживление ран происходило открытым способом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окончания наблюдения крысы выводились из эксперимента с помощью усыпления хлороформом по правилам эвтаназии. Сравнение динамики заживления ран у крыс трех серий позволило установить, что у животных 1 и 2 серии раны уменьшились на 5 сутки до 191,5±8,5 мм2 и 210,4±7,9 мм2, что было достоверно (р0,001) меньше исходных размеров. Раны у крыс 3 серии заживали медленнее и дефект в этот период оставался значительным (229,0±10,5мм2). Сравнение размеров ран на 10 сутки у крыс различных серий установил уменьшение чем 50% дефекта у животных 1 и 2 серии (до 116,7±7,2мм2 и 124,3±7,8мм2 соответственно), с отставанием заживления у животных 3 серии по сравнению с исходным дефектом (соответственно, 153,7±8,2мм2 и 245,0±14,5 мм2, р0,005). Полная эпителизация наступила у животных 1 (контрольной) серии на 15,0 сутки, 2 серии – на 15,5±0,3 сутки и 3 серии – на 18,6±0,6 сутки (р0,05). Таким образом, динамика показателей эпителизации при радиоволновом воздействии (2 серия) сходны с контрольной группой. Изучение цитологической картины раневого экссудата у животных трех серий показало существенные различия при воздействии радиоволн и лазера. Так, во 2 серии продолжительность процесса воспаления приближается к контролю и проходит все характерные для него фазы (лейкоцитарную и макрофагическую). Происходит увеличение общего количества вышедших в область повреждения нейтрофильных лейкоцитов на ранних сроках (6 часов) наблюдения, что сопоставимо с аналогичной реакцией при оперативном воздействии скальпелем (289,0±21,6 и 305,4±17,8, соответственно). Выраженная лейкоцитарная реакция определяет в дальнейшем высокий уровень активности макрофагической фазы воспалительного процесса (через 24 часа) при радиоволновом и оперативном разрезе (18,1±0,6 и 19,3±0,8, соответственно). При этом макрофаги быстро появляются (через 6 часов достигают 4,2±0,7) и накапливаются в экссудате. Высокая концентрация их в очаге повреждения объясняется и тем, что нейтрофилы выделяют комплекс биологически активных веществ, которые создают благоприятные условия для хемотаксиса, дифференцировки и усиления функции макрофагов. Напротив, у животных 3 серии оперированных с помощью лазерного аппарата, процесс воспаления замедлялся – уровень нейтрофилов в очаге через 6 и 12 часов значительно (р0,001) меньше, чем при разрезе скальпелем (254,6±18,8; 319,6±11,4 и 305,4±17,8; 347,8±12,6, соответственно). Клетки при этом имеют незначительные размеры и быстро подвергаются разрушению в процессе физиологической редукции. В связи с этим, макрофагическая фаза воспаления наступает позже и трансформация клеток в макрофаги замедляется. Количество макрофагов через 24 часа равно 14,1±0,3 клеток в 10 полях зрения, что достоверно (р0,01) ниже уровня макрофагов в ранах при хирургическом и радиоволновом воздействии у животных 1 и 2 серии (19,3±0,8 и 18,1±0,6, соответственно) (табл. 2). Макрофаги имеют незначительные размеры, а пищеварительные вакуоли внутри клеток не выражены, что свидетельствует об их слабой фагоцитарной активности. Таблица 2 Показатели цитограмм раневого экссудата после операции
Таким образом, течение воспалительного процесса в ране при радиоволновом воздействии по параметрам цитограммы приближается к показателям 1контрольной серии подопытных животных. Гистологические изменения в тканях биоптатов краев раны с прилежащими участками интактной кожи крыс изучались через 5, 10 и 15 дней после нанесения дефекта. Количественная оценка степени развития новообразованных структур раны проводилась с помощью окулярного микрометра. ^ экспериментальные раны кожи, грануляционная ткань формируется уже через 5 дней и занимает всю область бывшего дефекта. Она представлена множеством вертикально ориентированных кровеносных сосудов разного диаметра и протяженности с нормальной структурой стенки сосуда. Клеточные элементы гематогенного происхождения полиморфной структуры располагаются в большом количестве по всей толще грануляционной ткани. Показатели заживления ран, сопоставимы с таковыми в контрольной серии (812,4±31,3 и 845,9±42,2, соответсвенно). Происходит ускоренная трансформация грануляционной ткани в соединительную. В частности, через 10 дней формируется слой горизонтально ориентированных фибробластов с краев раны, по которому начинается выраженный рост многослойного эпителиального регенерата (рис. 2а), что сопоставимо с контролем (994,1±39,2 и 1094,2±21,1 соответственно). Раннее развитие и созревание соединительной ткани приводят к полному заживлению дефекта кожи у крыс через 15,5±0,3 суток. В этих условиях одновременно с пролиферацией ускоряются формообразующие процессы в коже, что проявляется развитием большого количества волосяных фолликулов и сальных желез (рис. 2б). Наличие в области дефекта значительного количества фибробластов способствует выраженной контракции раны.  
Напротив, у животных, оперированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3 серия), наблюдается замедленное развитие грануляционной ткани (р0,05) типичного строения с большим содержанием жировых клеток. Трансформация грануляционной ткани в соединительную, происходит с краев раны и занимает ограниченные участки бывшего дефекта. На 10 сутки формообразовательные процессы отмечаются только на границе с неповрежденной кожей (754,3±43,1 и 1094,2±21,1, р0,001), а количество новообразованных волосяных фолликулов и сальных желез значительно уменьшается. В связи с этим, увеличиваются общие сроки заживления, а полная эпителизация ран происходит через 18,6±0,6 суток. Методика радиоволнового воздействия и обоснование ее применения при лечении больных с сосудистыми и невоидными новообразованиями кожи. Радиоволновая хирургия – это метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью волн высокого радиочастного диапазона (3,8 МГц). Арсенал электродов для аппарата «Surgitron» отличается многообразием и возможностью быстрой смены. Перед проведением радиоволнового удаления сосудистых новообразований кожи проводится тщательная обработка операционного поля раствором антисептика и его ограничение операционным бельем. Далее выполняется местная аппликационная или инфильрационная анестезия. Показанием для удаления сосудистых и невоидных новообразований кожи служили образования глубиной инвазии до сосочкового слоя дермы и площадью не более 200мм2, т.к. известно, что при ране глубиной до сосочкового слоя дермы репаративная регенерация проходит по пути реституции и эпителизируется без формирования рубца. Это ограничение связано и с результатами клинических и эмпирических наблюдений показавших, что при площади дефекта больше указанной регенерация проходит по пути субституции, когда дефицит ткани замещается тканью с более низким уровнем организации – рубцом (Озерская О.С., 2007; Ключарева С.В., 2005). Удаление сосудистых новообразований кожи методом радиоволновой хирургии выполняют в монополярном режиме основным («рабочим») электродом. При удалении сосудистых опухолей кожи используются режимы «разрез и коагуляция», «коагуляция» и «фульгурация» (табл. 3). Таблица 3 Особенности режимов и воздействия при удалении различных новообразований кожи
* в зависимости от степени кератинизации новообразования Режим «разрез и коагуляция» используется при наличии выраженной экзофитной части опухоли (сенильные ангиомы, ангиокератомы, некоторые разновидности капиллярных гемангиом), для образований незначительно возвышающихся над уровнем кожи, а так же для гемостаза используется режим «коагуляция», при выраженном капиллярном кровотечении целесообразно применять режим «фульгурация». При рекомендованной методике достаточно одного сеанса радиоволнового удаления поверхностных опухолей кожи сосудистой природы. В случае, недостаточно радикального удаления и остаточных явлениях образования повторный сеанс воздействия проводится после полной эпителизации послеоперационной раны и составляет 14-28 дней. Экспериментальная модель раны на подопытных лабораторных животных (50 крыс), позволила отработать основные технические приемы удаления как сосудистых, так и невоидных НОК. При этом установлено, что цитологические и морфологические показатели заживления ран при воздействии аппаратом радиоволновой хирургии сопоставимы с таковыми при хирургической технике. Ряд преимуществ и возможность комфортного и радикального удаления, отсутствие необходимости в применении шовного материала, делает эту методику наиболее приемлемой и обосновывает ее применение в практике дерматовенеролога при лечении различных новообразованиях кожи. Эффективность радиоволнового лечения больных с сосудистыми новообразованиями кожи. Радиоволновое лечение проводили 95 больным с сосудистыми новообразованиями кожи: 32 больных с капиллярными гемангиомами, 30 – с сенильными, 21 – с паукобразными гемангиомами, 12 – с ангиокератомами. Возраст больных с ювенильными (капиллярными) гемангиомами варьировал от 1 года до 3 лет. Преобладали первично-множественные гемангиомы (2-3) у 68,75% больных, локализация была на коже головы, туловища и конечностей, у 65,3% - поражение нескольких топографических областей. После проведенного удаления, с целью предупреждения выраженной воспалительной реакции и ускорения эпителизации операционное поле тушировали раствором анилинового красителя. В дальнейшем, вплоть до полной эпителизации раневую поверхность оставляли без повязки. При этом оценивали наличие отечности, гиперемии тканей по периферии, болезненность, сроки формирования корки и ее отхождения, возможности присоединения вторичной инфекции и клиническое излечение (рис. 3). Присоединения вторичной инфекции не было отмечено ни у одного больного. ^ (табл. 4). Сеансы лечения проводились с интервалом в 3-4 недели. На месте удаления отмечалась зона реэпителизации розово-красного цвета, которая меняла окраску до бледно-розовой и цвета неизменной кожи в течение 1-3х месяцев после удаления. Наблюдение в сроки от одного до полутора лет установило стойкое излечение.  Рис. 3. Динамика показателей заживления послеоперационных ран при радиоволновом удалении гемангиомВозраст больных с сенильными гемангиомами (30 больных) варьировал от 45 до 87 лет, мужчин было – 9, женщин – 21. Локализация высыпаний была разнообразной – кожа лица, шеи, волосистой части головы, шеи, «зоны декольте», туловища, верхних и нижних конечностей. Всего было 276 гемангиом и наиболее часто они располагались на участках кожи подвергающихся инсоляции (коже лица, зоны декольте) и нескольких топографических областях (79,7%). Преобладали больные с 5-10 элементами – 80%, с 1-4 элементами было 6,6% больных и более 10 образований – у 13,3% больных. Учитывая, что размеры гемангиом были небольшие – от 1 до 3х мм, гиперемия и отечность, отмечены только у 13,3% больных, которые разрешались на 2 день; болезненность отмечена у 6,6% больных. Эпителизация проходила в сокращенные сроки, с полной эпителизацией на 6 сутки у 26 больных – 86,6%, на 7 сутки – у 3 (10%) и у 1 больного (3,3%) – на 8 сутки. Излечение у всех (100%) больных достигнуто за 1 процедуру (табл. 4). Присоединения вторичной инфекции и рецидивов не было. У больных с паукообразными гемангиомами – 21 (мужчин – 6, женщин -15) наиболее часто (85,7%) элементы располагались на коже лица. При дерматоскопическом исследовании определяли центральный питающий сосуд. После лечения воспалительная реакция (боль, отечность, гиперемия) отмечена у 14,3% больных (в большей степени были связанны с инфильтрационной анестезией) и проходила на 2 сутки после процедуры. Формирование и отхождение корочки происходило в течение 6 дней у 57,1% больных, 7 дней – у 42,8%. Констрикция периферических капилляров гемангиомы происходила в сроки от 1 месяца (38,0%) до 2 месяцев (61,9%). ^ – 12 больных (3 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 28 до 64 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 12 лет. Локализация у мужчин на коже мошонки, у женщин – вульвы; определялось от 8 до 40 ангиокератом, размерами от 3мм до 5 мм. После удаления образовывалась корка, которая отходила у большинства больных (66,7%) на 6 сутки, у остальных – на 8 сутки (33,3%). Выраженность воспалительной реакции зависела от количества удаленных ангиокератом и была максимально выраженной у пациентов с 20-40 ангиокератомами, однако разрешалась у большинства больных (75,0%) на 2-4 сутки. Излечение за 1 сеанс достигнуто у 91,6% больных, проведение повторного вмешательства у 8,3% больных сопровождалось излечением (табл. 4). Таблица 4 Эффективность радиоволнового лечения сосудистых образований кожи
Эффективность радиоволнового лечения больных с невоидными новообразованиями кожи. Под наблюдением находились 68 больных обоего пола в возрасте от 12 до 87 лет с невоидными образованиями кожи. Сочетание приобретенных и врожденных невусов было у 11,7% больных. В структуре больных были пациенты со смешанными, внутридермальными, пограничными, папилломатозными невусами и их сочетанием у (69,1% больных). Локализация невоидных образований была разнообразной: кожа волосистой части головы, лица, верхних и нижних конечностей, туловища, а также поражение нескольких областей у 55,9% больных. После удаления образования, материал направляли для верификации диагноза на гистологическое исследование. Проведение операционной биопсии обосновано отсутствием повреждающего эффекта радиоволн, незначительной зоны термического ожога и необходимости подтверждения клинического диагноза. Оценивали выраженность воспалительной реакции, сроки эпитеализации и осложнения (присоединение вторичной инфекции, нарушения рубцевания) (табл. 5). Интраоперационное капиллярное кровотечение отмечено у 2,9% больных и нивелировалось при дополнительном радиоволновом воздействии в режиме коагуляция. Инфицирования ран не было (рис. 4). Таблица 5 Этапы регенерации, при радиоволновом лечении невоидных новообразований кожи
 Рис. 4. Побочные эффекты и осложнения при радиоволновом удалении невоидных новообразований кожи После удаления пограничных и смешанных невусов, эпителизация завершалась без образования рубца. При удалении более глубоких (внутридермальных и папилломатозных) невусов, у части больных (8,8%) отмечено образование рубцов: нормотрофические – у 3 больных (4,4%), у 2 больных – атрофические (2,9%) и у 1 больного – гипертрофический рубец (1,5%). Через 3 месяца после удаления внутридермального невуса возник рецидив невоидного образования у 1 больного (1,5%), которому было проведено повторное радиоволновое вмешательство. Присоединения вторичной инфекции не было. Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению больных с невоидными и поверхностными сосудистыми новообразованиями кожи и их эффективность. Для разработки «Алгоритма мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» изучена распространенность НОК их клинические особенности в различных возрастных группах у 899 человек (репрезентативным способом), проведена оценка прижизненной диагностики (цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи) и экспериментальное обоснование метода радиоволнового воздействия на модели ран у подопытных животных (50 крыс), а так же оценка эффективности радиоволнового лечения больных с невоидными (68 больных) и сосудистыми образованиями кожи (95 больных). При обращении пациента с новообразованием кожи, дерматовенеролог клинически определяет образование: пигментное НОК и ювенильная гемангиома, которая в дальнейшем дифференцируется при УЗИ, если это поверхносное небольшое образование до 200 мм2 в виде капиллярной гемангиомы, то оно подлежит наблюдению и лечению у дерматовенеролога; комбинированная, кавернозная и большие капиллярные гемангиомы – у специалиста хирургического профиля. При наличии пигментного НОК, проводится цифровая дерматоскопия которая позволяет выявить: подозрительные или злокачетвенные НОК; доброкачевенные НОК. В первом случае пациенты с подозрительными и злокачетвенными НОК направляются для дальнейшего наблюдения и определения тактики лечения к онкологу. При наличие доброкачественного образования, оценивается его глубина и размеры: с глубокими и размером более 200мм2 НОК пациент направляется к хирургу, поверхностные и площадью не более 200мм2 – наблюдаются и лечатся у дерматовенеролога (возможно удаление с помощью радиоволнового воздействия). При дифференциации поверхностных сосудистых образований (сенильная гемангиома, ангиокератома и паукообразная гемангиома) – показано наблюдение и лечение у дерматовенеролога. Ювенильные гемангиомы подлежат ультразвуковому исследованию, что позволяет определить капиллярную, комбинированную и кавернозную формы. Поверхностные капиллярные гемангиомы площадью до 200мм2 могут наблюдаться у дерматовенеролога, а капиллярные большего размера, комбинированные и кавернозные гемангиомы – у хирурга (рис. 5). При проведении цифровой дерматоскопии использовали диагностический алгоритм и дерматоскопическое правило ABCD, позволяющее в совокупности с формулой рассчитать общий дерматоскопичесий индекс (ОДИ) и определить степень доброкачественности меланоцитарных новообразований.    Рис. 5. Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи Всего просмотрено 233 новообразования кожи у 104 пациентов самостоятельно обратившихся с жалобами на наличие пигментных новообразований кожи. Для уточнения диагноза проведены 93 диагностических биопсии и 136 оперативных удалений методом радиоволновой хирургии по медицинским и косметическим показаниям (с операционной биопсией для гистологического исследования). После выполнения дерматоскопического исследования 10 (9,6%) больных направлены для уточнения диагноза и оперативного лечения к специалисту онкологу. Наряду с различными непигментированными доброкачественными новообразованиями (плоскоклеточные папилломы, мягкие фибромы и проявления папилломавирусной инфекции кожи) при дерматоскопии выявлены 93 (39,9%) пигментных образования немеланоцитарного происхождения (себорейный кератоз – 12,8%, сенильные ангиомы – 27%) и в 60% новообразования меланоцитарной системы (рис. 6). Доброкачественные меланоцитарные невусы диагностированы – у 55,8%; предшественники меланомы (диспластический невус) – в 3,4%; злокачественные пигментные опухоли (поверхностно-распространяющаяся меланома) – в 2 случаях (0,8%). Морфологическое исследование при заключении дерматоскопии у 10 пациентов с подозрительными или злокачественными новообразованиями выполняли специалисты онкологи.  Рис. 6. Результаты дерматоскопического исследования Проведение гистологических исследований установило совпадение дерматоскопического результата с морфологическим в 92,7% случаев. При несовпадении дерматоскопического и морфологического диагнозов (7,3%) имела место гипердиагностика. Например, при дерматоскопическом определении «меланомы», гистологическое исследование установило – диспластические невусы. В 3 случаях диспластического невуса определены - смешанные невоклеточные невусы. Кроме того, имело место расхождение в диагностике внутридермальных и смешанных приобретенных невоклеточных невусов в 41,2% всех случаев несовпадения (табл. 6). Гистологические исследования установили морфологические изменения НОК, что позволило выявить характерные и типичные дерматоскопические признаки (рис. 7). Таблица 6 Несовпадение результатов дерматоскопического и морфологического исследования
Использование цифровой дерматоскопии в диагностике сосудистых новообразований кожи, указало на высокий процент совпадения диагнозов, например при паукообразной гемангиоме диагноз подтверждался в 100% (с обнаружением питающего сосуда); при сенильных гемангиомах в 96,7%, ангиокератомах – 100%.
 7.1. 7.2. 7.3. 7.6. 7.5. 7.4. Рис.7. Дерматоскопическая картина новообразований кожи Ультразвуковое исследование проводилось 18 больным с врожденными гемангиомами. При обследовании больных с ювенильными гемангиомами установлено, что у 9 пациентов – это первично-множественные капиллярные гемангиомы, у 3 комбинированные и у 6 больных – кавернозные гемангиомы. При капиллярных гемангиомах ультразвуковое сканирование выявляло эхопозитивное образование однородной эхоструктуры, размеры инвазии в слои кожи по длине, ширине и глубине. В режиме цветового доплеровского картирования выполнялось наведение и в режиме импульсной допплерографии определялся тип кровотока – преимущественно монофазный (венозный). При кавернозных гемангиомах ультразвуковое исследование позволяет определить эхопозитивное образование с характеристикой ширины, длины и глубиной расположения в слоях кожи, резкую неоднородность эхоструктуры, причем нередко визуализируются структуры напоминающие «лакуны» или «каверны», что отражает наличие морфологических различий в структуре поверхностных и глубоких образований. Тип кровотока может быть венозным и смешанным - наличие артериальных и венозных сосудов в структуре одного образования. Ультразвуковая картина комбинированных гемангиом включает характеристики типичные как для капиллярных гемангиом, так и кавернозных – сочетание участков с однородной эхоструктурой на поверхности и ее неоднородностью в подкожном сегменте. Для комбинированной гемангиомы характерно выявление венозного кровотока. Применение «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи», установило, что для оптимизации диагностики и лечения невоидных и сосудистых новообразований кожи необходимо знание их эпидемиологии и клинических особенностей, использование цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи (при сосудистых образованиях) и интерпретация полученных результатов. Выводы: 1. ^ образования кожи регистрируются у 9,7% детей (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невусы); у детей 2-6 лет – в 51,8% (врожденные образования в 7,9%, приобретенные в 43,9%); в возрасте 19-24 лет – новообразования диагностируются у 98,0%; в возрасте 25-45 лет и старше – у всех 100% больных. Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста - приобретенные невусы (40,9%); у взрослых – невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно). 2. Применение цифровой дерматоскопии в диагностике меланоцитарных образований кожи эффективно в 92,7% случаев; при диагностике сосудистых образований: паукообразных в 100%, сенильных гемангиом – 96,7%, ангиокератомах в 100%. Использование УЗИ в диагностике сосудистых образований кожи позволяет определить глубину инвазии и дифференцировать их клинические формы. 3. Изучение полнослойных ран в эксперименте на подопытных животных (крысах) установило различия (р 0,05 – 0,001) биометрических показателей, течения воспалительного процесса и гистологических изменений при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации при радиоволновом воздействии протекает сравнимо с контролем в сопоставимые сроки (15,0 и 15,5±0,3 суток) без побочных эффектов и осложнений. 4. Эффективность радиоволнового воздействия при лечении больных с невоидными образованиями составила 98,5% с выраженным косметическим эффектом и эпителизацией в короткие сроки в зависимости от величины и глубины образования (11,40,2 и 14,3 0,3 суток, соответственно). Излечение за один сеанс при сенильной гемангиоме достигнуто в 100%, капиллярной гемангиоме – у 65,6% больных, паукообразной – у 95,2%, ангиокератоме – у 91,6% больных; за два сеанса – соответственно - 28,1%; 4,8%; 8,3%. У 6,2% больных с капиллярной гемангиомой излечение наступило после третьего сеанса. 5. Разработка «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» способствовала повышению эффективности диагностики и совершенствованию мероприятий по лечению новообразований кожи у дерматовенерологов и смежных специалистов. ^ Важными этапами диагностики новообразований кожи являются неинвазивные: цифровая дерматоскопия невоидных образований и ультразвуковая диагностика сосудистых новообразований кожи, позволяют эффективно дифференцировать различные формы доброкачественных НОК и злокачественных. Радиоволновое лечение поверхностных сосудистых новообразований кожи, в предложенных режимах является высокоэффективным. Радиоволновое лечение невоидных образований кожи позволяет проводить операционную биопсию и добиться излечения у 98,5% больных, при минимальном количестве побочных эффектов. Разработанный «Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению новообразований кожи» позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных новообразований кожи, использовать неинвазивные методы диагностики (цифровая дерматоскопия, УЗИ кожи), а так же распределить больных с новообразованиями между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами). Список работ, опубликованных по теме диссертации:
С писок сокращений
Подписано в печать: 18.11.2009 г. Изготовлено в ЗАО «Фаэтон» ИНН 6903032420 Тверская обл., г.Тверь, ул.Советская, 21 Тираж 100 экз. Заказ № С-150 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям